Traumatologie

Traumatologie
15.5.
Bild: schwerer offener Weichteilschaden oberes Sprunggelenk
bei gutem / schlechten vorherigen Weichteilstatus
Bei guten Weichteilen ist das Knochenproblem kein Problem!
Frakturdiagnostik
Anamnese
klinisch
direktes / indirektes Trauma (Weichteile)
Frakturzeichen, Weichteilverhältnisse, Begleitverletzungen
Die überprüfung von Durchblutung und Neurologie ist obligat (auch im Verlauf)
radiologisch Nativröntgen in 2 Ebenen (bei Schaftfrakturen mit angrenzenden Gelenken)
CT (z.B. bei Gelenkfrakturen und Wirbelsäulenverl.)
MRT seltene Indikation (z.B. „okkulte“ Frakturen)
Pathophysiologie
Weichteilschaden
Ödem -> Druckerhöhung -> Durchblutungsstörung -> Hypoxie (-> Gewebsnekrose,
Immunsuppression) -> Azidose -> Permeabilitätsstörung -> Ödem
Kontamination -> Infektion
Kompartmentsyndrom
Drucksteigerung in geschlossenen osteofaszialen Räumen (Kompartimente)
-> Vorraussetzung für den obigen circulus vitiosus
Welches Kompartiment ist betroffen ? Richtet sich klinisch nach darin laufenden Strukturen!
Es gibt auch Kompartmentsyndrom ohne Trauma (z.B. Marathonläufer, bringen Muskel in
Hypoxische Phase -> Azidose -> usw)
Drucksteigerung im Kompartiment -> Drosselung der Kapillardurchblutung bei Druck < 50 mmHg
Kapillardruck abhängig von
– arteriellem Druck
– Gewebedruck
CPP = MAP – ICP (Kapillardruck = Arterieller Mitteldruck – Gewebedruck )
obacht: wenn man nur MAP 60 hat (z.B. Polytraumapatient) reicht ICP von 10 zur Ausbildung
eines Kompartmentsyndroms!
Drohendes / manifestes Kompartmentsyndrom?
Symptome Kompartmentsyndrom Schmerz, pralle Schwellung, sensible / motorische
Nervenausfälle
Therapie -> Dermatofasziotomie (Faszienspaltung), Abdeckung mit Kunsthaut, Späterer Verschluss
über Dermatotraktion oder autologe Spalthauttransplantation
dringende Diagnose, Muskulatur beginnt nach 4h platt zu gehen
Zusammenfassung: Therapie des Weichteilschadens
-> Kontamination -> Dekontamination & Debridement
-> Gewebeschaden -> Debridement, Revaskularisation & Dekompression
Dekontamination (mechanisch Spülen z.B. Jet-Lavage)
Debridement (mechanisch: Gewebeentfernung)
22.5.
Frakturheilung
Voraussetzungen
– (Makro)Stabilität (durch Gips, Fixateuere u.a.)
– Fragmentdurchblutung (kann bei gut vaskularisierten Weichteilen auch ohne die stammKnochenarterie funktionieren)
– Fragmentkontakt (Distanz im mm-Bereich)
– keimfreies Milieu (Infektion führt zur Resorption nicht zur Heilung)
Die Heilung erfolgt über das Endost, Periost und das Havers'sche System
Formen
keine Form „besser“, sondern nur „verschieden“
– Primäre Heilung
Kontaktheilung (Osteone)
Spaltheilung (Geflechtknochen)
– sekundäre Heilung
bindegewebiges Zwischenstadium (Kallus), durch Transmitter Umwandlung in Knochengewebe
(Induktion), Strukturierung gemäß Belastungsrichtung (Wolf'sches Gesetz)
sek. H. Radiologisch später idR gut sichtbar – knöcherne Auftreibung
Frakturheilungsstörung
normale Heilung
< 4 Monate
verzögerte Heilung (delayed union) > 4 Monate
Pseudarthrose (non union)
> 6 Monate
Spontanheilung noch möglich
keine Spontanheilung mehr ohne
Verbesserung der Voraussetzungen
klin Beispiel: Rotationsinstabilität verhindert Heilung
lockere Verriegelungsschraube – Saumbildung
Formen der Pseudarthrose
-> Rückschlüsse auf Störfaktor
– hypertroph „Elefantenfußpseudarthrose“
Überproduktion neuen Knochens, aufgetriebene Frakturstelle
Ursache idR mangelnde Stabilität
– hypothroph
Mangeldurchblutung, Instabilität
keine klare Hauptursache
– atroph
keine ausreichende Durchblutung
– Defekt-(Infekt)-Pseudarthrose
Infektion verhindert Heilung
–
Instabilitätshinweise:
– Schmerz unter Belastung
– Schrauben gelockert / gebrochen (jedes Implantat bricht irgendwann wenn nicht die
Kraftübertragung vorher vom Knochen übernommen wird)
Primärtherapie Marknagelsysteme mit kleinem Durchmesser, damit Markraum nicht zusätzlich
aufgebohrt werden muss, falls diese nicht genügend stabilität bieten wird Nagel gewechselt
Distraktionsosteogenese
Unter Distraktion kommt es zur Knochenneubildung
Prinzip:
– Knochen durchtrennen
– langsam mit definierter Geschwindigkeit auseinanderziehen
– im Defekt entsteht neuer (Röhren-)Knochen
z.B. Monorailverfahren über Schiene eines Marknagels mit Transportfixateur-externe
29.5.
