2 Die Krankeitsbilder: Chronisch entzündliche
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Medizinische Fakultät der Universität Duisburg-Essen Aus dem Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie Evaluierung der Qualität der Versorgung von Patienten mit chronischen Darmerkrankungen (unter besonderer Berücksichtigung der Patientenzufriedenheit) am Beispiel des „Essener Zirkels“ Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Naturwissenschaften in der Medizin durch die Medizinische Fakultät der Universität Duisburg-Essen vorgelegt von Dipl.-Soz.-Wiss. Claudia Pieper aus Kleve 2006 Dekan: Univ.-Prof. Dr. rer. nat. K.-H. Jöckel 1. Gutachter: Univ.-Prof. Dr. rer. nat. K.-H. Jöckel 2. Gutachter: Prof. Dr. med. St. Gesenhues Tag der mündlichen Prüfung: 28. März 2007 2 Publikationen, die im diesem Zusammenhang entstanden sind: Abstracts in in Tagungsbänden Pieper C, Haag S, Holtmann G, Gerken G, Senf W, Gesenhues S, Jöckel KH. Einfluss der Inanspruchnahme ergänzender Behandlung auf die Patientenzufriedenheit. Ergebnisse einer Studie zu chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) und dem Reizdarmsyndrom (RDS) in der Stadt Essen. Z Gastroenterol (2005): 43(8), 515P. Haag S, Pieper C, Senf W, Gesenhues S, Gerken G, Joeckel KH, Holtmann G. Der Essener Zirkel - Initiator einer lokalen Versorgungsepidemiologischen Analyse chronischer Darmerkrankungen in der Primär-, Sekundär- und Tertiärversorgung. Unterschiede zwischen chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und dem Reizdarmsyndrom. Z Gastroenterol (2005): 43(8), 522P. Artikel in Broschüren Patientensicht und Status quo – eine Studie. Jöckel KH. Pieper C. Haag S. In: Essener Zirkel Darmerkrankungen (Hrsg.). Essener Zirkel Darmerkrankungen. Status quo und Visionen für die Patientenversorgung. Berg 2006. Posterbeiträge Pieper C, Haag S, Holtmann G, Gerken G, Senf W, Gesenhues S, Jöckel K-H (2005). Einfluss der Inanspruchnahme ergänzender Behandlung auf die Patientenzufriedenheit - Ergebnisse einer Studie zu chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) und dem Reizdarmsyndrom (RDS) in der Stadt Essen. 60. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Pieper C, Haag S, Holtmann G, Gerken G, Senf W, Gesenhues S, Jöckel K-H (2005). Versorgung von Patienten mit CED und RDS - Schwächen aufdecken und Verbesserungspotentiale erkennen. 14. Tagung der Gesellschaft für Gastroenterologie in Nordrhein-Westfalen. / Health Care meets Health Science – Clearingstelle Versorgungsforschung NRW. 3 Haag S, Pieper C, Senf W, Gesenhues S, Gerken G, Jöckel KH, Holtmann G. Der Essener Zirkel - Initiator einer lokalen Versorgungsepidemiologischen Analyse chronischer Darmerkrankungen in der Primär-, Sekundär- und Tertiärversorgung Unterschiede zwischen chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und dem Reizdarmsyndrom. 60. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten. Vorträge Jöckel K-H, Pieper C, Haag S. Patientenkarrieren und Patientenzufriedenheit – eine regionale Zustandsanalyse der Versorgung von Patienten mit Darmerkrankungen unter besonderer Berücksichtigung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen. 1. Essener Zirkel, 15.11.2004. Essen Jöckel KH, Pieper C, Haag S. Thesen zum status quo und zur Sichtweise der einzelnen Bereiche. 1. Essener Zirkel, 21. Februar 2005. Essen Jöckel KH, Pieper C, Haag S. Ergebnisse der Evaluierung der Versorgung von Patienten mit Darmerkrankungen (unter besonderer Berücksichtigung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen) in der ambulanten und klinischen Praxis in Essen. 102. Essener Dienstagskolloqium, Essener Zirkel - Darmerkrankungen. 07. Februar 2006. Essen. 4 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung und Problembeschreibung ............................................................... 7 1.1 Zielsetzung und Durchführung der Arbeit................................................. 8 1.2 Der „Essener Zirkel“ ................................................................................. 9 1.3 Qualität der Versorgung ......................................................................... 10 1.3.1 Versorgungsforschung in Deutschland ........................................... 11 1.3.2 Patientenorientierung ...................................................................... 11 1.3.3 Leitlinien .......................................................................................... 12 2 Die Krankeitsbilder: Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) und Reizdarmsyndrom .............................................. 14 2.1 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen .......................................... 14 2.1.1 Epidemiologie ................................................................................. 14 2.1.2 Anatomie des Darmes .................................................................... 15 2.1.3 Ätiologie und Pathogenese ............................................................. 16 2.1.4 Pathologie ....................................................................................... 17 2.1.5 Klinik und Verlauf ............................................................................ 18 2.1.6 Diagnostik ....................................................................................... 19 2.1.7 Aktivitätsindizes .............................................................................. 23 2.1.8 Therapie .......................................................................................... 23 2.2 Das Reizdarmsyndrom........................................................................... 27 2.2.1 Epidemiologie ................................................................................. 27 2.2.2 Ätiologie und Pathologie ................................................................. 27 2.2.3 Diagnostik ....................................................................................... 28 2.2.4 Therapie .......................................................................................... 29 3 Material und Methoden ................................................................................... 31 3.1 Studiendesign / Datenerfassung ............................................................ 31 3.2 Zielgruppe, Ein- und Ausschlusskriterien ............................................... 32 3.3 Zielparameter, Fragebogen .................................................................... 33 3.4 Sekundärdaten, Qualitätssicherung ....................................................... 36 3.5 Statistische Auswertung ......................................................................... 36 4 Ergebnisse ...................................................................................................... 38 4.1 Patientenkollektiv ................................................................................... 39 4.1.1 Nicht-Teilnehmer............................................................................ 41 5 4.2 Hauptansprechpartner, Selbsthilfe, Wissen über die Erkrankung .......... 42 4.3 Zeit bis zur Diagnose ............................................................................. 43 4.4 Untersuchungen, Diagnostik .................................................................. 44 4.5 Lebensqualität, Beschwerden ................................................................ 46 4.6 Determinanten der Patientenzufriedenheit ............................................. 48 4.8 Medikamentöse Therapie ....................................................................... 49 5 Diskussion....................................................................................................... 51 5.1 Durchführung der Studie ........................................................................ 51 5.2 Zielparameter ......................................................................................... 53 5.3 Orientierung an Leitlinien und Empfehlungen ........................................ 54 6 Ausblick........................................................................................................... 58 7 Zusammenfassung ......................................................................................... 61 8 Literatur ........................................................................................................... 62 9 Anhang............................................................................................................ 70 A Fragebogen ............................................................................................... 70 B Fragebogen Nicht-Teilnehmer ................................................................... 88 C Einverständniserklärung ............................................................................ 89 D Abbildungs- und Tabellenverzeichnis ........................................................ 91 Danksagung ......................................................................................................... 92 Lebenslauf ............................................................................................................ 93 6 1 Einleitung und Problembeschreibung Vor dem Hintergrund des Anstiegs der Zahl chronischer Erkrankungen, zusammen mit der demographischen Entwicklung und dem medizinischen Fortschritt, steigen auch die Anforderungen an Umfang, Qualität und Gestaltung der medizinischen Versorgung laufend an [83]. Daneben rücken ökonomische Faktoren zunehmend in den Fokus politischer und wissenschaftlicher Analysen. Das Gesundheitswesen ist jedoch in Teilen intransparent und zeichnet sich durch einen Mangel an Daten hinsichtlich der Versorgungssituation und ihrer Verhältnisse aus. Patienten mit diffusen und zum Teil unspezifischen gastrointestinalen Symptomen wie z.B. Oberbauchschmerzen oder Diarrhöe sind sehr zahlreich. Das Reizdarmsyndrom (RDS) ist eine der häufigsten Erkrankungen des Magen-DarmTraktes. Die Prävalenzdaten liegen für Deutschland zwischen 15 bis 22 Prozent [46]. Die Zahl der an chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) erkrankten in Deutschland wird auf ca. 300.000 geschätzt [72]. Sie stellen nicht nur für allgemeinmedizinisch tätige Ärzte in der Primärversorgung, sondern auch für Internisten sowie Gastroenterologen eine große Herausforderung dar. Zur Diagnostik sind die behandelnden Ärzte je nach Art und Dauer der Symptome auf eine standardisierte, invasive Diagnostik (z.B. Koloskopie mit Biopsieentnahme) angewiesen, um eine chronisch entzündliche Darmerkrankung oder ein Tumorleiden auszuschließen [34]. Im Rahmen von Früherkennung und angemessener Therapie kommt hierbei dem Facharzt für Allgemeinmedizin eine wesentliche Rolle zu: Durch ihn sollen diagnostische und therapeutische Schritte für Patienten effektiv und damit effizient eingeleitet werden. Durch eine rationale Diagnostik und einen schnellstmöglichen therapeutischen Erfolg soll eine weitere Erhöhung der sozioökonomischen Belastung vermieden werden. In der Behandlungskette erwächst zunehmend die Notwendigkeit allgemeinärztlicher Kompetenz auf diesem Gebiet [37]. Untersuchungen zur Lebensqualität, Patientenzufriedenheit und zum Inanspruchnahmeverhalten bei chronischen Darmerkrankungen (Morbus Crohn (MC), Colitis 7 ulcerosa (CU) oder RDS) geben Aufschluss über die Effektivität einer Behandlung und sind damit von großer klinischer und gesundheitsökonomischer Relevanz. Als Indikatoren der Gesundheitsverbesserung können klinische Parameter herangezogen werden. Systematisch erhobene Informationen über die Zeitspanne von ersten Symptomen bis zur Diagnose, eine mögliche Fehlversorgung und auch die damit zusammenhängende Patientenzufriedenheit liegen jedoch bislang nicht vor. 1.1 Zielsetzung und Durchführung der Arbeit Die vorliegende Arbeit „Evaluierung der Qualität der Versorgung von Patienten mit chronischen Darmerkrankungen (unter besonderer Berücksichtigung der Patientenzufriedenheit) am Beispiel des „Essener Zirkels“ “ soll einen Beitrag zur Untersuchung der Qualität und Transparenz der Versorgung im Bereich der CED leisten. Am Beispiel einer in der Stadt Essen im Rahmen des Projekts „Essener Zirkel“ durchgeführten Studie wurden die Situation als auch die Strukturen der Versorgung beschrieben und untersucht, inwieweit diese am Bedarf und an den Präferenzen der Patienten ausgerichtet sind bzw. sein sollten. Darüber hinaus bilden die empirischen Daten eine Basis für bereits in der Projektierungsphase befindliche Konzepte hinsichtlich des Qualitätsmanagements in der Versorgung. Als zentrale Fragen wurden untersucht: Wie viel Zeit verging von den ersten Symptomen bis zur Diagnose Welche Untersuchungen wurden wie häufig vor und nach Diagnosestellung durchgeführt Welche Unterschiede bestehen bei der Lebensqualität, Ängstlichkeit und Depressivität zwischen den Patientengruppen Ist die Therapie leitlinienorientiert Welches sind die Determinanten der Patientenzufriedenheit. Die Arbeit ist wie folgt gegliedert: Der erste Teil befasst sich mit den theoretischen Grundlagen. Im 2. Kapitel werden die in dieser Arbeit behandelten Krankheitsbilder beschrieben, in Kapitel 3 werden die Studienpopulation, die erhobenen Daten und zur Analyse verwendeten Methoden dargestellt. Die Ergebnisse der Daten8 analyse werden im 4. Kapitel vorgestellt und anschließend in Kapitel 5 diskutiert. Abschließend erfolgen ein Ausblick und eine Zusammenfassung in den Kapiteln 6 und 7. 1.2 Der „Essener Zirkel“ Aufgrund immer größer werdender finanzieller Einschränkungen entsteht zunehmend Bedarf an Informationen über den Zustand ärztlicher Versorgung, mit dem Ziel, Einflussgrößen zu erkennen, um durch deren Beeinflussung die Effizienz zu steigern. Daneben steht beim „Essener Zirkel“ der Anspruch, eine optimale Versorgung zu gewährleisten. Um dies zu erreichen, wurde eine engere Kooperation von den verschiedenen Leistungserbringern und Kostenträgern vereinbart und der „Essener Zirkel“ wurde gegründet. Unterstützer sind das Universitätsklinikum Essen, der BKK Bundesverband, die KV Nordrhein – Kreisstelle Essen, die Medizinische Gesellschaft Essen, die Deutsche Morbus Crohn/ Colitis ulcerosa Vereinigung, die Deutsche Reizdarmselbsthilfe, die Essener Wirtschaftsförderungsgesellschaft, der Apothekerverband Essen und UCB Pharma unter der Schirmherrschaft der Stadt Essen. Zu den Teilnehmern gehören zahlreiche Essener Ärzte und auch Patientenvertreter. Zirkel soll in diesem Zusammenhang im Sinne von „umspannen“ oder „umfahren“ verstanden werden. Es wurde eine Struktur geschaffen, in der gleichberechtigt Diskussionen geführt werden, um Lösungsansätze zu erarbeiten. Eine solche interdisziplinäre Interessengemeinschaft, in die im Verlauf auch Patientenvertreter integriert wurden, sucht nicht nur national ihresgleichen. Begonnen wurde mit einem zweitägigen Kongress im November 2004, an dem neben Vertretern der Unterstützer insgesamt 44 Ärzte und Wissenschaftler, 8 Patientenvertreter, sowie der damalige Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) teilnahm [39]. Seitdem fanden immer wieder Treffen in unterschiedlichen Gruppierungen statt, die sich mit der Umsetzung konkreter Konzeptionen befassten. 9 1.3 Qualität der Versorgung Der Begriff Qualität ist in der Norm DIN 55350/IS0 8402 mit „der Gesamtheit von Merkmalen einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte oder vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen“ abstrakt definiert [21]. Die Qualität der Gesundheitsversorgung ist nach Avedis Donabedian das Maß, mit dem die tatsächliche Versorgung mit den festgelegten Bedingungen für eine gute Versorgung übereinstimmt [23]. Auf Avedis Donabedian geht auch die Einteilung der Qualität in die drei Dimensionen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zurück: Struktur-Qualität bezieht sich auf die Rahmenbedingungen für die medizinische Versorgung. Alle Aktivitäten, die zwischen den Leistungserbringern und Patienten stattfinden, werden in der Prozessqualität zusammengefasst. Unter Ergebnis-Qualität werden die dem Versorgungsprozess zuzuschreibenden Veränderungen des Gesundheitszustandes der Patienten bzw. der Bevölkerung verstanden [22]. In der Gliederung der National Quality Measures Clearinghouse (NQMC), einer Qualitätsindikatoren-Datenbank, werden außerdem die Dimensionen "Access“ (Zugang zur Versorgung) und "Patient experience" (Patientenerfahrung) berücksichtigt [59]. Die Gesundheitsversorgung in Deutschland ist unterteilt in einen ambulanten, stationären, rehabilitativen und pflegerischen Sektor. Diese Sektoren werden getrennt voneinander finanziert auf Grundlage des Sozialgesetzbuches (SGB) V für den ambulanten und stationären, SGB IX für den rehabilitativen und SGB XI für den pflegerischen Sektor [51]. Ferner bestehen in den Sektoren verschiedenartige Vergütungsmodelle (Fallpauschalen versus Einzelleistungsvergütung) und die Kooperation zwischen der ambulanten und stationären Versorgung wird durch Budgetierung noch zusätzlich eingeschränkt. Es wird argumentiert, dass diese sektorale Organisation eine sinnvolle Kooperation und Koordination in der Gesundheitsversorgung verhindert [20]. 