Knochenbildende Tumoren

Knochentumoren II
© Schattauer 2010
Knochenbildende Tumoren
B. Habermann; K. Kafchitsas; A. A. Kurth
Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg Universität Mainz
Schlüsselwörter
Keywords
Knochenbildende Tumoren, Osteoidosteom,
Osteoblastom, Osteopoikilie, Melorheostose
Osteogenic tumours, osteoidosteoma, osteoblastoma, osteopoikilosis, melorheostosis
Zusammenfassung
Summary
Osteogene Tumoren des Knochens können sowohl gut- als auch bösartig sein. In den meisten Fällen handelt es sich um gutartige Läsionen. Der häufigste gutartige osteogene Tumor
ist das Osteoidosteom, das durch den typischen Nachtschmerz und das Ansprechen auf
nichtsteroidale Antirheumatika gekennzeichnet ist. Das Osteoblastom zeigt gelegentlich
ein aggressives Wachstumsverhalten und
muss konsequent chirurgisch saniert werden.
Raritäten sind die Osteopoikilie und die
Melorheostose. Eine Diagnose osteogener Tumoren kann oftmals schon anhand der typischen radiologischen Befunde gesichert werden. Sollten allerdings Zweifel über die Dignität bestehen, muss eine Biopsie zur Diagnosesicherung erfolgen. In den letzten Jahren
haben interventionelle, radiologische Verfahren in der Therapie gutartiger Knochentumoren einen hohen Stellenwert erreicht und sind
etwa bei der Behandlung des Osteoidosteoms
das Verfahren der Wahl. Die Prognose ist in
fast allen Fällen gut. Abzugrenzen ist das
Osteosarkom, das konsequent ausgeschlossen oder nachgewiesen werden muss, um eine entsprechende neoadjuvante Chemotherapie mit anschließender operativer Sanierung unter Studienbedingungen einzuleiten.
Diese Übersicht stellt die erwähnten Krankheitsbilder und die Therapieoptionen vor.
Osteogenic tumours of the bone may be benign or malign. The most common benign tumour is the osteoidosteoma. It is characterized by night pain which disappears after
treatment with nonsteroidal antirheumaticals. In some cases an osteoblastoma shows
an aggressive growth. Therefore, surgical
treatment hast to be consistently. Osteopoikilosis and melorheostasis can bei seen as rarities. The diagnosis of osteogenic tumours
often can be made based on the characteristic
findings on the x-ray. In doubt of the dignitiy a
surgical biopsy has to be made to ensure the
dignity. This paper shall give an overview on
the entity, the diagnosis and the treatment of
osteogenic tumours of the bone.
Korrespondenzadresse
Dr. Björn Habermann
Klinik und Poliklinik für Orthopädie
Universitätsmedizin Mainz
Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz
Tel.: 061 31/17-1, Fax: 061 31/17-66 12
E-Mail: [email protected]
Osteogenic tumours of the bone
Osteologie 2010; 19: 311–316
eingereicht: 24. Oktober 2010
angenommen: 25. Oktober 2010
Osteogene Tumoren des Knochens sind
überwiegend gutartige Läsionen. In den
meisten Fällen handelt es sich um einen
Zufallsbefund, seltener führt eine
Schmerzsymptomatik zur Diagnose. Hervorzuheben ist das Osteoidosteom, das
durch den klassischen Nachtschmerz, der
auf nichtsteroidale Antirheumatika anspricht, gekennzeichnet ist. In dieser Übersicht soll auf die Klinik, auf radiologische
und histologische Befunde sowie die Therapieoptionen von Osteomen, Osteoidosteomen, Osteoblastomen, Osteopoikilie
und Melorheostose eingegangen werden.
Sowohl klinisch als auch diagnostisch muss
aufgrund der therapeutischen und prognostischen Relevanz das Osteosarkom abgegrenzt werden.
Osteom
Das Osteom ist eine gutartige, knochenbildende Läsion des Knochens. Sie besteht
vorwiegend aus lamellären Knochen, kann
aber je nach Lokalisation und Ausdehnung
auch bindegewebige Anteile enthalten, so
dass eine radiologische und histologische
Diagnosestellung erschwert ist. Abzugrenzen vom Osteom ist das Enostom, auch
Kompaktainsel, das intramedullär liegt.
