MRSA Überleitungsbogen

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MRE-Netzwerk Landkreis Oldenburg
Dieser Bogen kann als erste Information für weiter
betreuende Einrichtungen bzw. Ärztinnen und Ärzte
im Falle einer Einweisung / Verlegung / Entlassung
von MRSA/MRE-positiven Patientinnen und
Patienten genutzt werden und sollte diesen jeweils
direkt mitgegeben werden. Eine vorherige
telefonische Kontaktaufnahme mit der weiter
betreuenden Einrichtung wird hierdurch nicht
ersetzt und sollte unbedingt erfolgen.
Patientenaufkleber
Vorname:
Name:
Geburtsdatum:
Ebenso soll eine vorausgehende Information der Patientin / des Patienten sichergestellt sein.
Kontaktdaten der verlegenden Einrichtung:
Name der Einrichtung und Adresse:
Ansprechpartner und Telefonnummer:
Bemerkung:
(z.B. Angehörige die weitere Auskünfte erteilen)
Zur Sachlage*:
Bei der/dem oben genannten Patientin/Patienten
( ) lag eine MRSA-Kolonisation bzw. –Infektion vor. Der aktuelle Status ist nicht bekannt.
( ) liegt z.Zt. eine MRSA- Besiedelung / MRSA Infektion vor.
Lokalisationen:
( ) liegt ein anderer MRE vor und zwar:
MRSA/ MRE-positive Abstrichbefunde*:
Im Rahmen meiner/unserer Betreuung wurden jeweils folgende MRSA-positive Abstrichbefunde ermittelt:
( ) Nasenvorhöfe
Befund vom:
( ) Mund-Rachen
Befund vom:
( ) Wunde(n) / Insertionsstelle(n):
( ) Haut
Befund vom:
( ) Urin
Befund vom:
Befund vom:
Sanierungsmaßnahmen bei MRSA*:
( ) Es wurden bisher keine Sanierungsversuche unternommen.
( ) Eine Sanierung wurde
( ) mit Erfolg beendet
(
Rückseite beachten)
( ) ohne Erfolg durchgeführt
(
Rückseite beachten)
( ) Es wurde eine Sanierung begonnen, konnte aber nicht abgeschlossen werden. Ich bitte Sie, diese unbedingt
entsprechend dem begonnenen Sanierungsschema fortzusetzen.
(
Rückseite beachten)
( ) Bei der/ dem oben genannten Patientin/ Patienten sind weitere Resistenzen bekannt und zwar folgende:
Sonstige Bemerkung:
Datum / Unterschrift
* Zutreffendes bitte ankreuzen.
Original: ( NLGA / MRSA-Netzwerke in Niedersachsen / mrsa-netzwerke@nlga.niedersachsen.de ) / Anpassung: (MRE-Netzwerk Landkreis Oldenburg)
Überleitungsbogen für Patienten / Bewohner mit Multiresistenten Erregern
Protokollbogen zur MRSA-Sanierung*
Name
A
Patient: __________________________ behandelnder Arzt: __________________________
Ausgangsbefunde
Rachen-Nase
(..) neg. (..) pos.
vom: _______________ entnommen von (HZ): _______________________
Wunde
(..) neg. (..)
pos.
Haut
(..) neg. (..)
pos.
Perineum
(..) neg. (..)
pos.
Urin
(..) neg. (..)
pos.
(..) neg. (..)
pos.
Sanierungsmittel
Nasensalbe
Dekontamin. Körper
Dekontamin. Haare
Dekontamin. Mund/Rachen
Desinfektion Utensilien
B
________________________________ 3 x tägl.
________________________________ Konz.: _____ EWZ: _____ 1 x tägl.
________________________________ Konz.: _____ EWZ: _____ 1 x tägl.
________________________________ Konz.: _____ EWZ: _____ 3 x tägl.
________________________________ Konz.: _____ EWZ: _____ nach Gebr.
Sanierungsmaßnahmen
Angeordnete Maßnahmen bitte ankreuzen .
Nasensalbe vormittags
Nasensalbe mittags
Nasensalbe nachmittags
Dekontamination Körper- & Haare
Dekontamination Mund & Rachen vormittags
Dekontam. Mund & Rachen mittags
Dekontam. Mund & R. nachmittags
Begleitende Maßnahmen
C
Tag
1
2
3
4
5
C 6/7/8
Datum
Durchgeführt (HZ)
Pause
Kontrollabstriche und Ergebnisse
Mund-Rachen
Wunde
Haut
Angeordnete Maßnahmen bitte ankreuzen .
Perineum
Urin
Abstrich
Datum
Durchgeführt (HZ)
Befunde
( ) alle vorh. (Pos. Abstriche einkreisen)
D 1**
Vorläufiges Ergebnis: ( ) MRSA-frei ( ) weiterhin MRSA-Träger / Folgesanierung geplant ( ) ja ( ) nein
( ) alle vorh. (Pos. Abstriche einkreisen)
E 2***
Zwischenergebnis: ( ) MRSA-frei ( ) weiterhin MRSA-Träger / Folgesanierung geplant ( ) ja ( ) nein
( ) alle vorh. (Pos. Abstriche einkreisen)
E 3****
Ergebnis:
( ) MRSA-frei ( ) weiterhin MRSA-Träger / Folgesanierung geplant ( ) ja ( ) nein
*
Die dick umrahmten Maßnahmen sind zur korrekten Durchführung eines MRSA-Sanierungszyklus standardmäßig erforderlich.
Die Kennbuchstaben A - E beziehen sich auf die Sanierungsphasen.
** Entnahme von Kontrollabstrich 1: frühestens 3 Tage und spätestens 4 Wochen nach Ende der Sanierungsmaßnahmen
*** Entnahme von Kontrollabstrich 2: frühestens 3 und spätestens 6 Monate nach Ende der Sanierungsmaßnahmen
**** Entnahme von Kontrollabstrich 3: frühestens 11 und spätestens 13 Monate nach Ende der Sanierungsmaßnahmen
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