Checkliste zur Aufnahme auf die Nierenwarteliste

CHIRURGISCHE und MEDIZINISCHE
UNIVERSITÄTSKLINIK FREIBURG i. BR.
TRANSPLANTATIONSZENTRUM
Organisationszentrale
Chirurgische Universitätsklinik
Hugstetter Straße 55
Tel.: 0761/270-27320 + -28550
Fax: 0761/278970
79106 Freiburg i. Br.
CHECKLISTE ZUR TRANSPLANTATIONSVORBEREITUNG
NAME
Geburtsname
Vorname
Geb.-Datum
männlich
weiblich
Anschrift
Telefon
Telefon
Handy
E-Mail
DIALYSEZENTRUM
Anschrift
Telefon
KRANKENKASSE
Anschrift
KV-Nr.:
Mitglieds-Nummer des/der Versicherten:
Status
Kasse Familie
Kasse Mitglied
Rentner Familie
Rentner Mitglied
Nr.:
Privat Familie
Privat Mitglied
Bei Familien-Mitgliedschaft sind bitte unbedingt die Personalien des/der Versicherten anzugeben:
Name, Vorname, Geburts-Datum, Adresse, Versicherungs-Nummer !
ANMELDUNG
für
NTX
PTX
Unterschrift des Arztes Transplantationszentrum ....................................................................................
CHECKLISTE ZUR TRANSPLANTATIONSVORBEREITUNG
2
ErstdiagnoseDatum
KOMPLETTE DIAGNOSEN-LISTE
RISIKEN
KHK
Apoplex
paVK
Carotisstenose
Herzinsuffizienz
Hypertonie
Herzvitium
Adipositas
Hyperparathyreoidismus
Lipide
COPD
Nikotin
Diabetes *
* insulinpflichtig seit:
____/_________
Monat
Osteoporose
Zeit an Dialyse > 5 Jahren
spez. Familienanamnese
OPERATIONEN
(bitte mit Datumsangabe)
Jahr
Systemerkrankung
spez. Infektionen
rezidivierende GN
Hepatitis
Alkohol
Tumoranamnese
CHECKLISTE ZUR TRANSPLANTATIONSVORBEREITUNG
3
RENALE VORGESCHICHTE
Nieren-Erkrankung bekannnt seit:
Nieren-Biopsie:
Datum:
Nephrektomie:
Datum:
Rest-Diurese:
ml/die
Proteinurie:
g/die
Journal-Nr.:
Anamnestisch nephrotisches Syndrom:
Dialyse-Beginn:
Dialyseart:
Tag / Monat / Jahr
HD
Dialysetage:
Mo Di Mi Do Fr Sa
CAPD
TRANSPLANTATIONS-VORGESCHICHTE
1. Transplantation
Datum:
Funktion:
von
bis
Verlust durch:
histologisch gesichert:
ja
nein
Explantation:
ja am:
nein
Dialyse-Pflicht seit:
2. Transplantation
Datum:
Funktion:
von
bis
Verlust durch:
Histologisch gesichert:
ja
nein
Explantation:
ja am:
nein
Dialyse-Pflicht seit:
3. Transplantation
Datum:
Funktion:
von
bis
Verlust durch:
Histologisch gesichert:
ja
nein
Explantation:
ja am:
nein
Dialyse-Pflicht seit:
Weitere Transplantationen: gleiches Schema
CHECKLISTE ZUR TRANSPLANTATIONSVORBEREITUNG
BLUTGRUPPE
Angabe optional
Datum:
4
A
AB
Rhesus positiv
B
0
Rhesus negativ
Anzahl der erhaltenen Konserven:
Art der Konserven:
Datum:
Graviditäten:
Anzahl
Kinder:
Anzahl
ja
Gestosen:
ALLGEMEIN
Datum:
Gewicht:
Größe:
nein
Prostata
Vorsorge-Untersuchungen
Gynäkologie
Dickdarm
Positive Anamnese für TBC:
ja
GT 10-Test oder Quantiferon-Test
nein
pos.
RR:
neg.
