Unfallchirurgie:
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Unfallchirurgie: Aufgaben : Prävention, Traumamanagement, Unfallbehandlung, ReHA, Begutachtung „Geschichtliches“ : 16. Jh AD Papyrus Edwin Smith: „eine Krankheit, die ich behandeln werde, eine mit der ich kämpfen werde, eine, die ich nicht behandeln kann“ 1497 Hieronymus Brunschwieg (Schrift über Chirurgie) 1. Epoche 1847 ( MORTON), 1853 „Narcose á la reine“ (Queen Victoria), um 1885 routinemäßige Allgemeinnarkose 1886 HANSMANN Plattenosteosynthese & BIRCHER intramedullärer Stift LAMBOTTE: Fixatuer externe 1931 (frei nach Clendening): „surgery puts disease in a bottle and the patient in bed“ … weiter “geschichtträchtige” Namen und Daten siehe im jeweiligen Kapitel Allgemein: - AO- Klassifikation: (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese, 1958, Davos) alle Frakturen eines Knochensegments in 3 Typen, je in 3 Gruppen und 3 Untergruppen lange Röhrenknochen in proximales, diaphysäres und distales Segment Malleolen-Fuß- 4. Segment Nach: + Schweregrad + Schwierigkeitsgrad der Behandlung + Prognose diaphysär: einfach–> Typ A // mehrfragmentär, Keile Typ B // mehrfragmentär, komplex Typ C - Knochenheilung Physiologie: 1.) primäre Heilung: Kontakt- oder Spaltheilung: kein Kallus, evtl. Spaltheilung durch Havers- Umbau bei minimalen „ Restlücken“ bei stabilen Fragmenten 2.) sekundäre Heilung: Hämatom Fibroblasten/ ZwischenGWB Kallus (= Geflechtknochen) lamellärer Knochen & Abbau überschüssigen Kallusses - Therapie: !!! LIFE SAVING (Polatrauma –Score) Vor LIMB SAVING ( MESS- Amputations-Score) vor DISABILITY LIMITING- SURGERY wenn die Verletzung und der Patient ( und seine Bedürfnisse)erkannt werden, paßt die Therapie maßgeschneidert!!!! Klassifizierung: A „golden Standard“ bestens bewährt B bewährt, relative Indikation C Ausnahme erweiterte Indikation D keine Indikation , nachteilig E Behandlungsfehler F Behandlungsfehler (absolut Falsch!!! Grober Fehler) BÖHLER (1929) „ Die Technik der Knochenbruchheilung“ – alles, was reponiert und retiniert werden kann, kann konserv. Behandlet werden! BIOmechanik: Auswirkung mechan. Bedinugngen auf den lebenden Organismus im Lauf der Zeit Biomechan. Osteosynthese: Auswirkung meschn. Bed. Auf die Qualität der Knocheneheilung im Lauf der Zeit Konservativ: Verband, Gips, Dauerextension, Schiene, Brace ( Heilung durch Kompression) - Gips: Schiene, zirkulär, transfixativ oder als BWGungsgips +Vorteil + risikoarm - Nachteile: - plegebedürftiger Pat., wenn beidseits - erhöhte Liegezeit - erniedrigter Pat.komfort Grundregeln: beide benachbarten Gelenke immobilisieren Thromboseprophylaxe , Check nach 24h, der Pat. hat recht, wenn er sagt, dass es drückt OP: - Platte Absolut stabil ( es gibt noch Indikationen f. Platten! Z.B. Tibiafraktur) - Schraube - Nagel relativ stabil ; gebohrter Nagel > Risiko endostaler Ischämie - Prevot – Stift (1977) elastisch stabil & (dynam.) Markraumschienung///Embrochage Centre Medullair Elastic Stable - Fixateur externe temporär - Spickdraht - Verbundosteosynthese u.a. - Weichteilverletzungen: GESCHLOSSEN: G0: ohne Weichteilschaden G1: mit Weichteilschaden, aber oberfl. Schürfung, Druckstellen, u.a. G2: tief, kontaminiert, drohendes Kompartmentsyndrom G3: Hautquetschung, Ablösung des subkutanen FettGWBs ( Décollement), Kompartmentsyndrom, Mm. und Gefäße betroffen OFFEN: Grad I: Haut durch Fragment durchspießt Grad II: Haut von außen auf, umschriebende Kontrusion evtl. Bakterien Grad III: Haut auf, ausgedehnte WTverletzung, oft + Gefäße &Nn., starke Kontamination Grad IV: totale & subtotale Amputation anatom. wichtige Strukturen durchtrennt, aber noch zu ¼ d´ran, keine Restdurchblutung - Osteosynthesen - - Marknagel kontra: Lungenkontrusion wg. mögl. FettGWBsembolie Komplikationen: 1) hypertrophe Pseudarthrose- bei mechan. Unruhe im Frakturgebiet ausbleibende Heilung und überschießende Kallusbildung 2) Sudek- Syndrom neurodegenerative Fehlregulation mit Durchblutunsstörung an Knochen & Weichteilen. Z.B. bei Überdistraktion bei Fixateur externe bei distaler Radiusfraktur ( S. 1090& 1294) 3) Volkmannsche Kontraktur ischämische Mm. nach Kompatimentsyndrom z.B. bei suprakondylärer Humerusfraktur, bei Quetschung & direkten Traumata ( S. 1087) 4) Kompartmentsyndrom: bes am U-schenkel Folge ist Volkmann-K. a)Tibialis- anterior- Syndrom: Mm. Kompression & Ischämie durch Kompression der A. tibialis in Fazienloge 5) Frakturkrankheit: durch Ruhigstellung Mm.Atrophie und Gelenkversteifung - Polytrauma: lebensbedrohlich und verschiedene Organe betroffen (Polyfraktur ist kein Polytrauma) - „ gleichzeitig entstandene Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, wobei mindestens 1 Verletzung / Kombination lebensbedrohlich ist“ (TRENTZ 1978) - 2 gebrochene Arme Mehrfachverletzung - Trauma ist 6.häufigste Todesursache - Rettungszeit: 10 min ( Ersthelfer); STAY and STABILIZE vor Ort, Atmung, Beatmung, Circulation, Drugs; ; 45-60 min bis Kinik; 15-150 min Diagnostik je nach Kreislauf in ersten 60 min ist Tod unabwendbar, danach Einflussnahme mögl. - Besser: kurze Rettungszeit, Infusionstherapie, apparat. Diagnostik - 1. Versorgung in der Klinik : Anästhesist, Radiologe, Neurologe, Ggf. Urologe, Augenarzt... unter der leitung des Unfallchirurgen!!!! ( TSCHEREN, Traumamanagement) - bei kreislaufinstabilem Pat.: evtl. direkt OP. und keine Diagnostik, primär: Thorax& Abdomen o Abdomen: freie Luft oder Flüssigkt. direkte Lapartolie ( Splenektomie, Lebernaht, Perforationsübernähung oder Resektion, IMMER Bursa omentalis inspezieren!!!) o Thorax: Blutung konservativ, wenn > 200ml/ H oder > 1l/ 5h Thorakotomie Bei Kontrusion: konservativ PEEP- Beatmung, Broncialtoilette, Resektion NUR bei Infektion oder hohem Shunt MONALDI 2. ICR. Mediocl.; BÜLAU 5./6. ICR hintere Axilla ( erst Thorakotomie!) Stabiler Patient: erweiterete Ind. Für interne Fixierung, frühe Mobilisation, Pflege-& Lagerungsfähigkeit, möglichst vollständige primäre Versorgung, keine Transplantate - 4 d lang „ katabole Phase“ mit Entz.Reaktion (auf Intensiv nach Primärversorgung); CAVE: Pneumonie & Fieberfreiheit! - Im Verlauf: KG, Mobilistaion, AHB, REHE, Reintegration... !!! bei Polytrauma + SHT oft Hirnstörungen und Wesensänderungals Folgeproblem Arbeit/ Familie) - Wundinfektion: - Lymphangitis (L- Gefäße)/ Lymphadenitis (LK): lokale Entz., roter Streifen, „Blutvergiftung“ , meist durch Streptokokken; TH.: Ruhigstellung, Abgabe, wenn LK betroffen Chirurg. Infekte : Abzesse, Phlegmone, Erysipel, Empye, Osteomyelitis ( endogen hämatogen oder exogen postOP/ traumatisch) ; in ca. 4% nosokomial, akust vs. Subakut und chronisch vs. Frühinfekt ( < 3 Monate), kalss. Entzündungszeichen + Sekretion, Labor, Keimnachweis auf Material ( Sequester( nach heißer Bohrung), Implantan u.a., Abstrich bringt nix), Bildgebung ( auch Fistelfüllung), in 80% Staph. Aureus, seltener Pseudomonaden, Staph. Epiderm., Anaerobier oder Superinfektion mit Krankenhauskeimen, MSRAs, Gram neg.... Keinwechsel und reinfet möglich Risikofaktoren: Weichteilschaden (geschl. Fraktur <1%, offene 5-15%) und Operateur (OP-Lehre /BAUER 1986) Prinzip: wenn schon offen, dann BIOLOGISCH! 1.) Vitalität. Prophylaxe geringe Devaskulisierung, richtiges Implantat TH.: Debridment, Lavage, Weichtelersatz, biologischer Knochersatz, evtl. temporärer Weichteilersatz 2.) Stabilität belassen bei Frühinfekt; sonst: Fix. Ext. von Vorteil ( geringe Oberfläche, heohe Steifigkeit, Markraum bliebt erreichbar) evtl. passagere Gipsverbände 3.) Antibiose am besten LOKAL ( Ketten) erst ungezielt, nach Anchweis gezielt >Muskelplastik: (erstmals SCHULTEN 1897) Weichteilrekonstruktion: 1.) freie Haut / Spalthaut: Epi-/ Dermis heilt leicht, Diffusionsversorgung, große Flächen deckbar ( Meschcraft) aber: gering belastbar, Kontrakturneigung, z.B. von O-Arm, Schenkel, U-Arm, glatter Fläche am Rumpf 2.) Vollhaut : hochbelastbar ( für Hand & Fuß) elastisch, aber keine gute Heilung, Spenderbezirk muß gedeckt werden, limitierte Größe; Spenderregion: Gelenkbeugeseite, O-Schenkel, Leiste, Bauch 3.) kleine lokale Hautlappen: z.B. am Finger als Rotations-/ VY- oder Visirlappen 4.) lokale Insellappen ( Problem der Blutversorgung!!!) 5-) langstreckig gestiele Lappen: erhaltene durchblutungssichernde Verbindung zum Spendegebiet ist vorrausgesetzt, Z.B. Radialislappen( Leitstruktur: A. Radialis) , Suralislappen ( N. suralis), zur Deckung an Hand, Ellbogen oder frei überall hin 6.) freie mikrovaskuläre Lappen : vollständige Lösung von Spendergebiet mit mikrovaskulärem Anschluß im Empfängergebiet, Vorraussetzung sind präOP Angiographie und Opmikroskop; Vorteile: einzeitige Rekonstruktionen, teils unabhängig von lokalen Gegebenheiten, Lappen infektresistent druch eigene Durchblutung; Nachteil: lange OP-Zeit und erhöhtes Risiko; z.B. Gracilislappen oder lat. O-Armlappen > Knochendefekte: Deckung: autolog Spongiosaplastik, Span (Korticospongiosa), Osteosynthese ( Kallusdistraktion oder Sement) /// heterolog Ersatzmaterial: Wachstumsfaktoren, Keramik; oder Kallusdistraktion ( nach ILSAROV, WAGNER) - posttraumatische Osteomyelitis/ Ostitis (1107ff) TH.: Débridement (Nekroseentfernung bis vitales GWB) + Spülung & Sequesterentfernung; Stabilisierung, knöcherner Defektaufbau, Weichteildeckung, AB- Therapie, lokal (Ketten) oder system. (Breitband) während OP STABILISIERUNG & FIX.EXT. z.B. bei Schaftfrakturen: Marknagel, aufgebohrt ist Nährraum für Bakt. Bei offenen Frakturen und Polytrauma - Epiphysenverletzungen: bei Kindern, eingeteilt nach SALTER ( 1963) & AITKEN (1936) AITKEN == SALTER I- Lyse (gute Progn, da Str. germinativum O.b.) I – Lyse & metaphysäres Fragment == II (gute Prognose) II -- Lyse & epiphysäres Fragment == III III – epimetaphysäres Fragment == IV V Stauchung (« crush ») Kopf: Wirbelsäule: - Lendenwirbelfraktur ( S. 1167) - kompletter Querschnitt ( S. 1165, 1399, 1402) - OPindikation: Inkompletter Querschnitt bei HWS- Fraktur; raumfordernde Läsion - Frakturen: Verletzungsmechanik Flexion & Extension Schleudertrauma = Akzeleration& Dezeleration ( WIPLASH- Injury) Grad 1 Distorsion 2 ligamentär 3 knöchern „rettende Fraktur“ Bandfixation am Dens - meist Th11-L2 ( 62%) aller WSfrakturen, sonst: 36% WS, 35% LWS, 19% HWS D.: RÖ, CT, MRT Einteilung in 3 Säulen stabile Fraktur wenn nur 1 Säule betroffen - - HWS : JEFFERSON Atlasberstungsfraktur, doppelseitiger C!