Klinische Frakturzeichen Man unterscheidet sichere Frakturzeichen

Klinische Frakturzeichen
Man unterscheidet sichere Frakturzeichen, die die Diagnose eines Knochenbruches auch ohne
Röntgenaufnahme beweisen, und unsichere Frakturzeichen, die zwar auf eine Fraktur verdächtig sind, jedoch
auch durch eine Prellung bedingt sein können. Eine Röntgenaufnahme ist immer erforderlich.
Sichere Frakturzeichen:
Allein vom klinischen Befund sind folgende Zeichen beweisend für einen Knochenbruch:
abnorme Beweglicheit,
abnorme Stellung
Knochenreiben (Krepitation) bei Bewegung, fühlbar oder hörbar,
Sichtbarkeit eines durchgespießten Fragments bei offener Fraktur.
Unsichere Frakturzeichen:
Schmerzen, Schwellung, Bluterguß und Bewegungseinschränkung der betroffenen Gliedmaße.
Begleitverletzungen
Bei jedem Knochenbruch kann umgebendes Gewebe mitverletzt sein. Das gilt insbesondere für Haut,
Muskeln, Sehnen, Nerven und Gefäße. Zur Untersuchung gehört deshalb neben der Röntgenaufnahme
unbedingt der klinische Befund über die motorische Funktion und Sensibilität der gebrochenen Körperregion
sowie der Pulsstatus.
Überprüfung nach der sogenannten DMS- Regel:
Durchblutung (Puls, Temperatur)
Motorik ( = Beweglichkeit )
Sensibilität (= Gefühlsempfindung)
Beispiele für häufige Begleitverletzungen: Verletzungen des N. radialis bei Oberarmfraktur (evtl.
“Fallhand“) Verletzung der A. poplitea bei Frakturen im Kniebereich.
Frakturheilung
Bestimmte Zellen des Knochens (Osteoblasten) sowie manche Bindegewebszellen sind in der Lage, stabiles,
voll belastungsfähiges Knochengewebe neu zu bilden. Voraussetzung für eine ungestörte
Knochenbruchheilung sind gute Durchblutung und Ruhigstellung der Fraktur. Wie bei Hautwunden unterscheidet man eine primäre und sekundäre Frakturheilung.
Primäre Knochenheilung
Voraussetzung: Die Bruchenden stehen in anatomischer Stellung fugenlos adaptiert. Diese Situation ist außer
bei unvollständigen Brüchen (Grünholzfraktur, Fissur) nur gegeben, wenn die Fragmente durch eine stabile
operative Osteosynthese ideal reponiert (wiedereingerichtet) und absolut ruhiggestellt sind.
Heilungsablauf: Bei stabiler Fixation und guter Durchblutung wird der Bruchspalt direkt von den Osteonen
längs durchzogen und die Fraktur verbunden. Es kommt zur sog. Kontaktheilung. Spaltheilung: verbleiben
zwischen stabil fixierten Fragmenten minimale Knochenspalten, werden diese zunächst durch
Geflechtknoten aufgefüllt und dann zu endgültigem Knochen umgebaut. Eine sichtbare Kallusbildung findet
nicht statt.
Der definitive Umbauprozess der primären Knochenheilung dauert ca. 1,5-2 Jahre
Sekundäre Knochenheilung
Voraussetzung: Die Bruchenden sind nicht fugenlos adaptiert, es besteht ein größerer Frakturspalt und
Bewegungsunruhe wie es bei konservativen Behandlungsmethoden meistens der Fall ist.
Heilungsablauf: In den Frakturspalt sprossen vom umgebenden Weichteilgewebe kleine Blutgefäße ein, aus
denen Bindegewebszellen austreten. Diese Gewebszellen wandeln den Bluterguß (Frakturhämatom), der den
Bruchspalt und seine Umgebung ausfüllt, in Bindegewebe um. Diese anfangs noch weiche Verbindung der
Bruchenden durch so gen. Geflechtknochen nennt man Kallus (Kallus = Narbe, Schwiele). Erst im Laufe von
Wochen wird der Kallus durch Kalkeinlagerung hart und unter Belastung zu lamellärem funktionell
ausgerichteten Knochen umstrukturiert. Die sekundäre Knochenheilung ist dann abgeschlossen.