10 1.3.1 Versorgungsforschung in Deutschland Die Versorgungsforschung befasst sich mit gesundheitspolitischen und gesundheitswissenschaftlichen Problemstellungen. Die Inhalte reichen von der Bedarfsermittlung über die Evaluation von Versorgungsleistungen bis hin zum Qualitätsmanagement. Eine Verbesserung der Versorgung im Gesundheitswesen soll durch Zieloptimierung, Evidenzbasierung medizinischer Verfahren, Reorganisation von Versorgungsprozessen und die Implementierung von Qualitätsmanagementprozessen erreicht werden. Ein weiterer neuerer Aspekt ist die stärkere Patientenorientierung [5,9] . Versorgungsforschung ist interdisziplinär und nutzt zu der Medizin wissenschaftliche Erkenntnisse, Theorien und Methoden der Soziologie, Psychologie und Ökonomie. Eine an internationalen Standards orientierte Versorgungsforschung hat sich in Deutschland erst seit einigen Jahren etabliert. Die Gesundheitsforschung in Deutschland hat in der letzten Zeit an Bedeutung gewonnen, was teilweise auf die wirtschaftliche Größe des Gesundheitswesens als Kostenfaktor zurückzuführen ist. In den USA hingegen werden bereits seit den Fünfziger Jahren staatliche Mittel für die Versorgungsforschung zur Verfügung gestellt. 1999 waren dies ca. 490 Millionen US-Dollar [5]. Für das deutsche Förderprogramm „Versorgungsforschung im Gesundheitswesen“ des Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) und der GKV-Spitzenverbände stehen trotz eines Aufrufs des Sachverständigenrats zu einer stärkeren Patienten- und Zielorientierung in seinem Gutachten zur „Medizinischen Über- Unter- und Fehlversorgung in Deutschland“ nur sechs Millionen Euro über sechs Jahre zur Verfügung [9,40]. 1.3.2 Patientenorientierung Die Ärztliche Zentrale zur Qualitätssicherung (ÄZQ) hat in einer Stellungnahme die mangelnde Anpassung der Leistungen an die Möglichkeiten und Bedürfnisse der Patienten als eine der wesentlichen Ursachen für Versorgungsmängel benannt [14]. Kernprozess ärztlichen Handelns sind die Tätigkeiten, die für die Zielerreichung von Bedeutung sind: Information, Beratung, Behandlung, Rehabilitation, Pflege [20]. In einem personenbezogenen Dienstleistungssystem verlaufen diese 11 in direkter Kommunikation zwischen Erbringer und Adressat. Die ausreichende Beratung und Information sowie die angemessene Anwendung wissenschaftlich geprüfter Verfahren haben Einfluss auf das Ergebnis. Je komplexer ein solcher Kernprozess und je mehr Leistungserbringer involviert sind, desto größer wird die Bedeutung der Steuerung und Abstimmung der Prozesse. Die Patientenbefragung ist aus verschiedenen Gründen eine wichtige Maßnahme innerhalb des Qualitätsmanagements [86]. Voraussetzung für das Identifizieren von Stärken und Schwächen in einem Versorgungsprozess und die Ergreifung entsprechender Maßnahmen sind hinreichende Angaben über die Bedürfnisse und Meinungen der Patienten. Zu deren Bestimmung eignen sich besonders Befragungstechniken [73]. 1.3.3 Leitlinien Die Leitlinien der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch erarbeitete Empfehlungen für Ärzte, die auf neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen und anerkannten Verfahren beruhen und auch ökonomische Aspekte einbeziehen sollen [1]. Leitlinien sollen nach Ollenschläger et al. [77] überflüssige medizinische Maßnahmen und Kosten vermeiden und die Öffentlichkeit über erforderliche und gebräuchliche ärztliche Maßnahmen informieren. Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, muss unter Berücksichtigung der individuell vorliegenden Gegebenheiten und verfügbaren Ressourcen getroffen werden. Zum MC liegt in Deutschland eine Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) im Konsens mit der Deutschen Gesellschaft für Pathologie der Entwicklungsstufe 3 vor, die in evidenzbasierter Form aktualisiert wird [62]. Zur Diagnostik und Therapie der CU gibt es eine Leitlinie der Entwicklungsstufe 3 von 02/2004 gültig bis 06/2009 der DGVS zusammen mit dem Kompetenznetzwerk chronisch entzündliche Darmerkrankungen und zum RDS liegt ein Konsensusbericht der DGVS zu Definition, Diagnosesicherung, Pathophysiologie und Therapiemöglichkeiten vor, der 1999 veröffentlicht wurde [7,8]. 12 Unter dieser Voraussetzung wird im Diskussionssteil – soweit dies mit den vorhandenen Daten möglich ist - auch darauf eingegangen werden, in wieweit die Patienten des untersuchten Kollektivs den Empfehlungen der Leitlinien entsprechend behandelt wurden. 13 2 Die Krankeitsbilder: Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) und Reizdarmsyndrom Die Darmerkrankungen MC und CU kommen zwar weltweit vor, häufen sich aber in den Industrieländern mit zunehmendem Lebensstandard. Das Geschlechterverhältnis ist bei beiden Erkrankungen in etwa ausgeglichen [48]. Gemeinsam ist ihnen die Symptomatik mit Diarrhö, perianaler Blutung und Bauchschmerzen. Trotzdem sind beide Erkrankungen, bis auf etwa 10 % der Patienten mit undeterminierter Colitis, gut zu differenzieren und werden als getrennte Entitäten aufgefasst . Die veröffentlichten Prävalenzdaten des RDS reichen von 15 bis 22 % in Deutschland. In den westlichen Industrienationen liegt die Prävalenz bei Frauen höher als bei Männern [7]. 2.1 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Crohn, Ginzberg und Oppenheimer beschrieben 1932 in dem Artikel „Regional ileitis“ erstmalig pathologische und klinische Befunde einer Erkrankung, die vorwiegend junge Erwachsene befällt und charakterisiert ist durch eine Entzündung des terminalen Ileums [6]. Damit wurde der Beginn der Erforschung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen eingeleitet. Seitdem gab es zahlreiche Neuerungen bei der Beschreibung, Diagnostik und Behandlung der CED [53]. Unter dieser allgemeinen Bezeichnung wird heute eine Anzahl chronisch entzündlicher Störungen unbekannter Ursache mit Beteiligung des Intestinaltraktes zusammengefasst. Die CED werden in zwei Kategorien eingeteilt: Den MC oder Enterocolitis regionalis und die chronisch-unspezifische CU. 2.1.1 Epidemiologie Die Inzidenz des MC liegt bei 5,6/100.000 in Europa und bei 5,2/100.000 Einwohner in Deutschland, die Prävalenz liegt bei 1/500 bis 1/800 [64]. Aus der Inzidenz für CU von 5–25/100.000 Einwohner in Europa bzw. 6/100.000 in Deutschland ergibt sich für Deutschland rechnerisch eine Prävalenz von 2,1/1.000 Einwohner [81]. Das Altersprofil der Erstdiagnose bei der CU ist recht breit und hat seinen 14 Gipfel in der dritten bis vierten Lebensdekade. Der MC tritt vor allem bei den 15bis 34-jährigen erstmalig auf und ist als Erstmanifestation bei Älteren seltener. Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen [74]. Die Inzidenzen für die CED stiegen insgesamt in den letzten Jahrzehnten an; die Inzidenz der CU nahm im Ruhrgebiet zwischen 1980 und 1995 von 2,4/100.000 auf 3,0/100.000 Einwohner [80] zu. Für das westliche Europa wird angenommen, dass bis zu 1 % der Bevölkerung während ihres Lebens ein- oder mehrmalig längere Verläufe einer CED durchmachen. MC und CU sind somit die bedeutendsten, nichtinfektiösen Darmerkrankungen der westlichen Welt [30]. Weiße erkranken etwa viermal häufiger als Farbige und Asiaten. Raucher sind häufiger von MC betroffen, wobei das Rauchen für den MC als Risikofaktor identifiziert wurde, für die CU dagegen als schützender Faktor gilt [19,30]. 2.1.2 Anatomie des Darmes Der Darm schließt den Gastrointestinaltrakt vom Magenausgang bis zum Rektum ein und besteht aus den zwei Abschnitten des Dünndarms (Intestinum tenue) und des Dickdarms (Intestinum crassum). Der Dünndarm wird unterteilt in Duodenum, Jejunum und Ileum, der Dickdarm in Caekum, Colon ascendens, Colon transversum, Colon descendens, Colon sigmoideum und Rektum. Der Darm ist teils beweglich über das Mesenterium, teils fest an der hinteren Bauchwand befestigt. Das Mesenterium ist eine Duplikatur des Bauchfells, das neben Fett- und Bindegewebe Nerven-, Lymph- und Blutgefäße zur Versorgung des Darmes enthält. Die Darmwand besteht (von außen nach innen) aus Peritoneum (Tunica serosa), Muskulatur (Tunica muscularis) mit anschließender Bindegewebsschicht (Tela submucosa) und der Schleimhaut (Tunica mucosa) mit drüsenbesetzten, hochzylindrischen Flimmerepithel [11]. 15 Abbildung 2.1: Verdauungsorgane des Menschen [7] 2.1.3 Ätiologie und Pathogenese Ätiologie und Pathogenese der CED sind trotz intensiver Forschung bislang nur unvollständig bekannt. Es wird als gesichert angenommen, dass es sich um einen multifaktoriellen Vorgang handelt, an dem eine Vielzahl endogener und exogener Faktoren beteiligt ist. Eine gewisse familiäre Häufung der CED spricht für das Vorhandensein einer genetischen Prädisposition [49]. Mittlerweile wurde ein großer Satz von Genen entdeckt, von denen erstmals vermutet wird, an der Entwicklung von MC oder CU beteiligt zu sein [18]. Bereits seit der ersten Beschreibung der Erkrankung wird eine infektiöse Komponente vermutet, wobei keine spezifischen Keime als ursächlich gelten. Die intestinale Flora scheint eine ausschlaggebende Rolle zu spielen, was durch die klinische Beobachtung unterstützt wird, dass die Entzündung in Darmabschnitten mit sehr hoher bakterieller Besiedlung entsteht und durch Antibiotika eine Behandlung möglich ist [84]. Weitere Hinweis auf die infektiöse Genese zeigen Untersuchungen an genmanipulierten Mäusen, bei denen bestimmte Mausvarianten nach bakterieller Besiedlung des Darms eine chronisch entzündliche Veränderung der 16 Darmmukosa ausbildeten, wogegen unter sterilen Bedingungen keine Entzündung festgestellt wurde [27]. Die überschießende Aktivierung des intestinalen Immunsystems ist auf einen Immunmechanismus zurückzuführen. Über die Bildung von Zytokinen, Immunglobulinen und chemotaktischen Faktoren erfolgt eine Immigration von polymorphkernigen Leukozyten und Makrophagen, die wiederum eine Fülle von Mediatoren wie Leukotrienen, plättchenaktivierenden Faktoren und Sauerstoffradikalen freisetzen, die in der Folge zur Zerstörung der Darmepithelzellen führen. Durch diese Immunreaktion können außerdem extraintestinale Phänomene auftreten wie Uveitis oder Cholangitis. Begleitend besteht eine Störung der zellvermittelten Immunität [84]. Nicht erwiesen ist die Bedeutung psychischer Faktoren für die Pathogenese der CED. Diese haben gleichwohl eine entscheidende Bedeutung bei der Beeinflussung des Krankheitsverlaufs [25,43]. 2.1.4 Pathologie Der MC ist vorwiegend im terminalen Ileum und Kolon lokalisiert, kann aber in jedem Verdauungsabschnitt von der Mundhöhle bis zum Anus auftreten. Es handelt sich um eine transmurale Entzündung aller Wandabschnitte der segmental betroffenen Darmabschnitte. Es kommt zu einer ödematösen und fibrotischen Verdickung der Darmwand und zur Bildung von Stenosen. MC ist histologisch durch Epitheloidzellgranulome und mehrkernige Riesenzellen charakterisiert. Ferner finden sich eine Hyperplasie der regionären Lymphknoten, Lymphangiektasien und aphtenähnliche Geschwüre der Schleimhaut mit Fissuren und Fisteln [43]. Die CU ist in ihrer Ausdehnung auf das Kolon beschränkt. Größtenteils beginnt die Erkrankung distal im Rektum und breitet sich nach oral aus. Es werden zwei Stufen der pathologischen Beurteilung dieser Erkrankung unterschieden: Das frische und das chronisch fortgeschrittene Stadium. Im frischen Stadium ist eine entzündlich gerötete, ödematöse Schleimhaut feststellbar, die bei Kontakt blutet. Während eine normale Gefäßzeichnung nicht erkennbar ist, sind Ulzerationen der Schleimhaut sichtbar. Histologisch erscheinen Granulozyteninfiltrationen der Schleimhaut mit Anhäufung der Granulozyten in den Krypten, die Kryptenabszesse. Das chronische Stadium ist gekennzeichnet durch die Zerstörung des Schleimhautreliefs. 17 Seltener als beim MC werden Stenosen beschrieben. Mikroskopisch sind eine Infiltration der Schleimhaut mit Lymphozyten und Histiozyten, Schleimhautatrophien und Epitheldysplasien zu erkennen [43]. 2.1.5 Klinik und Verlauf Leitsymptome des MC sind die chronische Diarrhö, meist ohne Blutbeimengung, sowie der Abdominalschmerz, der vorwiegend im rechten Unterbauch lokalisiert ist. Außer möglichenfalls tastbarer Resistenzen sind subfebrile Temperaturen, Gewichtsverlust und Abgeschlagenheit regelmäßige Anzeichen betroffener Patienten. Typische Komplikation sind die Ausbildung von Fisteln (40 – 50%) sowie anorektale Abszesse (25%). In 40% der Fälle treten Fisteln als Erstsymptom auf und sollten daher eine Diagnostik auf MC nach sich ziehen [43,49]. Weitere Komplikationen können extraintestinale Symptome an Haut, Augen, Gelenken oder Leber sein [67]. Bei ausgedehntem Ileusbefall kommt es infolge der gestörten Darmfunktion öfter zu Wachstumsstörungen im Kindesalter oder zu Malabsorption mit Gewichtsverlust. Das Risiko, nach langer MC-Erkrankung an Amyloidose oder einem Dünndarmkarzinom zu erkanken, ist gegenüber der Normalbevölkerung deutlich erhöht [38,39] und liegt nach Softley bei ca. 0,7% [75]. Die Krankheit ist durch einen schwankenden natürlichen Verlauf charakterisiert. Die Rezidivrate beträgt 40% nach 2 Jahren [27,30]. Bestehen die Krankheitssymptome länger als 6 Monate, spricht man von einem chronischen Verlauf. Blutig-schleimige Durchfälle sowie krampfartige Abdominalschmerzen sind typtische Symptome der CU. Zu dem auch schon beim MC genannten Gewichtsverlust treten Wachstumsstörungen und als wichtigste Komplikation massive Blutungen sowie das toxische Megakolon auf, bei dem verbunden mit septischen Temperaturen und Peritonitis höchste Perforationsgefahr des betroffenen Darmanteils besteht. 18 Extraintestinale Komplikationen sind seltener als beim MC [30,43]. Ein bedeutender Faktor der CU ist das erhöhte Risiko für kolorektale Karzinome, dass mit dem Ausmaß der Kolonbeteiligung und der Dauer der Erkrankung korreliert [56]. Dieses Risiko erhöht sich nach zehnjähriger Krankheit um etwa 1% pro Jahr [43] und liegt mit 0,8 % für alle CU-Patienten geringfügig über dem eines MC-Patienten [75]. Man unterscheidet chronisch-rezidivierende Verläufe (85%), chronisch- kontinuierliche Verläufe ohne Komplettremissionen (10%) und akut-fulminante Verläufe (5%) [67,75]. Messungen der Knochendichte an Patienten mit langjähriger CED haben ergeben, dass sowohl MC als auch CU häufig mit metabolischen Knochenerkrankungen verbunden sind [3]. Krankheitsverlauf und Therapieerfolg bei CED können mit Hilfe von Aktivitätsindizes (s. 2.1.7) charakterisiert werden, welche sich aus klinischen und laborchemischen Daten zusammensetzen. 2.1.6 Diagnostik Beim Verdacht auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung können eine ausführliche Anamnese und eingehende körperliche Untersuchung des Patienten die Diagnose bereits sehr wahrscheinlich machen. Die durchschnittliche Latenzzeit zwischen dem Auftreten erster Symptome der Darmerkrankung und der Diagnosestellung beträgt immer noch mehrere Monate; sie ist bei MC länger als bei CU. Je sorgfältiger die Differentialdiagnose durch Anamnese und physikalischen Befund eingeengt wird, desto gezielter und sparsamer kann der weitere diagnostische Aufwand ausfallen. Laboruntersuchungen geben einen Hinweis auf Ausmaß und Schwere der entzündlichen Reaktion. Neben einer Anämie kann es zum Auftreten von Elektolytverschiebungen, Leukozytose, sowie zum Anstieg der Serum-Transglutaminasen kommen [49]. 19 Tabelle 2.1: Differentialdiagnose zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa [43] Differentialdiagnose der CED Colitis ulcerosa Lokalisation Kolon Rektumbeteiligung immer Ileumbeteiligung selten kontinuierlich, von distal nach Ausbreitung proximal Niveau Schleimhaut Klinik Extraintestinale Symptome Komplikationen Morbus Crohn gesamter Gastrointestinaltrakt 20% bis 80 % diskontinuierlich, von proximal nach distal transmural Abdominalschmerzen, Durchfälle Abdominalschmerzen, blutig ohne Blutbeimengungen, schleimige Durchfälle Resistenz im rechten Unterbauch selten häufig Augen: Episkleritis, Uveitis Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum Gelenke: Arthritis, ankylosierende Spondylitis Leber: Primär sklerosierende Cholangitis Abszesse, Fissuren, Fisteln, Blutungen, toxisches Megakolon Konglomerattumoren, Stenosen Die Aufarbeitung und Bewertung histologischer Darmpräparate kann weitere Klärungen für die Diagnose einer CED geben. Jedoch ist auch die Bewertung der Histologie nicht immer eindeutig, so dass für die Diagnostik weitere Untersuchungen angestellt werden müssen [30,49]. Die meist entscheidenden diagnostischen Maßnahmen sind die Durchführung bildgebender Verfahren sowie der Endoskopie. Bedeutung in der Primärdiagnostik der CED haben Röntgenkontrastuntersuchungen. Ihr Vorteil gegenüber anderen bildgebenden Verfahren liegt in dem relativ geringen Preis und dass sie frühe Veränderungen an der Mukosa und Submukosa erkennbar machen. Da nur kurze Abschnitte des Dünndarms endoskopischer Technik zugänglich sind, gilt das Enteroklysma in Doppelkontrastdarstellung nach Sellink insbesondere beim MC mit Befall des Dünndarms als Goldstandard für die Darstellung entzündlicher Veränderungen in diesem Darmabschnitt [49]. Kontrastmittel bewirken bei Durchleuchtung eine Doppelkontrastierung des gesamten Dünndarms. Zu einer guten Beurteilbarkeit des Lumens und der Mukosa lassen sich so auch Fisteln und Stenosen sowie einige der Komplikationen der CED darstellen [69]. 