Anamnesebogen herunterladen

Vereinbarter Termin:
WGKK
Uhrzeit:
BVA
KFA
SVA
VA
ANAMNESEBOGEN
Name vom Kind:
Geburtsdatum:
Sozialversicherungsnr.:
Adresse:
Tel. Nr:
E-Mail:
Mitversichert bei:
Sozialversicherungsnr.:
Geschwister:
ja
nein
Zusatzversicherung für Kind:
Name:
ja
nein
Privat
Familiengeschichte:
(Bitte Zutreffendes ankreuzen und das Familienmitglied dazuschreiben)
V = Vater, GVv = Großvater väterlich, GMv = Großmutter väterlich Geschwister
M = Mutter, GVm = Großvater mütterlich, GMm = Großmutter mütterlich
Onkel od. Tante
Diabetes wenn ja welcher:
Allergie wenn ja welche:
Herz. Kreislauf wenn ja welche:
Krebserkrankungen wenn ja welche:
Neurodermitis (Atopische Dermatitis):
Bluthochdruck wenn ja wer:
Nierenerkrankungen wenn ja wer:
Hepatitis wenn ja wer:
Sonstiges:
Bitte nehmen Sie zum Vereinbarten Termin folgendes mit:
 Mutter Kind Pass
 E-Card – wenn vorhanden sonst 30,- Einsatz
 Neugeborene – Entlassungsbrief
 Ältere Kinder – Spitalsbefunde, wenn welche vorhanden sind
 Pampers
 Zwei Stoffwindeln
Schwangerschaftsverlauf
Anamnese der werdenden Mutter siehe Seite 11
Gravida:
Para:
davon:
Früh-Abort
Spät-Abort
Befunde vor der Geburt
Labor Untersuchungen siehe Seite 24. – 25.
Blutgruppe:
Rh-Faktor:
pos.
Röteln – Antikörper Titer 1:
Geimpft nach der Schwangerschaft
HIV:
pos.
neg.
neg. – Geimpft
Ja
HBs Antigen:
1x
Nein (siehe Seite 28.)
pos.
neg.
Entbindung siehe Seite 26. – 27.
Schwangerschaftswoche (SSW+T):
Geburtsmodus:
Spontan
Sectio
Vakkum
Ind. operat. Geburtsbeendigung:
APGAR gesamt:
Geschlecht:
Gewicht:
-
(Seite 27)
Länge:
Kopfumfang:
Befunde nach der Geburt
Untersuchung des Neugeborenen in der 1 Lebenswoche siehe Seite 30. – 31.
Hörscreening durchgeführt
Blutabnahme für Neugeborenenscreening durchgeführt
Entlassungsgewicht:
Datum:
2x