Zusammenfassung: Die indirekte oder sekundäre Knochenheilung ist die natürliche Form der
Frakturheilung. Sie verläuft in physiologischen Schritten:
1. Ausbildung eines Frakturhämatoms
2. Organisation des Hämatoms durch einwachsende Fibroblasten
3. Differenzierung des Zwischengewebes zu Geflechtknochen (Kallus)
4. funktionelle Adaptation zu lamellärem Knochen und Rekonstruktion des medullären Gefäßsystems unter
Abbau von überschüssigem Kallus.
Der Verknöcherungsprozess der sekundären Frakturheilung ist nach 2-3 Jahren abgeschlossen.
Merke: Mit einer stabilen Osteosynthese erreicht man Knochenheilung in idealer Stellung ohne
Kallusbildung. Bei konservativer Behandlung resultiert eine Kallusbildung.
Heilungsdauer
Die Heilungsdauer eines Knochens hängt wesentlich von der Bruchlokalisation (Durchblutung!) und dem
Alter des Patienten (bei Kindern kürzere Heilungszeiten) Faustregel: Knochenheilungsdauer bei
Erwachsenen 6-12 Wochen (Oberkörper 6, Unterkörper 12). Bei Kindern die Hälfte. Bei konservativer
Behandlung gelten die genannten Knochenheilungszeiten. Eine operative (übungsstabile)
Frakturbehandlung verkürzt die Heilungsdauer nicht grundsätzlich, allerdings führt sie oft zu einem besseren
funktionellen Endergebnis. Wenn die biologisch determinierte Heilungszeit dem Patienten nicht zugemutet
werden kann, muß eine belastungsstabile Osteosynthese erfolgen (Beispiel: Schenkelhalsfraktur des alten
Menschen).
Stabilität einer Osteosynthese.
Die meisten Frakturen sind nach Osteosynthese übungsstabil. Darunter versteht man, daß der Patient die
operierte Extremität frei bewegen, jedoch nicht belasten darf. Die Entscheidung über die Übungsstabilität
einer operierten Fraktur fällt der Arzt, wenn er die postoperativ angefertigte Röntgenaufnahme gesehen hat.
Vorher darf keinesfalls mit der Bewegungsaufnahme begonnen werden!
Stabilitätsgrade im Einzelnen:
• lagerungsstabil: die geringste Stufe eines medizinischen Behandlungsergebnisses, das weder eine passive,
assistive noch aktive Übungsbehandlung zulässt. Es sind lediglich medizinisch indizierte Lagerungen
gestattet.
• bewegungsstabil: der betroffene Körperabschnitt ist sowohl aktiven, passiven als auch assistiven
Bewegungen zugänglich.
• belastungsstabil: es sind Bewegungen oder Übungen gegen Widerstand in den Grenzen der
physiologischen Belastbarkeit erlaubt.
• trainingsstabil: wiederholte, aktive Bewegungsabläufe gegen Widerstand und die Schwerkraft sind
gestattet, ohne dass Wiederholungen einen negativen Einfluss auf die vormals verletzten Strukturen
nehmen.
Osteosynthese. Vor- und Nachteile
Vorteile:
exakte anatomische Reposition (offene = blutige Reposition)
sofortige Bewegungsstabiiität der Fraktur, dadurch Verhindern der Frakturkrankheit
bessere Pflege, weil die Extremität bewegt werden kann und freiliegt
bei offenen Frakturen absolute Ruhigstellung der Fragmente als beste Voraussetzung zur
Verhütung einer Weichteil- und Knocheninfektion
Nachteile:
Infektionsmöglichkeit, weil die ursprünglich geschlossene Fraktur durch die Operation eröffnet wird
Narkoserisiko, besonders bei älteren Patienten in schlechtem Allgemeinzustand
Nur wenige Frakturen können durch eine Osteosynthese belastungstabil versorgt werden. Hierzu
gehören die Marknagelosteosynthese beim Oberschenkel- oder Unterschenkelschaftbruch sowie die
operativen Versorgungen der hüftgelenksnahen Femurfrakturen beim alten Menschen (Gamma-Nagel,
dynamische Hüftschraube, Endoprothese).