Mit Therapie:
Tetanus-Impfung:
LABOR
ja
nein
ja
nein
Datum:
Folgende Labor-Werte(Einheit) sind obligatorisch:
Blutbild:
Hb
Thrombozyten:
Leukos:
PTT:
Quick:
Bei Zustand nach Thrombose (Shunt oder andere Lokalisation) zusätzlich
Faktor-V-Mutation:
Protein C:
Protein S:
Homozystein:
Prothrombin-Mutation:
AntiphospholipidAntikörper:
Blutzucker:
C-Peptid (wenn PTX):
Alkalische Phosphatase:
Natrium:
Kalium:
Kalzium:
Phosphat:
Triglyzeride:
Cholesterin:
Parathormon
T3:
Normwert:
T4:
TSH:
PSA (>45 Jahre):
LEBER
- Hepatitis-Anamnese:
Datum:
CHECKLISTE ZUR TRANSPLANTATIONSVORBEREITUNG
ja
- Hepatitis-Impfung:
5
nein
erfolgreich
ja
nein
GOT:
Labor auffällig:
ja
nein
GPT:
Zeichen der Leberzirrhose:
ja
nein
Gamma-GT:
Bilirubin:
nicht nötig
Befund:
Leber-Histologie:
(Histologie empfohlen bei HCV und Verdacht auf Leber-Zirrhose)
VIROLOGIE/BAKTERIOLOGIE
Datum:
Hbs-Ag:
neg.
pos.
Titer:
Anti-Hbs:
neg.
pos.
Titer:
Anti-Hbc:
neg.
pos.
Titer:
Anti-HCV:
neg.
pos.
Titer:
HIV-AK:
neg.
pos.
Titer:
CMV-IgG:
neg.
Lues (TPHA):
neg
EBV-IgM:
neg.
pos.
CMV-IgM:
pos.
pos.
pos.
neg.
pos.
Titer:
EBV-IgG:
HERZ
Anamnese:
neg.
Datum:
Angina pectoris:
Herzinfarkt:
EKG:
Belastungs-EKG:
Koronarangiographie/ Myocardszintigraphie:
- bei allen nicht Ausbelasteten
- alle > 50 Jahre
- alle Diabetiker > 40 Jahre
MAGEN / DARM
Ulkus-Anamnese
Datum:
ja
Gastroskopie
(bei Ulcus-Anamnese oder aktuellen Beschwerden)
Darm-Vorsorge-Untersuchung
(Koloskopie bei > 50 Jahre)
nein
CHECKLISTE ZUR TRANSPLANTATIONSVORBEREITUNG
6
GEFÄSS-STATUS
Datum:
Periphere Pulse
Doppler-Untersuchung
- Gefäß-Verkalkung
ja
nein
Distale Aorten-Angiographie / Beckenübersichts-Angiographie
(bei besonderer Indikation wie z.B. Re-Transplantation, Z.n. Stent-Implantation bei pAVK)
Carotis-Doppleruntersuchung bei Patienten ab 60 Jahren:
RÖNTGEN
Röntgen-Thorax:
Datum:
SONOGRAMM ABDOMEN
Datum:
Milz:
Galle:
Pankreas:
Leber:
Niere:
(bei Zystennieren bitte gegebenenfalls Rücksprache mit dem Chirurgen)
SONSTIGE UNTERSUCHUNGEN
saniert
Zahnstatus:
Vitalitätsprüfung + Panorama-Aufnahme:
(jährliche Vorsorge-Untersuchung wird empfohlen)
nicht saniert
Datum:
Zahn-Panorama-Aufnahme durchgeführt?
ja
nein
Unauffällig?
Befund:
ja
nein
Gynäkologie:
Datum:
(jährliche Vorsorge-Untersuchung wird empfohlen)
Urologie
Datum:
Dermatologische Untersuchung:
Auffälligkeiten:
ja
 Kontrolle notwendig
Datum:
nein
HNO (NNH, Mittelohr):
AUGEN (Fundus):
Datum:
Datum:
CHECKLISTE ZUR TRANSPLANTATIONSVORBEREITUNG
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DERZEITIGE MEDIKATION
ALLERGIEN
BEMERKUNGEN
LEBENDSPENDE-SCREENING
Vater:
lebt [ Alter:
] Probleme:
verstorben
Mutter:
lebt [ Alter:
] Probleme:
verstorben
__________________________________________________________________________
Anzahl lebende Geschwister:
Für eine Lebendspende in Frage kommende Spender?:
[Alter:
] Probleme
[Alter:
] Probleme
[Alter:
] Probleme
Mögliche AB0-inkompatible Lebendspender ?:
[Alter:
] Probleme
[Alter:
] Probleme
__________________________________________________________________________
PATHOLOGISCHE BEFUNDE BITTE BEIFÜGEN!
Befunde in diesem Bogen auflisten (nicht nur Verweis auf Kopien!)
...............
..................................
Datum
Stempel und Unterschrift des behandelnden Arztes
Geändert 15.06.2011