Anmeldebogen - am Klinikum Augsburg
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Transplantationszentrum Prof. Dr. Matthias Anthuber Priv. Doz. Dr. Horst Weihprecht Dokumentation/Wartelistenführung Tel. (0821) 400 – 37 88 Tel. (0821) 400 – 37 77 Fax (0821) 400 – 37 76 [email protected] Stenglinstraße 2 86156 Augsburg Befundbogen zur Transplantationsanmeldung (Dieser Bogen ist als Word-Formular angelegt und kann gerne auch am PC ausgefüllt werden) Patient Name: ___ ______________ Vorname: ___ ______________ Geburtsdatum: ___ _____ Dialysezentrum: ___ ______________ Bitte senden Sie diesen Bogen zusammen mit Befundkopien der jeweiligen Untersuchungen an: Klinikum Augsburg Transplantationszentrum Postfach 10 19 20 86009 Augsburg Name: ___ ____________Vorname: _____ Geburtsname: ___ PLZ: _ ___________Geburtsort: _Wohnort: Nationalität: ___ ________geb.: _ ___ ___ ___________ __________ Straße: ___ ____ Telefonnummer:___ Weitere Telefonnummern (z. B. Handy, etc.) ___ _____ _________ _________________ ___________ (Bitte alle angeben!) ____ _________ ____ Dialysezentrum: ____ ____ _________________Tel. .____ Behandelnder Arzt: ____ ____ _________, ______________Tel. ____ __________ ___________ ____________ ____________________ Wichtig: (Zwecks Kostenübernahmeantrag an den Kostenträger) Krankenkasse: ____ _______________Mitgliedsnummer: ____ Mitglied familienversichert Rentner falls familienversichert: Name des Versicherten: ____ ______________ Anschrift des Versicherten: ____ ______________ Geburtsdatum: ____ ______ Versicherungsnummer: ____ __________ Anschrift Krankenkasse: ____ ______________ Arbeitgeber: Hausarzt: ____ _______________ ____ _______________ ____ _______________ ____ _______________ Seite 2 von 13 __________ 1 1.1 Diagnosen / Therapien Renale Grunderkrankung ____ ________________________ histologisch gesichert: 1.2 1.3 nein ja, Datum: ____ weitere Diagnosen 1. ____ ______________________ 2. ____ ______________________ 3. ____ ______________________ 4. ____ ______________________ 5. ____ ______________________ 6. ____ ______________________ 7. ____ ______________________ 8. ____ ______________________ 9. ____ ______________________ 10. ____ ______________________ 11. ____ ______________________ 12. ____ ______________________ 13. ____ ______________________ 14. ____ ______________________ 15. ____ ______________________ Allergien/Unverträglichkeiten ____ ________________________ ____ ________________________ Seite 3 von 13 _____ Frühere Transplantation(en) Datum Seite nein Zentrum ja nephrektomiert nein ja nein ja nein ja Datum/Grund Therapie mit Antikörpern: nein ja unbekannt Art des Antikörpers: ATG ALG OKT 3 Basiliximab (Simulect™) …____ 1.4 _______ Dialyseverlauf Datum der 1. Dialyse: ____ ___________ Dialyseart: CAPD Dialysetage: von: __ HD __ bis: __ Mo __ Di _ Shunt: ____ ___________ Fremdmaterial: Shuntkomplikationen: ____ ___________ ___ ____________ Do Fr __Std./Wo. _ml ___ _____________ _____________ Kurzgefasster Krankheitsverlauf __ Mi insgesamt__ Restdiurese/24 Std.: Dialysespezifische Probleme bzw. Besonderheiten: ___ 1.5 Daclizumab (Zenapax™) _________ Seite 4 von 13 nein ja Sa So Tumoranamnese: Patient: _______ _______ Familie (Verw. I. Grades): _______ _______ 1.6 Derzeitige Medikation Medikament Dosierung, Häufigkeit Seite 5 von 13 Bemerkung Checkliste/Besonderheiten (fakultativ) Erkrankungen: ja nein