Bei belastungsstabiler Osteosynthese darf der Patient (nach Röntgenkontrolle!) bereits in den ersten
postoperativen Tagen auch mit dem verletzten Bein voll auftreten und alle Gelenke frei bewegen
Akromioklavikulargelenkluxation
Anatomie.
Das Akromioklavikulargelenk ist ein Diarthrodialgelenk. Die Gelenkflächengrößen betragen 9 x 19 mm. Das
Gelenk ist umgeben von einer dünnen Gelenkkapsel und wird durch kräftige Ligg. acromioclavicularia oben
und unten sowie ventral und dorsal gehalten. Die Fasern des Lig. acromioclaviculare superius strahlen in die
Fasern des M. deltoideus und des M. trapezius ein. Als primärer Stabilisator fungiert das Lig.
coracoclaviculare mit den Anteilen Lig. trapezoideum und Lig. conoideum.
Das Lig. coracoclaviculare übernimmt etwa 80 % der Kraft im Schultergelenk, das Lig. acromioclaviculare
nur ca. 20 %.
Pathogenese.
Durch Sturz auf die Schulter bei abduziertem Arm kann es aufgrund der starken Hebelwirkung am
Schultergürtel zu Gelenkverletzungen unterschiedlichen Ausmaßes kommen.
Klassifikation
Nach Rockwood werden 6 Typen unterschieden.
Gebräuchlich ist die Einteilung nach Tossy, die 3 Formen unterscheidet:
Tossy 1: Überdehnung oder Zerrung der Ligg. acromioclaviculare und coracoclaviculare
Tossy 2: Ruptur des Lig. acromioclaviculare und Überdehnung des Lig. coracoclaviculare mit daraus
resultierender Subluxation im Akromioklavikulargelenk
Tossy 3: Ruptur der Ligg. acromioclaviculare und coracoclaviculare mit daraus resultierender Luxation
im Akromioklavikulargelenk.
Unterarmluxationsfrakturen
Monteggia-Verletzung
Definition. Die Merkmale einer Monteggia-Verletzung sind die Ulnafraktur und die Sprengung des
proximalen Radioulnargelenkes (Ellenbogen) mit Luxation des Radiusköpfchens. Etwa 10% der
Ulnafrakturen sind von einer Radiusköpfchenluxation begleitet.
Galeazzi-Verletzung
Definition. Das Charakteristikum dieser Verletzung besteht in einer Radiusschaftfraktur des distalen
Drittels und einer Luxation im distalen Radioulnargelenk.
Hand
Kahnbeinfraktur (Os scaphoideum)
Die häufigsten Karpalknochen-Frakturen sind am Os scaphoideum zu beobachten.
Unfallmechanismus ist hier in der Regel der Sturz auf die ausgestreckte Hand. Gemäß der Lokalisation
werden Frakturen des proximalen, mittleren, und des distalen Drittels sowie Frakturen des Tuberculums
unterteilt. Diese Einteilung ist von prognostischer Bedeutung, da sie die Blutversorgung des Kahnbeins
berücksichtigt.
Das distale und mittlere Drittel sind gut ernährt. In diesem Bereich heilen Frakturen innerhalb von 6-8
Wochen aus.
Das proximale Drittel weist eine schlechtere Blutversorgung auf. Hier benötigen Frakturen bis zur
knöchernen Konsolidierung eine Ruhigstellung von 3 Monaten.
Entsprechend dem Frakturverlauf können horizontalschräge, quere und vertikal-schräge Frakturen
unterschieden werden (B-28.24).
Die Einteilung nach der Verlaufsrichtung des Frakturspaltes erfolgt ebenfalls nach prognostischen
Gesichtspunkten. Bei den horizontal-schrägen und den queren Frakturen sind die Kompressionskräfte stärker
als die Scherkräfte.