20 Die Diagnostik der CED mittels Sonographie begründet sich im wesentlichen auf der Bestimmung der Dicke und Beurteilung der Darmwand, die sich mit hochauflösenden Geräten gut darstellen lässt. Charakteristisch für chronische Darmwandentzündungen ist eine echoarme, homogen erscheinende, deutlich verdickte Darmwand [76]. Hata et al. wiesen 1992 nach, dass es mit der Sonographie auch möglich ist, die Ausbreitung der CED zu bestimmen. Des weiteren können typischen Komplikationen sowie das den Darm umgebende Gewebe und die Beziehung zu den benachbarten Organen beurteilt werden. Van Oystayen et al. zeigten den Zusammenhang zwischen dem durch Doppler-Sonographie bestimmten Blutfluss in der Arteria mesenterica superior und der klinischen Aktivität des MC [42,82]. Die Computertomographie (CT) hat ihre Bedeutung für die Diagnostik der CED besonders in der Diagnose von Darmwandverdickungen sowie in der Betrachtung extraintestinaler Komplikationen. Frühe Mukosaveränderänderungen wie Fissuren und Aphten können nicht im CT erkannt werden, jedoch eignet es sich für die Beurteilung der Umgebung des Darmes. Weitere Merkmale der CED, die im CT sichtbar gemacht werden können, sind Lumeneinengungen, Fisteln, Abszesse, die Proliferation des mesenterialen Fettgewebes und Lymphknotenvergrößerungen. Auch die Anwendung der Positronemmissionstomographie (PET) wird als gute Methode zur Lokalisierung entzündeter Darmabschnitte beschrieben [35,60]. Eine wesentliche Rolle in der Diagnostik der CED spielt die endoskopische Darstellung des Kolons, die Koloskopie. Dies gilt insbesondere bei der Diagnose der Ausdehnung, der Art und der Schwere der Erkrankung. Die Koloskopie ist für die Darstellung der Entzündung des Kolons, vor allem im frühen Stadium, das sensitivste Verfahren. Es ist möglich, auffällige Gefäßzeichnung, Erytheme, zu erkennen oder Kontaktblutungen infolge erhöhter Verletzlichkeit der Schleimhaut zu identifizieren. Andere Befunde wie Schleimhautulcera, Pseudopolypen, Stenosen und Fisteln können mit der Endoskopie erhoben werden [29]. Ein großer Vorteil der endoskopischen Untersuchung besteht darin, Biopsien für histologische oder mikrobiologische Untersuchungen entnehmen zu können. Daher wird die Koloskopie in zunehmendem Maße auch bei der Prophylaxe des kolorektalen Karzinoms und der Kontrolle nach krankheitsbedingter Darmresektion eingesetzt. 21 Beispielhaft sind hier endoskopische Befunde zu MC und CU in den Abbildungen 2.2 und 2.3 dargestellt [78]. Abbildung 2.2: Endoskopiebefunde bei MC: Ausgeprägter MC im terminalen lleum mit UIcera und Pflastersteinrelief [78] Abbildung 2.3: Endoskopiebefund bei CU: Schwere subtotale CU mit diffus verdickter, erythematöser Schleimhaut und UIcerationen [78] Ein Nachteil der Koloskopie ist außer der Nicht-Erreichbarkeit großer Teile des Dünndarms und poststenotischer Darmbereiche die lange Vorbereitungszeit für die Patienten. Die Methode der koloskopischen Untersuchungen besteht darin, ein röhrenförmiges, mit Lichtquelle und optischen Systemen ausgestattetes Instrument, das Endoskop, von rektal in den Darm einzuführen. Dabei unterscheidet man starre Instrumente und flexiblen Endoskopen. Eine bessere Entfaltung des 22 Darmes kann durch intermittierende Luftinsufflation erreicht werden. Voraussetzung für eine einwandfreie endoskopische Diagnostik ist die gründliche Reinigung des Kolons [29]. 2.1.7 Aktivitätsindizes Die Aktivität einer CU wird am besten mit semiquantitativen Indizes erfasst, in die klinische sowie endoskopische Parameter eingehen. Als historischer, aber nach wie vor hilfreicher Standard etabliert ist der sog. Truelove-Index. Deutlich umfangreicher ist der Rachmilewitz-Index, der neben klinischen auch endoskopische Parameter mit berücksichtigt [66]. Diese Indizes haben nur bedingt Bedeutung für den klinischen Alltag, da sie sehr komplex sind. Sie sind jedoch Standardmessinstrumente für Studien. Für die praktische Tätigkeit wichtig ist die Berücksichtigung der in den Indizes genannten Parameter bei der Beurteilung des Patienten im akuten Schub. Die sinnvollste Kombination zur Verlaufsbeurteilung sind also anamnestische, laborchemische und endoskopische Parameter. Wie bei der CU sind auch für den MC Aktivitätsindizes etabliert worden, die vorwiegend als Messinstrumente im Rahmen von Studien verwendet werden. Der hier vorgestellte Index, der Crohn´s Disease Activity Index (CDAI) nach Best oder der Van-Hees-Aktivitäts-Index orientieren sich an klinischen und laborchemischen Parametern, messen also mit unterschiedlicher Gewichtung sowohl Schwere als auch Aktivität der Erkrankung [13]. Neu hinzugekommen ist der von Guyatt et al. entwickelte Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ) als Maß für die Lebensqualität der Patienten, welche zunehmend als zusätzlicher Studienendpunkt Verwendung findet [38]. 2.1.8 Therapie In den letzten Jahren wurden mit Hilfe der Kriterien evidenzbasierter Medizin neue Standards für die Behandlung des MC und der CU entwickelt. Diese Standards basieren auf kontrollierten Studien, die bei Vorliegen mehrerer Studien mit vergleichbarem Aufbau in der Regel zu Metaanalysen zusammengefasst wurden. In 23 einigen Fällen beruht die Evidenz allerdings nur auf einzelnen kontrollierten oder auch unkontrollierten Studien. Die Darstellung erfolgt meist als Remissionsrate in Prozent oder als Odds Ratios (mit 95 % Konfidenzintervall) der Studien bzw. Metaanalysen, d.h. der Wahrscheinlichkeitsverhältnisse des therapeutischen Ansprechens (vgl. Abbildung 2.4 und 2.5 [31,78]). Abbildung 2.4: Zusammenfassung verschiedener Metaanalysen zur Remissionserhaltung der Colitis ulcerosa. Odds ratios mit 95 % Konfidenzintervall [78] Legende Abbildung 2.4: Bei ausgedehnter Colitis erfolgt die Applikation oral, bei distaler lokal. 5ASA ist gegenüber Placebo überlegen (siehe dazu auch Abb. 2.5 zu distaler CU). Bei ausgedehnter CU - es fand sich kein Unterschied zwischen 5-ASA-Präparaten und Sulfasalazin – ist bei 5ASA-Präparaten die Gabe von mindestens 4 g erforderlich, da geringere Dosen nur wenig mehr Wirkung zeigten als Placebo [31]. Die Odds Ratio (OR) gibt das Chancenverhältnis an, dass ein Ereignis oder Endpunkt in der experimentellen Gruppe eintritt, dazu, dass es in der Kontrollgruppe eintritt. Eine OR von 1 bedeutet, dass zwischen den Vergleichsgruppen kein Unterschied besteht. Achtung: Bei hohen Wahrscheinlichkeiten suggeriert die OR große Unterschiede! 24 Abbildung 2.5: Vergleich Remission unter 5-ASA lokal und Placebo bei distaler CU [31] Grundsätzlich sind die Behandlungsoptionen bei MC und CU ähnlich, aber keineswegs identisch. Aufgrund der nach wie vor unbekannten Ätiologie der CED können diese nicht kausal therapiert werden. Die Behandlung beruht daher meist auf einer unspezifischen Hemmung der Entzündungsreaktion in der Mukosa. Für die klassischen Therapieindikationen sind daher Corticosteroide, 5-Aminosalizylsäure (5-ASA) und Azathioprin mit ihren multiplen Angriffspunkten immer noch der Standard, während die Medikamente mit spezifischeren Angriffspunkten wie Cyclosporin oder TumorNekrose-Faktor-Antikörper besonders schwierigen klinischen Situationen vorbehalten sind [57]. Im Zentrum der chirurgischen Therapie von CED stehen ihre akuten und chronischen Komplikationen – primär ist die Behandlung konservativ. Die konservative Therapie muss unter Berücksichtigung eventueller operativer Maßnahmen erfolgen, um indizierte Eingriffe nicht zu verzögern und gegebenenfalls zu erschweren. Beide Behandlungskonzepte sind im Zusammenhang einer interdisziplinären Zusammenarbeit zu sehen, so dass sich Eingriffe zeitgerecht planen lassen und eine bessere Überwachung möglicher Sekundärerkrankungen – zum Beispiel Steroidfolgen – erfolgen kann. Der deutliche Rückgang der Operationsletalität auf unter 1 % in den letzten Jahren ist vor allem auf die rechtzeitige Indikationsstellung zur Operation bei Komplikationen zurückzuführen [7,8]. 25 Zwar spielen psychosoziale Faktoren bei der Krankheitsentstehung wohl kaum eine Rolle, ein nicht unwesentlicher Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung ist zumindest beim MC mittlerweile belegt [43]. Viele Patienten bewerten psychosozialen Stress als krankheitsmodulierend und psychotherapeutische Maßnahmen können zu einer besseren Krankheitsverarbeitung und Stabilisierung führen. Besondere Indikationen sind subjektiver Leidensdruck, soziale Isolation, depressive Verstimmung und Angstzustände, zwanghaftes Verhalten, anhaltende psychosoziale Konflikte und unzureichende Krankheitsverarbeitung. Idealerweise sollten Psychotherapeuten Erfahrungen mit CED haben und eng mit dem betreuenden Gastroenterologen kooperieren. Die Psychotherapie ist kein Ersatz für eine aktive medikamentöse oder chirurgische Behandlung. 26 2.2 Das Reizdarmsyndrom 2.2.1 Epidemiologie Das RDS gehört zu den am häufigsten diagnostizierten Erkrankungen in der gastroenterologischen Praxis [16,79]. Es handelt sich um eine weltweit verbreitete funktionelle Störung des Intestinaltraktes, deren Ätiologie und Pathogenese bis heute nicht eindeutig geklärt sind [17]. Die Symptomenvielfalt ist durch wechselnde Stuhlkonsistenzen, Meteorismus, Flatulenz und abdominale Schmerzen gekennzeichnet [45]. In der westlichen Welt leiden ca. 15-20% der Bevölkerung an einem RDS. Die abweichenden Raten kommen durch die unterschiedlichen Kriterien, die für die Diagnose des RDS verwendet werden, zustande. In den USA sind Frauen etwa dreifach häufiger betroffen als Männer. Die Erkrankung kommt dort in allen Altersschichten vor, gehäuft bei Patienten im Alter von 45 - 64 Jahren [70]. 2.2.2 Ätiologie und Pathologie Das uneinheitliche Beschwerdebild betroffener Patienten kann nicht auf eine gemeinsame strukturelle oder biochemische Ursache zurückgeführt werden. Verschiedene pathogenetische Konzepte werden diskutiert, u.a. viszerale Überempfindlichkeit bis Hyperalgesie, intestinale Motilitätsstörung und alterierte Darmflora. Auf Dehnungsreize im Kolon reagieren RDS-Patienten eher mit Schmerzen als Gesunde und weisen dabei veränderte Aktivitätsmuster im Zentralnervensystem auf [47]. Eine solche gesteigerte viszerale Sensibilität könnte - wie auch eine gestörte Darmmotilität - auf den Einfluss bakterieller Stoffwechselprodukte und/oder gastrointestinaler Infektionen mit einer nachfolgenden übermäßigen Sensibilisierung intramuraler Rezeptoren zurückzuführen sein. Die Motilität bei RDS-Patienten ist bei einem Teil gesteigert, bei anderen vermindert oder unverändert [55]. Ein spezifisches Muster konnte bisher nicht gefunden werden. Veränderte Bewegungsmuster des Beckenbodens und eine gestörte Motorik bei der Defäkation bedingen das Gefühl der unvollständigen Entleerung. Auf extrinsische Stimuli (Mahlzeiten oder Peptidhormone wie Cholezystokinin und Motilin) reagieren viele Patienten mit einer deutlich verstärkten Motilität. Die Sekretion 27 dieser Hormone scheint bei RDS-Patienten ebenso verstärkt zu sein wie die Serotonin-Ausschüttung nach der Mahlzeit bei Patienten mit vorherrschender Diarrhö [10]. Die Psyche spielt offenbar bei der Erkrankung eine große Rolle. Sie ist nicht die Ursache der Beschwerden, trägt aber wesentlich zur Verstärkung oder Linderung der Beschwerden bei. Bestimmte Persönlichkeitsmerkmale oder psychische Erkrankungen sind häufig mit dem RDS assoziiert. Darüber hinaus zeigen viele RDS-Patienten ein ausgeprägtes Krankheitsverhalten [32]. Mehrere Befunde sprechen dafür, dass eine abnorm zusammengesetzte Darmflora per se, iatrogen bedingt oder als Folge einer Infektion zu einem RDS führen kann. Bakterien können das Darmepithel zur Produktion und Freisetzung von Zytokinen anregen. Bakterien oder deren Bestandteile können die intestinale Barriere schwächen, experimentell nachweisbar z.B. durch eine Abnahme des elektrischen Widerstands am Kolonepithel [2]. 2.2.3 Diagnostik Seit ca. 1970 wird international versucht, das Krankheitsbild des RDS exakt zu definieren und diagnostisch abzugrenzen. Da typische morphologische oder LaborBefunde fehlen, erfolgt die Diagnosestellung aufgrund anamnestischer Angaben und charakteristischer Symptome sowie nach Ausschluss organischer Erkrankungen. Leitsymptome des RDS sind Bauchschmerzen, Blähungen und Stuhlunregelmäßigkeiten. In Vorbereitung des Gastroenterologischen Weltkongresses 1990 in Rom wurden von einer internationalen Expertengruppe Kriterien zur Diagnose, Pathophysiologie und Therapie des RDS erarbeitet. Die sogenannten „RomKriterien" sind ein Ergebnis des seitdem andauernden Bearbeitungsprozesses zur Anwendung kommen jetzt die aktualisierten Rom-ll-Kriterien [24]. Die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) hat für das RDS ebenfalls einen Konsensus zu diagnostischen und therapeutischen Kriterien erstellt [48]. Typisch sind die Chronizität und die wechselnde Intensität der Symptome mit mittleren bis starken Beschwerden. Dadurch lässt sich das RDS als Krankheitsentität 28 von bloßen Befindlichkeitsstörungen abgrenzen. Zu einem nicht unerheblichen Teil sind die Symptome des RDS mit denen einer funktionellen Dyspepsie verbunden, die Differenzialdiagnose ist bisweilen schwierig. Es bedarf einer sorgfältigen Anamnese und gegebenenfalls einer Erweiterung der Diagnostik, um zwischen beiden Krankheitsbildern zu differenzieren [48]. Die Basisdiagnostik sollte zunächst mit minimalem apparativen und finanziellen Aufwand erfolgen und eventuell durch eine individuelle problemorientierte Diagnostik ergänzt werden. Organische Erkrankungen wie z. B. das Kolonkarzinom oder CED sind auszuschließen. Abdominale Beschwerden oder Schmerzen müssen während der letzten 12 Monate über mindestens zwölf Wochen bestanden haben. Sie können diskontinuierlich aufgetreten sein, müssen aber zwei oder drei der folgenden Merkmale aufweisen: Die Erkrankung ist verknüpft mit • einer Veränderung der Stuhlfrequenz und / oder • einer Veränderung der Stuhlkonsistenz und / oder • gelinderten Beschwerden nach der Defäkation. Um RDS-Patienten nicht zusätzlich zu verunsichern, sollten sie vor zuviel und wiederholter, insbesondere apparativer Diagnostik bewahrt werden [48]. Eine Koloskopie ist nicht verbindlich. Sie besitzt aber den höchsten Stellenwert in der Differenzialdiagnostik und ist in der Primärdiagnostik einmalig anzeigt, wenn der Patient älter als 40 Jahre ist oder ein Familienmitglied an einem kolorektalen Karzinom erkrankt ist. Weitere bildgebende Verfahren (z. B. Röntgen oder CT) sind Ausnahmefällen vorbehalten. Eine Nahrungsmittelunverträglichkeit sollte ausgeschlossen werden. 2.2.4 Therapie Die Therapie des RDS stützt sich auf drei Säulen: Allgemeinmaßnahmen, medikamentöse Therapie sowie Psychotherapie. Die wichtigste Allgemeinmaßnahme ist die klare Diagnosevermittlung. Eine umfassende Aufklärung ist die Grundlage für den eigenverantwortlichen Umgang der Patienten mit ihrer Erkrankung und entscheidend für den Therapieerfolg. Eine spezifische Diät ist nicht erforderlich. Wenn bestimmte Nahrungs- und Genussmittel Beschwerden auslösen oder verschlimmern, sollten sie gemieden werden. Be29 stimmte Ballaststoffe wie z. B. Weizenkleie werden oft nicht toleriert und sollten durch Gelbildner wie Pektin ersetzt werden. Zunächst ist aber zu klären, ob eine besonders ballaststoffreiche oder -arme Kost die Symptome primär ausgelöst hat. Zur Behebung der Hypomotilität des Darms werden Metodopramid und Domperidon versuchsweise eingesetzt, wenn gleichzeitig eine funktionelle Dyspepsie vorliegt. Zur Dämpfung einer Hypermotilität kommen als Antidiarrhoika auch Opiatabkömmlinge wie das Loperamid zum Einsatz. Mit dem probiotischen Arzneimittel Mutaflor können sowohl die chronische Obstipation als auch chronisch rezidivierende Diarrhöen erfolgreich behandelt werden. Einen Therapieversuch mit Mutaflor hält die DGVS gemäß ihren in den Leitlinien veröffentlichten Empfehlungen auch beim Gas-/Blähtyp des RDS für sinnvoll [48]. Die bei RDS-Patienten oft veränderte Verarbeitung von Schmerzreizen sowie psychosomatische Zusammenhänge haben zum Einsatz von Antidepressiva wie z.B. Imipramin oder Fluoxetin geführt. Dabei sind meist wesentlich geringere Dosierungen (ca. ein Drittel der Standarddosis) als zur Behandlung depressiver Erkrankungen ausreichend. Ihre Anwendung sollte zeitlich begrenzt sein, weil sie selbst oft zu Veränderungen der Darmmotilität führen [36]. Auch Phytotherapeutika bieten sich zur Therapie des RDS an. Bestimmte Arzneipflanzen wirken tonus- und peristaltikregulierend (Schleifenblume), spasmolytisch (Angelika, Kümmel, Pfefferminze), entblähend (Mariendistel, Kümmel) oder entzündungshemmend (Kamille). Mit Baldrian/Hopfen-Präparaten können psychotherapeutische Maßnahmen unterstützt werden. Die Therapie des RDS bzw. seiner Symptome mit probiotischen Arzneimitteln stellt eine nebenwirkungsarme Alternative dar und wurde vielfach erfolgreich angewendet. Ihr Einsatz verursacht niedrige Kosten und sichert die Compliance der Patienten. Das wissenschaftliche Interesse an dieser Therapieform nimmt seit Jahren zu [48]. 