- Bruch mit Ruptur des Lig transversum atlantis (1160) TH.: Schanzkrawatte, Halofixateur, Gips, u.a. ANDERSON & ALONZO Densfraktur ( C2) Typ 1-3 (1161) TH. Typ2: BÖHLER& MAGERL (1982) Schraube od. GALLIE- Cerclage: Zuggurtung und H-Span HANGMAN C2 (1163) TH.: nach JUDET Schrauben ( hohes Risiko!) Sicherer: Halo- Fixateur ( 9-12 Wochen) - Untere HWS- Fraktur (von der CD) TH.: Crutchfield-Klemme (1166) Längszug auch Gardener-Bügel C5- Kompressionsfraktur: TH.: MORSCHER- Platte / ventrale Verriegelungsplatte , Span oder Spondolyse MAGERL´sche Hakenplatte Zuggurtung von dorsal - BWS: (von der CD) - COBB´scher Winkel Winkel zw. Unterkante des lestzten intakten Wirbel und der Oberkante des nächsten intakten Wirbels ( kaputter W. davon eingeschlossen) ( OP-Indikation > 20%; + Skoliosewinkel > 10%) - Pedikel aus der Reihe; Berstungsbruch - h= (h1+h2) :2 ( Indikation >50%) - JUNGHANS (1955) „ Das Bewegungssegment“ - WOLTER Klassifikation (1988) 4 Säulen ( A –D) - AO- Klassifikat. (1990-95) A Kompression, B Dislokation, C Rotation - Chance- Fracture „ Schanze“ <- förmiges Aufbrechen von Wirbelkörper - OP (früher) nach Harrington-Rod , heute ROY-CAMILLE (1972) transpedikuläre Bohrung ( in 40% Pedikelperforation!!! PEARSON-CHI-Quadrat) - OP von dorsal und ventral! - USS Universal Spine System - Titanexpander; WK-ersatz - Ventrofix ein Stab bei Th4-Th1// 2 Stäbe bei Th8- L5 ( + Backen) - CT-basierte Navigation auch im Notfall konventioneller Technik überlegen, minimale OPVerlängerung, aber höhere Präzision Thorax: - Hämopneumothorax ( S. 84& 1060) - Rippenserienfraktur inspirator. Einziehung und exspirat. Ausdehnung bei spontaner Atmung - bei unstabilem Thorax MUSS PEEP- Beatmung + Intubation - Thoraxdrainage, Fehllage ( S. 1021) - Dachziegelverband- bei Rippenfraktur, über Sternum und WS 5-6 Lagen - BÜLAU- Drain: an liegendem Pat, bei Pneumothorax (MONALDI in 2. ICR medioklavikulär, bes bei TbC und reinem Pneumothorax) und rezidivierendem Pleuraerguß (!) ( BÜLAU 5./6. ICR mittlere Axillarlinie)+ Saugpumpe !!!! - Throxdrainage am besten mit vorheriger Thorakotomie ( kl. Einschnitt), nicht „torero“mäßig mit Trokar ( = Einführungsinstrument/-schiene bei u.a. laparoskop. Eingriffen) Abdomen: - Murphy-Zeichen: bei Cholezystitis - OPindikation bei stumpfen Nierentrauma: Hämatom, Gefäßläsion, Ureterabriß, Nierenruptur/// keine IN.: Kontusion = Quetschung oder Prellung - Rippenbrüche können Anzeichen sein! stumpf : perforierend 8:1; mögl. Verletzungen: Milz, Leber, Pankreas, Darm, Nieren und Gefäße (alles was da ist) - Lebertrauma (527) Grad I Kapselriß/-defekt, Parenchymriß <1 cm tief Grad II Parenchymriß 1-3 cm tief, subkaps. Hämatom <10cm, periphere penetrierende Verletzung --------------TH.: temporäre Kompression & einzelne Kapselnähte------------Grad III Parenchymriß> 3cm, subkaps. Hämatom>10cm, zentrale Penetrierende Verletzung Grad IV Parenchymzerreißung, expandierendes zentrales Hämatom Grad V Verletzung der retrohepatischen V. cava, beidseitige ausgedehnte Lappenzerstörung --------------- TH.: Occlusion d. Lig. Hepatoduodenale nach PRIGLE ( !!! Milztrauma zuerst!!!), Packing ( Tamponade), evtl. vollst. Vaskuläre Exclusion und Resektion ---------------------------------------------- Milzruptur (581ff): Naht/ Verklebung ist problematisch Folgen des Milzverlustes: - Eryabnormitäten - Thrombozytose ( an Prophylaxe denken!) - Leukozytose, Igs ´runter, Lymphos und Monos hoch - Höhere Infektanfälligkeit ( bedingte Tropentauglichkeit der Pat.) - OPSI (!!!! Am meisten gefürchtet) = Postsplenektomiesepsis o fulminante Bakteriämie, Bewußtlosigkt., Shock, i.v. Gerinnung o oft + Nebennierenblutung ( Waterhouse- Friedrichson- Syndrom) o in 50% Pneumokokken o UR: mass. Hämorrh. Nninfarkt o Meist in ersten 3 J. nach Splenektomie o Posttraumat. Risiko 1%, höher bei therapeut. Splenektomie KO. Bei Splenektomie: - Beeinträchtigung des Resp.traktes ( Atelektase, Pleuraerguß, Pneumonie) - Subphrenischer Abzess und Infektion - PostOP: Leukozytose und Fieberanstieg Arm & Schulter: - Anatomie: - am proc. Coracoideus setzen an M. coraco brachialis, caput brevis M. biceps - Rotatorenmachschette aus: M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor, M. subscapularis// unterstützt durch Bizeps - Schultergelenk, anatom. Besonderheiten: intraart. Sehne, kleine Pfanne, großer Bewegugungsumfang, gleno-humerale Bänder - Frakturen: 1) Humerusschaftfraktur: nach AO A- einfach, B- mehrfragmentär, Ckomplex, mehrfragmentär HELFERICH ( 1905) – konservative Behandl. mit Zugverband& Gegenzug - Ruhigstellung: Gilchrist- oder Desault-Verband (bei Humerusschaftfraktur) Brace : gab es schon 1666 (SCULTETUS); kons. Behandlung nach SARMIENTO: erst Gilchrist, Desault oder Gips für 1 Woche, dann Brace, für 6-9 Wochen//Armtragetuch, passive Pendel-& Muskelübungen, wöchentliche Kontrolle, ab 3. Woche aktive Übung, alle 3 Wo Rö-Kontrolle - lt. AO bei OP einer Diaphysenfraktur: keine Verschraubung alleine!, ausreichende Stützweite ( je Ende 3 Schrauben), breite Platte, wechselnde Zuggurtungsseite) ( auch PRVOT- Stift mögl.) bei kindl. Suprakondylärer Fraktur !CAVE! A. brachials & Volkmann- Kontraktur distaler Humerus: häufige Fraktur bei Kindern gestreckter Arm,Sturz, Extensionsfraktur bei Erw. eher selten gebeugter Ellbogen; oft mehrfragmentär u.U. Olecranon-Osteotomie bei C-Frakturen 2) subkapitale / prox. Humerusfraktur (1135) nach NEER: proximale Humerusfraktur Einteilung nach 4 Anteilen des Humeruskopfes und nach Dislokation ( = Fragmentabweichung >1cm oder >45° Abkippung) NEER 1) minimale Dislokation oder keine, alle Anteile können betroffen sein 2) Collum anatomicum, disloziert 3) Collum chirurgicum, disloziert 4) Tuberculum majus, disloz. 