Bei der vertikal-schrägen Fraktur hingegen überwiegen die Scherkräfte, sodass diese Frakturform einen
unsicheren Heilungsverlauf nimmt, wobei es nicht selten zu Pseudarthrosenbildung kommt.
Diagnose.
Die klinische Symptomatik der Skaphoideum-Fraktur ist mannigfaltig. Ein Druckschmerz im Bereich der
Tabatiere ist jedoch als pathognomonisch zu betrachten. Im Daumen- und Zeigefingerbereich findet sich ein
Stauchungsschmerz.
Bei Verdacht auf eine Skaphoidfraktur ist die Röntgenuntersuchung in 4 Positionen vorzunehmen
(Skaphoidquartett).
Wenn das Röntgenbild am Unfalltag bei Verdacht auf eine Skaphoidfraktur die klinische Diagnose nicht zu
bestätigen vermag, muss nach 10-14 Tagen eine röntgenologische Kontrolluntersuchung vorgenommen
werden. Kann bei fortbestehender Symptomatik auch diese keine eindeutige Diagnose erbringen, muss eine
Szintigraphie oder eine Computertomographie angeschlossen werden (B-28.25).
Therapie.
konservativ
Kahnbeinfrakturen können konservativ behandelt werden. Zumindest bei den Frakturen im proximalen
Drittel und bei den vertikalen Schrägbrüchen ist eine Ruhigstellung unter Einbeziehung des
Ellenbogengelenkes (Ausschaltung der Unterarmdrehbewegung) erforderlich. Die Dauer der Ruhigstellung
beträgt in der Regel 12 Wochen. Bei horizontalen Schrägbrüchen Versorgung durch einen Unterarmgips mit
Einschluß des Daumengrundgelenks in Dorsalextension und Radialadduktion für 12-16 Wochen (sog.
Navikulare-Gips).
Eine perilunäre Luxation mit zusätzlicher Fraktur des Skaphoids wird als
De-Quervain-Luxationsfraktur
bezeichnet (B-28.28).
Symptome und Diagnose.
Klinisch findet sich ein starker Schmerz, der begleitet ist von einer Schwellung, Bewegungseinschränkung
und Fehlstellung. Manchmal finden sich Parästhesien im Versorgungsbereich des N. medianus. Die
Röntgenuntersuchung des Handgelenkes mit den Handwurzelknochen in 2 Ebenen zeigt ein pathologisch
verändertes Os lunatum, welches auf der a.p. Aufnahme eine dreieckige Form zeigt. Auf der seitlichen
Röntgenaufnahme wird das Mondbein je nach Schwere der Luxation aus der proximalen Handwurzelreihe
herausgedrängt und kann nicht mehr mit dem Os capitatum korrespondieren ( B-28.29).
Therapie.
Für die geschlossene Reposition wird die verletzte Hand mittels »Mädchenfänger« aufgehängt und die
Handwurzel durch ein Gegengewicht von etwa 10-15 kg distrahiert. Durch die Spannung der Beugesehne
und durch den punktuellen, manuellen Druck springen das Mondbein bzw. die übrigen Handwurzelknochen
in die ursprüngliche Position. Eine Ruhigstellung ist für 6-8 Wochen erforderlich
Besteht ein Repositionshindernis, muss eine operative Behandlung erfolgen.
De-Quervain-Luxationsfraktur: Bei frischen Verletzungen können ein Längszug durch Mädchenfänger an
Daumen und Zeigefinger und Gegenzug am Oberarm sowie lokalisierter Druck von dorsal über 10-20 min
die Reposition gelingen lassen. Die Retention benötigt durchschnittlich 16 Wochen. Alternativ wird operiert.
Komplikationen.
Es kann zu einer Schädigung des N. medianus und zu einem posttraumatischen Karpaltunnelsyndrom
kommen. Sekundär Durchblutungsstörungen führen zur Lunatummalazie (Nekrose).