30 3 Material und Methoden 3.1 Studiendesign / Datenerfassung Es handelt sich um eine konsekutive Querschnittsstudie, die unter Koordination des Instituts für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (IMIBE) am Universitätsklinikum Essen in Zusammenarbeit mit der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie durchgeführt wurde. Im Studienprotokoll vorgesehen war eine Patientenrekrutierung, die schematisch in der folgenden Abbildung dargestellt ist: 400 Patienten insgesamt 200 CED-Patienten (100 MC- / 100 CUPatienten) 100 Patienten aus gastroenterologischen / internistischen Praxen 100 Patienten aus spezialisierten Kliniken / Krankenhäusern 200 RDS-Patienten aus Allgemeinmedizinischen Praxen Abbildung 3.1: Rekrutierungsmodell Zur Evaluierung der Versorgungssituation und der Patientenzufriedenheit auf den unterschiedlichen Versorgungsebenen sollten insgesamt vierhundert Patienten, davon je einhundert mit der Diagnose eines MC sowie einer CU und 200 Patienten mit einem RDS eingeschlossen werden. Die CED-Patienten sollten hälftig an spezialisierten Kliniken und Krankenhäusern sowie in gastroenterologischen bzw. internistischen Praxen rekrutiert werden, da aus anderen Untersuchungen bekannt ist, dass Patienten mit CED nur selten von Allgemeinmedizinern betreut werden [12]. Um insbesondere Patienten aus der Primärversorgung einzuschließen, sollten die zweihundert RDS-Patienten in Allgemeinmedizinischen Praxen rekrutiert werden. 31 Die tatsächliche Patientenrekrutierung wird im Ergebnisteil vorgestellt. Die Problematik der Beteiligung der Praxen als Voraussetzung für die Rekrutierung wird in der Diskussion erörtert. Die Dauer der Rekrutierungs-/ Erhebungsphase betrug zwölf Wochen. Eine Verlängerung war aufgrund der zeitlichen Gesamtkoordination des Projekts nicht möglich. Das bestehende soziale Süd-Nord Gefälle in Essen wurde dadurch ausgeglichen, dass die teilnehmenden Praxen bzw. Krankenhäuser gleichermaßen über das Stadtgebiet verteilt lagen. Eine Aufwandsentschädigung wurde nicht gezahlt. Dateneingabe und -auswertung erfolgten anonymisiert, die schriftliche Einverständniserklärung enthielt die Zustimmung der Befragten zur anonymisierten Verwendung der Daten für die Studie (siehe Anhang C). Vor Beginn der Untersuchung wurde das Votum der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen eingeholt. 3.2 Zielgruppe, Ein- und Ausschlusskriterien In die Studie eingeschlossen wurden Personen beiderlei Geschlechts von 18 bis 75 Jahren, bei denen entweder ein MC oder eine CU bekannt war bzw. die Diagnosekriterien für ein Reizdarmsyndrom erfüllt waren, die sich im Erhebungszeitraum bei einer teilnehmenden Praxis oder Klinik in Behandlung befanden und die ihre schriftliche Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Studie gegeben haben. Die Patienten kamen vornehmlich aus der Stadt Essen (584.295 Einwohner, 109 Einwohner pro Krankenhausbett, 575 Einwohner pro niedergelassenem/er Arzt/Ärztin [28]). Ausschlusskriterien gemäß Studienprotokoll waren Anzeichen oder Geschichte eines Tumorleidens Essstörungen Kardiovaskuläre, endokrinologische, oder immunologische Erkrankungen Aktuelle psychiatrische Erkrankungen Jegliche Medikation, welche Einfluss auf die in dieser Studie zu messenden Parameter hätte 32 Eine bestehende Schwangerschaft sowie Ablehnung oder Unfähigkeit, die Bereitschaft zur Teilnahme an der Studie schriftlich zu bestätigen. Im Rahmen der Erhebung von Sekundärdaten bzw. fehlender Daten erfolgte zusätzlich eine Erfassung der Nicht-Teilnehmer. Als Nicht-Teilnehmer wurde definiert, wer die Teilnahme an der Studie ablehnte, obwohl die Einschlusskriterien erfüllt waren oder den Fragebogen nicht zurückgab. Durch einen separaten Kurzfragebogen wurden Alter, Geschlecht und Diagnose der Nicht-Teilnehmer erfasst (siehe Anhang B). 3.3 Zielparameter, Fragebogen Primäre Zielparameter waren die Patientenzufriedenheit und die Lebensqualität. Als sekundärer Zielparameter wurde das Inanspruchnahmeverhalten über Ermittlung der erfolgten Arztkontakte, ambulante und stationäre Aufenthalte und Diagnostik erhoben. Darüber hinaus erfolgte bei allen CED-Patienten eine sorgfältige Erfassung der klinischen Parameter. In einer Literaturrecherche wurde der Forschungsstand (auch international) eruiert. In vorab geführten problemzentrierten Interviews wurden die Dimensionen der Patientenzufriedenheit ermittelt. Für die Befragung wurde ein weitgehend validierter und reliabler standardisierter Fragebogensatz eingesetzt, der einen soziodemografischen Teil einschließt sowie Fragen zur Erstsymptomatik. Eigene Erweiterungen betrafen insbesondere verschiedene Bereiche der Patientenzufriedenheit, hier wurden auch offene Fragen verwendet. Um Antworttendenzen zu vermeiden, wurde im Fragebogen die Formulierung „Zufriedenheit“ in allen diesbezüglichen Detailfragen nicht verwendet. Ergänzend wurde nur für CED-Patienten ein Fragebogen zum aktuellen Krankheitsgeschehen sowie zur Medikation und Komorbidität erstellt. Der Fragebogensatz wurde zunächst in einem Pretest auf Verständlichkeit und Durchführbarkeit getestet. Die Quellen werden im Folgenden kurz beschrieben. Auf dieser Basis wurde mit allen Teilnehmern eine schriftliche Befragung durchgeführt. 33 Medical Outcome Study Short-Form 36 (SF-36): Der SF-36 ist ein reliables und valides Instrument, um alle Dimensionen des Gesundheitszustandes mittels 36 Fragen zu erfassen. Es werden vier Dimensionen der körperlichen Lebensqualität (körperliche Funktion, körperliche Rollenfunktion, Schmerz, allgemeine Gesundheit) sowie vier Dimensionen der mentalen Lebensqualität (emotionale Rollenfunktion, Vitalität, mentale Gesundheit, soziale Funktion) abgebildet. Hieraus können zudem zwei Summenscores für die körperliche und psychische Ebene (Psychische Summenskala (PSK) und Körperliche Summenskala (KSK)) der Lebensqualität ermittelt werden. Die Antworten auf die Fragen für jede Dimension ergeben insgesamt acht Scores zwischen 0 und 100, bei denen ein höherer Score einer für diese Dimension besseren Lebensqualität entspricht. Der Mittelwert der beiden Summenscores ist 50, die Standardabweichung beträgt 10. Daten von repräsentativen Bevölkerungsstudien aus unterschiedlichen Nationen und von unterschiedlichen körperlichen und psychiatrischen Erkrankungen sind vorhanden. Der SF-36 dient als Standardfragebogen zur generischen Erfassung der Lebensqualität und sein breiter Einsatz ermöglicht krankheitsunabhängige sowie internationale Vergleiche [15,85]. Der Bundes-Gesundheitssurvey 1998 war als erster gesamtdeutscher Gesundheitssurvey eine repräsentative Untersuchung zum Gesundheitszustand der Bevölkerung in Deutschland. Als Instrument zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wurde dort der SF-36-Fragebogen eingesetzt. Im Ergebnis dieser Erhebung bei 6964 Probanden im Alter zwischen 18 und 80 Jahren wurde damit eine Normstichprobe für die Bundesrepublik Deutschland vorgestellt [26]. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS): Die Hospital Anxiety and Depression Scale wurde entwickelt, um spezifisch Ängstlichkeit und Depressivität bei Patienten mit somatischen Erkrankungen zu erfassen. Die HADS ist ein reliables und valides psychologisches Instrument für das Screening affektiver Störungen [44]. Subskalen für Ängstlichkeit und Depressivität können mittels jeweils sieben Fragen über eine 4-Punkte-Likert-Skala von 0 (nicht vorhanden) bis 3 (immer vorhanden) erfasst werden. Gesamtscores von ≤7 gelten als normal, Scores zwischen >7 und <11 als kritisch und bei Scores ≥11 auf einer der beiden Skalen wird eine potentielle affektive Störung (klinische Depression oder Angststörung) angenommen. 34 Symptomintensitätsskalen (SIS): Mittels Symptomintensitätsskalen, wie von Nyrén et al. beschrieben, können für gastrointestinale Beschwerden unterschiedliche Dimensionen der Symptomintensität sowie der Beeinträchtigung durch das jeweilige Symptom mittels visueller Analogskala erfasst werden [61]. Hierbei werden die Patienten dazu angehalten, Ihre Beschwerden (Schmerzen, Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen) auf einer Skala von 0 (keine Beschwerden) bis 9 (extreme Beschwerden) einzustufen. Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) nach Best: Der CDAI nach Best erfasst vor allem klinische Parameter zur Krankheitsaktivität [13]. Hierzu zählen sowohl subjektive Faktoren (Bauchschmerzen, Allgemeinbefinden), aber auch objektive Faktoren (Zahl der Stuhlgänge, extraintestinale Manifestationen, Laborparameter). Werte unter 150 gelten als Erkrankung in Remission, Werte darüber zeigen einen Schub der Erkrankung an, wobei Werte über 450 als besonders schwerer Schub eingestuft werden. Der CDAI gilt als Standardinstrument zur Erfassung der Aktivität des MC. Clinical Activity Index (CAI) nach Rachmilewitz: Mit dem CAI nach Rachmilewitz wird die klinische Aktivität der CU erfasst [66]. Subjektive Faktoren (Bauchschmerzen, Allgemeinbefinden) und objektive Faktoren (Zahl der Stuhlgänge, Blutbeimengungen, extraintestinale Manifestationen, Laborparameter) werden erfasst. Werte unter vier gelten als Remission, Werte zwischen vier und acht als milde Colitis und Werte größer als acht gelten als aktive Erkrankung. Der CAI gilt als Standardinstrument zur Erfassung der Aktivität der CU. Bei den Fragen, mit denen das medizinische Inanspruchnahmeverhalten der Patienten ermittelt wurde, handelt es sich um selbst konstruierte Fragen. Zunächst wurden die Untersuchungen vor Diagnosestellung sowie die Untersuchungen aufgrund der Erkrankung im vergangenen Jahr erhoben. Des weiteren wurden die Anzahl der Arztbesuche, Krankenhausaufenthalte und Arbeitsunfähigkeitstage (AU-Tage) während der letzten zwölf Monate erfragt, anschließend wurden Angaben darüber gewünscht, ob sich die Patienten in ergänzender Behandlung befinden. 35 Die Patientenzufriedenheit wurde auf einer 5-Punkte-Likert-Skala erfasst von 0 (trifft überhaupt nicht zu) bis 5 (trifft voll und ganz zu). Der vollständige Fragebogen ist im Anhang A angefügt. 3.4 Sekundärdaten, Qualitätssicherung Die ausgefüllten Erhebungsbögen gingen an das Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie, wurden kontinuierlich erfasst und einer systematischen Qualitätssicherung (Plausibilitätsprüfungen) unterzogen. Gegebenenfalls wurden ergänzend Sekundärdaten aus Gesprächen mit Ärzten, in deren Praxen bzw. Abteilungen Patienten rekrutiert wurden oder den entsprechenden Krankenakten gewonnen. 3.5 Statistische Auswertung Für den CDAI wurden 8 Variablen (Anzahl ungeformter Stühle, Grad der Bauchschmerzen, Allgemeinbefinden, assozierte Symptome, Durchfallbehandlung, Resistenz im Abdomen, Hämatokrit, Gewicht) mit Gewichtungsfaktoren multipliziert und anschließend addiert. Die Klassifikation der Krankheitsaktivität der CU erfolgte nach dem CAI. Stuhlfrequenz, Blutungsintensität, Fieberwerte, Hämoglobinwert, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit und Albuminwert werden zu einem Wert zusammenfasst. Beide Indizes sind etabliert und haben insbesondere für die Therapiekontrolle Bedeutung. Die statistische Auswertung der Fragebögen erfolgte mittels eines Personalcomputers unter Verwendung des Statistikprogrammes „Statistical Package for Social Sciences“ (SPSS) für Windows, Version 12.0.1; SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA 2003. Die Angaben zum Inanspruchnahmeverhalten wurden stratifiziert und als absolute und relative Häufigkeiten angegeben. Quantitativ stetige Merkmale wurden als Mittelwerte ± Standardabweichung dargestellt und mittels Varianzanalyse ausgewertet und zuvor logarithmisch (log) transformiert, falls erforderlich. Die Analyse er- 36 folgte hierarchisch, d.h. Unterschiede in den primären Zielparametern wurden zunächst bei Patienten mit CED (gepoolt) und RDS untersucht. Weitere Vergleiche erfolgten nur dann, wenn der initiale Vergleich signifikante Unterschiede zeigte. Zusätzlich erfolgte eine Kovarianzanalyse adjustiert für Alter, Geschlecht, sowie affektive Störungen (Depressivität, Ängstlichkeit), um Unterschiede zwischen den Gruppen zu vergleichen. Affektive Störungen gingen hierbei als kategorisierte Variablen analog der Testauswertung in das Modell ein. Analysen der CED Patienten erfolgten teilweise gewichtet nach Aktivitätsgrad der Erkrankung. Mittelwerte zwischen Gruppen und zwischen Untergruppen wurden mit dem t-Test für unabhängige Stichproben verglichen. Um den Zusammenhang unterschiedlicher Variablen zu untersuchen, wurde bei quantitativen Variablen der Korrelationskoeffizient nach Pearson berechnet. Alle p-Werte wurden – wenn nicht anderweitig erwähnt - zweiseitig getestet. Statistische Signifikanz war dann erfüllt, wenn die Irrtumswahrscheinlichkeit nicht über 5% lag. Irrtumswahrscheinlichkeiten zwischen 5 und 10% wurden als Tendenzen gewertet. 37 4 Ergebnisse Insgesamt konnten von 170 Patienten 131 (92 Frauen, 70,2%) innerhalb von 12 Wochen in die Studie eingeschlossen werden. Das entspricht einer Rücklaufquote von 77%. 32 Patienten wurden in fünf Praxen der Primärversorgung, 12 bei drei Gastroenterologen und 87 in drei Krankenhäusern der tertiären Versorgungsstufe (zwei Schwerpunktkrankenhäuser, ein Universitätsklinikum) rekrutiert (s. Tabelle 4.1). Tabelle 4.1: Verteilung der Patientenrekrutierung Rekrutierung 5 Allgemeinmedizinische Praxen 3 Gastroenterologische Praxen 3 Kliniken/Krankenhäuser gesamt Nonresponder, die Kurzfragebogen ausgefüllt haben Diagnose MC CU RDS ges. 11 7 14 32 4 6 2 12 44 59 14 27 9 5 29 87 45 131 3 ausgeschlossene Patienten ausgebene Fragebögen 17 22 170 Abweichend von der im Studienprotokoll geplanten Fallzahl wurden weniger Patienten in die Studie eingeschlossen als vorgesehen, da die Teilnahmebereitschaft vor allem der (gastroenterologischen / internistischen) Praxen, Patienten für diese Untersuchung zu rekrutieren, insgesamt niedriger war als erwartet. Zudem war eine Verlängerung der Rekrutierungsphase aufgrund der terminlichen Einbindung der Studie in das Projekt nicht möglich. Die Problematik der Beteiligung der Praxen als Voraussetzung für die Patientenrekrutierung wird in der Diskussion erörtert. Die von der ursprünglichen Planung abweichende Verteilung der eingeschlossenen Patienten gab den tatsächlichen Status quo des Patientenklientels in den jeweiligen Versorgungseinrichtungen wieder. 38 4.1 Patientenkollektiv Von den 131 eingeschlossenen Patienten litten 86 (65,6%) unter einer CED, davon 59 unter einem MC (19 Männer, 40 Frauen) und 27 unter einer CU (8 Männer, 19 Frauen). Von den 45 Patienten mit RDS waren 13 Männer und 32 Frauen. MC-Patienten stellten im Mittel die jüngste Gruppe dar (39,8+12,7 Jahre), die älteste Gruppe wird durch die RDS-Patienten mit 48,3+13,1 Jahren repräsentiert. Der Altersunterschied ist signifikant. Die Altersverteilung ist dargestellt in der Abbildung 4.1. 40,0 Häufigkeiten in % 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 <20 20-29 30-39 40-49 50-59 >60 Alter Morbus Crohn Colitis ulcerosa Reizdarm Abbildung 4.1: Verteilung Alter 39% der MC-, 89% der CU- und 57% der RDS-Patienten waren verheiratet. 27% der CED- und 9% der Reizdarmpatienten hatten einen Fachhochschul- bzw. Hochschulabschluss, wobei Alter und Bildung signifikant korrelierten (p=0,01). Zum Zeitpunkt der Untersuchung waren insgesamt 61% aller Patienten erwerbstätig. Hinsichtlich der Schulbildung zeigten sich im Wesentlichen zwei große Gruppen: Hauptschul- bzw. Volksschulabschluss (28%) und Mittlere Reife (34%), Abitur hatten 15%. Einen Fachhochschul- oder Hochschulabschluss hatten 20%. Weiter sind in Tabelle 4.2 die Sozialdaten für die drei Patientengruppen aufgeführt. 39 Die drei Gruppen unterschieden sich statistisch nicht im Hinblick auf die Variable Geschlecht. Die Unterschiede in den Variablen Familienstand, Bildung und Beruf wurden in den weiteren Vergleichen entsprechend berücksichtigt. Tabelle 4.2: Sozidemographische Daten Variablen Alter (Mittelwert) Geschlecht weiblich männlich Familienstand ledig verheiratet verwitwet getrennt lebend/geschieden sonstiges Bildung Hochschulabschluss FH-Abschluss Abitur Mittlere Reife Haupt-/Volksschule ohne Abschluss Erwerbstätigkeit berufstätig arbeitslos berentet Hausfrau/-mann Schüler/Student Gesamt (N=131) CED MC (N=59) CU (N=27) RDS (N=45) 43,4 (12,9) 39,8 (12,7) 43,2 (10,5) 48,3 (13,1) N (%) N (%) N (%) N (%) 91 (70) 40 (68) 19 (70) 32 (73) 39 (30) 19 (32) 8 (30) 12 (28) 45 (35) 66 (51) 6 (5) 3 (2) 10 (8) 29 (49) 22 (37) 1 (2) 2 (3) 5 (9) 3 (11) 22 (82) 2 (7) 13 (30) 22 (50) 3 (7) 1 (2) 5 (11) 11 (9) 15 (12) 20 (15) 44 (34) 36 (28) 4 (3) 6 (10) 8 (14) 12 (20) 16 (27) 17 (29) 2 (7) 6 (22) 3 (11) 11 (41) 4 (15) 1 (4) 3 (7) 1 (2) 5 (11) 17 (39) 15 (34) 3 (7) 79 (61) 9 (7) 19 (15) 13 (10) 9 (7) 35 (59) 4 (7) 8 (14) 4 (7) 8 (14) 19 (70) 1 (4) 1 (4) 4 (15) 1 (4) 25 (57) 4 (9) 10 (23) 5 (11) Die mittlere Erkrankungsdauer unterschied sich bei CED und RDS nicht signifikant. Die mittlere Zeit in Jahren zwischen der Erstsymptomatik und der Erstdiagnose lag beim RDS deutlich über derjenigen von MC oder CU (p=0,01). Der Status des MC bzw. der CU wurde klassifiziert als Remission bzw. mild, Schub bzw. moderat oder schwerer Schub bzw. schwer entsprechend der CDAIund CAI-Kriterien sofern feststellbar [52,73]. Danach befanden sich 29 (49%) der MC-Patienten in Remission, 17 (29%) im Schub und 5 (8%) im schweren Schub. 