Oftmals handelt es sich um einen radiologischen Zufallsbefund, da von den Osteomen keine direkte Klinik ausgeht. Je nach
Lokalisation kann ein Osteom aber zu einer
indirekten Symptomatik führen. Beispielhaft sei die Lokalisation im Nasenrachenraum mit chronischen Sinusitiden oder
auch der raumfordernde Befund der Schädelkalotte mit konsekutiver Neurologie genannt. Die häufigste Lokalisation soll innerhalb des Neuro- und Viszerokraniums
sein. In einer Untersuchung von Sadry wiesen 0,42 Prozent aller Patienten, die zu einer Röntenuntersuchung der Sinusoide
überwiesen wurden, ein Osteom auf (10).
Der Altersgipfel liegt zwischen dem 30. und
dem 60. Lebensjahr.
Radiologisch zeigt sich ein sehr dichter,
scharf umschriebener Tumor, der eine korOsteologie 4/2010
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men Verdickung der trabekulären Struktur,
die zur einer Verkleinerung des intertrabekulären Zwischenraums führt.
Führt die kraniale Lage der Osteome zu
einer entsprechenden Klinik, so ist in diesem Fall die chirurgische Entfernung indiziert. Bei extrakranieller Lage kann in einigen Fällen aufgrund der Bildgebung oder
einer vermeintlichen Größenzunahme eine
diagnostische Unsicherheit auftreten, so
dass eine Probeexzision beispielsweise zum
Ausschluss eines parossalen Osteosarkoms
indiziert ist. Eine chirurgische Intervention
ist bei fehlender Klinik nicht notwendig.
Osteoidosteom
Abb. 1 Osteom des rechten Os ileums
Abb. 2 Korrespondierende MR-Tomografie des
Osteoms des rechten Os ileum
tikale Lage auweist (씰Abb. 1, 씰Abb. 2).
Differenzialdiagnostisch müssen ein Morbus Paget, ein Angiom oder auch eine sklerosierende fibröse Dysplasie sowie parosteales Osteosarkom ausgeschlossen werden.
Eine Sonderform bei Diagnose eines
Osteoms ist das Gardner-Syndrom, das eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung ist. Neben den multipel auftretenden
Osteomen zeigt sich eine adenomatöse Polyposis des Dickdarms, eine Hyperdontie
und multiple gutartige Tumoren der Haut
und Unterhaut.
In der Histologie zeigt sich zwar normaler Knochen, allerdings mit einer abnor-
Das Osteoidosteom beschreibt eine solitäre, gutartige Läsion des Knochens, die üblicherweise kortikal in den langen Röhrenknochen auftritt, aber auch das Becken, den
Gesichtsschädel, Hand und Fuß oder auch
die Wirbelsäule betreffen kann.
Das Osteoidosteom ist mit elf Prozent
aller gutartigen Knochentumoren und drei
Prozent aller Knochentumoren der dritthäufigste gutartige Knochentumor (1). Der
Erkrankungsgipfel liegt im zweiten und
dritten Lebensjahrzehnt mit einer Bevorzugung des männlichen Geschlechts (3 : 1)
(2).
Die solitäre Läsion betrifft überwiegend
die langen Röhrenknochen der unteren Extremität, kann aber auch jeden anderen
Knochen betreffen. Zur Beteiligung der
Wirbelsäule sei auf den Artikel „Knochentumoren der Wirbelsäule“ von K. Kafchitsas et al. auf Seite 332 ff. dieser Ausgabe der
Osteologie verwiesen (18). Osteoidosteome
treten vorwiegend in der meta- und diaphysären Kortikalis auf, können aber auch
intramedullär lokalisiert sein. Die Epiphyse
ist selten betroffen (3).
Die Pathogenese der Osteoidosteome
wird kontrovers diskutiert. Während zum
einen die Entstehung auf der Basis eines
entzündlichen Prozesses diskutiert wird,
gibt es Autoren, die das Osteoidosteom als
Folge eines Reparaturprozesses sehen. Andere wiederum halten das Osteoidosteom
für eine echte Neubildung des Knochens.
Allerdings zeigt das Osteoidosteom kein
Größenwachstum und kann sich in seltenen Fällen sogar spontan zurückbilden (2).
