Ziele und Wirkungen
Werbung
Ziele und Wirkungen Schmerzauschaltung Die Lokalanästhesie verfolgt vorrangig das Ziel der Schmerzausschaltung durch Unterbrechung der Schmerzleitungsfunktion von Nerven (afferente Fasern). Empfindungsausschaltung Durch Funktionsunterbrechung bestimmter A-Fasern erfolgt eine Ausschaltung von Berührungs- und Vibrationsempfindung (afferente Fasern) Lokale Lähmung Bestimmte Nerven leiten Bewegungsinformationen vom Gehirn zur Willkürmuskulatur (motorische efferente Fasern). Die Funktionsunterbrechung dieser Nerven bewirkt eine Ausschaltung der aktiven(!) Beweglichkeit (Lähmung) der betreffenden Muskeln. Mittel Die Lokalanästhesie kann durch １ Kälte (z. B. durch Einsprühen mit Chloräthylspray) oder ２ durch Applikation eines Lokalanästhestikums erzeugt werden. Das Lokalanästhetikum wirkt lediglich auf die die Nervenzelle, indem es die Zellmembran (= biologischer Strukturen mit abschließender, begrenzender oder trennender Funktion) stabilisiert und damit die Depolarisation (= Verminderung oder Aufhebung der Spannung an der Trennschicht) erschweren bzw. verhindert und somit u.a. die Weiterleitung eines Schmerzreizes unterdrückt. Lokalanästhetiｋa Die Lokalanästhestika lassen sich in zwei Gruppen unterteilen 1. Aminoester . B. Procain, Tetracain (führen gelegentlich zu allergischen Reaktionen) 2. Aminoamide z. B. Lidocain, Bupivacain, Ropivacain Zur Schmerztherapie wird heute vorwiegend ein langwirkendes Lokalanästhetikum vom Amid-Typ (Bupivacain, Ropivacain, Etidocain) verwendet. Die Wirkzeit beträgt grob 3-6 Stunden. Ein mittellang wirksames Lokalanästhetikum (z. B. Mepivacain, Lidocain) wird eher zu diagnostischen Nervenblockaden eingesetzt, wenn eine motorische (= die Muskeltätigkeit betreffende) Störung zeitlich eingeschränkt bleiben soll. Die Wirkzeit beträgt ca. 45-90 Minuten. Das kurzwirkende (ca. 10-20 Min) Lokalanästhetikum Procain vom Estertyp weist zwar eine höhere Allergierate auf (Aldrete et al. 1970), die toxische Wirkung ist aber gegenüber den langwirkenden Substanzen deutlich geringer. Die höhere Toxizität von z. B. Bupivacain wird jedoch dadurch relativiert, daß die anästhetische Potenz erheblich über der des Procains liegt, weshalb zur Erreichung einer vergleichbaren Blockadewirkung eine deutlich geringere Dosis notwendig ist. Die langwirkenden Substanzen entfalten eine höhere vasodilatatorische (= blutgefäßerweiternde) Aktivität, die besonders in der Schmerztherapie erwünscht ist, weil sie die Durchblutung fördert. Im praktischen Gebrauch wird man sich auf je ein mittellang- und langwirkendes Lokalanästhetikum beschränken und jeweils eine Alternative bei Unverträglichkeit oder Tachyphylaxie (= allmählicher Wirkungsverlust) bereithalten. Wir benutzen als langwirkendes Standard- Lokalanästhetikum Bupivacain bis 0,5% (in Ausnahmefällen 0,75%) ohne Zusätze, alternativ bei Tachyphylaxie oder Allergie Etidocain bis 1%, das eine etwas stärkere motorische (= die Muskeltätigkeit betreffende) Blockadereaktion aufweist. Als mittellangwirkendes Standardmedikament verwenden wir hauptsächlich Mepivacain, seltener Lidocain oder Prilocain. Methoden Oberflächenanästhesie Das Lokalanästhetikum wird auf die Körperoberfläche aufgebracht (z. B. in das Auge eingeträufelt, s. C. Koller). Von vornherein sind dazu nur Schleimhäute geeignet. Durch geeignete Verfahren können einige Mittel aber auch die normale Haut durchdringen (Pflaster, Elektrophorese). Infiltrationsanästhesie Das Lokalanästhestikum wird direkt im Operationsgebiet eingespritzt (injiziert). Damit werden aber auch die Eigenschaften des