40 Von den CU-Patienten hatten zur Zeit der Befragung 18 (67%) einen milden Verlauf, 5 (19%) einen mäßigen und einer einen schweren Erkrankungsverlauf. Weitere auf die Erkrankung bezogenen Daten sind in Tabelle 4.3 aufgeführt. Tabelle 4.3: Erkrankungsbezogene Daten Variablen aktueller Status Remission/mild Schub/moderat schwerer Schub/schwer unbekannt Dauer d. Erkrankung (Mittelwert) BMI (nach WHO) (Mittelwert) Ernährung umgestellt ja zum Teil nein Rauchen ja habe früher geraucht habe noch nie geraucht Selbsthilfe ja nein Gesamt (N=131) N (%) 47 (55) 22 (26) 6 (7) 11 (13) 10,9 (9,3) 23,9 (4,8) N (%) 29 (22) 75 (58) 26 (20) CED RDS (N=45) MC (N=59) CU (N=27) N (%) N (%) N (%) 29 (49) 18 (67) 17 (29) 5 (19) 5 (8) 1 (4) 8 (14) 3 (8) 11,3 (9,2) 10,8 (8,7) 10,1 (10,7) 23,1 (3,8) 23,4 (3,7) 25,3 (4,8) N (%) N (%) N (%) 11 (19) 5 (19) 29 (22) 36 (61) 17 (63) 75 (58) 12 (20) 5 (19) 26 (20) 27 (21) 44 (34) 58 (44) 17 (29) 16 (27) 25 (24) 2 (7) 11 (41) 14 (52) 8 (18) 17 (39) 19 (43) 39 (29) 92 (71) 22 (37) 37 (63) 13 (48) 14 (52) 4 (7) 41 (93) 4.1.1 Nicht-Teilnehmer Von den 39 Befragten, die nicht in die Studie eingeschlossen werden konnten, beantworteten 17 einen Kurz-Fragebogen. Von diesen Patienten litten 9 an einem MC, 5 an einer CU und 3 an einem RDS (insgesamt 7 Männer und 10 Frauen). Das mittlere Alter dieser Patienten lag bei 41,7±2,3 Jahren. 41 4.2 Hauptansprechpartner, Selbsthilfe, Wissen über die Erkrankung Patienten mit einem RDS nennen mehrheitlich Allgemeinmediziner als Hauptansprechpartner für ihre Erkrankung (57%), Patienten mit CED Gastroenterologen (57%). Mehr als ein Drittel der Patienten insgesamt befindet sich in ergänzender Behandlung bei Psychotherapeuten, Heilpraktikern u.a. (CED 40%, RDS 39%). Die Zufriedenheit dieser Patienten mit der Versorgung insgesamt ist signifikant höher als die der übrigen Patienten (p=0,01). Auch leiden diese weniger unter Depressivität (HADS; p=0,01). 41% der CED-Patienten sind Mitglied einer Selbsthilfegruppe (Deutsche Crohn Colitis Vereinigung DCCV, Selbsthilfegruppe Morbus Crohn Colitis ulcerosa u.a.). Von den befragten RDS-Patienten sind drei Mitglied einer Selbsthilfegruppe (Dt. Reizdarmselbsthilfe). Bezüglich des eigenen Wissens über die Erkrankung geben 62% der CEDPatienten an, sehr gut oder gut informiert zu sein, bei den RDS-Patienten sind es 39% (s. Abbildung 4.2). 70 Häufigkeiten in % 60 50 40 30 20 10 0 gut informiert mäßig informiert etw as o .gar nicht informiert Kenntnisstand der Patienten CED RDS Abbildung 4.2: Wissen über die Erkrankung 42 Die Mitgliedschaft in einer Selbsthilfeorganisation und das Wissen über die Erkrankung korrelieren signifikant (p=0,05). 4.3 Zeit bis zur Diagnose Tabelle 4.4 gibt eine Übersicht über die Zeit, die vom Auftreten der ersten Symptome bis zum Stellen der endgültigen Diagnose vergangen ist sowie über die Zahl der bis dahin aufgesuchten Ärzte bzw. Einrichtungen. Bei 33% der CED-Patienten vergingen bis zur Diagnosestellung mehr als zwei, bei 25% mehr als drei und bei 19% mehr als vier Jahre. Bis dahin suchten 19% der CED-Patienten mehr als fünf Ärzte auf. Tabelle 4.4: Zahl der aufgesuchten Ärzte und Zeit bis zur Diagnose Diagnose CED MC (N=59) CU (N=27) Zahl der aufgesuchten Ärzte bis zur Diagnose Gesamt (NCED=86) RDS (N=45) 1-2 29% 17% 47% 41% 3-4 22% 7% 29% 17% 5-6 9% 2% 12% 7% mehr als 7 4% 4% 7% 16% unbekannt 4% 1% 5% 12% keine Angabe 1% 1% 7% gleiches Jahr 27% 21% 48% 23% 1 Jahre 12% 2% 14% 7% 5% 4% 8% 9% 5% 1% 6% 2% 15% 4% 19% 29% Zeit bis 2 Jahre zur 3 Jahre Diagnose mehr als 4 J. unbekannt 5% 5% 25% keine Angabe 1% 1% 5% 23% der RDS-Patienten suchten mehr als drei, 7% mehr als fünf Ärzte auf. Bei 40% der RDS-Patienten vergingen bis zur Diagnosestellung mehr als zwei, bei 31% mehr als drei und bei 29% mehr als vier Jahre. Die Diagnose und die Zahl 43 der aufgesuchten Ärzte sowie Zeit bis zur Diagnose und Zahl der bis dahin aufgesuchten Ärzte korrelieren dabei signifikant (p=0,01). 4.4 Untersuchungen, Diagnostik Untersuchungen vor Diagnosestellung Vor definitiver Diagnosestellung wurden RDS-Patienten häufiger mittels Abdomensonographie untersucht als CED Patienten (p=0,01), gleiches gilt für die invasive endoskopische Diagnostik mittels Rekto- und Koloskopie. Beide Patientengruppen unterschieden sich nicht signifikant hinsichtlich der Inanspruchnahme radiologischer Untersuchungen (Röntgen, Computertomographie (CT) oder Magnetresonanz-Tomographie (MRT)). 13 RDS-Patienten hatten mehr als 3 radiologische Untersuchungen vor Diagnosestellung (Tabelle 4.5). Tabelle 4.5: Untersuchungen vor Diagnosestellung (Häufigkeiten absolut) Überhaupt 1 - 2 mal nicht 3 - 5 mal 6 - 10 mal mehr als 10 mal unbekannt keine Angabe 2 CED Ultraschall des Bauches RDS 32 33 11 1 3 4 8 10 14 5 2 5 Magenspiegelung CED 51 23 6 1 RDS 9 23 10 1 Darmspiegelung CED 32 45 6 1 RDS 11 23 8 Enddarmspiegelung CED 42 29 2 RDS 18 15 Röntgen der Brust CED 49 RDS Röntgen des CED Bauches RDS CED RDS CT des Bauches CED RDS MRT der Brust CED RDS MRT des Bauches CED RDS CT der Brust 4 1 1 1 1 1 1 6 4 5 5 1 23 6 5 3 19 9 9 2 3 1 49 25 4 1 6 1 24 8 6 5 1 73 4 6 3 33 4 4 3 75 5 3 1 30 8 5 1 81 1 2 2 38 2 3 1 79 4 1 2 36 5 2 1 2 2 1 1 44 Untersuchungen im Jahr nach Diagnosestellung Es gab keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Inanspruchnahme von Abdomensonographie, endoskopischer Diagnostik sowie radiologischen Untersuchungen. 21 Patienten hatten mehr als drei Abdomensonographien. Vier RDSPatienten hatten mehr als drei Koloskopien während der letzten zwölf Monate (Tabelle 4.6). Tabelle 4.6: Untersuchungen im Jahr nach Diagnosestellung (Häufigkeiten absolut) Überhaupt 1 - 2 mal nicht 3 - 5 mal 6 - 10 mal mehr als 10 mal unbekannt CED Ultraschall des Bauches RDS 22 42 17 3 1 15 19 6 1 2 Magenspiegelung CED 56 23 3 RDS 23 18 2 1 Darmspiegelung CED 29 45 9 1 RDS 23 17 3 1 Enddarmspiegelung CED 52 23 4 3 RDS 31 9 1 3 Röntgen der Brust CED 54 25 1 RDS 30 10 Röntgen des CED Bauches RDS 61 19 1 1 35 4 1 1 CED 76 4 2 RDS 39 2 3 CT des Bauches CED 64 16 1 2 RDS 38 1 1 4 MRT der Brust CED 79 2 1 RDS 40 1 3 MRT des Bauches CED 68 14 1 RDS 40 2 2 CT der Brust keine Angabe 1 1 4 2 1 1 1 1 4 2 1 1 4 3 2 4 3 4 3 16 Patienten mit MC, 7 Patienten mit CU und 7 Patienten mit RDS befanden sich aufgrund ihrer Erkrankung in den letzten zwölf Monaten 6 Mal oder öfter in stationärer Behandlung. 51% der MC-, 55% der CU- und 31% der RDS Patienten gaben 6 und mehr ärztliche Konsultationen an. 30% der MC-, 15% der CU- und 18% der RDS-Patienten wurden innerhalb der letzten 12 Monate aufgrund ihrer Diagnose mehr als 6 Mal krankgeschrieben (siehe Tabelle 4.7). 45 Tabelle 4.7: Konsultationen, Hospilisationen, Krankschreibungen in den letzten 12 Monaten Gesamt CED (N=131) MC (N=59) Cu (N=27) RDS (N=45) Häufigkeit der Krankenhausaufenthalte im letzten Jahr N (%) überhaupt nicht 1-2 mal 3-5 mal 6-10 mal mehr als 10 74 (57) 17 (13) 8 (6) 6 (5) 24 (18) 25 (43) 11 (19) 6 (10) 3 (5) 13 (22) 18 (67) 2 (7) 1 (4) 6 (22) 31 (70) 4 (9) 2 (5) 2 (5) 5 (11) Häufigkeit der Krankschreibungen im letzten Jahr N (%) überhaupt nicht 1-2 mal 3-5 mal 6-10 mal mehr als 10 67 (52) 18 (14) 7 (5) 3 (2) 27 (21) 25 (42) 8 (14) 5 (8) 2 (3) 16 (27) 19 (70) 3 (11) 1 (4) 1 (4) 3 (11) 23 (52) 7 (16) 1 (2) 8 (18) Häufigkeit der Arztbesuche wegen Magen-/Darmbeschwerden im letzten Jahr N (%) überhaupt nicht 1-2 mal 3-5 mal 6-10 mal mehr als 10 9 (7) 23 (18) 39 (30) 36 (28) 22 (17) 4 (7) 10 (17) 15 (25) 19 (32) 11 (19) 7 (26) 5 (19) 9 (33) 6 (22) 5 (12) 6 (14) 19 (44) 8 (19) 5 (12) Es gab bei RDS- und CED-Patienten keinen signifikanten Unterschied bei den Arztbesuchen oder Krankschreibungen aufgrund von Magen-Darmbeschwerden innerhalb der vergangenen 12 Monate. Die Zahl der Arztbesuche aufgrund gastrointestinaler Symptome war im sekundären Sektor signifikant höher als im ersten Sektor (p=0,01). 4.5 Lebensqualität, Beschwerden Die Auswertung des SF-36 ermöglicht die standardisierte Ermittlung so genannter Summenskalen für körperliche und psychische Kategorien. Mit diesen Summenskalen ist eine Differenzierung der Aussagen zu der gesundheitsbezogenen Lebensqualität in die psychischen und physischen Komponenten möglich. Die Normstichprobe für die Bundesrepublik Deutschland aus dem Jahr 1998 ist charakterisiert durch ein Durchschnittsalter von 47,7 Jahren und einen Frauenan- 46 teil von 55,6 % [26]. Das durchschnittliche Alter in dieser Studie lag mit 43,4 Jahren nur geringfügig darunter. Alle Patienten zeigten eine verringerte Lebensqualität (PSK und KSK) verglichen mit der Normstichprobe für die Bundesrepublik Deutschland: Abbildung 4.3 veranschaulicht die Mittelwerte (insgesamt) von 41,4 (PSK) und 44,2 (KSK), die deutlich 70 60 deutsche Normstichprobe 50 40 30 20 Morbus crohn Colitis ulcerosa Reizdarm STANDARD. KOERPERLICHE SUMMENSKALA T0 STANDARD. PSYCHISCHE SUMMENSKALA T0 unter den in der Normstichprobe evaluierten Werten von 51,5 und 50,2 lagen. 70 60 deutsche Normstichprobe 50 40 30 20 Morbus crohn Diagnose Colitis ulcerosa Reizdarm Diagnose Abbildung 4.3: Psychische und Körperliche Summenskala nach SF 36 Die Symptomintensität (SI) bei RDS lag signifikant höher als bei CED (4,7±0,4 gegenüber 3,1±0,3; p<0,001) und war im Vergleich zu CU (2,8±0,4) ausgeprägter als zu MC (3,2±0,3). Dies war in allen Versorgungsstufen zu beobachten. Über alle Versorgungsstufen waren RDS-Patienten vermehrt depressiv gegenüber CEDPatienten (8,3±0,8 gegenüber 6,4±0,5), während kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Ängstlichkeit bestand. Abbildung 4.4 zeigt den Summenwert HADS Depressivität im Vergleich für beide Patientengruppen. 47 ≤ 7 negativ (nicht beeinträchtigt), >7 und <11 kritisch/grenzwertig, ≥ 11 positiv (beeinträchtigt) 60 Häufigkeiten in % 50 40 30 20 10 RDS 0 <=7 CED >7 und <11 >=11 Scores HADS Depressivität CED RDS Abbildung 4.4: HADS Depressivität 4.6 Determinanten der Patientenzufriedenheit Insgesamt bewerteten 58% aller Patienten ihre bisherige Versorgung als gut oder sehr gut. 30 % beurteilten die Versorgung als mittelmäßig, 16% als schlecht oder sehr schlecht. Abbildung 4.5 zeigt die Zufriedenheit für jede Gruppe. 80 Häufigkeiten in % 70 60 50 40 30 20 10 0 sehr gut / gut mittelmäßig schlecht / sehr schlecht Zufriedenheit mit Behandlung insgesamt Morbus Crohn Colitis ulcerosa Reizdarm Abbildung 4.5: Zufriedenheit mit der Behandlung insgesamt 48 Vier Hauptprobleme wurden identifiziert (Angaben durch Befragte in %): 1. Lange Dauer bis zur richtigen Diagnose (CED 35%, RDS 41%) 2. Mangelnde Information durch behandelnde Ärzte (CED 26%, RDS 27%) 3. Unpersönlicher Umgang (CED 21%, RDS 14%) 4. Mangelnde Abstimmung zwischen Allgemeinmediziner und Facharzt bzw. Facharzt und Klinik (CED 19%, RDS 17%). Die Zufriedenheit der Patienten, die alternative Behandlungsangebote nutzten, (Psychotherapeut, Heilpraktiker) war signifikant höher als die der übrigen (p=0,01) (siehe auch 4.2). Die Dauer bis zur richtigen Diagnose bzw. die Anzahl der bis dahin aufgesuchten Ärzte (siehe auch 4.3) korreliert ebenfalls signifikant mit der Zufriedenheit der Befragten (p=0,01). Hinsichtlich der gewünschten Verbesserung ergab sich folgende Aufstellung (Angaben durch Befragte in %): 1. Kürzere Dauer bis zur endgültigen Diagnose (CED 30%, RDS 20%) 2. Mehr Information durch Ärzte (CED 29%, RDS 31%) 3. Bessere Abstimmung zwischen Haus- und Facharzt bzw. Haus-/Facharzt und Klinik (CED 26%, RDS 11%) 4. Ein persönlicherer Umgang (CED 21%, RDS 2%). Weitere Anmerkungen der Befragten (nur CED) waren der Wunsch nach einer begleitenden Psychotherapie, einer begleitenden Behandlung beim Heilpraktiker und dass den Beschwerden größere Bedeutung beigemessen werden sollte. 4.8 Medikamentöse Therapie Von den 86 CED-Patienten waren bei 85 Informationen bezüglich der aktuellen Medikation verfügbar. Der Einsatz von Mesalazin (5-ASA, oral oder topisch) wurde erhoben. Insgesamt bekamen 35 von 58 Patienten (44%) orale 5-ASA-Therapie. Bei den übrigen Patienten, die keine orale 5-ASA-Therapie erhielten, umfasste die medikamentöse Behandlung topische 5-ASA-Therapie, topische und orale Corticosteroide, Antibiotika, Immunmodulatoren und Infliximab. 49 24 bzw. 29 Patienten wurden mit topischen bzw. oralen Corticosteroiden behandelt. 22 Patienten erhielten eine Behandlung mit Azathioprin oder 6-Mercaptopurin (6-MP). Insgesamt fünf Patienten, alle Crohn-Patienten, erhielten Infliximab. Von den fünf Patienten, die Infliximab bekamen, erhielten vier eine Begleittherapie mit Azathioprin und ein Patient bekam Infliximab als Monotherapie. Ein Patient in dieser Population wurde mit Methotrexat behandelt. Eine Zusammenfassung wird in Tabelle 4.8 gezeigt. Tabelle 4.8: Medikation der CED-Patienten nach eigenen Angaben (soweit möglich anhand der Patientenakten überprüft) Medikation Antibiotika Azathioprin Budesonid Cellcept Colestyramin Corticosteroide <= 10mg Corticosteroide >10mg Corticosteroide rektal/lokal Cyclophosphamid Dolantin Weihrauch Infliximab Eisen Isoniazid Loperamid Mesalazin oral Mesalazin rectal Methotrexat Nexium Mutaflor Olsalazin Probiotika Sulfasalazin Vitamin D / Calcium MC (N=58) 6 17 11 1 1 9 12 7 2 1 CU (N=27) 2 5 2 1 2 5 4 1 5 2 1 5 22 2 1 2 4 3 5 18 2 2 13 7 1 1 6 2 9 50 5 Diskussion Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, mittels einer Stichprobe von 170 Patienten aus Essen und Umgebung die Versorgung von Patienten mit chronischen Darmerkrankungen zu evaluieren. Außerdem sollten die Patientenkarrieren beschrieben werden sowie die Lebensqualität und das Inanspruchnahmeverhalten und deren Beziehung zur Patientenzufriedenheit untersucht werden. Des Weiteren wurde der Zusammenhang von Patientenzufriedenheit und Inanspruchnahme ergänzender Behandlungsangebote geprüft. Damit sollten im Rahmen des vorgestellten Projekts „Essener Zirkel“ Variablen, die die Qualität der Versorgung beeinflussen, identifiziert werden. 5.1 Durchführung der Studie Bisher gibt es keine vergleichbare Studie im deutschsprachigen Raum, die die Versorgung so differenziert untersucht hat. Die meisten Studien, auch die aus dem angloamerikanischen Raum, haben klinische Schwerpunkte. Hervorzuheben ist, dass in diese Studie sowohl Patienten aus dem primären, sekundären als auch tertiären Sektor eingeschlossen wurden. Die Befragten wurden nicht, wie es gerade bei den CED gebräuchlich ist, ausschließlich über SelbsthilfeOrganisationen oder in Spezialambulanzen rekrutiert. Somit gab es keine einseitige sektor- bzw. zugangsbezogene Vorselektion und es wurden ferner Patienten in unterschiedlichen Stadien der Erkrankung erreicht. Dennoch sind die Patienten sind keine repräsentative Stichprobe, schon aufgrund des Studiendesigns. Auch der Stichprobenumfang limitiert die Übertragbarkeit der Ergebnisse. Die Gesamtstichprobe umfasste 170 Patienten im Alter von 18 bis 75 Jahren, wobei der Altersmittelwert bei 43,4 Jahren lag. Unter der Berücksichtigung, dass hier überwiegend Erwachsene des mittleren und gehobenen Lebensalters eingeschlossen wurden, lassen sich die Daten nicht auf alle Lebensalter übertragen, entsprachen aber in der Alterverteilung der Literatur (siehe Abbildung 5.1 [78]). Der Anteil der Frauen war in dieser Studie allerdings deutlich höher als der der Männer. 51 Abbildung 5.1: Alter und Geschlechtsverteilung bei 41 Patienten mit Colitis ulcerosa (a) und 569 Patienten mit Morbus Crohn (b) [78] Zudem kann, wie in allen retrospektiven Studien, das Problem der eingeschränkten Erinnerung bestehen. Da es sich des Weiteren um eine Querschnittsuntersuchung handelt, sind kausale Zusammenhänge, z.B. zwischen Symptomintensität und Inanspruchnahme nicht nachzuweisen, doch gezeigte statistische Zusammenhänge geben Tendenzen mit Bedeutung für die Versorgung und das Gesundheitswesen wieder. Die Gruppe der Nicht-Teilnehmer war relativ klein. Aufgrund der Auswertung von Kurzfragebögen konnte kein signifikanter Unterschied in den Charakteristika zu den Teilnehmern festgestellt werden. Das Abweichen von der im Studienprotokoll geplanten Fallzahl kam zum einen durch die kurze Rekrutierungs- und Erhebungsphase zustande, die sich vor allem in Facharztpraxen als problematisch erwies. Zum anderen stellte sich während der Feldphase heraus, dass das Untersuchungsdesign in Bezug auf die Ärzte, über die die Patienten rekrutiert wurden, eine Selektion aufwies. Dies wird im Nach- 52 hinein dennoch nicht als Störfaktor angesehen wird, sondern vielmehr als Kontext. Mehrere Praxen lehnten eine Teilnahme am „Essener Zirkel“ und damit an der Unterstützung bei der Patientenrekrutierung ab. Die angesprochenen Ärzte waren sich bewusst, dass nicht nur positive Ergebnisse für die Untersuchung von Interesse waren. 