Abb. 3 Osteoidosteom
im
Metatarsale-III-
Köpfchen
Typischerweise präsentiert sich das
Osteoidosteom mit einem lokalen
Schmerz, der vor allem nachts auftritt. Auf
die Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) spricht der Schmerz sehr
gut an. Dies kann als diagnostisches Hilfsmittel verwertet werden. Ursächlich wird
eine vermehrte Prostaglandin-E2-Konzentration in dem gut vaskularisierten Nidus
des Osteoidosteoms angesehen (4). Weiterhin konnte histologisch eine gute nervale
Versorgung des Nidus nachgewiesen werden. Ein Osteoidosteom der Wirbelsäule
führt aufgrund der Schmerzen zunächst zu
einer skoliotischen Fehlhaltung, die später
auch in eine strukturelle Skoliose münden
kann.
Nativ-radiologisch zeigt sich eine kortikale Verdickung mit einem Nidus
(< 1,5 cm), der zentral oder randständig
der Sklerose liegen kann. Selten zeigt sich
eine Sklerosierung intramedullär bei entsprechender Lokalisation. Im Schenkelhals
kann es auch zu einer subperiostalen Lage
kommen. In diesen Fälle ist die Sklerose
deutlich kleiner und die Diagnose erschwert. Zur Sicherung der Diagnose ist
oftmals eine Computertomografie indiziert. Die Computertomografie kann innerhalb der Sklerose sehr gut den Nidus
darstellen. Aufgrund der geringen Größen
des Osteoidosteoms ist es wichtig, dass die
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Abb. 4
Osteoidosteom im
Metatarsale-III-Köpfchen
Computertomografie in Dünschicht-Technik erfolgt. Die Magnetresonanztomografie zeigt eine sehr viel geringer Sensitivität
in dem Nachweis eines zentralen Nidus
(씰Abb. 3–6).
Histologisch zeigt sich vermehrt Osteoid in einem trabekulären Geflecht. Umgeben ist der Nidus von einem reaktiven,
osteoblastengesäumten Rand, der von vielen Kapillaren umgeben ist. Der den Nidus
umgebende Knochen zeigte ein vermehrte
Sklerosierung.
Neben der konservativen Therapie mit
Belassen der Läsion und Warten auf spontanes Ausheilen unter oraler Dauermedikation mit NSAR stehen die interventionellen
Verfahren voran.
Bis vor Kurzem war die offene Resektion
des Osteoidosteoms die Therapie der Wahl.
Hierbei wurde der Nidus en bloc reseziert.
Die Problematik hierbei besteht oftmals in
der intraoperativen Lokalisation des Osteoidosteoms und des Nidus. Neben der in-
traoperativen Anwendung von Bildwandlern bestand die Möglichkeit, präoperativ
CT-gesteuert den Bezirk mit einem Kirschner-Draht zu markieren.
In den vergangenen Jahren wurde die
Behandlung des Osteoidosteoms zu einer
Domäne der interventionellen Radiologie.
CT-gesteuert konnte vor Ort entweder eine
Kürettage mittels einer Fräse oder eine lokale Gewebszerstörung erfolgen. Hierzu
wurden die Thermokoagulation, die Radiofrequenzablation und Laser eingesetzt
(6–9). Die Radiofrequenzablation ist nach
unserem Kenntnisstand momentan das am
häufigsten verwendete Verfahren in
Deutschland. Der Vorteil der minimalinvasiven, interventionellen Verfahren liegt in
der Genauigkeit der Lokalisation, der Möglichkeit eines ambulanten Eingriffs unter
Lokalanästhesie und der hierdurch erzielten Kostenreduktion. Bei Kindern kann der
Eingriff im Rahmen eines tagesstationären
Aufenthalts unter Vollnarkose durch-
Abb. 5 Osteoidosteom mit gigantischer reaktiver Sklerosierung
geführt werden. Weiterhin ist die anschließende Mobilisation deutlich beschleunigt.
Auch ohne operative Intervention zeigt
das Osteoidosteom eine spontane Regression, die allerdings erst nach Jahren eintritt.
Dies führen einige Autoren an, um eine
Abb. 6
MRT des Osteoidosteoms mit gigantischer reaktiver Sklerosierung und der
umgebenden Weichteilreaktion
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Histologisch zeigen sich irreguläre, von
einer dichten Osteoblastenschicht umgebene Trabekel. Das gut vaskularisierte Stroma zeigt multinukleäre Riesenzellen, aufgrund derer das Osteoblastom auch ossifizierender Riesenzelltumor genannt wird.
Bei aggressiven Wachstumsmustern ist die
Abgrenzung zum Osteosarkom schwierig.