zu operierenden Gewebes verändert, außerdem werden relativ große Mengen an Lokalanästhetikum benötigt. Leitungsanästhesie Das Lokalanästhestikum wird im Verlauf des gewünschten Nervs und in einer gewissen Entfernung vom Operationsgebiet injiziert. Dadurch unterbleibt eine Gewebebeeinflussung des OP-Gebietes (s. Infiltrationsanästhesie). Außerdem können gegenüber der Infiltrationsanästhesie bei Einsparung von Anästhetikum größere Gebiete anästhesiert werden. (Beispiele sind die Armplexusanästhesie mit Ausschaltung von N. radialis, N. medianus, N. ulnarins und N. muculocutaneus für OPs an Hand und Arm, sowie der 3in1-Block für OPs am Bein mit Ausschaltung folgender Nerven: N. femoralis, N. cutaneus femoris lateralis und N. obturatorius). Spinal- und Periduralanästhesie (PDA) Das Lokalanästhetikum wird rückenmarksnah injiziert. Bei der Spinalanästhesie (syn.: Lumbalanästhesie) erfolgt die Injektion direkt in den Subarachnoidalraum, bei der Periduralanästhesie in den Periduralraum, die Dura wird also hier nicht verletzt. Mit geringsten Mengen können (besonders bei der Spinalanästhesie) große Körpergebiete anästhesiert werden. Die Spinalanästhesie ist z.B. zur Ausschaltung des gesamten Unterkörpers für OPs ab Leistenregion abwärts geeignet. Für beider Verfahren gibt es Kathetertechniken, die längere Therapiezeiträume ermöglichen. Bier'sche Venananästhesie (auch Bier-Block, iv-Regionalanästhesie) Das Lokalanästhetikum wird in eine Vene einer nicht durchbluteten Gliedmaße gespritzt. Die Einschränkung der Durchblutung erfolgt durch eine Blutsperre. Das Verfahren ist für Operationen an Arm und Bein geeignet. Unter Nervenblockaden versteht man (gewollte) Unterbrechungen der Erregungsleitung längs einer Nervenfaser oder an einer Stelle des Neurons (= Nervenzelle). Ungewollte Nervenblockaden können z.B. durch übermäßigen Druck auf Nerven entstehen. Grundsätzlich wird zwischen permanenten (neurolytischen) Nervenblockaden und temporären, also zeitlich begrenzten Nervenblockaden unterschieden. Diese Seite befaßt sich ausschließlich mit temporären Nervenblockaden, neurolytische (= nervenzerstörende) Nervenblockaden spielen in der Schmerztherapie eine untergeordnete Rolle. Das Wirkprinzip der temporären Nervenblockaden besteht darin, Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) möglichst dicht an Nerven bzw. Nervenstrukturen einzuspritzen, weil diese die Nervenzellmembran stabilisieren und damit eine Depolarisation verhindern oder erschweren. Die Nervenzelle besitzt ja ein Membranpotential (= bioelektrische Aktivität an biologischen Strukturen mit abschließender, begrenzender oder trennender Funktion) von 60-90mV (= 60-90 tausendstel Volt). Bestimmte Reize führen zu einer Depolarisation (= Verminderung oder Aufhebung der Spannung an der Trennschicht) und damit zu Schmerzen. Die klinische Wirkung von Nervenblockaden ist hauptsächlich von 3 Faktoren abhängig: 1. der Injektionsmenge, 2. der Konzentration des verwendeten Lokalanästhetikums und 3. dem Injektionsort. Periphere Nerven bestehen aus einer Vielzahl sensorischer und motorischer Fasern, wobei die Anzahl der Fasern je nach Kaliber der einzelnen Nerven sehr unterschiedlich ist. Um eine möglichst homogene (= gleichartige) bzw. vollständige Analgesie (= Schmerzunempfindlichkeit) oder Anästhesie im Ausbreitungsgebiet eines Nerven zu erreichen, ist es notwendig, alle erregbaren Membranen in Kontakt mit der Lokalanästhetikalösung zu bringen. Dies setzt ein genügend großes Lösungsvolumen voraus. Aus diesem Grunde werden z.B. für die Blockade des N. ischiadicus ca. 15-20 ml