Plastische Chirurgie
Rekonstruktive Leiter
– Sekundäre Wundheilung
– Hautnaht
– Spalthaut
– Vollhaut
– Random pattern flaps
– Axial pattern flaps
– Gestielte Lappenplastik
– Muskellappenplastik
– Myocutane-Lappenplastik
– Faciocutane-Lappenplastik
– Freier mikrochirurgischer Gewebetransfer
KI für hauttransplantate: knochen, sehnen, nerven
dafür braucht's die Lappenplastik
Verhältnis Lappenbasis – Lappenlänge 1:2 (nicht größer)
bei random pattern flap
Hauttransplantation
Spalthaut : dünn : bis 2/10 mm, normal 4/10, dick 6/10
dient einfach nur zum Wundverschluss
Nachteil: gelegentlich instabile Narbe, Tendenz zu schrumpfen (ca 1/3, wegen fehlender Dermis,
schwierig in Gelenkbereichen – Kontrakturbildung; Gesicht), dauerpflegebedürftig
Vollhaut : mit kompletter Dermis , erheblich besser mechanisch beanspruchbar, schrumpft nicht,
nicht dauerpflegebedürftig (,haarig), braucht gut durchbluteten Wundgrund
Random pattern flaps
– kleine Defekte in allen Körperregionen
– Basis / Länge = 1:1bis 1:2
Axial pattern flaps
– keine abhängigkeit von Basis zu Lappenlänge
– da man sich an das durchblutungsgebiet einer Arterie hält
3 Typen :
– direkter Hautast
z.B. a. Circumflexa ilium superficialis
– septokutaner Ast
z.B. a. Radialis am Unterarm (nur verwendbar falls test mit a.ulnaris zwecks restdurchblutung
der hand erfolgreich)
– muskulokutaner Ast
gestielte Lappenplastiken
– ein definierter Gefäßstiel
– Reichweite abhängig von Länge des Gefäßstiels
– Muskellappenplastiken (z.B. latissimus dorsi Lappen bei z.n. ablatio mammae)
– Myo-cutane Lappenplastiken (incl. Darüberliegendem Hautareal, aber Spenderstelle muss wieder
verschließbar sein, und wenn's nur mit Spalthaut ist)
– Perforator-Lappenplastiken (Axial pattern)
Freie Lappenplastiken
– ein definierter Gefäßstiel
– Freier Transfer an jede Körperstelle
– Muskellappenplastik
– Myo-cutane Lappen
– Perforatorlappen (Lappenplastiken, die nicht die qualität des Muskels mitnehmen -> keine
funktionellen Ausfälle)
– composite flaps (mehr als 1 Gewebeart, nicht nur weichteile, z.B. auch knöcherne
Defektdeckung, Sehnen)
Historie – offene Unterschenkelfraktur
19. Jahrhundert: 30% Amputationsrate, 39% Mortalität
Präoperative Überlegungen:
– Defektanalyse
– Patientenanalyse
– Timing
– chir. Optionen
Defektanalyse
– Lokalisation
– Größe und benachbarte Strukturen
– Bestandteile
– Wundgrund
– Gefäßstatus
– Bakteriologie
Patientenanalyse
– Vitalfunktionen
– Begleitverletzungen / -erkrankungen
– Lebensqualität
– Motivation
– Lebensstil / Beruf
Timing
Studie von Godina 1986: früh versorgte Patienten (<72h) haben deutlich bestes outcome
-> Interdisziplinäre Zusammenarbeit
ganz entscheidend : Initial radikales Debridement (alles was tot ist muss raus)
individuelle Lösungen
Minimale Hebedefektmorbidität: Funktionseinbuße darf durch Reparatur nicht größer sein als durch
Unfall
Muskellappenplastik
Konturdefekt
Ja, meistens
Funktion
Ja
usw
Hat das wer
Qualität der defektdeckung ... keine Zeit
12.6.