Aufgrund ihres aggressiven Wachstumsverhaltens sollten Osteoblastome nicht intraläsional, sondern mit weiten Grenzen reseziert werden. Gegebenenfalls ist eine Transplantation von Knochengewebe im Sinne eines kortikospongiösen Spans zur Defektüberbrückung mit entsprechender osteosynthetischer Stabilisierung notwendig.
Osteopoikilose
Abb. 7
Osteoblastom des
Schenkelhalses
orale Schmerzmedikation auch über längere Zeiträume zu empfehlen, bis eine Spontanheilung eintritt. Meistens sind die momentanen Schmerzen derart hoch, dass eine Intervention notwendig ist. Aufgrund
des geringen Risikos im Rahmen der minimalinvasiven, interventionellen Radiofrequenablation ist dieses Verfahren zu favorisieren (5).
Osteoblastom
Das Osteoblastom wird aufgrund des ebenfalls vorhandenen, aber mit einem mehr als
1,5 cm großen Nidus oftmals als der große
Bruder des Osteoidosteoms beschrieben. Mit
einem Prozent aller gutartigen Knochentumoren kommt es eher selten vor (11). Der Altersgipfel liegt zwischen dem zweiten und
dritten Lebensjahrzehnt. Das männliche Geschlecht ist mit 2 : 1 vermehrt betroffen.
Klinisch zeigt sich eine lokale Schwellung mit einem dumpfen Schmerz. Im Gegensatz zum Osteoidosteom zeigt sich weder eine Schmerzzunahme in der Nacht
noch eine Beeinflussung durch NSAR oder
Acetylsalicylsäure.
Weiterhin grenzt sich das Osteoblastom
neben der Größe des Nidus noch durch ein
lokales aggressives Wachstumsverhalten
zum Osteoidosteom ab. Nach intraläsionaler Ausräumung tritt in bis zu 15 Prozent
der Fälle ein Rezidiv auf (12, 13). Das Osteoblastom zeigt sich vorwiegend (35 %) in
der Wirbelsäule und dort in der dorsalen
Säule. Hierbei kann sich eine strukturelle
Skoliose ausbilden mit neurologischem
Defizit in der Folge. In 30 Prozent der Fälle
sind die langen Röhrenknochen betroffen,
bevorzugt die der unteren Extremität (14).
Das Osteoblastom kann sich radiologisch unterschiedlich darstellen. Zum einen kann es als großes Osteoidosteom mit
einem Nidus größer 2 cm und einer umgebenden Sklerose imponieren (씰Abb. 7).
Weiterhin kann es auch einer großen aneurysmatischen Knochenzyste mit kleinen intraläsionalen Verkalkungen und einem
schmalen Sklerosesaum ähneln. Gelegentlich zeigt sich auch eine Periostreaktion.
Vor allem humerual kann sich ein destruktives Wachstumsverhalten mit knöchernen, exostotischen Ausziehungen und entsprechender Weichteilreaktion zeigen.
In der Computertomografie kann die
Mineralisation der Läsion sowie die Reparaturmechanismen des Knochens mit der
umgebenden Sklerose gut dargestellt werden (14).
Die Osteopoikilose ist durch multiple Knocheninseln gekennzeichnet. Die Erkrankung wird autosomal-dominant vererbt.
Im gesamten Skelett sind radiologisch kleine, gut begrenzte, röntgendichte Herde zu
sehen. Es handelt sich fast ausschließlich
um einen Zufallsbefund, da die Erkrankung klinisch stumm ist. In fast 100 Prozent der Fälle sind Hände und Füße betroffen, in absteigender Häufigkeit Becken, Femur, Radius, Ulna, Sakrum, Humerus und
Tibia.
Radiologisch zeigen sich diffus auftretende, runde oder ovale, kleine, gut abgrenzbare röntgendichte Areale, die epi-,
meta- und diaphysär auftreten können.
(씰Abb. 8).
Histologisch ist die Osteopoikilose nicht
von einem Osteom zu unterscheiden. Es
zeigen sich auch hier abnorme Verdickungen der trabekulären Struktur, die zur einer
Verkleinerung des intertrabekulären Zwischenraums führen. Eine Therapie ist weder notwendig noch möglich (16).