5) Tuberculum minus, disloz. 6) Luxationsfrakturen, disloz. TH.: konservativ oder wenn nicht geht, OP ( Minimalosteosynthese KDrähte oder Schrauben) , selten winkelstabile Platte ( Gefäßgefährdung!) FRYKMAN???? Notfalls Prothese, elast Nägel 3) Olecranonfraktur : TH: Verfahren der Wahl ist Zuggurtungsosteosynthese (1146) Distraktionsfraktur, Dislokation durch Triceps ; wenn OP nötig: Poly-Pen - Unterarm: anatom. Besonderheiten: - Gelenke: humero-ulnar, humero-radial, prox. Radioulnar, distal radioulnar, radiocarpal, ulnocarpal + Membrana inteross. + gelenkübergreifende Muskeln 4) distale Radiusfraktur häufigste Fraktur ; 2 Arten: COLLES- Fraktur (meist durch Sturz auf dorsal extendierte Hand loco typico) oder SMITH- Fraktur (bei Flexion) D.: typ. Fehlstellung BAJONETTE: nach radial; FOURCHETTE: zur Flexorenseite TH.: je nach Dislokation, Einstauchung, begleitender Bandverletzung, intraart. Frakturverlauf, Dislokationsrichtung normal konservativ // OP nur bei: SMITH mit starker Verkürzung oder Verschiebung sowie Trümmerbrüchen, KDraht !!! Engmaschige RÖ-Kontrolle wg. Dislokationsgefahr ( 48h, 1,2,&4 Wochen) KO.: - bleibende Fehlstellung, Arthrose, Karpaltunnelsyndrom, ulnare Fehlstellung, M.extensor pollicis Ruptur(!!!) 5) MONTEGGIA-Fraktur (1151f): Ulnafraktur + Sprengung des prox. Radioulnargelenks mit Radiuskofluxation ( in 10% der Fälle) - oft bei Kindern durch Sturz auf Ellbogen bei proniertem U-Arm - meist volare Luxation (60- 80%), dorsal (10-20%), lateral (ca.15%) D.: oft übersehen, da im RÖ nur Ulnafraktur RÖ 2 Ebenen von Ellbogen & Handgelenk!!! TH.: kons.: nur bei Kindern, wenn Reposition der Ulna und d. Radiuskopfes möglich häufige RÖ-Kontrolle nötig!, sonst OP ( auch bei Erw.) mit Platte KO.: Brückenkallus, Verkalkungen im Gelenkbereich, Pseudarthrose 6) Klavikulafraktur - 1) laterales 1/3 coracoacromiale Bänder 2) zentrales 1/3 diaphysäre Fraktur 3) mediales 1/3 klavikulokostale Bänder, Sternoclaviculargelenk - ad 1) lateral: OpPDS- Kordel - ad 2) Diaphyse: dislozierende Kräfte: nach lateral: M. deltoideus, MM.pectorals, Armgewicht nach medial: M. sternocleidomastoideus wechselnde Zuggurtungsseite !!! TH.: A ( golden) Rucksackverband, OP bei drohender Durchspießung, Gefäß/Nn.schaden, Knochenheilungsstörung; B (auch O.K.) OP bei Polytrauma oder Wunsch des Pat.//// Op Prevot-Stift, KEINE Platte!!!( da wechselnde Zuggurtung) - ad 3) medial: glenoclaviculäre Lux., ventral oder dorsal, Op Kordel - bei Rucksackverband: oft Verkürzung durch Übereinanderschieben der Enden chron. Schäden - OP-Indikationen: Gefäß-& Nervenverletzung, offene Fraktur, gelenknahe Fraktur mit Bandruptur, Pseudarthrosen 7) Klaviertastenphänomen: Zerreißung aller Bänder im Acromioclavikulargelenk ( Lig. acromioclaviculare und coracoclaviculare) 8) Schultereckgelenkssprengung = Acromioclaviculargelenkssprengung durch direkte Gewalt ( Sturz) nach TOSSY: I : Zerreißung der Ligg. acr.-clav. & corac.-clav. II : Ruptur Ligg. acr.-clav. & Überdehnung Lig.coraco-clav. III : Ruptur Ligg. acr.-clav.& coraco-clav. + Luxation Klaviertaste! III ist Op-indikation, Refixation der Ligg. & Cerclage Nach ROCKWOOD ( 1121): 1 lig. acromiocl. Gedehnt, geringer Druck- und Bewegungsschmerz 2 Ruptur d. Lig. Acromiocl., geringe Subluxation des peripheren Claviculafragments, Bewegungsschmerz ; im RÖ: Gelenkspalt scheint erweitert 3 Ruptur Ligg. Acromiocl. & coraccl., deutliche Stufe zw. Acromion & Clavikula 4 wie 3 aber+ Clavikuladislokation nach dorsal in/ durch M. trapezius, evtl. doppelseitige Palpation des Claviculaendes möglich 5 Clavikula unter Acromion oder Proc. Coracoideus disloziert ( Sehr selten!!) häufig mit Rippenfrakturen, Klavikulafrakturn & Plexusverletzungen OPindikationen: 3,5,6 // KO.: Persistierender Schmerz, Verklakung, Arthrose, Instabilität - Luxationen: 1) Schulterluxation : ( S 1128) meist vordere ( 80-90% der Schulterinstabilität); davon meist subcoracoidal, in 80% der vorderen Luxation HILL-SACHS-Läsion ; u.U: BANKART-PERTHES- Läsion= Labrumabriß Nach ZAZKIN (1965) Luxationen: nach Trauma, Rezidiv, Habituell Unidirektional, multidirektional, willkürlich/ atraumatisch, repititives Mikrotrauma D.: leere Pfanne, Konturunterschiede, Schmerz, federnde Fixation; Bildgebung: NEER-Traumaserie, MRI, CT, Arthro-Pneumo-CT, „ Schwedenserie“ (Tangentialaufnahemen); HERMDSON, BERNAGEAU TH.: Reposition, nach HIPPOKRATES (Fuß) oder ARLT (im Sitzen) oder KOCHER; unter Analgiesie „Golden standard“ (A) Im jungen Alter & sportlich bei 1.Lux. Arthroskopie empfohlen Reluxationsrate 80% Auch mögl. (B) Arthroskopie & Labrumfixation N. Axillaris & Art. Axillaris prüfen!!!! Ruhigstellung 1-2 W. in DESAULT- oder GILCHRISTverband KO.: Axillarislähmung , Rotatorenmanschettenruptur , Reluxation !!!! HILL-SACHS- Läsion: dorsolatale Delle am Humerus; oft UR für rezidivierende Luxationen !!!! BANKART- Läsion: Läsion des vordern Pfannenbandes mit Abriss des Labrum glenoidale 2) ACG- Luxation: Klaviertaste, nach TOSSY (1963) oder ROCKWOOD (1984) 10kg Zugbelastung, RÖ & Sono s.o. (Schultergelenkssprengung) 3) Ellenbogengelenksluxation: 2. häufigste Verrenkung, bis zu 90% nach dorsolateral // rein ligamentär oder Abschlagfragnete (proc. Coronoideus, Epicondylus, Radiuskopf) THER: Reposition in Allgemeinnarkose, danach Stabilitäts- ( Varus/ Valgus) und Sensibilitätsprüfung unerlässlich! Anschl. 