Bemerkungen: Hypertonie Diabetes mellitus Fettstoffwechselstörung symptomatische KHK symptomatische Herzinsuffizienz symptomatische pAVK Hepatitis/Hepatopathie Darmerkrankungen Cholezystitis/Cholezystolitiasis Abdominelle Voroperationen Voroperationen in der Leistengegend Gefäßoperationen Sonstige Voroperationen Thrombosen Vaskulitis/Kollagenosen Hämatologische Erkrankungen ZNS/PNS-Erkrankungen Psychiatrische Erkrankungen Urologische Erkrankungen Rezidivierende Harnwegsinfekte Rezidivierende Infekte Narkosezwischenfälle Nikotin Alkohol Seite 6 von 13 Klinische Untersuchung/Ergänzende Angaben 1.7 Allgemeines Größe: cm Trockengewicht: Allgemeinzustand: 1.8 __________ Kopf/Hals ____ ____________ ____ 1.9 ___ BMI (kg/m2) kg ____________ Pulmo Perkussion: ____ __________ Auskultation: ____ __________ Restriktion: ____ __________ Obstruktion: ____ __________ Akute/chronische rezidivierende bronchopulmonale Affektionen: ____ Spezielle Lungenveränderungen: ____ Embolie/Infarkt: ____ _________ _________ ____________ Nikotinabusus: nein Sonstiges: ____ ____ ja, wie viel, wie lange? _ __________ __________ 1.10 RR: / mmHg Herzfrequenz/-rhythmus: Auskultation: ____ ____ __________ Coronarinsuffizienz (AP-Anamnese): ____ Herzinfarkt: ____ Herzinsuffizienz: ____ Sonstiges: __________ __________ __________ __________ ____ __________ ____ __________ Seite 7 von 13 ________ Abdomen Palpation: ____ __________ Bruchpforten: ____ ___________ Voroperationen (inkl. Leistenregion): ____ ____ __________ ___________ Hepatitis/Leberzirrhose: ____ ____________ Gastroduodenalulcera/gastrointestinale Blutungen: ____ Pankreatitis: ____ __________ ___________ Divertikulose/Divertikulitis:____ __________ Cholezystolithiasis/Cholezystitis/ Cholangitis: ____ __________ Sonstiges: ____ ___________ ____ ___________ 1.11 Vaskuläres System/Extremitäten Pulsstatus: links rechts A. carotis: ++ + - ++ + - A. femoralis: ++ + - ++ + - A. poplitea: ++ + - ++ + - A. tibialis posterior: ++ + - ++ + - A. dorsalis pedis: ++ + - ++ + - Klinik für pAVK: nein ja, Stadium: Thrombosen in der Vorgeschichte: wann_ Gefäßoperationen: Sonstiges: ____ nein _ Ursache: ___ ja geklärt _________ ____ __________ ____ __________ 1.12 Sonstiges ____ __________ ____ __________ Seite 8 von 13 ungeklärt Soziale und psychologische Situation Beruf: ____ _________ Familiäre Situation: ____ _________ Aktuelle beruflicher und sozialer Status (bitte zutreffendes ankreuzen): = arbeitsfähig, voll berufstätig, einschließlich ganztägiger Hausfrauentätigkeit = arbeitsfähig, teilzeitbeschäftigt, einschließlich zeitweiser Hausfrauentätigkeit = arbeitsfähig, aber nicht berufstätig, kein entsprechender Arbeitsplatz verfügbar = arbeitsunfähig, lebt zu Hause, ist imstande weitgehend für sich selbst zu sorgen = unfähig für sich selbst zu sorgen, benötigt stationäre oder gleichartige Pflege zu Hause Sonstige Informationen zur geistigen Gesamtsituation, Compliance, Sedativa-/Alkoholabusus, etc.: ____ __________ ____ __________ ____ __________ ____ __________ ____ __________ ____ __________ ____ __________ Seite 9 von 13 Technische Untersuchungen Röntgen-NNH: ____ __________ (bitte schriftlichen Befund) Röntgen-Thorax: ____ __________ ____ __________ Lungenfunktionsdiagnostik:____ Ruhe-EKG: Belastungs-EKG: Echokardiographie: __________ ____ __________ ____ __________ ____ __________ ____ __________ ____ __________ ____ __________ ____ __________ Patienten mit Auffälligkeiten in den oben genannten Untersuchungen, Klinik, atherogenen Risikofaktoren, älter 60 Jahre: Myocard-Szintigraphie (ggf. Stressechokardiographie): ____ _________ ____ _________ Patienten mit Auffälligkeiten in den Belastungsuntersuchungen, Szintigraphie/Stressechokardiographie, Diabetes mellitus (Patient älter 30 Jahre): Coronarangiographie: ____ _________ ____ _________ Sonographie Abdomen inkl. Eigennieren: ____ ____ ___ _________ CT-Abdomen bei Zystennieren: ____ _____ (Bilder zum Termin bitte im Original mitgeben!) ____ __________ Gastroskopie: ____ __________ (obligat bei Patienten älter 40 Jahre) Coloskopie: ____ __________ ____ __________ (obligat bei Patienten älter 50 Jahre) ____ __________ Seite 10 von 13 Test auf okkultes Blut: negativ positiv Patienten älter 40 Jahre und/oder atherogene Risikofaktoren: Röntgenbeckenübersicht: ____ _________ (Bilder zum Termin bitte im Original mitgeben!) Duplex Becken-Bein-Gefäße: ____ __________ Duplex Carotiden: ____ ____________ Patienten mit Pathologien der Becken-Bein-Gefäße und/oder bei Klinik: CT-Angiographie (altern. MR-Angiographie) oder Vorstellung in der Gefäßchirurgie: __ ________ __ ________ (Bilder zum Termin bitte im Original mitgeben!) 2 3 Dermatologische Stellungnahme __ _______ __ _______ __ _______ __ _______ __ _______ Gynäkologische Stellungnahme obligat: Sonographie, Zervixzytologie, Mammographie (älter 40 Jahre) __ ________ __ ________ __ ________ __ ________ Schwangerschaften: nein ja, Anzahl: Entbindung, Fehlgeburt oder Schwangerschaftsabbruch (Datum): __ _________ __ _________ Seite 11 von 13 Datum: Laboruntersuchungen Bitte jeweils Einheit und Referenzbereich angeben! 3.1 Routinelabor Datum: 3.2 Leukozyten Ferritin ges. Protein Thrombozyten Kalium Lipase Erythrozyten Natrium Cholesterin Hb Calcium Triglyceride Hk Phosphat Glucose Quick GOT/ASAT PTT GPT/ALAT Kreatinin LDH TSH Harnstoff Alk. Phosph Parathormon Harnsäure γ-GT CRP Eisen Bilirubin PSA Serologie Hepatitis B – Impfung: nein ja Responder: nein ja pos. Titer: am neg. HBsAg: Datum: wenn pos. PCR : Anti-HBs: Anti-HBc: Anti-HCV: wenn pos. PCR : Akzeptiert der Patient ein pos. Hepatitis B-positives Organ: nein ja Hepatitis C-positives Organ: nein ja neg. CMV : IgM : IgG: EBV: IgM : IgG: HSV: IgM : IgG: VZV: IgM : IgG: pos. HIV 1: neg. pos. neg. pos. neg. HIV 2: Seite 12 von 13 Datum: Urinstatus 3.3 Datum: Leukozyten: ____ Erythrozyten: ____ Protein: ____ Sonstiges Serumelektrophorese: ___ Tuberkulin-Testung: ____ 4 Datum: Disk-Tine-Test Mendel-Mantoux Datum: Immunologische Angaben 4.1 Blutgruppe (inkl. Rh-Untergruppen) Bitte unbedingt Kopie des Blutgruppenausweises beifügen; ansonsten ist keine Anmeldung bei ET möglich! AB0 4.2 Rhesus HLA-Typisierung Bitte unbedingt Kopie des Originalbefundes des immunologischen Labors beifügen A-Locus: 4.3 B-Locus: DR-Locus: Lymphozytotoxische Antikörper (Panel reactive antibodies [PRA]) Bitte unbedingt Kopie des Originalbefundes des immunologischen Labors beifügen % 4.4 Bluttransfusionen nein ja, Anzahl: Datum der letzten Bluttransfusion: _ _ Datum ............................................................................. Unterschrift des Arztes __ __ Dialysezentrum Anlagen: Anlage A: Urologische Stellungnahme Anlage B: Zahnärztliche Stellungnahme Anlage C: Dermatologische Stellungnahme Anlage D: Gynäkologische Stellungsnahme Seite 13 von 13