Perforator-Lappenplastik
Ggf vorübergehend
Mitgeschrieben ? ;)
Karpaltunnelsyndrom
Anamnese
– dauer und art beschwerden
– voroperationen
– andere Erkrankungen und verletzungen der hand
– morgensteifigkeit (nächtliche flexion handgelenk)
– schwangerschaft? (danach idR spontane besserung)
Neurologische Untersuchung
– Sensibilitätsprüfung
– Hoffmann-Tinel'sches Zeichen (Beklopfen Karpalkanals elektrisieren in engstelle)
– Phalentest (handgelenk in hyperflexion beschwerden verstärken sich)
– Thenarmuskulatur (kann atrophieren)
– Nervenleitfähigkeit
– Motorische Latenz
Röntgenuntersuchung:
– handgelenk in 2 ebenen und ggf sog. Tunnelaufnahme
– evtl NMR
Weitere zentral gelegene Kompression oder Zweitkompression
– Pronator-Syndrom (Kompressionssyndrom Medianus weiter proximal)
– N. interosseus anterior Syndrom (Kompressionssyndrom Medianus weiter proximal)
– und viele andere
– Halsrippe
– myatrophe Lateralsklerose
– Muskeldystrophien, Polyneuropathienm
OP-Indikation
1. Therapieresistenz bei konservativer behandlung
2. pathologische elektrophysiologische Werte mit klin. Symptomatik
3. nachgewiesener Tumor im Karpalkanal
4. akutes traumatisches Karpaltunnelsyndrom
Konservatives Vorgehen
1. lokal und allg. antiphlogistisch
2. nachts handgelenksschiene
3. ausschaltung einer zur schwellung führenden erkrankung
offene (~90%) oder endoskopische Karpaltunnelspaltung
weil übersicht besser und schnitt nicht viel größer
postoperativ
– nur elastische binden , kein gips
– bei bedarf antiphlogistisch
– 1000 sachen die ins bild fliegen und gleich weggeklickt werden weil die vorlesugn wohl nicht für
uns gemacht war
Komplikationen
– hämatom
– wundinfekt
–
–
–
schmerzsyndrom
nerven- sehnen- gefäßverletzung
schmerzhafte narbe
Sulcus ulnaris Syndrom
wird nach ventral verlegt und ins Fettgewebe eingelegt
Frakturen der Mittelhand und der Phalangen
Epidemiologie
– Häufigste irgendwas also wichtig
OP Indikationen
– wenn Fraktur instabil ist
– verkürzung macht
– achsknick macht
– rotationsfehler macht (zu diagnostizieren in Fingerbeugung, alle linien sollten sich am scaphoid
treffen)
Therapiemöglichkeiten
– konservativ mit ruhigstellung
– offene reposition mit interner / externer fixation
– geschlossene reposition mit interner fixation
komplikationen
– verkürzung ohne/mit funmktionsverlust
– verringerter bewegungsumfang
– prominenzverlust des köpfchens
– tastbarer mc-kopf palmar
– avaskuläre nekrose des kopfes
fixateur externe am hand immer schlechtere wahl , da gelenkfixierung
nötig aber bei schlechter weichteilsituation
Komplexe Handverletzungen
Bildersalat mit pow-peng-zack
Blutsperre kann man bis 2 Stunden zulassen, dann Muskelnekrosen
19.6.