2-3 Wochen Ruhigstellung in Gips bei 110° Beugung, dann Bewegungstherapie OP nur bei begleitenden Nn.- oder Gefäßverletzungen - Sonstiges: 1) CHASSAIGNAC-Lähmung = „Pronatio dolorosa“ Subluxation des Radiusköpfchens unter das Lig. anulare radii beim Kleinkind; Lig. anulare wird eingeklemmt zwischen radius und Capitulum humeri Pseudoparese D.: RÖ 2 Ebenen & Inspektion um Ausschluß anderer Verletzungen TH.: Reposition ( keine Ruhigstellung!) 2) Radialislähmung: Durch Kompressionssyndrom (Parkbank oder falsche Lagerung bei OP) meist bei Humerusschaftfraktur, seltener Bleivergiftung Hand: - Frakturen: - Phalangen: Dislokation, Grundphalanx diaphysäre Fraktur; Mittelph. Fraktur distal der Insertion Flexor superficialis & proximal davon Mittelhand: Lig. metacarpalia transversa ( geringe Pronationsneigung der Strahlen 3-5) D.: Rö 2 Ebenen, Kahnbeinquartett, evtl. CT, MRI, Artrographie, Arthroskopie Nach GREEN (1993) meist Skaphoid (80%) , dann Os Triquetrium ... seltenst Trapeziodeum (0,2%) Handgelenksextensionswinkel: <40° bei U-Armfraktur, 40-90° bei dist. Radiusfraktur; 90100° Skaphoidfraktur, perilunäre Luxation, Luxationsfraktur Scaphoidfrakturen: 15% distales 1/3, 60% mittleres 1/3, 15% prox. 1/3, 10% Tuberculum OP.: kanülierte HERBERT-Schraube - Daumen: 1) BENNETT- Fraktur Daumengrundgelenk, einfach intraartikulär 2) ROLANDO-Fraktur Y-förmig, intraartikulär 3) WINTERSTEIN- Fraktur extraartikulär TH.: OP (Prevot-Stift) wenn Stufe oder >30° Achsabweichung, bei Rotation> 10°, Verkürzung >5cm, offener Fraktur oder Begleitverletzungen, oder sekundär nach konservat. Versuch ( Vakuumschiene) Os scaphoideum (1278ff): typ. KO.: Pseudarthrose da nur 1 Gefäß von dorsal - Skidaumen (1282f) ulnare Bandruptur am Daumengrundgelenk TH.: wenn aufklappbar OP, konservativ, wenn nicht disloziert - Amputation: absolute Reimplantationsindikationen/ OP: - Daumen - Zeigefinger, wenn der Mittelfinger fehlt - Mehrfachamputation - immer bei KINDERN! - Dupytrenkontraktur (1291ff) Erkr. des straffen BGWBs palmar, (Schrumpfung &Verhärtung de Aponeurose) Fibromatose Beugekontraktur ( bes. D1-4) Stadien: I Knoten II Beugekontraktur im Grundgelenk III II + Mittelgelenk IV III + Hypertension im Endgelenk - De Quervain Tendovaginits (1290f): unspez. Entz.; Mm. abductor pollicis longus & extensor pollcis brevis; belastungabh. Schmerz in Tabatière FINKELSTEIN Test Daumen in Faust& Abduktion nach ulnar Schmerz; TH.: 1. konservativer Versuch (Steroide) dann evtl. OP Spaltung des 1. Sehenfachs ( CAVE: Radialisäste!) - Strecksehnenverletzung (1270ff) Typ I Handgelenksbereich; Handrücken; Grundgelenk; Grundglied TH.: Kirchmeyer-Naht oder U-Naht II Mittelgelenksbereich; u.U: Knopflochphänomen: Mittelgelenk rutscht bei Beugung durch den Tractus intermedius ; TH.: Deichsel(finger)schiene TH ( allg.): Kirschner- Draht, Minischrauben, Drahtnaht III häufigst!!! Endgelenke, mögl. Hyperextensionstrauma Wenn geschlossen: RÖ! Bei Streckdefizit >40° „Hammer-/ Malletfinger“ Bei kompletter Ruptur Schwanenhalsdeformität TH.: subkutan, <40° konservativ ( STACKsche Schiene) Bei >40° Streckdefizit Op (Draht) + Schiene IV Daumenstrecksehen ( Oft nach distaler Radiusfraktur!!!) Th.: U- Naht + 3 Wochen Immobilisation in „ Autostopstellung“ Schienung nach KLEINERT , STACK´sche Schiene Beugesehnenverletzung: OP.: Kernnaht & Feinnaht ( nach KLEINERT); Nachbehandlung mit dynamischer Fixierung ( KLEINERT) Ligamentäre Verletzungen: normaler Winkel zw. Os lunatum& Scaphoid: 30-70° PISI palmar intercalated sagment instability < 30° DISI dorsal … > 70° OP.: nach Verletzungszeitpunkt (akut/ subchron./chron), Umfang der Instabilität ( arthroskop. Berwertung)- Naht & Kapselodese ( Grad III & IV), Pinfixation Grad I & II, regenerat. Veränderung des Karpus SLIL-Naht ; Kapselodese ( Brunelli-Tendinose, Fusion) Nerververletzung: Neuraraxie: keine Leitfähigkeit Axonotmesis : Keine Axonverbindung Neurotmesis: komplette Durchtrennung HIGHET- Schema: S0 keine Sensibilitär S1 Schmerzempfindung S2 geringe oberflächliche Sensibilität S2+ = 2 aber persitstierende Überreaktion S3 oberfl. & tiefe Sensibilität S3+ 2-Punktdiskriminierung S4 Normal OP.: epineurale Naht, perineurale Naht oder Transplantat ( N. suralis –Anteile) Becken: - vordere Beckenringfraktur ( 1175) - Beckenverletzung nur 3% der Frakturen, davon 55% stabile Beckenringverl. instabile Beckenfraktur: TH.: Volumen, Intubation & Beatmung, notfallmäßig Beckenzwinge, Kompression & Stabilisierung; evtl. chirurg. Blutstillung + Lapartomie oder