5.2 Zielparameter Die gesundheitsbezogene Lebensqualität ist mittlerweile als Charakteristik des Schweregrades einer Erkrankung anerkannt. So verglichen Pace und andere die Lebensqualität von CED- und RDS-Patienten und stellten eine im Vergleich zu gesunden Kontrollen deutlich reduzierte Lebensqualität fest, die sich dort jedoch nicht signifikant zwischen den beiden Patientengruppen unterschied [63]. Die beobachteten Werte lagen mit 56,4±22,3 (CED) bzw. 58,2±16,1 (RDS) über den hier beobachteten, sich signifikant unterscheidenden Werten von 44,4±10,6 (CED) und 39,7±11,4 (RDS) und liegen auch über denjenigen anderer Studien [33,71]. Die Resultate zeigen außerdem, dass mit ansteigender Versorgungsstufe die Lebensqualität deutlich verringert war und parallel die Inanspruchnahme anstieg. Bezüglich des Zusammenhangs von Somatisierung und RDS standen insbesondere Ängstlichkeit und Depressivität im Vordergrund. Auch die Symptomintensität war bei RDS-Patienten über alle Versorgungsstufen höher als bei CED-Patienten. Generell scheinen RDS-Patienten unter einer höheren psychischen Belastung (Depressivität, Ängstlichkeit) zu leiden als CED-Patienten und noch mehr gegenüber der Durchschnittsbevölkerung. Auch unter gesundheitsökonomischen Aspekten scheint es besonders wichtig zu sein, solchen Patienten eine adäquaten Behandlung zukommen zu lassen, denn sie zeigten in der vorliegenden Untersuchung ein sehr hohes Inanspruchnahmeverhalten bezüglich Arztbesuchen. Daher haben die Ergebnisse auch diagnostische Stärke. Die Studie betont die Bedeutung der differentialdiagnostischen Einbeziehung der Psychosomatik insbesondere bei Patienten mit somatischen Symptomen, um sie adäquat behandeln zu können. 53 5.3 Orientierung an Leitlinien und Empfehlungen Basierend auf den Ergebnissen zur Versorgung bei CED und RDS werden folgende Themen für eine vertiefende Diskussion ausgewählt: Die psychosomatische Versorgung von CED- und RDS-Patienten Die Anzahl der Untersuchungen bei RDS-Patienten Die Pharmakotherapie bei CED. Psychosomatische Versorgung von CED- und RDS-Patienten In den letzten Jahren gab es aufgrund einer neuen Herangehensweise in therapeutischer Hinsicht eine Veränderung in der psychosomatischen Forschung von CED. Die Leitlinien der DGVS beziehen sich auf neuere evidenzbasierte Daten bei der psychosomatischen Behandlung von Patienten mit MC und CU. Werden die hieraus resultierenden Empfehlungen jedoch umgesetzt? Generell gilt: Die Diagnose einer CED stellt keine Indikation für eine psychotherapeutische Behandlung dar, unter bestimmten Voraussetzungen wird diese gleichwohl empfohlen. Bei der Diagnostik des RDS ist eine „orientierende psychosomatische Befragung ... grundsätzlich geboten [7,8].“ Es konnte gezeigt werden, dass sich mehr als ein Drittel aller Patienten (separat) in die Behandlung von Psychotherapeuten, Heilpraktikern u.a. begeben. Die Bewertung solcher Patienten hinsichtlich der Zufriedenheit mit der Behandlung insgesamt war signifikant höher. Außerdem leiden diese Patienten signifikant weniger unter Depressionen (vgl. auch [65]). Behandelnde müssen die Bedeutung psychosozialer Aspekte anerkennen. Randomisierte Studien haben ergeben, dass Psychotherapie die konventionelle Therapie übertreffen kann. Zwar ist diese initial relativ kostenintensiv, aber die Vorteile überwiegen mit der Zeit und verringern schließlich die Zahl der Konsultationen und Behandlungskosten insgesamt [58]. Patienten berichten häufig, dass es schwierig sei, Information über die psychologischen Aspekte Ihrer Erkrankung zu erhalten, obgleich Leitlinien die Erfassung und Berücksichtigung der psychosozialen Dimension der Erkrankung empfehlen, da dies eine Besserung der Lebensqualität sowie eine Besserung der Schmerzsymptomatik bewirkt [58]. 54 Anzahl der Untersuchungen bei RDS-Patienten Gemäß Konsensusbericht der DGVS wird zur Initialdiagnostik des RDS eine Abdomensonographie empfohlen, bei den invasiven Untersuchungen kann die Koloskopie angezeigt sein, MRT sollte demgegenüber nicht in der Diagnostik des RDS eingesetzt werden. Wiederholungsuntersuchungen sollen vermieden werden [48]. In dieser Population wurden RDS-Patienten (vor Diagnosestellung) häufiger mittels Abdomensonographie untersucht als CED Patienten. Dieser Unterschied war noch ausgeprägter bei der invasiven endoskopischen Diagnostik mittels Rekto-/ Koloskopie (oder Ösophago-Gastro-Duodenoskopie). Beide Patientengruppen unterschieden sich nicht signifikant hinsichtlich der Inanspruchnahme radiologischer Untersuchungen (Röntgen, CT oder MRT). Jedoch ist auffällig, dass bei 17 RDSPatienten mehr als 3 radiologische Untersuchungen vor der Diagnosestellung erfolgten (s. Tabelle 4.5). Für das Jahr nach Diagnosestellung gaben sogar 26 RDS-Patienten an, ein bis zweimal endoskopiert worden zu sein, 4 auch öfter (s. Tabelle 4.6). Pharmakotherapie bei CED Die Wahl der medikamentösen Therapie bei CED richtet sich nach der jeweiligen Sympomatik (betroffene Damabschnitte, EM), nach der Schwere eines Schubs und nach dem speziellen Verlauf. Entsprechend der Leitlinien ist bei milder bis mäßiger Krankheitsaktivität eine Therapie mit 5-ASA, Präparate: Asacolitin, Claversal, Pentasa, Salofalk, Dipentum, Azulfidine, Colo-Pleon) geeignet, außerdem mit Budesonid (Budenofalk, Entocort) bei MC mit mäßig ausgeprägtem Schub. Ist hiermit keine Remission zu erzielen, sind systemische Steroide angezeigt, die auch das angezeigte Mittel bei einem Schub hoher Aktivität sind. Ist der Verlauf chronisch aktiv, wovon über 50% der MC-Patienten betroffen sind, sind Immunsuppressiva indiziert (Azathioprin, Präparate: Azafalk, Imurek, Zytrim, Puri-Nethol). Hiermit wird bei gut der Hälfte der Patienten die Remission erreicht und bei ca. zwei Dritteln auch erhalten, wobei unter bestimmten Voraussetzungen die Dosis der gleichzeitigen Steroid-Therapie herabgesetzt werden kann. Als weiteres Mittel der Immunsuppressiva wird Methotrexat angewendet. Lässt sich mit ausreichend hoch angewandten Steroiden und Immunsuppressiva kein 55 Erfolg erzielen, kommt eine Therapie mit dem TNF-alpha-Antikörper Infliximab (Präparat: Remicade) in Frage [52]. In der untersuchten Population befanden sich – soweit anhand der vorliegenden klinischen Parameter feststellbar - 29 (49%) MC-Patienten in Remission, 17 (29%) im Schub und 5 (8%) im schweren Schub. Von den CU-Patienten hatten zur Zeit der Befragung 18 (67%) einen milden Verlauf, 5 (19%) einen mäßigen und einer einen schweren Erkrankungsverlauf. 5 Patienten (4%) erhielten eine Therapie mit dem TNF-alpha-Antikörper Infliximab. 29% der Patienten bekamen Immunsuppressiva und 59% erhielten Corticosteroide. Systemische / topische Corticosteroide sollten nach Möglichkeit nur im Schub und bis zum Einsetzen der Wirkung der remissionserhaltenden Therapie eingesetzt werden [77]. Eine Übersicht der Verteilung nach Substanzgruppen [78] gibt Tabelle 5.1. Tabelle 5.1: Anteil der Patienten mit mindestens einer Verordnung für eine Substanzgruppe Substanzgruppe Immunsuppressiva systemische Steroide topische Steroide TNF-alpha-Antikörper Mesalazin MC (N=58) 36% 38% 31% 9% 41% CU (N=27) 22% 26% 22% 74% CED ges. N=(85) 29% 32% 27% 4% 58% Die Patienten, die Immunsuppressiva und Steroide erhielten, wurden mehrheitlich in Facharztpraxen und Kliniken rekrutiert. Fragwürdig ist: Werden zu wenig Patienten mit Immunsuppressiva behandelt? Dauert die Behandung mit Corticosteroiden möglicherweise zu lange? Wird bei Patienten mit CU häufiger eine vielmehr symptomatische Behandlung (z.B. mit Mesalazin) durchgeführt? Eine detaillierte Prüfung der diagnosebezogenen Medikamentenauswertung geht über den Kernpunkt dieser Arbeit hinaus, sollte jedoch im Rahmen weiterer Studien zu dieser Thematik berücksichtigt werden. 56 In einer Studie zur medikamentösen Therapie von CED-Patienten in den USA aus dem Jahr 2005 wurde gezeigt, dass dort MC- und CU-Patienten nicht die indizierte Medikation, nicht die optimalen Dosen, verlängerte Steroidtherapie usw. erhielten [68]. Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen strukturelle Mängel in der Versorgung (gesetzliche Rahmenbedingungen, Budgetierung, Kooperation), die sich negativ auf die Patientenzufriedenheit auswirken (siehe 4.6). Aber auch in der Prozessqualität, wie z.B. bei der Anwendung der Leitlinien, bestehen Defizite (siehe 4.4 und 5.1). All dies beeinträchtigt letztendlich die Ergebnisqualität. Ein Drittel der CEDPatienten gibt starke bis sehr starke Beschwerden insgesamt an, bei den RDSPatienten sind es rund zwei Drittel, obwohl sie sich in Behandlung befinden. Neben den klinischen Indikatoren sind auch psychosoziale Indikatoren aussagekräftig (siehe auch 4.5). Den Parametern der Strukturqualität kommt eine besondere Bedeutung zu, da sie Prozess- und Ergebnisparameter entscheidend beeinflussen. Die Prozesse haben wichtige Auswirkungen auf die Ergebnisse, sind jedoch leichter zu verändern. Es stellt sich die Frage, welche Möglichkeiten es zur Integrierung von Leitlinien in den ärztlichen Alltag geben kann. Ein interessanter Aspekt ist sicher der „Physician factor“, der die arztseitigen Faktoren umfasst und Gesichtspunkte wie die Wahrnehmung der Qualität der eigenen Versorgung beinhaltet [4]. Im „Essener Zirkel“ werden mittlerweile Arzt-Dialogforen zum Thema „Darm“ durchgeführt. Damit wird Wissen von spezialisierten Fachärzten an Mediziner mit Patienten aus den hier vorgestellten Patientengruppen weitergegeben und zudem auch die Kommunikation zwischen Haus-, Fachärzten und Kliniken verbessert. Diese Veranstaltungen werden dezentral in Eigenregie der einzelnen Krankenhäuser und Gastroenterologen durchgeführt. Als verbindendes Element nutzen diese Foren das Logo des „Essener Zirkels“. 57 6 Ausblick Aus Daten der BKK aus dem Jahr 2002 (7,2 Mio. Mitglieder ohne Rentner) geht hervor, dass bei annähernd 5500 Versicherten ein MC bzw. eine CU bekannt ist [87]. Im selben Jahr waren diese Patienten über 19 Tage (MC) bzw. 16 Tage (CU) wegen Ihrer Erkrankung arbeitsunfähig, wobei der BKK-Durchschnitt aller AUTage über alle Diagnosen bei rund 12 je Versicherungsnehmer pro Jahr lag. Demgegenüber stehen Patienten mit der Diagnose einer nicht näher bezeichneten nichtinfektiösen Gastroenteritis und Colitis, bei denen insgesamt über 1,5 Mio. AUTage anfielen. Dies entspricht ca. 5 AU-Tagen je Versicherungsnehmer. Eine eigenständige Kodierung für das Reizdarmsyndrom besteht erst seit Einführung der ICD-10 im Jahre 2000. Aufgrund der noch immer bestehenden Unsicherheiten hinsichtlich der Diagnostik, bei gleichzeitig bekannter hoher Prävalenz, dürfte die Zahl deshalb noch deutlich unterschätzt sein. Überträgt man Daten aus den USA und GB [41], so werden durch das RDS sogar 28,8 Mio. AU-Tage (entsprechen 24 AU-Tagen je Versicherungsnehmer pro Jahr) verursacht. Ziel einer regionalen, sektorübergreifenden Kooperation im Gesundheitswesen wie dem „Essener Zirkel“, bei der Hausarzt, Facharzt, Klinik, idealerweise auch Kostenträger und nicht zuletzt Patient enger zusammenarbeiten, ist die optimale und effiziente Behandlung dieser Patienten. Ein Hindernis ist oft der Wechsel von der stationären in die ambulante Versorgung, wenn z.B. der Entlassungsbrief mit Therapieempfehlungen den Hausarzt erst mit Verzögerung erreicht. Die Kooperation zwischen ambulantem und stationärem Sektor ist nicht ausdrücklich geregelt, weshalb es im Ermessen des einzelnen Arztes liegt, welche anderen Leistungserbringer er zu welchem Zeitpunkt in die Behandlung einbezieht. Dort, wo Leitlinien existieren, wird zumindest ein geringeres Maß an solchen Problemen erwartet. Im Falle von CED und RDS sollte auch die Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsberufen und Einrichtungen der Patientenselbsthilfe gefördert werden. Gesundheitsbezogene Selbsthilfegruppen leisten einen wichtigen Beitrag zum Gesundheitswesen in Deutschland. In unserer Population verfügten Patienten, die Mitglied in einer Ihrer Erkrankung entsprechenden Selbsthilfegruppe waren, über ein größeres Wissen über die Erkrankung. Entsprechend der DGVS-Leitlinien soll58 te die patientenorientierte Information gleichwohl auch in der Verantwortung der Ärzte liegen [7,8,48]. Unterschiedliche Modelle der Koordination (z. B. durch Primärärzte, durch CaseManagement der Krankenversicherung etc.) sollten im Hinblick auf ihre Auswirkungen auf die Behandlungs- und Lebensqualität chronisch Kranker untersucht werden, da diese von einem bedarfsgerechten „Schnittstellen-Management“ am meisten profitieren. Die Vernetzung von Sektoren ist auch im Hinblick auf Behandlungen von Bedeutung, die ein hohes Maß an Selbst-Management bzw. CoManagement durch die Patienten erfordern und durch entsprechende Schulungsprogramme unterstützt werden müssen. Neben den Angeboten der klassischen Schulmedizin nehmen auch CEDPatienten immer mehr und meist auf eigene Kosten und teils ohne Evidenz alternative Angebote wahr. Besser strukturierte Information böte den Patienten die Möglichkeit, mehr zum diagnostischen und therapeutischen Prozess beizutragen. Laut einer Umfrage des Deutschen Ärzteblatts stammten über 90% der von Ärzten weitergegebenen Information und über 80% der in Wartezimmern ausliegenden schriftlichen Materialien von der pharmazeutischen Industrie [54]. Herausgeber wie Krankenkassen, Patientenverbände oder unabhängige Gruppen fehlten fast völlig. Die Ärztekammern haben die qualifizierte Information von Patienten als bedeutenden Auftrag erkannt und etwa mit Krankenkassen eine Reihe von Druckschriften für Patienten herausgebracht. Dies sind aber noch Einzelaktionen. Dem „Essener Zirkel“ ist eine solche Umsetzung gelungen: Im Februar 2006 erschien die dazugehörige Broschüre, es existiert ein Internetangebot und im Mai 2006 dieses Jahres startete die Reihe der Arzt-Patienten-Seminare [50]. Darüber hinaus wurde auf Inititative des „Essener Zirkels“ eine Patientenakte „Darm“ erstellt und ein Patienten-„Selbstcheck“-Bogen entwickelt. Die ArztDialogforen wurden bereits erwähnt. All diese Angebote basieren nicht zuletzt auch auf den Ergebnissen der hier vorgestellten Studie. Gegenwärtig ist die Kooperation zwischen Patienten und Ärzten charakterisiert durch ein Ungleichgewicht hinsichtlich der patientenorientierten Information und eine unzureichende Koordination. Die Studienergebnisse weisen darauf hin, dass 59 eine enge Zusammenarbeit zwischen Allgemeinmedizin, Gastroenterologie und Klinik notwendig ist für eine effiziente Diagnose und Therapie. Die Forschung auf diesem Gebiet ist lückenhaft. Weitere Untersuchungen sollten sich mit der Evaluierung der Umsetzung von Leitlinien sowie der Frage beschäftigen, wie mehr Ärzte aus den verschieden Sektoren effektiver zusammenarbeiten können. Ein weiterer Fortschritt wäre die Koordination dieser Forschungsaktivitäten. 60 7 Zusammenfassung Das Reizdarmsyndrom (RDS) ist eine der häufigsten Erkrankungen des MagenDarm-Traktes. Die Zahl der an chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) erkrankten in Deutschland wird auf ca. 300.000 geschätzt. Systematisch erhobene Informationen über die Zeitspanne von ersten Symptomen bis zur Diagnose, eine damit möglicherweise verbundene Fehlversorgung und auch die damit zusammenhängende Patientenzufriedenheit liegen bislang nicht vor. Am Beispiel einer im Rahmen des Projekts „Essener Zirkel“ durchgeführten Studie wurde die aktuelle Situation der Versorgung untersucht. Es handelt sich um eine konsekutive Querschnittsstudie, die unter Koordination des Instituts für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (IMIBE) am Universitätsklinikum Essen in Zusammenarbeit mit der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie durchgeführt wurde. In die Studie eingeschlossen wurden Personen von 18 bis 75 Jahren, bei denen entweder ein Morbus Crohn oder eine Colitis Ulcerosa bekannt war bzw. die Diagnosekriterien für ein Reizdarmsyndrom erfüllt waren und die sich im Erhebungszeitraum bei einer teilnehmenden Praxis oder Klinik in Behandlung befanden. Insgesamt konnten von 170 Patienten 131 innerhalb von 12 Wochen in die Studie eingeschlossen werden. Hiervon litten 86 unter einer CED, davon 59 unter einem MC (19 Männer, 40 Frauen) und 27 unter einer CU (8 Männer, 19 Frauen). Die Lebensqualität von CED- und vor allem RDS-Patienten war im Vergleich zur deutschen Normstichprobe deutlich reduziert. Hinsichtlich der Patientenzufriedenheit wurden vier Hauptprobleme identifiziert: 1. Lange Dauer bis zur richtigen Diagnose, 2. Mangelnde Information durch behandelnde Ärzte, 3. Unpersönlicher Umgang und 4. Mangelnde Abstimmung zwischen Allgemeinmediziner und Facharzt bzw. Facharzt und Klinik. Die Zufriedenheit der Patienten, die alternative Behandlungsangebote nutzten, war signifikant höher als die der übrigen. Die Dauer bis zur richtigen Diagnose bzw. die Anzahl der bis dahin aufgesuchten Ärzte korreliert ebenfalls signifikant mit der Zufriedenheit der Befragten. Die Studienergebnisse weisen darauf hin, dass eine enge Zusammenarbeit zwischen allen Beteiligten notwendig ist für eine effiziente Diagnose und Therapie. 