Melorheostose
Bei der Melorheostose handelt es sich um
eine kortikale Hyperostose, die an allen
Knochenoberflächen entstehen kann. Im
Kindesalter treten diese vorwiegend an den
Röhrenknochen der unteren Extremität
und des Beckens auf. Wenn diese Hyperostosen über die Wachstumsfugen reichen,
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Abb. 8 Osteopoikilose des proximalen Femurs
kann, vergleichbar mit einer Epidese, eine
Blockierung der Fuge mit konsekutiver Deformierung und Störung des Längenwachstums auftreten. Eine Schmerzsymptomatik aufgrund der Exostose zeigt sich
nicht. Erst sekundär kann es durch die
Wachstumsstörungen zu Bewegungseinschränkungen und Schmerzen kommen.
Radiologisch ist eine Hyperostose zu sehen,
die röntgendicht imponiert. Typisch ist das
„Kerzenwachsphänomen“, das die Verteilung am langen Röhrenknochen beschreibt. Die Hyperostose imponiert wie
Wachs, das an einer Kerze herunterfließt
(씰Abb. 9).
Histologisch zeigt sich ein der Kortikalis
aufliegender lamellärer Knochen mit irregulären Trabekeln (15).
Es ist nicht möglich, alle Hyperostosen
zu resezieren. Vielmehr muss bei Störungen des Wachstums eine eingehende Analyse und langfristige Planung zur Deformitätenkorrektur erfolgen.
Osteosarkom
Das Osteosarkom als einziger maligner primärer, knochenbildender Tumor ist ein Tumor der zweiten Lebensdekade mit Bevorzugung des männlichen Geschlechts. Klinisch zeigt sich eine lokale Schmerzsymptomatik und Schwellung. Die Diagnosestellung ist nach erster klinischer Symptomatik
oft verzögert, so dass in 15 bis 20 Prozent
Abb. 9
Melorheostose mit
dem typischen „Kerzenwachsphänomen“
der Fälle bereits eine Fernmetastasierung
vorliegt. Das Osteosarkom kann aufgrund
der Lage zum Knochen in intra- und extraossäre Osteosarkome unterteilt werden. Es
zeigen sich zudem kortikale, periosteale
und paraossäre Formen. Radiologisch zeigen sich im Gegensatz zu den obengenannten gutartigen Tumoren alle Kriterien eines
malignen Wachstumsverhaltens mit Destruktion der Kortikalis und Periostreaktion (씰Abb. 10, 씰Abb. 11) In der Skelettszintigrafie, die zudem eine Fernmetastasierung nachweisen kann, ist eine starke
Anreicherung zu sehen. Oftmals zeigt erst
die MRT-Untersuchung das ganze Ausmaß
der Weichteilbeteiligung. Histologisch zeigen sich unterschiedliche, oft spindelartige
Zellformen, die stark anaplastisch sind und
einen hohen Zellkernpleomorphismus zeigen. Nach Diagnosessicherung im Rahmen
einer offenen Biopsie werden in Deutschland alle Patienten unter Studienbedingung neoadjuvant therapiert, ehe die definitive chirurgische Versorgung erfolgt. Abhängig von dem histologischen Ansprechen des Tumors auf die neoadjuvante
Therapie erfolgt dann die Fortführung der
Chemotherapie. Durch Einführung der
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Fazit für die Praxis
Neben dem Osteosarkom, das einer sofortigen Therapie bedarf, kann bei benignen Knochenveränderungen nach Diagnosesicherung oftmals abgewartet werden. Interventionelle Verfahren wie etwa bei der Therapie
des Osteoidosteoms bieten zusätzlich Therapieoptionenen, die den bisherigen operativen Verfahren überlegen sind. Lediglich das
selten vorkommende Osteoblastom, das ein
lokal aggressives Wachstumsverhalten zeigen kann und eine hohe Rezidivwahrscheinlichkeit aufweist, muss konsequent operativ
saniert werden. Andere Erkrankungen, wie
etwa die Osteopoikilose, benötigen keine
Therapie.
Abb. 11 Korrespondierendes MRT des Osteosarkoms des Humeruskopfes
Abb. 10 Osteosarkom des Humeruskopfes
neoadjuvanten Therapie unter Studienbedingungen wie etwa dem COSS-Schema
(Cooperative Osteosarcoma Study Group)
konnte eine 10-Jahres-Überlebensrate von
73,4 Prozent erreicht werden. Die Prognose bei bereits erfolgter Fernmetastasierung ist mit 20 Prozent schlecht. Zur detaillierten Darstellung sei auf den Artikel „Maligne Tumoren des Bewegungsapparates im
Kindes- und Jugendalter“ von B. Habermann und A. A. Kurth verwiesen (17).
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