Tamponade für 2-3d - instabiles Becken: 1. ligamentär, 2. knöchern (CCF 61), artikulär (CCF 62) A stabil, vorderer Beckenring betroffen, aber hinterer Pfeiler intakt B horizontal instabil, inkomplett, partiell stabil oder Rotation C vertikal instabil, komplett instabil - ad B: 1.) „OPEN BOOK“ = nach außen ( Symphsen-/ Ileosacralsprengung) 2.) nach innen oder 3.) bilateral TH.: konservativ Rauchfußschwebe, bei Symphsensprengung 1. konservativ, 2. OP Bei B- Typ Naht mit PDS- Kordel oder Platte Chron. Instabilität der Symphyse zeigt sich beim Einbeinstand Beckenfraktur : Blutung ( bis 5l), Shock!!!!, dann Begleitverletzungen, dann Frakturbehandlung ( ist auch oft blutstillend!), TH.: Beckenzwinge & Shockraum - bei Chondrosarkom Beckenteilprothesen ( Teilersatz) nach CAMPANACCI Polyacrylharz - Acetabulumfraktur: D.: Ala- Aufnahme (Beckenschaufel) & Obturatoraufnahme ( Foramen obt.), oder LETOURNEL-Schrögaufnahme Beckenübersicht + CT - - Einteilung nach JUDET& LETOURNEL – dorsaler Pfannenrand, dorsaler Pfeiler, ventraler Pfeiler, Querfraktur, T-Fraktur, ventrokanialer Pfeiler A 1 Gelenkpfeiler, B partielle quere Gelenkfraktur, C vollständige Fraktur, beide Pfeiler „floating acetabulum“, hohe VielfalT OP.: nach JUNGBLUTH bei dorsokranialem Bruch, Stufe im tragenden Gelenk, intraarti -kulärem Fragment Beckenzange ( JUNGBLUTH & ECKE), T-Platte, Zugschrauben Zugang: nach KOCHER- LANGENBECK von hinten, ileoinguinal oder ileofemoral Bein: - Anatomie: Femurkopf zu 20% über A. ligamenti capitis femoris und zu 60% über A. circumflexa femoris+ A. medialis (25%) versorgt - Frakturen: 1) Schenkelhalsfraktur/ Femur: ( S. 1190 ff)= Bruch zwischen Kopf und Trochanter meist ( 95%) medial = intrakapsulär, eher ältere Pat. nur 5% lateral= extrakapsulär, eher bei jüngeren Pat. Adduktionsfraktur (88%), Varus, außenrotiert & verkürzt!!! medial Abduktionsfraktur (12%) Valgus, wenig Probleme, bei eingekeilten Fragmenten stabil UR: meist Sturz auf Trochanter oder ausgestrecktes Bein + Drehung häufig Bagatellunfall, aber wegen Osteoporose Bruch bei alten Patienten selten bei Kindern, aber unter 11.Lj Wachstumsfuge betroffen!!!! D.: Rö a.p. und in 2 Ebenen TH.: konservativ nur stabile, med. Abduktionsfraktur, (PauwelsI/ Garden1) OP restl. Frakturen, bes. PAUWELS 3, Alter > 70. Lj. Kopfresektion und Prothese wg. Pseudarthrosengefahr, sonst: kopferhaltend ( NotOP beim Kind wegen Gefäßversorgung), Hämatom ´raus, Reposition und Fixation KO.: Pseudarthrose oder Kopfnekrose ( bes. bei Kindern + Wachstumsstörung) PAUWELS: Frakturwinkel: I < oder = 30° l II 30-50° l zunehmende Instabilität III > 50° V (steiler Winkel --> Abschergefahr, erschwerte Frakturheilung) GARDEN: Dislokationsgrad : I – inkomplett ( 12%) II – vollständig, keine Dislokation (20%) III -- vollständig, teilweise verschoben (48%) IV – vollständig, komplett verschoben, kein Kontakt der Bruchflächen (20%) 2) Femurkopffraktur: meist durch Verrenkung und dann Abscherung, auch begleitend bei Pfannenfraktur, Einteilung nach PIPKIN in 4 Typen: 1- Kalottenfraktur außerhalb der Belastungszone ( unter Fovea) 2- großes Fragment mit Fovea abgeschert 3- 1 oder 2 + Halsfraktur 4- 1 oder2 + Acatabulumfraktur D.: Beinfehlstellung, federnde Fixation, Bewegungsschmerz, Anamnese+ Rö, evtl. CT oder MRT TH.: Typ 1 konservativ mit exakter Fragmentadaptation Typ2 Schrauben Typ 3 meist Gelenkersatz nötig Typ 4 Acetabulumrekonstruktion und wie bei 1 oder 2 Vollbelastung erst nach 6. bis 12. Woche KO.: Arthrose, chron. Instabilität, herterotrophe Ossifikation; Nekrose 3) peritrochantäre Fraktur ( S 1194) : Alter des Pat meist > 75 A1einfach, peritrochantär A2 mehrfragmentär, mit medialem Keil, peritrochantär A3 intertrochantär, mit/ohne Trümmerzone, oft laterales Fragment D.: Verkürzung, Außenrotation, eingeschr. Beweglichkt., lokaler Druck- & Kompressionsschmerz TH.: meist OP dynamische Hüftschraube oder prox. (Gamma)Femurnagel (bei A3) ,ENDER Nagel bei A1// Konservativ ist Ausnahme, denn 10 Wochen Extensionsbehandlung mit Embolie-, Dekubitusrisiko u.a. KO.: Perforation durch Schraube, ungenügende Reposition und Schaftsprengung bei gamma-Nagel Ansprüche an Implantat: Belastbarkeit, keine Nekrose (Gefäße!), schnellst, billigst, einfachst - subtrochantäre Fraktur: (1197) TH.: 95°-Kondylenplatte + dynam. Schraube oder Verriegelungsnagel - Anforderungen an prox. FemurIMPLANTAT ( nach STÜRMER) Vollbelastung, Verankerung trotz Osteoporose, Gleitmöglichkeit, keine Perforation, Durchblutungserhalt, einfache Anwendung unter 60. Lj primäre Umstellungosteotomie; unter 40.Lj. Schrauben + Kapselfensterung - 4) Femurschaftfraktur Verkürzung Zuggurtugsseite, ohne Behandlung: verkürzt, abgewinkelt, versteift AO- Klassifikation: A1 Spiral// A2 einfach schräg mit Winkel > 30°// A3 quer < 30° B1 Drehkeil// B2 Biegungskeil// B3 fragmentäre Keilfrakturen C1 komplex, spiral// C2 segmental komplex// irregulär komplex TH.: Blutverlust! Volumensubstitution evtl. Beatmung OP!!!!! (Ausnahme: vorher Extension) übergangsweise Fix. Ext. Sonst: Marknagelosteosynthese (mit Verriegelung), Platte + unaufgebohrter Marknagel, Implantate & DCS Kons. Nach HELFERICH ( 1906), OP: bie Platte Problem: viele Löcher -_> Mechanik und Biologie = schlecht 1. Marknagel nach KÜNTSCHER (1939) Marknagel war 1. biolog. Osteosynthese!!!!!!! Marknagelindikationen nach WELLER: gut bei einfachem Bruch, relativ bei kienah, erweitert wenn komplett über Epi-/ Dia- & Metaphyse Verriegelungsnagel nach KLEMM & SCHELLMANN oderr GROSSE & KEMPF Nagel ----------------------------- Platte * übernimmt kurzfristig die Funktion * Implantant hält Reposition * frühere Belastung, symptomabh. * gewährt Übungsstabilität vor kompletter Verknöcherung möglich * Belastung erst nach Verknöcherung 6) distale Fraktur: bei A Kondylenplatte, bei C dynamische Schraube oder Kondylenplatte „LISS“ Less Invasive Stabilisation System Knie: - Patella: bei unbehandelter Fraktur: Defektheilung, Steckschwäche, Arthrose Möglich: Polabriß, Distraktiosfraktur (Zuggurtung!), Trümmerfraktur, traumatische Luxation oder habituelle Luxation (bei Arthrose) - Menisken mögliche Schäden: Lappen-/ Korbhenkelriß, radiärer, longitudinaler Riß; nach Lokalistaion: vorne, seitlich oder hinten// innen (weiß), mittel (rot-weiß) , außen (rot Blut) Arthrosefaktor 25% FolgeOPs in 10 Jahren TH.: bei Korbhenkelriß Teilresektion, sonst Naht ( inside out, outside in...) bei Riß äußerer Zone, bzw. tiefen Radiärrissen & peripheren Längsrissen nahe Basis , frühfunktionelle Nachbehandlung, Ergebnisse: in 38% Reruptur bei instabilem Knie; in 5.10% nach Kreuzbandersatz Sonst: Kollage (SULZER) Knochenersatz, AB-Träger, MATRIX TISSUE ENGENEERING Knorpelschäden ( OUTREBRIDGE 1961) Shaven, Glätten, Abrasion 1) Diagnostische Tests: - STEINMANN I: Rotation des U-schenkels in Beugestellung Schmerz Außenrotation + Scherz Innenmeniskus Innenrotation + Schmerz Außenmeniskus - STEINMANN II: Beugung im Kniegelenk wandernder Schmerz + Druckempfindlichkeit - BÖHLER: Abduktionsschmerz Außenmeniskus Adduktionsschmwerz Innenmeniskus - APLEY-GRINDING: Pat. in Bauchlage; Knie 90° gebeugt, passive Rotation Schmerz - PAYR-TEST: im Yogasitz; Druck auf Innenseite Schmerz Innenmeniskus - SLOCUM: Rotationsschublade - vordere Kreuzbandruptur: D.: Tests: LACHMANN ( 30° Beugung)& Pivot-Shift gehaltene RÖ- Aufnahmen, Arthroskopie zur genauen Beurteilung, Sono Hämarthros ist unspezifisch aber spricht für Verletzung Lt. CD: Anamnese ( Unfall, Rotation, Instabilität, Blockung), Klinisch & Tests, RÖ a.p. & seitlich, MRT!!! ( zeigt in 95% Meniskusschäden & in ca 100& Kreuzbandläsionen) TH.: wenn z.T. rupturiert konservativ, wenn kondylär refixieren, wenn interligamentär gerissen Resektion Rekonstruktion: wenn nach 6 Wochen KG noch instabil, oder bei sportl. Patienten < 40. Lj. ( weniger Arthrofibrose) , dann Patellarlashce oder Semtendinosussehene als Rekonstrukt, arthroskopisch oder Miniarthrotomie; Komplikationsrate ( z.b. Thrombose, Infekt u.a.) <1% Arthroskopie ( ist diagnostisch & therapeutisch wichtig!) Indikationen: Kreuzbandverletzung, Instabilität, Meniskusverl., Blockung, Knorpelschaden, freie Gelenkkörper (OD), Infekt, Bakerzyste Fraglich indiziert bei: Hämarthros, Tibiakopffraktur, Gutachten Weiter KO.: Osteochondrosis dissecans (OD) Grade nach GUHL I intakter Knorpel /// II Knorpel abgrenzbar (beides konservativ behandeln) III teilweise abgelöster Knorpel (auffrischen, refixieren, evtl. Sponigosa + Pins) IV abgelöster Knorpel ( entfernen, Transplantat ; selten refixieren) - freie Gelenkskörper z.B. Blutkoagel, abgesch. Knorperl.... Unterschenkel 7) Schaft: Besonderheiten: Paarigkeit, Tibia-/ Fibulafehlstellung Nach SARMIENTO ( 1984) konservativ, sonst Nagel ( gebohrt, ungebohrt) Osteosynthese: Schaft Biologisch /// Gelenk anatomisch Tibianagel: nach Indikation, Implantatwahl, Zugang ( Knie/ quer oder Knie/ Ob-sch/ diagonal nach KÜNTSCHER?), Einschlagstelle, Verriegelung (im Zweifel immer!!!) Nachbehandlung, besser ungebohrt Knochenstrukturerhalt Bei Cerclage evtl. Nekrose !!!! ungebohrter Tibianagel ist Fixateur interne!!!!!!!!!!!!!!!! 8) Tibiakopf: nach BÖHLER (1954) Behandlungsziele: standfestes Bein, keine Achsabweichung & möglichst große Belastbarkeit aus der vollen Streckung heraus D.: RÖ, evtl. CT oder MRI SQUARE RULE nach HEIM !!!! Bei A- Fraktur ( extrart.) Zugschraube, B3 & C2 zusätzl. Implantat bei Osteoporose schwierige OP, evtl. Verbundnagel oder- Osteosynthese CAVE: Kompartmentsyndrom!!!!! ( Spaltung nach MATSEN) SRS Skeletal Repair System; Indikationen bei: Spongiosadefekt, gewünschtem Fülleffekt,/Druckstabiliät, Angmentation 3 mögliche Versionen mit SRS ohne Metall ( B2- Fraktur), Implantat hält Metall (bei B3), Implantat hält Last (bei C3) Vorteile: +wenig invasiv, +spart OPKapazität, +frühere Reha, +Schmerz-& Kostenreduktion 9) Pilonfraktur = pilon-tibiale Fraktur = Unterschenkelfraktur Def.: Fraktur des tibialen Pfeilers; distale Tibiafraktur mit Gelenkbeteiligung !! in 3-27% Arthrodese ( Problem der Studie: kleine Fallzahl, unterschiedl. Kllektive, viele techn. Variationen) Def. Nach DESTOT (1911/ Paris): Spaltbruch, Impressionsburch oder Kombination der distalen Tibia unter Beteiligung der Gelenkfläche TH.: Strategie: exakte Gelenkfäche ( Mechanik) und maximale Weichteilschonen (Biologie) Technik: Kleblattplatte , DC- Platte oder Schrauben Vorgehen:- primäre definitive