Frakturbehandlung
Grundprinzipien der Reposition
entfällt: fehlende Dislokation, einige eingestauchte Frakturen (z.b. subcap. Humerus, Wirbel,
Schenkelhals)
dringend: Schädigung von Weichteilen, Gefäßen, Nerven
–
–
–
–
Schmerzausschaltung (Analgesie) und Muskelentspannung
peripheres Fragment wird nach dem zentralen ausgerichtet
einmaliges Manöver oder Dauerzug
cave: Repositionsindernis
1. konservativ (= nicht operativ)
– funktionell
– ruhigstellend
2. operativ
„das ist kein Wunschkonzert – es gibt ganz klare Richtlinien“
konservative Techniken der Frakturbehandlung
– Verband (z.B. Gilchrist, Desault, Rucksackverband)
– Gips oder Gipsäquivalent
– Extension (Dauerzug, v.a. Vs Verkürzung bei Röhrenknochen; Problem Instabilität kombiniert
mit Bettlägerigkeit – Methode eher historisch, als vorübergehende Übernacht-vorOp-Maßnahme
noch in Gebrauch)
– Orthese (gelenk- und nicht gelenküberschreitend, angepresste Kunststoffschalen)
Behandlung im Gips
Nachteile:
– keine exakte Ruhigstellung
– Druckschäden (Haut, Nerven, Gefäße)
– Immobilisierng angrenzender Gelenke
– Atrophie
– thromboserisiko
Vorteile
– kein Operations- bzw Narkoserisiko
– baldige Mobilisation
Wahl der Behandlungsform abhängig von
– Verletzung
– lokalen Verhältnissen (Weichteile)
– allg. Risiken
– Leistungsfähigkeit der Methode
– Einverständnis des Patienten
Indikationen zur operativen Frakturbehandlung
– Reposition geschlossen nicht möglich
– Ruhigstellung konservativ nicht ausreichend (z.B. Femurschaft, coxales Femur)
– anatomische Rekonstruktion erforderlich (z.B. Gelenkfrakturen)
– offene Frakturen (Infektionsprophylaxe)
– stammnahme Frakturen beim Polytrauma (Intensivpflege, böse Mediatoren reduzieren)
– Notwendigkeit der frühfunktionellen Behandlung bei Vorschäden (z.B. Arthrose)
– Sofortmobilisation erforderlich (alte Menschen)
Risiken der operativen Frakturbehandlung
– Infektion
~1:200, Manifestation 3-5 Tage postOP
wenn Pat. Mehr als 3 Tage postOP noch Temperaturen hat (oder bekommt) -> cave Infektion
– Allergie
Rarität, auf Implantate (V2A-Stahl), Weckbach: 1 mal in 30 Jahren gesichert
– zugangsassoziierte Risiken
– narkoseassoziierte Risiken
– u.U. Transfusionsassoziierte Risiken
26.6.
Osteosyntheseverfahren
– Platten, v.a. Im Schaftbereich
– Marknagel (= intramedullär)
– Zuggurtung
– Fixateur extern / intern
– Kirschnerdrähte
Kompression der # Scharf Stabilität + interfragmentäre schraube
– durch DC-Prinzip (dyn. Kompressions-Platte) DCP
– oder Plattenspannschraube
– LCDCP (limit-contact dynamic plate )
Problem: Nekrosen unter der Platte -> schwächt Knochen -> Gefahr refraktur erhöht -> so hat man's
z.T. Verlassen
Anwendungsprinzipien
Kompression
Neutralisation
Abstützung
Überbrückung
normale Platten halten nach Reibungsprinzip, neuere durch winkelstabile Versorgung
Zuggurtung
transformation von scherkräften bei exzentrisch wirkenden gewichten in druckkräfte -> Schonung
des unter druck stehenden Materials – trotz erhöhung der druckbelastung viel entspannender für das
material
wichtig v.a. An gelenken mit sesambeinen
Bsp: Knie , Patella: bei horizontaler fraktur muss osteosynthese verbindung an aussenseite
herstellen, so dass druckbelastung auf innenseite wirkt und die frakturanteile zusammendrückt
Schrauben
– Spongiosaschrauben
– Kortikalisschrauben
kanülierte schrauben: zunächst vorbohrung mit kirschnerdraht, darüber kann dann schraube
eingeführt werden
die meisten Schraubenosteosynthesen brauchen eine zusätzliche Stabilisierung durch eine Platte
Kirschnerdrähte
bei größeren instabilen frakturen fast verlassen
wandern schon mal durch den körper wenn sie nicht richtig fest sitzen
Marknagel
basierend auf Gerhard Küntscher
idR indirekt – Frakturgebiet wird nicht tangiert – Heilungsbeschleunigung
stabil
biologisch überlegen
bei Schaftfrakturen super
nur unterarmfraktur wird nicht damit gemacht sondern mit plattenosteosynthese
mit/ohne Aufbohrung des Markraumes (diese reduziert endostale durchblutung, für Notfall-OPs nur
schienende Nägel ohne Aufbohrung die die durchblutung schonen -> indikationserweiterung auf
offene Frakturen)
moderner Nagel wird verriegelt -> axiale Stabilität
-> belastungsstabile Versorgung -> Mobilisierbarkeit
Fixateur extern
bei Frakturen mit schwerem Weichteilschaden
-> für vorrübergehende Ruhigstellung
Bioresorbierbare Materialien
3.7.