benötigt, während für die Blockade des N. ulnaris im Sulcus ulnaris 2-4 ml z.B. Bupivacain 0,25% ausreichen. Für die Blockadewirkung ist aber auch entscheidend, wieviele Lokalanästhetikamoleküle an den erregbaren Membranen zur Verfügung stehen, d.h., die Wirkung ist auch abhängig von der Konzentration des Wirkstoffes. Rein rechnerisch wäre es natürlich möglich, die absolute Anzahl der Lokalanästhetika-Moleküle allein durch Erhöhung des Volumens zu steigern. Dabei ist aber zu bedenken, daß überschüssige Volumina die Diffusionsstrecke (= Abstand zur Nervenzelle) unnötig vergrößern und damit einer Blockade entgegenwirken, so daß bei adäquatem (= angemessenem) Volumen (= Flüssigkeitsmenge) die Erhöhung der Konzentration zur Molekülbereitstellung ungleich günstiger ist. Die verschiedenen Fasertypen eines Nerven sprechen unterschiedlich auf die aktuelle Wirkstoffkonzentration an: je dicker die Myelinscheide der Nervenfaser ist, desto mehr Lokalanästhetika-Moleküle werden benötigt. Die Dicke der Markscheide der verschiedenen Fasertypen nimmt in der Reihenfolge A-alpha (Alpha-Motoneurone), A-beta (Berührungsrezeptoren der Haut), A-gamma (Gamma-Motoneurone), A-delta (epikritischer Schmerz) und B (präganglionäre vegetative Fasern) ab. Die C-Fasern (protopathischer Schmerz, Wärme, Kälte und postganglionäre vegetative Fasern) sind marklos und sprechen daher bereits auf niedrigste Lokalanästhetika-Konzentrationen an (z.B. ca. 0,075-0,125% Bupivacain). Die praktische Bedeutung der unterschiedlichen, sog. minimalen Hemmkonzentrationen für die verschiedenen Fasertypen liegt in der Schmerztherapie darin, daß durch Verdünnung der handelsüblichen Lokalanästhetika-Stammlösungen eine unnötige und oft unerwünschte motorische Blockade vermieden und die Berührungsempfindlichkeit erhalten werden kann. Darüber hinaus wird durch die Verdünnung Wirkstoff eingespart, wodurch die Blockadefrequenz erhöht werden kann, ohne toxische (= giftige) Plasmaspiegel zu erreichen. Die Chance, daß es nach einer ungenauen, weiter vom Nerv entfernten Injektion mit Verzögerung doch noch zu einer Blockade kommt, ist um so größer, je höher konzentriert das Lokalanästhetikum verabreicht wird. Es ist jedoch zu bedenken, daß die sog. Anschlagzeit auch von den physikalischen Eigenschaften (Lipidlöslichkeit, pK-Wert) des Lokalanästhetikums abhängt. Die Wirkdauer von Nervenblockaden ist ebenfalls von vielen Faktoren abhängig. Neben der verwendeten Substanz (kurz-, mittel- und langwirkende Lokalanästhetika) spielen das verabreichte Volumen (= Flüssigkeitsmenge) und die Konzentration (= Anzahl der Wirkstoffmoleküle pro Milliliter) eine Rolle. Schließlich ist auch der Injektionsort entscheidend. Bei guter Gewebsdurchblutung ist die Resorption (= Aufnahme ins Gewebe) gesteigert, dadurch wird die Wirkdauer verkürzt; dies kann Anlaß geben, einen Vasokonstriktor (= Mittel, das ein Blutgefäß verengt). All diese Faktoren führen dazu, daß für die einzelnen Substanzen keine allgemeingültige Wirkdauer angegeben werden kann. Als Anhaltswert kann bei einer niedrig dosierten Blockade des N.ischiadicus (z.B. 15 ml Bupivacain 0,125%), N. femoralis (z.B. 15 ml Bupivacain 0,125%) und des Plexus brachialis (z.B. 30ml Bupivacain 0,125%) mit einer Wirkdauer von 3-6 Stunden gerechnet werden. Nicht selten beobachten wir aber auch Zeiten von 1 Stunde und weniger oder 8 Stunden und länger. In ganz seltenen Fällen hielt die Blockade reproduzierbar sogar mehr als 24 Stunden an. Der chemische Abbau der Lokalanästhetika erfolgt typenspezifisch. Die Ester werden lokal von Pseudocholinesterasen und