Osteosynthese, geplante Schnittweise (nach SANDER& SIRKIN) (Reposition & Fixation, dann definitiv), sekundär (zwangsläufig) oder KorrekturOP Bei Offener Fraktur Sofort OP, Primärversorgung abh. WT-schaden ( steigendes Risiko) MIO = indirekt-perkutane Osteosynthese ( weniger Arthrodese, „verzeihend“) Zusätzl. Individuelle Indikationen - Hüftgelenksluxation: HELEFRICH ( 1906) – Reposition in Narkose, keine!! Immobilisation Femurkopfluxation nach PIPKIN: I Fragment kranial der Fossa cap. Fem II Fragment kaudal davon III I +II oder mit Schenkelhalsfraktue IV I oder II mit dorsocranialem Pfannenrand Fuß: - Achillessehenruptur (S 1224)- meist wegen Degeneration SY.: schmerzhafter „Knall“, kein Zehenstand möglich, Delle oberhalb des Tuber calcaneus, Achillessehenreflex negativ, Hämatom, Schwellung D.: THOMPSON-Test Pressen der Wadenmuskulatur, norm: Plantarflexion, bei Ruptur nicht mehr SONO: Diastase & Adaptation bei Plantarflexion, CT.: bei degenerat. Veränderung TH.: Konservativ wenn Adaptation im Sono mögl., alte Pat oder OPrisiken Schuh, Gips oder Tape; OP: wenn keine Adaptation Durchflechtungsnaht und postOP Schuh od. Gips; Spotverbot für 3 Monate Lt. CD: meist wg. Vorschaden, man macht Anamnese, sieht Strckschwäche, macht THOMPSON-Test , Sono, ( 20° Plantarflexion, > 5 mm OP) Nachbehandlung: (nach KLEINERT) aktiv heben, passiv senken oder Spezialschuh oder OP Plastik Sprunggelenk: - Anatomie: oberes Sprunggelenk: Art. talocruralis unteres Sprunggelenk: 2 Kammern 1. Art. Subtalaris (hinten) 2. Art. Talocalcaneonavicularis (v) - Außenbandläsion ( S 1227): häufigste Bandverletzung bei Erwachsenen D.: aus Anamnese und Befund typ. Supinationstrauma, anterolaterale Instabilität klinische Prüfung nach Frakturausschluß! TH.: meist konservative Behandlung u.U. Gips Ruhigstellung Wenn frisch: Kühlen, Schiene, Gips, Physiotherapie ( Propriozeption!!!) OP bei Ruptur aller 3 fibularen Bänder ( Ligg. Fibrotalare anterior& posterior sowie fibrocalcaneare) bes. Bei begl. Talusluxation KO.: chron. Instabilität, dann ( bei nicht reichender Heilung) evtl. OP nötig Außenbandplastik nach WATIOW- JONES oder Tendinoseeffekt im USG - Fraktur: ( S 1228): Einteilung (nach WEBER) nach Lage der Fraktur A: Außenknöchelbruch ( Fibula) unterhalb und damit keine Verletzung der Syndesmose, durch: Supination-Addultion (infrasyndesmal) Zuggurtung! B: Außenknöchelbruch auf Höhe der Syndesmose, Mitverletzung möglich durch: Pronations-Evasionstrauma (transsyndesmal) C: Außenknöchelbruch oberhalb der Syndesmose, daher keine Verletzung dieser, durch: Pronation und Evasion (suprasyndesmal) - Volkmann Dreieck: bimalleolar mit Tibiahinterkantenfraktur TH.: Weber B ist keine absolute Op-indikation, bei Weber C ( Außenrotation des Talus) Zugschraube Calcaneus: - Fraktur ( S. 1233) : 2% aller Frakturen, 75% hiervon mit Gelenksbeteiligung, meist nach Sturz aus großer Höhe ; !!!! Calcaneus hat 4 Gelenkflächen Fußstabilität !!!! Klassifikation nach AO oder ZWIPP & TSCHERNE (Punktsystem) D.: Gelenksbeurteilung nach BÖHLER ( Winkel)durch seitl. Aufnahme und axial + nach BRODEN( 4 Aufnahmen in 45° Unterschenkelinnenrotation) TH.: bei unverschoben und gering disloziert Konservativ, restl: :OP ( exakte Einrichtung) , volle Belastung nicht vor 12. Woche! KO.: Plattfuß, Arthrosen… Ziel der TH.: Fußform, Gelenksrekonstruktions// D.: BRODEN- Aufnahmen( 10, 30 & 40°) Intraartikulärer Calcaneusbruch: TONGUE-TYPE: ( nach ESSEX, 1952) BÖHLERwinkel; Tubergelenkwinkel negativ JOINT-DEPRESSON-TYPE Tubergel.winkel positiv ( norm.: 30-40°) Th: lateraler Zugang nach PALMER, Reposition und Sachnz-Schraube, evtl. Defektfüllung Talus: - Fraktur: oft Nekrosen (Nekrose im MRI!) meist Talushalsfraktur ( in 50%) Zehen: Schaftfraktur großer& keliener Zeh bei Schaftfraktur bevorzugt: OP Kinder: Epiphysenfraktur Einteilung nach AITKEN und SALTER & HARRIS( s.o.) oder nach RANG (1969) Übergangsfraktur und MORSCHER (1981) metaphysärer Schaft - Bei AITKEN 4 CRUSH!!!! Fugenschluß & Wachstumsstörung!!!!! Fugenaktivität (z.B.) 80% Humerus & Ulna ( proximal), / 70% Dist. Femur, Tibia 45%, Knie 55% Obere Extremität zentrifugal, untere zentripetal Nach LAER (1986) : Wachstumsphase, Ruhephase, Verschlussphase Wachstum verringert sich mit dem Alter Bei Frakturbedingtem Wachstumsschub Verlängerung// bei Fugenschluß ( AITKEN IV) Verkürzung - GRÜNHOLZFRAKTUR: Biegungsbruch, einseitig augebrochen gegenseitig durchgebrochene Kortikalis TH.: Gegenangulation ( sonst Fehlstellung) - TH.Prizipien: priär exakte Reposition, keine Nachreposition, konservativ bevorzugt ( z.B. Overhead-Extension, WEBER-Block) , spezielle OP.verfahren, kein Verlaß auf Spontankorrektur oder auf Längenausgleich - GIPS: lieber länger belassen, kräftig genug, wenig Polster, geringer Immobilisationsschaden - !!!CAVE: Intimaläsion A. brachialis & Volkmannkontraktur bei suprakondyl. Frakt.(TH.: BLOUNT´sche Schiene) - Übergang zu Erwachsenenmethoden : Alter >12. Lj. , evtl. bei Polytrauma, Übergangsfrakturen - „Battered Child“: Vermutung bei: multiplen Verletzungen, unterschiedl. Heilungsstadien, ungewohnter Lokalisation, nach sozialem Milieu, Verhalten der Eltern ( wenn dann: Kinderpsyochologe, Sozialamt + Anzeige!)