AO-Frakturklassifikation
Fraktur (prox. / dist. Segmente)
extraartikulär vs artikulär
partiell artikulär vs vollständig artikulär (keine verbindung des gelenkflächenanteils zur metaphyse
mehr)
Fraktur (Diaphyse, Metaphyse)
einfach vs mehrfragmentär
mehrfragmentär – Keilfrakturen vs Komplexe Frakturen
erste Ziffer – Lokalisation
Durchnummerierung
Oberarm 1, unterarm 2, oberschenkel 3 unterschenkel 4
wirbelsäule 5 becken 6 hand 7 fuß 8
zweite Ziffer – Segment
proximal 1, diaphysär 2, distal 3
Schweregrad – A bis C
bei diaphysären:
A – 2 Hauptfragmente
B – Keilfraktur
C – Komplexe Fraktur
dann noch 1-3 untergruppen nach stabilität
Test: Obeschenkel, diaphysär, 2 Hauptfragmente, schrägfraktur mehr als 30° -> 32A2
zunahme Schweregrad – zunahme instabilität
Verletzungen des proximalen Femur
AO 31
in Klinik weitere einteilung idR nicht nach AO, sondern pimkin u.a.
(Hüftgelenksluxation)
Hüftkopffrakturen
Schenkelhalsfrakturen
– medial (intrakapsulär)
– lateral (extrakapsulär)
pertrochantäre Frakturen
(subtrochantäre Frakturen)
Hüftgelenksluxation
2 Hauptformen: nach dorsal / ventral
in Mitteleuropa nach hinten 10x häufiger -> dashboard-verletzung, z.b. knie vs armaturenbrett,
sturz von motorrad
knie nach vorne eingestelltes bein
größtes problem: n. Ischiadicus
nach vorne: bein ausgestellt, größtes problem: n. Femoralis , a. + v. Femoralis
Diagnostik
– klinisch
– radiologisch
– BÜS
– evtl CT
Therapie
– notfallmäßige Reposition (geschlossen, bei Repositionshindernis offen)
Nachbehandlung
– Physiotherapie, Teilbelastung für ca 2 Wochen
Komplikationen
Hüftkopfnekrose < 1%
Arthrose 10%
N. ischiadicus, - femoralis Verletzung 100%
Gefäßläsion
kaputtgehen kann auch : Hüftgelenkspfanne, Femurkopf
17.7.
Hüftkopffrakturen
AO31C
häufig Luxationsfrakturen (Luxation – an Fraktur denken )
heute ca. 20% Luxationen auch Fraktur (tendenz steigend)
Typischer Mechanismus: Dashboard-Verletzung im Auto, krafteinwirkung entlang
oberschenkelachse
Klassifikation nach Pipkin
Problem/Kritik: keine Zunahme verletzungsschwere von typ zu typ, ausschließlich im rahmen der
dorsalen hüftgelenksluxation (die aber 90% ausmacht)
Typ I: Fragment kaudal fovea centralis
Typ II: nach kranial über f.c. Hinaus
Typ III: spaltfraktur hüftkopf + schenkelhalsfraktur : schlimmste form
Typ IV: mehrfragmentäre Frakturen mit Hüftkopf und Acetabulum-Beteiligung, „Mischmasch“
Therapieoptionen
...
bei jüngeren immer Gelenkerhaltend versuchen
Osteosynthese
Indikation zur primär offenen Reposition
– Repositionshindernis
– Fragmentdislokation
– Gefäß- und/oder Nervenläsion
– Pipkin III-Verletzungstyp
immer Bildgebung vor Reposition
Hüftkopffrakturen - Therapeutischer Algorithmus
–
–
Rö BÜS
Luxation
– V.a. Hüftkopffraktur
– CT
– Typ I, keine intraart. Fragmente
Typ II, Kopffragm. Nicht rotiert
– geschl. Reposition
– kopffragment rotiert, intraart fragmente
– offen repornieren
Pipkin III
– junger pat – notfallmäßige osteosynthese
– älterer patient – primär prothese
Pipkin IV
– abhängig von lage und größe des kopf- bzw pfannenfragmentes
Komplikationen
– Arthrose
– Nekrose
– periart. Ossifikation
Schenkelhalsfrakturen
AO 31B
subcapitale, mediale schenkelhalsfrakturen liegen intrakapsulär
betrifft in regel alte menschen
B1-3 je nach Frakturwinkel 1 abduktionfraktur, 2-3 adduktionsfraktur
Valgusstellung – Aufrichten des Kopfes + Impaktion hüftkopf auf schenkelhals
Anatomie Hüftkopfperfusion aus a. Femoralis: zirkuläre arterien
med shf zerstört durchblutung weitestgehend
risiko: posstraumatische avaskuläre hüftkopfnekrose
je schräger die frakturfläche verläuft desto instabiler die fraktur
klassifikation nach Pauwels