zusätzlich von Esterasen der Leber hydrolysiert. Die Ausscheidung erfolgt dann direkt oder konjugiert über die Galle und über die Niere. Die Amide werden hauptsächlich enzymatisch in der Leber abgebaut, bis zu 1/4 jedoch auch unverändert über die Nieren ausgeschieden, wobei ein saurer Urin die Ausscheidung begünstigt. Der Zusatz von Vasokonstriktoren (= Mittel, die ein Blutgefäß verengen) erscheint uns nur bei einer palliativen (= krankheitsmildernd, ohne zu heilen) Schmerztherapie ohne jeden kurativen (= heilenden) Aspekt sinnvoll. Einmal dürfen die Nebenwirkungen, besonders bei wiederholten Anwendungen nicht unterschätzt werden, zum anderen ist ja die gefäßerweiternde Nebenwirkung von Nervenblockaden durchaus erwünscht. Die unterschiedlichen Empfingungen auf der Haut, wie Kitzel, Beruehrung, Vibration, Druck und Spannung werden auch als taktile Empfindungen bezeichnet. Wie sie zustandekommen, haengt von seiner Intensitaet, seinem zeitlichen Verlauf und der Reizflaeche ab. Voraussetzung fuer eine taktile Empfindlichkeit ist eine grosse Rezeptor- sowie Innervationsdichte, dies ist z.B. an der Fingerspitze sehr hoch. Wie auch gestern schon die Rede war, besitzen die Mechanosensoren in der Haut die afferenten Nervenfasern von Gruppe Aβ. Es handelt sich um einen markhaltigen Nervenfaser, der einen Durchmesser von 5 bis 10 Mikrometer, und eine Leitungsgeschwindigkeit von 30 bis 70 Meter pro Sekunde besitzt. Es hat im Verfgleich zu den Fasern von Gruppe A α einen geringeren Durchmesser und langsameren Leitungsgeschwindigkeit, aber einen groesseren Durchmesser und schnelleren Leitungsgeschwindigkeit als die Aδ- oder C-Fasern, zu denen ich spaeter noch einmal kommen werde. Die Mechanosensoren lassen sich durch ihr Uebertragungsverhalten, in 3 Gruppen unterteilt. Es sind einmal die SA-, slowly adapting-Sensoren, die bei einem lang dauernden Hautreiz, staendig Aktionspotentiale erzeugen. FA- oder RA-, entsprechend fast oder rapidly adapting-Sensoren antworten nur bei schnell bewegten mechanischen Hautreizen. PC, pacinian corpuscle, ist ein sehr schnell adaptierender Mechanosensor. Man teilt die klassisch physikalischen Qualitaeten wie Druck, Beruehrung und Vibration des Tastsinns, jeweils den schnell oder langsam adaptierenden Sensoren zu. Ich werde jetzt einen charakteristischen Entladungsmuster der drei Sensoren bei einer Hautdeformation auf die Tafel malen. Die SA-Sensoren, sind die einzigen, die waehrend einer konstanten Reizstaerke antwortet. Sie zeigen die Intensitaet des Hautreizes an, und werden deshalb auch Intensitaetdetektoren genannt. Die RA-Sensoren loesen nur dann Aktionspotentiale aus, wenn sich die Haut bewegt. Sie antworten somit nur auf die Geschwindigkeit der Hautdeformation und werden auch Geschwindigkeitsdetektoren genannt. PC-Sensoren reagieren nur auf die Aenderung der Geschwindigkeit, also auf die Beschleunigung der Hautdeformation, und werden deshalb als Beschleunigungsdetektoren bezeichnet. Jetzt moechte ich auf die histologische Lage und die Morphologie der einzelnen Sensortypen eingehen. Im Stratum basale der Epidermis findet man die Typ-1-Intensitaetsdetektoren, die aus einem Komplex von 30-50 Merkelzellen, und zwischen denen sich verzweigenden dicken markhaltigen Axons bestehen. Merkelzellen sind spezialisierte Epithelzellen, an deren Oberflaeche die sensiblen Nervenendigungen liegen. In der behaarten Haut findet man diese Merkelzell-Komplexe als leicht erhabene Pinkus-Igo-Tastscheiben. Intensitaetsdetektoren vom Typ-2 bilden die im Stratum reticulare der Corium liegenden Ruffini-Koerperchen. Sie