61 8 Literatur 1. Aharony L, Strasser S. Patient satisfaction: What we know and what we still need to explore. Med Care Rev 1993;50:49-79. 2. Alfred Nissle Gesellschaft e.V. 4. Interdisziplinäres Symposium „Darmflora in Symbiose und Pathogenität". Berlin 10.-11.11.2000. 3. Allez M, Modigliani R. Clinical features of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2000;16(4):329-336. 4. Arbeitskreis Versorgungsforschung beim Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer. Rahmenkonzept zur Förderung der Versorgungsforschung durch die Bundesärztekammer. 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(Datum) ○ unbekannt (Tag, Monat, Jahr) Was ist Ihr gegenwärtiger Familienstand? ○ verheiratet ○ ledig ○ verwitwet ○ getrennt lebend ○ sonstiges Was machen Sie zur Zeit beruflich? ○ berufstätig ○ arbeitslos ○ berentet (Ruhestand) ○ Hausfrau/-mann ○ Schüler/Student Was ist der höchste von Ihnen erreichte Bildungsabschluss? ○ ohne Schulabschluss ○ Hauptschul-, Volksschulabschluss ○ mittlere Reife ○ Abitur ○ Fachhochschulabschluss ○ Hochschulabschluss Haben Sie früher geraucht oder rauchen Sie zur Zeit? ○ Habe früher geraucht, rauche jetzt nicht mehr ○ Rauche zur Zeit ○ Habe noch nie geraucht Haben Sie aufgrund Ihrer Erkrankung Ihre Ernährung umgestellt? ○ Ja ○ Zum Teil ○ Nein Sind Sie Mitglied in einer der folgenden Selbsthilfegruppen? ○ DCCV ○ Crohnist ○ Selbsthilfegruppe Morbus Crohn - Colitis ulcerosa ○ andere ______________________ 70 Sehr geehrter Patientin, sehr geehrter Patient, Sie haben sich freundlicherweise bereiterklärt, an dieser Befragung teilzunehmen. Sie wurden ausgewählt, da Sie von einer Erkrankung des Magendarmtraktes (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Funktionelle Magendarmerkrankungen, Reizdarmsyndrom) betroffen sind. Zuerst möchten wir Sie bitten, folgende Fragen zu Ihrem derzeitigen Befinden zu beantworten: Bitte tragen Sie die Stärke Ihrer Magen-Darm-Beschwerden und die daraus resultierenden Beeinträchtigungen mit Hilfe der ausgeführten Analog-Skala ein. Geben Sie jeweils einen Durchschnittswert für die letzten 7 Tage an. Visuelle Analogskala: Entscheiden Sie sich jeweils für einen Zahlenwert, der der Stärke der Beschwerden und der Beeinträchtigung entspricht (0 = nicht vorhanden bis 9 = unerträglich stark). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 nicht unerträglich vorhanden stark Stärke Beeinträchtigung der Beschwerden durch Beschwerden 1. Schmerz im Oberbauch (.......) (.......) 2. Schmerz im Mittelbauch (.......) (.......) 3. Schmerz im Unterbauch (.......) (.......) 4. Schmerz nach der Mahlzeit (.......) (.......) 5. Völlegefühl vor der Mahlzeit (.......) (.......) 6. Völlegefühl nach der Mahlzeit (.......) (.......) 7. Übelkeit vor der Mahlzeit (.......) (.......) 8. Übelkeit nach der Mahlzeit (.......) (.......) 9. Aufstoßen (.......) (.......) 10. Erbrechen (.......) (.......) 11. Brennen hinter dem Brustbein (.......) (.......) 12. Beschwerden beim Stuhlgang (.......) (.......) 13. Sonstiges (.......) (.......) 14. Beschwerden insgesamt (.......) (.......) 71 Nun bitten wir Sie, sich zurück zu erinnern, wann Ihre Beschwerden begannen, welche Symptome auftraten und wann erstmals eine Diagnose Ihrer Erkrankung gestellt wurde. Erstsymptomatik Völlegefühl nach der Mahlzeit ○ ja ○ nein ○ unbekannt Übelkeit ○ ja ○ nein ○ unbekannt Erbrechen ○ ja ○ nein ○ unbekannt saures Aufstoßen ○ ja ○ nein ○ unbekannt Aufstoßen von Luft (Rülpsen) ○ ja ○ nein ○ unbekannt Brennen hinter dem Brustbein ○ ja ○ nein ○ unbekannt Bauchschmerzen im Oberbauch ○ ja ○ nein ○ unbekannt im Unterbauch ○ ja ○ nein ○ unbekannt im Ober- und Unterbauch ○ ja ○ nein ○ unbekannt Blut im oder auf dem Stuhl ○ ja ○ nein ○ unbekannt Durchfall (Diarrhö) ○ ja ○ nein ○ unbekannt Verstopfung ○ ja ○ nein ○ unbekannt nach dem Stuhlgang ○ ja ○ nein ○ unbekannt Blähungen ○ ja ○ nein ○ unbekannt Perianales Fistelleiden ○ ja ○ nein ○ unbekannt ○ ja ○ nein ○ unbekannt Gefühl der unvollständigen Entleerung Systemische Begleiterscheinungen (z.B. Arthritis, Iritis, Erythema nodosum) andere Symptome ___________________________________________________ ○ _______________ ○ unbekannt Datum der Erstsymptomatik (Tag, Monat, Jahr) ○ _______________ ○ unbekannt Datum der Erstdiagnose (Tag, Monat, Jahr) Zeit (in Jahren) die zwischen Erstsymptomen und Erstdiagnose lag ○ selbes Jahr ○ 1 Jahr ○ 2 Jahre ○ 3 Jahre ○ 4 oder mehr Jahre ○ unbekannt Anzahl der bis dahin aufgesuchten verschiedenen Ärzte/Klinikabteilungen ○ 1–2 ○ 3-4 ○ 5-6 ○ 7 - 10 ○ mehr als 10 ○ unbekannt 72 Mit den folgenden Fragen möchten wir erfahren, wie viele und welche Untersuchungen bei Ihnen erfolgten, bevor die Erstdiagnose der bei Ihnen festgestellten Erkrankung erfolgte. Bevor die Erstdiagnose bei Ihnen gestellt wurde, wie oft wurden die folgenden Untersuchungen bei Ihnen durchgeführt? Ultraschall des Bauches (Abdomensonographie) ○ überhaupt nicht ○ 1-2x ○ 3-5x ○ 6 -10 x ○ mehr als 10 x ○ unbekannt ○ 3-5x ○ 6 -10 x ○ mehr als 10 x ○ unbekannt ○ 3-5x ○ 6 -10 x ○ mehr als 10 x ○ unbekannt ○ 6 -10 x ○ mehr als 10 x ○ unbekannt ○ 6 -10 x ○ mehr als 10 x ○ unbekannt ○ 3-5x ○ 6 -10 x ○ mehr als 10 x ○ unbekannt ○ 3-5x ○ 6 -10 x ○ mehr als 10 x ○ unbekannt ○ 6 -10 x ○ mehr als 10 x ○ unbekannt ○ mehr als 10 x ○ unbekannt ○ mehr als 10 x ○ unbekannt Magenspiegelung (Gastroskopie) ○ überhaupt nicht ○ 1-2x Darmspiegelung (Coloskopie) ○ überhaupt nicht ○ 1-2x Enddarmspiegelung (Rekto-Sigmoidoskopie) ○ überhaupt nicht ○ 1-2x ○ 3-5x Röntgen der Brust (Röntgen-Thorax) ○ überhaupt nicht ○ 1-2x ○ 3-5x Röntgen des Bauches (Röntgen-Abdomen) ○ überhaupt nicht ○ 1-2x CT der Brust (CT-Thorax) ○ überhaupt nicht ○ 1-2x CT des Bauches (CT-Abdomen) ○ überhaupt nicht ○ 1-2x ○ 3-5x Kernspintomographie der Brust (MRT-Thorax) ○ überhaupt nicht ○ 1-2x ○ 3-5x ○ 6 -10 x Kernspintomographie des Bauches (MRT-Abdomen) ○ überhaupt nicht ○ 1-2x ○ 3-5x ○ 6 -10 x 73 Mit den folgenden Fragen möchten wir erfahren, wie viele und welche Untersuchungen bei Ihnen im vergangenen Jahr wegen der bei Ihnen festgestellten Erkrankung erfolgten. Wie oft wurden die folgenden Untersuchungen in den vergangenen 365 Tagen bei Ihnen durchgeführt? Ultraschall des Bauches (Abdomensonographie) ○ überhaupt nicht ○ 1-2x ○ 3-5x ○ 6 -10 x ○ mehr als 10 x ○ unbekannt ○ 3-5x ○ 6 -10 x ○ mehr als 10 x ○ unbekannt ○ 3-5x ○ 6 -10 x ○ mehr als 10 x ○ unbekannt ○ 6 -10 x ○ mehr als 10 x ○ unbekannt ○ 6 -10 x ○ mehr als 10 x ○ unbekannt ○ 3-5x ○ 6 -10 x ○ mehr als 10 x ○ unbekannt ○ 3-5x ○ 6 -10 x ○ mehr als 10 x ○ unbekannt ○ 6 -10 x ○ mehr als 10 x ○ unbekannt ○ mehr als 10 x ○ unbekannt ○ mehr als 10 x ○ unbekannt Magenspiegelung (Gastroskopie) ○ überhaupt nicht ○ 1-2x Darmspiegelung (Coloskopie) ○ überhaupt nicht ○ 1-2x Enddarmspiegelung (Rekto-Sigmoidoskopie) ○ überhaupt nicht ○ 1-2x ○ 3-5x Röntgen der Brust (Röntgen-Thorax) ○ überhaupt nicht ○ 1-2x ○ 3-5x Röntgen des Bauches (Röntgen-Abdomen) ○ überhaupt nicht ○ 1-2x CT der Brust (CT-Thorax) ○ überhaupt nicht ○ 1-2x CT des Bauches (CT-Abdomen) ○ überhaupt nicht ○ 1-2x ○ 3-5x Kernspintomographie der Brust (MRT-Thorax) ○ überhaupt nicht ○ 1-2x ○ 3-5x ○ 6 -10 x Kernspintomographie des Bauches (MRT-Abdomen) ○ überhaupt nicht ○ 1-2x ○ 3-5x ○ 6 -10 x 74 Die folgenden Fragen und Aussagen beziehen sich auf Ihre Arztbesuche sowie Ihre Erfahrungen mit der ärztlichen Betreuung: Was für ein Arzt ist der Hauptansprechpartner für Ihre Krankheit? ○ Gastroenterologe ○ Allgemeinmediziner ○ anderer ○ unbekannt Sind Sie parallel dazu wegen Ihrer Erkrankung noch in weiterer Behandlung? ○ Nein ○ Ja, bei einem/r Heilpraktiker/in ○ Ja, bei einem/r Psychotherapeut/in ○ Ja, andere/r ______________ Wie häufig haben Sie in den letzten 12 Monaten einen Arzt (außer Zahnarzt) aufgesucht? ○ überhaupt nicht ○ 1 - 2 x ○ 3-5x ○ 6 -10 x ○ mehr als 10 x ○ unbekannt Wenn Sie in den letzten 12 Monaten einen Arzt (außer Zahnarzt) aufgesucht haben, wie oft war dies wegen Magen-/ Darmbeschwerden? ○ überhaupt nicht ○ 1 - 2 x ○ 3-5x ○ 6 -10 x ○ mehr als 10 x ○ unbekannt Wieviele Tage sind Sie wegen Ihrer Bauchbeschwerden im letzten Jahr krankgeschrieben worden? ○ überhaupt nicht ○ 1 - 2 x ○ 3-5x ○ 6 -10 x ○ mehr als 10 x ○ unbekannt Wieviele Tage haben Sie wegen Ihrer Bauchbeschwerden im letzten Jahr im Krankenhaus stationär gelegen? ○ überhaupt nicht ○ 1 - 2 x ○ 3-5x ○ 6 -10 x ○ mehr als 10 x ○ unbekannt Wie würden Sie Ihr Wissen über Ihre Erkrankung bezeichnen? ○ gut informiert ○ mäßig informiert ○ etwas informiert ○ gar nicht informiert Der Zugang zum Facharzt/ zur Klinik gestaltete sich schwierig. ○ trifft überhaupt nicht zu ○ trifft eher nicht zu ○ trifft zum Teil zu ○ trifft eher zu ○ trifft voll und ganz zu Den Wechsel zwischen Hausarzt und Facharzt oder Haus-/Facharzt und Klinik habe ich als Bruch in der Behandlung empfunden. ○ trifft überhaupt nicht zu ○ trifft eher nicht zu ○ trifft zum Teil zu ○ trifft eher zu ○ trifft voll und ganz zu 75 Die schlechte Abstimmung zwischen Hausarzt und Facharzt oder Haus-/Facharzt und Klinik hat zu Verzögerungen in der Behandlung geführt. ○ trifft überhaupt nicht zu ○ trifft eher nicht zu ○ trifft zum Teil zu ○ trifft eher zu ○ trifft voll und ganz zu Ich habe andere Diagnosen aufgrund meiner Symptome erhalten. ○ trifft überhaupt nicht zu ○ trifft eher nicht zu ○ trifft zum Teil zu ○ trifft eher zu ○ trifft voll und ganz zu Die Ärztin/Der Arzt (=o.g. Hauptansprechpartner/in) berücksichtigt meine Lebenssituation während der Behandlung. ○ trifft überhaupt nicht zu ○ trifft eher nicht zu ○ trifft zum Teil zu ○ trifft eher zu ○ trifft voll und ganz zu Die Ärztin/Der Arzt (=o.g. Hauptansprechpartner/in) ist einfühlsam und verständnisvoll. ○ trifft überhaupt nicht zu ○ trifft eher nicht zu ○ trifft zum Teil zu ○ trifft eher zu ○ trifft voll und ganz zu Die Ärztin/Der Arzt (=o.g. Hauptansprechpartner/in) hat mir alles, was mit meinen Beschwerden zusammenhängt, verständlich erklärt. ○ trifft überhaupt nicht zu ○ trifft eher nicht zu ○ trifft zum Teil zu ○ trifft eher zu ○ trifft voll und ganz zu Die Ärztin/Der Arzt (=o.g. Hauptansprechpartner/in) hat die für mich richtigen Behandlungen und Therapien veranlasst. ○ trifft überhaupt nicht zu ○ trifft eher nicht zu ○ trifft zum Teil zu ○ trifft eher zu ○ trifft voll und ganz zu Die Behandlung hat dazu geführt, dass sich meine Situation im täglichen Leben verbessert. ○ trifft überhaupt nicht zu ○ trifft eher nicht zu ○ trifft zum Teil zu ○ trifft eher zu ○ trifft voll und ganz zu Wie bewerten Sie die gesamte bisherige Behandlung insgesamt? ○ sehr gut ○ gut ○ mittelmäßig ○ schlecht ○ sehr schlecht 76 Wenn es in Ihrer Behandlung Probleme gab, welches der im Folgenden aufgeführten Probleme traf bei Ihnen am ehesten zu ○ lange Dauer bis zur endgültigen Diagnose ○ mangelnde Information ○ unpersönlicher Um- gang schlechte Abstimmung zwischen ○ Hausarzt u. Facharzt ○ Haus-/Facharzt und Klinik ○ andere _________________________________ Was gäbe es Ihrer Meinung nach bei der Behandlung zu verbessern ○ kürzere Dauer bis zur endgültigen Diagnose ○ verbesserte Information ○ persönlicherer Um- gang bessere Abstimmung zwischen ○ Hausarzt u. Facharzt ○ Haus-/Facharzt und Kli- nik ○ andere _________________________________ 77 Bei den folgenden Fragen geht es um die Beurteilung Ihres Gesundheitszustandes. Die Fragen ermöglichen es, im Zeitverlauf nachzuvollziehen, wie Sie sich fühlen und wie Sie im Alltag zurechtkommen. Bitte beantworten Sie jede Frage, indem Sie bei den Antwortmöglichkeiten die Zahl ankreuzen, die am besten auf Sie zutrifft. Ausgezeichnet Sehr gut Gut Weniger Schlecht gut 1. Wie würden Sie ihren Gesundheitszustand 1 2 3 4 5 im allgemeinen beschreiben? Derzeit viel Derzeit Etwa wie vor Derzeit Derzeit besser einer Woche etwas viel etwas besser 2. Im Vergleich zur vergangenen Wo- 1 2 3 schlechter schlechter 4 5 che, wie würden Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand beschreiben? Im folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben. 3. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesund- Ja, stark Ja, etwas heitszustand bei diesen Tätigkeiten einge- eingeschränkt eingeschränkt nicht schränkt? Wenn ja, wie stark? Nein, überhaupt einge- schränkt 3.a anstrengende Tätigkeiten, z.B. schnell 1 2 3 2 3 laufen, schwere Gegenstände heben, anstrengenden Sport treiben 3.b mittelschwere Tätigkeiten, z.B. einen 1 Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen. 3.c Einkaufstaschen heben oder tragen. 1 2 3 3.d mehrere Treppenabsätze steigen 1 2 3 3.e einen Treppenabsatz steigen 1 2 3 3.f sich beugen, knien, bücken 1 2 3 3.g mehr als 1 Kilometer zu Fuß gehen 1 2 3 3.h mehrere Straßenkreuzungen zu Fuß ge- 1 2 3 2 3 hen 3.i eine Straßenkreuzung weit zu Fuß gehen 1 78 3.j sich baden oder anziehen 1 2 3 Hatten Sie in der vergangenen Woche aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit Ja Nein irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause? 4.a Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein. 1 2 4.b Ich habe weniger geschafft als ich wollte. 1 2 4.c Ich konnte nur bestimmte Dinge tun. 1 2 4.d Ich hatte Schwierigkeiten bei der Ausführung. 1 2 Hatten Sie in der vergangenen Woche aufgrund seelischer Probleme irgendwel- Ja Nein che Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause (z.B. weil Sie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten)? 5.a Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein. 1 2 5.b Ich habe weniger geschafft als ich wollte. 1 2 5.c Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten. 1 2 Überhaupt nicht Etwas 6. Wie sehr haben Ihre körperliche Gesundheit 1 2 Mäßig Ziemlich Sehr 3 4 5 oder seelischen Probleme in der vergangenen Woche Ihre normalen Kontakte zu Familienangehörigen, Freunden, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis beeinträchtigt? Keine Sehr leicht Leicht Mäßig Stark Schmerzen 7. Wie stark waren Ihre Schmer- 1 Sehr stark 2 3 4 Überhaupt Ein biss- Mäßig nicht chen 5 6 zen in der vergangenen Woche? 8. Inwieweit haben die Schmerzen Sie in der 1 2 3 Ziemlich Sehr 4 5 vergangenen Woche bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause und im Beruf behindert? 79 In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich fühlen und wie es Ihnen in der vergangenen Woche gegangen ist. (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile die Zahl an, die Ihrem Befinden am ehesten entspricht). Wie oft waren Sie in der vergangenen Wo- Immer Meistens Ziemlich che Manchmal Selten Nie oft 9.a ... voller Schwung? 1 2 3 4 5 6 9.b ... sehr nervös? 1 2 3 4 5 6 9.c ... so niedergeschlagen, dass Sie 1 2 3 4 5 6 9.d ... ruhig und gelassen? 1 2 3 4 5 6 9.e ... voller Energie? 1 2 3 4 5 6 9.f ... entmutigt und traurig? 1 2 3 4 5 6 9.g ... erschöpft? 1 2 3 4 5 6 9.h ... glücklich? 1 2 3 4 5 6 9.i ... müde? 1 2 3 4 5 6 nichts aufheitern konnte? Immer 10. Wie häufig haben Ihre körperliche Gesund- 1 Meistens Manchmal Selten Nie 2 4 5 3 heit oder seelischen Probleme in der vergangenen Woche Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuch bei Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt? Inwieweit trifft jede der folgenden Trifft Aussagen auf Sie zu? 11.a Ich scheine etwas leichter als Trifft weit- Weiß ganz zu gehend zu nicht Trifft weit- Trifft über- gehend haupt nicht nicht zu zu 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 andere krank zu werden. 11.b Ich bin genauso gesund wie alle anderen, die ich kenne. 11.c Ich erwarte, dass meine Gesundheit nachlässt. 11.d Ich erfreue mich ausgezeichneter Gesundheit. 80 Die folgenden Fragen beziehen sich ausdrücklich auf Ihre allgemeine und seelische Verfassung. Bitte beantworten Sie jede Frage so, so wie es für Sie persönlich in der letzten Woche am ehesten zutraf. Machen Sie bitte nur ein Kreuz pro Frage und lassen Sie bitte keine Frage aus. Überlegen Sie nicht lange, sondern wählen Sie sich die Antwort aus, die Ihnen auf Anhieb am zutreffendsten erscheint. 81 Ich fühle mich angespannt oder überreizt. 0 meistens 1 oft 2 gelegentlich 3 überhaupt nicht -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ich kann mich heute noch so freuen wie früher. 0 ganz genau so 1 nicht ganz so sehr 2 nur noch ein wenig 3 kaum oder gar nicht -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mich überkommt eine ängstliche Vorahnung, 0 ja, sehr stark dass etwas Schreckliches passieren könnte. 1 ja, aber nicht allzu stark 2 etwas, aber es macht mir keine Sorgen 3 überhaupt nicht -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ich kann lachen und die lustige Seite der 0 ja, so viel wie immer Dinge sehen. 1 nicht mehr ganz so viel 2 inzwischen viel weniger 3 überhaupt nicht ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mir gehen beunruhigende Gedanken durch 0 einen Großteil der Zeit den Kopf. 1 verhältnismäßig oft 2 von Zeit zu Zeit, aber nicht allzu oft 3 nur gelegentlich oder nie -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ich fühle mich glücklich. 