Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit

Bayerisches Landesamt
für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Dienststelle Oberschleißheim
Veterinärstraße 2 85764 Oberschleißheim
Telefon 09131/6808 - 5386/ 5172 Fax - 5183
Wird vom LGL ausgefüllt!
Untersuchungsauftrag
Virologie/Serologie
Einsender (Adresse bzw. Stempel)
Patientendaten
Vor/Name
Geb.-Datum
männlich
weiblich
Adresse
Untersuchungsmaterial:
Vollblut/Serum
Liquor
Patienten Code des Einsenders:
EDTA-Blut
Stuhl
Rachenabstrich
Vaginalabstrich
Urethralabstrich
Frühere LGL-Nr. des Patienten:
sonstiges:
Serologische Untersuchungen
Angaben zur untersuchten Person für die HIV-Diagnostik
bitte unbedingt mitteilen:
HIV p24-Antigen und Antikörper gegen HIV 1/2
Hepatitis A
Anti-HAV (auch Impftiter)
Anti-HAV IgM
Hepatitis B
HBs-Antigen
HBe-Antigen
Anti-HBs (auch Impftiter)
Anti-HBe
Anti-HBc
Anti-HBc IgM
HAV-Impfung am
Z.n. HAV-Infektion
OO
Familienname
HBV-Impfung am
Z.n. HBV-Infektion
Geburtsdatum:
Geschlecht:
Monat
männlich
Jahr
weiblich
Die ersten drei Ziffern der Postleitzahl (Deutschland) der
Hauptwohnung der untersuchten Person
Hepatitis C
Anti-HCV
Lues
Borrelia burgdorferi
FSME (auch Impftiter)
Masern (auch Impftiter)
Rötelnvirus Impftiter
Tetanus Impftiter
Diphtherie Impftiter
Z.n. Lues-Infektion
FSME-Impfung am
Masern-Impfung am
Röteln-Impfung am
Tetanus-Impfung am
Diphtherie-Impfung am
Weitere serologische Untersuchungen:
Erregernachweis
Herkunftsland:
Asylbewerber
Untersuchung im Rahmen der anonymen AIDS-Beratung
Angaben zum wahrscheinlichen Infektionsweg:
Sexuelle Kontakte unter Männern
i. v. Drogengebrauch
Patient aus Endemiegebiet:
sonstige Risiken
Infektionsrisiko nicht zu ermitteln
HIV-Infektion bekannt:
Hepatitis B Virus - DNA (EDTA-Blut)
Hepatitis C Virus - RNA (EDTA-Blut)
Z.n. HCV Infektion
Influenzavirus - RNA
Adenoviren Antigennachweis
Rotaviren Antigennachweis
Norovirus - RNA
Enterovirus - RNA (Coxsackie -, ECHO - Viren)
Chlamydia trachomatis - DNA
Neisseria gonorrhoeae - DNA
Arzt
Patient
Klinik
Einsender (Bitte in Druckbuchstaben angeben)
Einsendedatum
ja - seit wann:
Klinische Symptome und Erkrankungsbeginn:
Herdkennung:
kostenfreie Untersuchung (Ermittlung)
nein
Drogenanamnese:
Verdacht auf akute Infektion mit
Weitere Erregernachweise (nur nach tel. Rücksprache):
Rechnung an
Vorname
Bitte vom Familien- und Vornamen nur den dritten Buchstaben in den
Kreis und die Anzahl der Buchstaben in das Kästchen eintragen.
Vi
Unterschrift des Einsenders