bestehen aus perineuralen Kapsel, die einen Zylinder bildet, einem Buendel kollagener Fasern, die in den Zylinder eindringen, und den verzweigten Endigungen dendritischer Axone, die zwischen den Kollagenfaserbuendeln spiralig verlaufen und mit diesen verknuepft sind. Die laenglichen ovalen Meissner-Koerperchen sind Geschwindigkeitsdetektoren, die im Stratum papillare des Coriums zu finden sind. Sie bestehen aus einem Stapel von flachen Schwann-Zellen, einem schraubenfoermig verlaufenden unbemarkten dendritischen Axon und Kollagenfibrillen zwischen den Schwann-Zellen. Sie ziehen zur Basalmembran des Epidermis. In der behaarten Haut enden die terminalen Verzweigungen eines Rezeptorneurons in mehreren Haarfollikeln. Die Beschleunigungsrezeptoren, Vater-Pacini-Koerperchen kommen in Stratum reticulare des Coriums und der Subcutis vor. Die auffaellig grossen Koerperchen besitzen eine bindegewebige Kapsel und gliedern sich, von aussen nach innen, in den Aussenkolben aus zwiebelschalenartig geschichteten fibroblastischen Zellen, den Innenkolben aus lamellenartig angeordneten Schwann-Zellen und ein dendritisches Axon. Ich fasse den bisherigen Inhalt noch einmal zusammen, indem ich die Liste durchgehe. Es befinden sich 3 Typen von Mechanorezeptoren in der Haut: Die Intensitaets-, Geschwindigkeits- und Beschleunigungsdetektoren. Sie besitzen Die Nervenfasergruppe von Aβ. Zu den Intensitaetsdetektoren gehoeren die Pinkus-Iggo-Tastscheiben, Merkel-Zell-Komplexe und Ruffini-Koerperchen. Ihre Adaptation erfolgt langsam, aber sie erzeugen bei einem langandauernden Hautreiz staendig Aktionspotentiale in afferenten Fasern. Durch einer senkrechten statischen Hautdeformation loesen Pinkus-Iggo-Tastscheiben, sowie die Merkel-Zellkomplexen eine Druckempfindung aus. Durch tangentiale Hautdeformation erzeugen Ruffini-Koerperchen eine Dehnungsempfindung. Zu den Geschwindigkeitsdetektoren zaehlt man in der unbehaarten Haut, Meissner-Koerperchen, in der behaarten Haut Haarfollikeln dazu. Ihre Adaption erfolgt schnell. Sie antwortet nur bei bewegten mechanischen Hautreizen. Sie loesen durch eine dynamische Hautdeformation oder eine Haarbewegung Beruehrungs- sowie Bewegungsempfindung aus. Beschleunigungsdetektoren lassen sich nur durch Vibrationen im Frequenzbereich von 60 bis 600 Hz reizen. Physikalisch uebertragen sie nur die Beschleunigung eines Hautreizes. Morphologisch entsprechen ihnen die Vater-Pacini-Koerperchen. Bislang wurden sie noch nicht erwaehnt, aber zu den Mechanosensoren der Haut sind auch die nichtkorpuskulaeren freien Nervenendigungen, die die sogenannten Druckpunkte bilden, beteiligt. Nichtkorpuskulaer heisst, dass die Endigungen nicht von spezialisierten korpuskulaeren Strukturen eingehuellt sind. Sie reagieren auf dynamische und statische Hautdeformation, die Adaptation erfolgt mittelschnell, und sie rufen Beruehrung, Druck und Kitzelempfindungen hervor. Die Intensitaet, Geschwindigkeit und Beschleunigung einer Hautdeformation werden kodiert und an das ZNS uebertragen. Beim Tastforgang mit aktiv bewegten Fingern entstehen z.B. komplexe Reize. Dabei werden alle Arten von Mechanosensoren erregt Die schnelle Auswertung aller Entladungen erfolgt durch das ZNS. Bei den Thermosensoren der Haut handelt es sich um spezifische Kalt- und Warmpunkte. Z.B. weisen die Handflaechen pro cm2 1 bis 5 Kaltpunkte, aber nur 0,4 Warmpunkte auf. Die Wahrnehmungen von thermischen Reizen werden von vegetativen Reaktionen begleitet, die zusammen affektive Wirkungen besitzen, die angenehm oder unlustbetont sein kann. Im Hauttemperaturbereich