0 überhaupt nicht 1 selten 2 manchmal 3 meistens -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ich kann behaglich dasitzen und mich 0 ja, natürlich entspannen. 1 gewöhnlich schon 2 nicht oft 3 überhaupt nicht 82 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ich fühle mich in meinen Aktivitäten gebremst. 0 fast immer 1 sehr oft 2 manchmal 3 überhaupt nicht ----------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------Ich habe manchmal ein ängstliches Gefühl 0 überhaupt nicht in der Magengegend. 1 gelegentlich 2 ziemlich oft 3 sehr oft ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ich habe das Interesse an meiner äußeren 0 ja, stimmt genau Erscheinung verloren. 1 ich kümmere mich nicht so sehr darum, wie ich sollte 2 möglicherweise kümmere ich mich zu wenig darum 3 ich kümmere mich so viel dar um wie immer ------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------Ich fühle mich rastlos, muss immer in 0 ja, tatsächlich sehr in Bewegung sein. 1 ziemlich 2 nicht sehr 3 überhaupt nicht ----------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------Ich blicke mit Freude in die Zukunft. 0 ja, sehr 1 eher weniger als früher 2 viel weniger als früher 3 kaum bis gar nicht ------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------Mich überkommt plötzlich ein panikartiger 0 ja, tatsächlich sehr oft Zustand. 1 ziemlich oft 2 nicht sehr oft 3 überhaupt nicht --------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------- Ich kann mich an einem guten Buch, einer 0 oft Radio- oder Fernsehsendung freuen. 1 manchmal 2 eher selten 3 sehr selten 83 -------------------------------------------------------------------------------------------- 84 Zum Abschluss: Gibt es noch etwas, das Sie uns aus Ihrer persönlichen Erfahrung mit der Diagnose und Behandlung Ihrer Erkrankung, aber auch zur Durchführung dieser Studie oder zum Fragebogen mitteilen möchten? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Vielen Dank für Ihre Teilnahme bis hierhin! Wenn bei Ihnen ein M. Crohn oder eine Colitis Ulcerosa bekannt ist, bitten wir Sie, noch folgende Fragen zu beantworten, durch die wir etwas speziell über Ihren bisherigen Krankheitsverlauf erfahren. Stühle – Tägliche Anzahl ungeformter Stühle und Durchfälle in den letzten 7 Tagen. Mo Di Mi Do Fr Sa So Blut im oder auf dem Stuhl - Tägliche Häufigkeit (bitte nur eintragen: „0“ für keines; „2“ für wenig; „4“ für viel) in den letzten 7 Tagen. Mo Di Mi Do Fr Sa So Bauchschmerzen – Tägliche Stärke der Schmerzen (bitte nur eintragen: „0“ für keine; „1“ für leichte; „2“ für mäßige; „3“ für starke) in den letzten 7 Tagen. Mo Di Mi Do Fr Sa So Allgemeinbefinden – Tägliches Allgemeinbefinden (bitte nur eintragen: „0“ für meistens gut; „1“ für beeinträchtigt; „2“ für schlecht; „3“ für sehr schlecht, „4“ für unerträglich) in den letzten 7 Tagen. Mo Di Mi Do Fr Sa So 85 Diverse Symptome Hautbeteiligung ○ ja ○ nein ○ unbekannt Augenbeteiligung ○ ja ○ nein ○ unbekannt Läsionen am Mund ○ ja ○ nein ○ unbekannt Osteoporose ○ ja ○ nein ○ unbekannt Gelenkbeteiligung ○ ja ○ nein ○ unbekannt Leber/ Gallenwege ○ ja ○ nein ○ unbekannt Fissuren, Fisteln, Abszesse ○ ja ○ nein ○ unbekannt Temperatur >37,5°C ○ ja ○ nein ○ unbekannt Darmkrebs ○ ja ○ nein ○ unbekannt Autoimmunerkrankung ○ ja ○ nein ○ unbekannt Allergie ○ ja ○ nein ○ unbekannt Diabetes mellitus ○ ja ○ nein ○ unbekannt (In den letzten 7 Tagen) Relevante Nebendiagnose Herz-Kreislauferkrankung (z.B. Bluthochdruck, Herzerkrankung, Herzschwäche, Herzinfarkt) ○ ja ○ nein ○ unbekannt Pankreatitis ○ ja ○ nein ○ unbekannt Sonstige Nebendiagnosen ______________________________ Detailliertere Angaben ______________________________ Abdominelle Resistenz ○ keine ○ fraglich ○ sicher ○ unbekannt Chirurgische Therapie ○ keine ○ Ileozökalresektion ○ Stoma ○ andere/ zusätzliche ____________________ ○ unbekannt Medikamententherapie Mesalazin oral ○ ja ○ nein ○ unbekannt Mesalazin rektal ○ ja ○ nein ○ unbekannt Olsalazin ○ ja ○ nein ○ unbekannt Sulfasalazin ○ ja ○ nein ○ unbekannt Kortikosteroide (außer Budenosid) Systemisch > 10mg ○ ja ○ nein ○ unbekannt Systemisch ≤ 10mg ○ ja ○ nein ○ unbekannt Rektal/ lokal ○ ja ○ nein ○ unbekannt Budesonid oral ○ ja ○ nein ○ unbekannt Azathioprin ○ ja ○ nein ○ unbekannt Infliximab ○ ja ○ nein ○ unbekannt 86 Antibiotika ○ ja ○ nein ○ unbekannt Probiotika ○ ja ○ nein ○ unbekannt Loperamid ○ ja ○ nein ○ unbekannt Vitamin D + Calcium ○ ja ○ nein ○ unbekannt Sonstige ______________________________ Steroidresponse ○ keine / steroidrefraktär ○ vorhanden ○ steroidabhängig ○ unbekannt Labor (letzte Kontrolle) BSG (erste Stunde) in mm/h _______________ ○ unbekannt Hämoglobin (Hb) in g/dl _______________ ○ unbekannt Hämatokrit (HKt) in % _______________ ○ unbekannt 87 B Fragebogen Nicht-Teilnehmer Ergänzungsbogen zum FRAGEBOGEN-NR.: Name ______________________________ Vorname_____________________________ Geburtsdatum_______________________ Geschlecht_______________________ Grösse (cm)__________________________ Gewicht (Kg)__________________________ Diagnose____________________________ Medikamententherapie Mesalazin oral ? ja ? nein ? unbekannt Mesalazin rektal ? ja ? nein ? unbekannt Olsalazin ? ja ? nein ? unbekannt Sulfasalazin ? ja ? nein ? unbekannt Kortikosteroide (außer Budenosid) Systemisch > 10mg ? ja ? nein ? unbekannt Systemisch ? 10mg ? ja ? nein ? unbekannt Rektal/ lokal ? ja ? nein ? unbekannt Budesonid oral ? ja ? nein ? unbekannt Azathioprin ? ja ? nein ? unbekannt Infliximab ? ja ? nein ? unbekannt Antibiotika ? ja ? nein ? unbekannt Probiotika ? ja ? nein ? unbekannt Loperamid ? ja ? nein ? unbekannt Vitamin D + Calcium ? ja ? nein ? unbekannt Sonstige ______________________________ ______________________________ Labor (letzte Kontrolle) BSG (erste Stunde) in mm/h _______________ ? unbekannt Hb in g/dl _______________ ? unbekannt HK in % _______________ ? unbekannt 88 C Einverständniserklärung Patienteninformation und Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Studie „Patientenkarrieren und Patientenzufriedenheit – eine Zustandsanalyse der Versorgung von Patienten mit Darmerkrankungen unter besonderer Berücksichtigung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen“ (Kurztitel: „Patientenkarrieren und Patientenzufriedenheit von Patienten mit Darmerkrankungen“) Sehr geehrte Teilnehmerin, sehr geehrter Teilnehmer! Wir laden Sie ein an der oben genannten Untersuchung teilzunehmen. Die Aufklärung darüber erfolgt in einem ausführlichen Gespräch. Die Epidemiologie befasst sich mit dem Verlauf und der Verbreitung von Krankheiten. Epidemiologische Studien sind notwendig, um verlässliche neue Forschungsergebnisse zu gewinnen. Unverzichtbare Voraussetzung für die Durchführung einer solchen Studie ist jedoch, dass Sie Ihr Einverständnis zur Teilnahme schriftlich erklären. Bitte lesen Sie den folgenden Text als Ergänzung zum Informationsgespräch sorgfältig durch und zögern Sie nicht, Fragen zu stellen. Die zuständige Ethikkommission des Universitätsklinikums Essen hat diese Untersuchung geprüft und keine Bedenken gegen die Durchführung geäußert. Die Teilnahme an einer Studie ist freiwillig und kann jederzeit ohne Angabe von Gründen durch Sie beendet werden. 1. Was ist der Zweck dieser Studie? Der Zweck dieser Studie ist, die Patientenzufriedenheit als wichtigen Aspekt des Qualitätsmanagements bei Patienten mit Magendarmerkrankungen in der ambulanten allgemeinmedizinischen und gastroenterologischen, sowie klinischen Praxis zu erfassen. Qualitätsmanagement bedeutet hier die Überprüfung und damit verbundene Optimierung der Versorgung dieser Patienten. 2. Wie läuft die Studie ab? Die schriftliche Befragung wird an mehreren Orten durchgeführt, und es werden insgesamt ungefähr 400 Personen daran teilnehmen. Es werden sowohl Patienten mit der Diagnose eines Morbus Crohn, einer Colitis ulcerosa und eines Reizdarmsyndroms als auch solche, bei denen eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung ausgeschlossen wurde, befragt werden. Die Teilnehmer füllen einen für diese Studie erstellten Fragebogen aus. Die Fragebögen werden den Teilnehmern über die allgemeinärztliche sowie fachärztliche Praxis bzw. über die entsprechende klinische Abteilung ausgehändigt. Nach erfolgter Einwilligung kann die Ausfüllung vor Ort oder zuhause stattfinden. Dies wird ca. zwanzig bis fünfundzwanzig Minuten in Anspruch nehmen. Eine spätere, auf diese Befragung aufbauende Studie wird derzeit erwogen. Die Teilnehmer würden dann gegebenenfalls noch einmal kontaktiert werden. Eine Aufwandsentschädigung kann leider nicht gezahlt werden. 3. Worin liegt der Nutzen der Teilnahme an der Studie? Zunehmend wird die Bedeutung der Patientenzufriedenheit als ein Indikator für die Effektivität einer Behandlung erkannt. Chronische Magendarmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa, Reizdarmsyndrom) sind sehr behandlungs- und kostenintensiv und bedeuten für den/ die Betroffene (n) eine erhebliche Einschränkung des täglichen Lebens. Häufig treten diese Erkrankungen bereits im jungen Lebensalter auf. Eine zielgerichtete Diagnostik und insbesondere Therapie ist für die Betroffenen entscheidend, um weiterhin aktiv am täglichen Leben teilzunehmen. In der (ambulanten) ärztlichen Versorgung in Deutschland ist allerdings wenig über die damit verbundene Patientenzufriedenheit be- 89 kannt. Durch die Teilnahme an dieser Untersuchung helfen Sie uns dabei, wichtige Erkenntnisse zu erlangen, um die dazu notwendigen Abläufe zu verbessern. 4. In welcher Weise werden die im Rahmen dieser klinischen Studie gesammelten Daten verwendet? Bei der Durchführung dieser Studie werden persönliche Daten und medizinische Befunde von Ihnen erhoben und niedergeschrieben. Die Daten werden anonymisiert, das heißt ohne Nennung von Namen und Adresse in einer Form, die keine Rückschlüsse auf Ihre Person zulässt, gespeichert und wissenschaftlich ausgewertet. Um sicherzustellen, dass alle Daten und Befunde korrekt übertragen wurden, werden die Studiendaten ggf. mit den Eintragungen in Ihrer Krankenakte von damit beauftragten Personen abgeglichen. Die Weitergabe und Verarbeitung der Daten erfolgt ausschließlich zu statistischen Zwecken und Sie werden darin nicht namentlich genannt. Auch in etwaigen Veröffentlichungen der Daten dieser Studie werden Sie nicht namentlich genannt. 5. Möglichkeit zur Diskussion weiterer Fragen Für weitere Fragen im Zusammenhang mit dieser klinischen Studie stehen Ihnen Ihre Ärztin/Ihr Arzt oder die Durchführenden Dr. med. Sebastian Haag Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Universitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55 Tel.: 0201-7227-540 bzw. 723-3630 Dipl. Soz. Claudia Pieper Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie Universitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55 Tel.: 0201-723-4514 gern zur Verfügung. 6. Einwilligungserklärung Name des Patienten in Druckbuchstaben: .............................................................................................................................. Geb.-Datum: ................................................................ Code:............................................................................ „Ich erkläre mich bereit, an der Befragung zur Studie „Patientenkarrieren und Patientenzufriedenheit von Patienten mit Darmerkrankungen“ teilzunehmen.“ „Ich erkläre mich zugleich damit einverstanden, dass im Rahmen der Studie erhobenen Daten auf Fragebögen oder elektronischen Datenträgern aufgezeichnet und ohne Namensnennung (anonymisiert) ausgewertet werden dürfen. Außerdem bin ich damit einverstanden, dass die Studiendaten in anonymisierter Form für wissenschaftliche Darstellungen und Veröffentlichungen verwendet werden dürfen.“ „Ich bin ausführlich und verständlich über die Bedeutung der Studie und den Ablauf der Befragung aufgeklärt worden. Ich habe darüber hinaus den Text dieser Patienteninformation und Einwilligungserklärung, die insgesamt 3 Seiten umfasst, gelesen.“ ...................................................................................................... (Datum und Unterschrift des Patienten) 90 D Abbildungs- und Tabellenverzeichnis Abbildung 2.1: Verdauungsorgane des Menschen ........................................... 16 Tabelle 2.1: Differentialdiagnose zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa .................................................................................................. 20 Abbildung 2.2: Endoskopiebefunde bei MC: Ausgeprägter MC im terminalen lleum mit UIcera und Pflastersteinrelief .................................... 22 Abbildung 2.3: Endoskopiebefund bei CU: Schwere subtotale CU mit diffus verdickter, erythematöser Schleimhaut und UIcerationen ........ 22 Abbildung 2.4: Zusammenfassung verschiedener Metaanalysen zur Remissionserhaltung der Colitis ulcerosa. Odds ratios mit 95 % Konfidenzintervall ..................................................................... 24 Abbildung 2.5: Vergleich Remission unter 5-ASA lokal und Placebo bei distaler CU ............................................................................................ 25 Abbildung 3.1: Rekrutierungsmodell .................................................................. 31 Tabelle 4.1: Verteilung der Patientenrekrutierung ......................................... 38 Abbildung 4.1: Verteilung Alter .......................................................................... 39 Tabelle 4.2: Sozidemographische Daten....................................................... 40 Tabelle 4.3: Erkrankungsbezogene Daten .................................................... 41 Abbildung 4.2: Wissen über die Erkrankung...................................................... 42 Tabelle 4.4: Zahl der aufgesuchten Ärzte und Zeit bis zur Diagnose ............ 43 Tabelle 4.5: Untersuchungen vor Diagnosestellung (Häufigkeiten absolut) .. 44 Tabelle 4.6: Untersuchungen im Jahr nach Diagnosestellung (Häufigkeiten absolut) ...................................................................................... 45 Tabelle 4.7: Konsultationen, Hospilisationen, Krankschreibungen in den letzten 12 Monaten .................................................................... 46 Abbildung 4.3: Psychische und Körperliche Summenskala nach SF 36 ........... 47 Abbildung 4.4: HADS Depressivität ................................................................... 48 Abbildung 4.5: Zufriedenheit mit der Behandlung insgesamt ............................ 48 Tabelle 4.8: Medikation der CED-Patienten nach eigenen Angaben ............ 50 Abbildung 5.1: Alter und Geschlechtsverteilung bei 41 Patienten mit Colitis ulcerosa (a) und 569 Patienten mit Morbus Crohn (b) ............... 52 Tabelle 5.1: Anteil der Patienten mit mindestens einer Verordnung für eine Substanzgruppe ........................................................................ 56 91 Danksagung Der Dank für die hier vorliegende Arbeit gilt meinem Betreuer Herrn Prof. Dr. rer. nat. Karl-Heinz Jöckel für seine konstruktive Unterstützung. Seinem Engagement ist es zu Verdanken, dass mein Interesse für ein wissenschaftliches Gebiet geweckt wurde, das ich ohne ihn nicht kennen gelernt hätte. Herrn Prof. Dr. med. Stefan Gesenhues danke ich ebenfalls für seine freundliche Unterstützung. Herrn Dr. med. S. Haag danke ich für die konstruktive Zusammenarbeit bei der gemeinsamen Durchführung der Studie und bei der Vorbereitung von gemeinsamen Veröffentlichungen im Rahmen des „Essener Zirkels“. Außerdem bedanke ich mich bei der Firma UCB als Sponsor der Studie sowie allen weiteren Unterstützern und Teilnehmern und den Patienten des Projekts „Essener Zirkel“, das für die Durchführung der Arbeit von außerordentlicher Wichtigkeit war. Besonderer Dank gilt aber meinen Eltern, die an meinem Werdegang wesentlich beteiligt sind und mich immer unterstützt haben. 92 Lebenslauf Angaben zur Person Name: Claudia Pieper Geburtsdatum: 13.11.1971 Geburtsort: Kleve Familienstand: ledig Berufliche Tätigkeiten seit 04/2004 Stellvertreterin des Institutsdirektors / Wiss. Angestellte am Institut f. Med. Informatik, Biometrie u. Epidemiologie (IMIBE), Universitätsklinikum Essen 2002 – 2004 Wiss. Mitarbeiterin an der Universität DuisburgEssen / Referentin des Rektors / Referentin des Prorektors für Studium u. Lehre 1999 – 2002 Angestellte an der Universität Essen, Hochschulplanung und –entwicklung Hochschul- und Schulausbildung 1992 - 1998 Studium der Sozialwissenschaften (Hauptfach Soziologie) an der Universität Duisburg (Dipl.Soz.-Wiss.) 1990 - 1992 Grundstudium der Wirtschaftswissenschaften an der Universität Duisburg 1981 - 1990 Städt. Hansa-Gymnasium Emmerich (Allgem. Hochschulreife) 1977 – 1981 St. Georg Grundschule Emmerich-Hüthum Weiterbildung 2006/2005 21th and 20th International Epidemiology Summer School 93