zwischen 31 und 36 Grad empfindet man einen An- oder Abstieg von Temperaturen nur gering. Dagegen nimmt man im Teperaturbereich unter 31 und ueber 36 Grad die Aenderung der Temperatur je stearkr wahr, desto ferner man vom Hauttemperaturbereich abweicht. Bei Temperaturen unter 17 und ueber 45 Grad kommt man sagar zu schmerzhaften Empfindungen. Die Kaltsensoren werden von Gruppe-A δ -Fasern, Warmsensoren von C-Fasern versorgt. Kaltsensoren liegen unmittelbar unterhalb der Epidermis, Warmsensoren im Corium. Durch Betrachtung der statischen Entladungsfrequenzen von Kalt- und Warmsensoren stellt man zusaetzlich fest, dass Kaltsensoren bei besonders hohen Temperaturen ueber 45 Grad einen Impuls aufweist, und man interessanterweise somit zur Waermeempfindung durch Kaltsensoren kommt. Fuer nozizeptive Reize sind nicht die gesamte Hautoberflaeche, sondern die spezialisierten Schmerzpunkte zustaendig. Es sind viel mehr Schmerzpunkte als Kalt-, Warm- und Druckpunkte auf der Haut. Die Schmerzempfindungen werden ueber freie Nervenendigungen vermittelt, die sich in Haut, Schleimhaeuten, Bindegewebe, Skelettmuskulatur, Periost, Sehnen, Gelenkskapseln, in der Wandung von Blutgefaessen und in Hirnhaeuten befinden. Ein adaequater Reiz fuer Nozisensoren ist nicht eindeutich definierbar: Jeder chemischer, mechanischer und thermischer Vorgang, der die Gewebeintegritaet verletzt, sowie im Rahmen von Entzuendungsvorgaengen entstehenden Substanzen koennen einen Schmerzreiz ausloesen. Ein, v.a. durch noxisch-mechanische Komponente ausgeloester Reiz, wie z.B. Nadelstich auf die Hautoberflaeche ruft einen stechenden hellen Schmerz hervor. Dieser Schmerz kann relativ gut lokalisiert werden und bleibt nur fuer einen kurzen Zeitraum empfindlich. Nach diesem ersten Schmerz schliesst sich meist ein zweiter Schmerz mit brennend dumpfen Charakter ein. Auch noxisch-chemische bzw. –thermische Reize koennen einen Schmerz mit dem selben Charakter ausloesen. Diese bleiben fuer einen laengeren Zeitraum empfindlich. Fuer den schnellen, hellen Schmerz sind markhaltige Fasern der Klasse Aδ, fuer die 0,5 bis 2 Sekunden spaeter einsetzende langsamen, dumpfen Schmerz die marklosen Fasern der Klasse C. Am Schluss moechte ich noch kurz ueber Lokalanaesthetika sprechen. Lokalanaesthetika verhindern durch Interaktion mit Natriumkanaelen an der inneren Nervenzellmembran die Depolarisation der Nervenfasern und unterbrechen somit die Weiterleitung des Schmerzreizes. Nur der nicht ionisierter Anteil eines Lokalanaesthetikums kann durch die Nervenfaserhuellen in die Axonmembran diffundieren. Der ionisierte Anteil, das Kation, bindet an den Rezeptor und ist fuer die Wirkung verantwortlich. Chemisch lassen sich 2 Arten von Lokalanaesthetika unterscheiden: 1. Aminoester z.B. Procain, Tetracain 2. Aminoamide z. B. Lidocain, Bupivacain, Ropivacain Zur Schmerztherapie wird heute vorwiegend ein langwirkendes Lokalanästhetikum vom Amid-Typ verwendet. Die Wirkzeit beträgt grob 3-6 Stunden. Ein mittellang wirksames Lokalanästhetikum wird eher zu diagnostischen Nervenblockaden eingesetzt, wenn eine motorische Störung zeitlich eingeschränkt bleiben soll. Die Wirkzeit beträgt ca. 45-90 Minuten. Das kurzwirkende Lokalanästhetikum Procain vom Estertyp weist zwar eine höhere Allergierate auf, die toxische Wirkung ist aber gegenüber den langwirkenden Substanzen deutlich geringer. Im praktischen Gebrauch wird man sich auf ein mittellang- und langwirkendes Lokalanästhetikum beschränken und jeweils eine Alternative bei Unverträglichkeit oder allmählicher Wirkungsverlust bereithalten.
