Jahresbericht

QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
Qualitätssichernde Evaluation der
Qualitätsgesicherten Mammadiagnostik (QuaMaDi)
Jahresbericht
Berichtszeitraum: 01.01.2013 bis 31.12.2013
(nach § 6 des Evaluationsvertrags)
(Auszüge zur Veröffentlichung im Internet)
Oktober/November 2014
Institut für Krebsepidemiologie e.V.
Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck
Direktor: Prof. Dr. med. A. Katalinic
Telefon: 0451 500 5448, Fax: 0451 500 5455
Internet: www.krebsregister-sh.de
Email: [email protected]
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QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
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Inhaltsverzeichnis
Einleitung ............................................................................................................................... 3
Grundlagen und Methoden .................................................................................................... 4
Qualitätsgesicherte Mammadiagnostik in Schleswig-Holstein ............................................ 4
Evaluation .......................................................................................................................... 5
Erfassungsstand .................................................................................................................... 6
Einschlusszahlen in den vier Regionen Schleswig-Holsteins.............................................. 6
Altersstruktur der QuaMaDi-Teilnehmerinnen..................................................................... 7
Gynäkologie ......................................................................................................................... 10
Indikation zur Mammographie .......................................................................................... 11
Radiologie............................................................................................................................ 12
Übereinstimmung von Erst- und Zweitbefundung ............................................................. 14
Referenzzentren .................................................................................................................. 16
Tumorentdeckung ............................................................................................................ 18
Qualitätsindikatoren vor dem Hintergrund der EUREF-Leitlinie und der S3-Leitlinie zur
Brustkrebs-Früherkennung ......................................................................................... 20
Diskussion und Zusammenfassung ..................................................................................... 24
Publikationen ....................................................................................................................... 28
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
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Einleitung
Der hier vorliegende Qualitätsbericht gibt einen Überblick über die Daten aus der
„Qualitätsgesicherten Mammadiagnostik“ (QuaMaDi) für das Jahr 2013. Es kann von einer
vollständigen elektronischen Erfassung der im Institut für Krebsepidemiologie e.V.
vorliegenden Dokumentationsbögen aus diesem Jahr ausgegangen werden.
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
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Grundlagen und Methoden
Qualitätsgesicherte Mammadiagnostik in Schleswig-Holstein
Seit dem Jahr 2001 (flächendeckend seit 2005) wird in Schleswig-Holstein die
indikationsbasierte, kurative Brustkrebsdiagnostik als Bestandteil der Regelversorgung durch
qualitätssichernde Maßnahmen begleitet. Ziel ist es, dass alle Mammographien in
Schleswig-Holstein unter qualitätsgesicherten Bedingungen durchgeführt werden – also auch
diejenigen, die nicht im Rahmen des Brustkrebs-Screenings stattfinden können.
In der „Qualitätsgesicherten Mammadiagnostik“ (QuaMaDi) werden Mammographien von
Frauen aller Altersgruppen mit Symptomen oder mit erhöhtem Risiko für Brustkrebs von zwei
Radiologen unabhängig befundet. Bei Dissens oder verdächtigem Befund erfolgen eine
Drittbefundung und gegebenenfalls eine feingewebliche Abklärung in einem der vier
Referenzzentren (vgl. Abbildung 1). Voraussetzung für die Teilnahme einer Patientin an
QuaMaDi ist das Vorliegen von Symptomen oder Risikofaktoren von Brustkrebs. Diese
Indikation wird vom behandelnden Gynäkologen festgestellt und dokumentiert.
Abbildung 1: QuaMaDi-Untersuchungsprozess und Berichterstattung
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
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Evaluation
Gemäß § 6 des Evaluationsvertrags – und wie 2003 und erneut 2010 in § 16 bzw. Anlage 9
(Kap. 4.1) des Grundlagenvertrags zwischen den Krankenkassen und der Kassenärztlichen
Vereinigung Schleswig-Holstein nach § 73c SGB V dargelegt – ist für die Qualitätsgesicherte
Mammadiagnostik in Schleswig-Holstein (QuaMaDi) eine qualitätssichernde Evaluation
vorzunehmen. Diese Aufgabe hat das Institut für Krebsepidemiologie e.V. (IKE) in
Fortführung des im Jahr 2001 begonnenen und im Jahr 2005 abgeschlossenen
Modellvorhabens übernommen.
Im Rahmen dieser Evaluation ist einmal pro Jahr ein Qualitätsbericht (der hier vorliegende
Jahresbericht) mit Angaben zu den wichtigsten Qualitätsindikatoren aller Beteiligten
(Gynäkologie, Radiologie, Referenzzentren) zu erstellen. Zweimal jährlich erhalten alle
teilnehmenden Ärzte Feedbackberichte, die die eigenen Daten zusammenfassen und denen
aller
beteiligten
Fachkollegen
gegenüberstellen.
Einzelne
Indikatoren
werden
in
anonymisierten Benchmark-Grafiken dargestellt. Hierzu werden jährlich rund 240.000
Dokumentationsbögen von ca. 350 Gynäkologen, 75 Radiologen und aus den vier
Referenzzentren am IKE elektronisch verarbeitet und ausgewertet.
Neben der Festlegung von Diagnosepfaden, unabhängiger Doppel- und Drittbefundung,
technischer
Qualitätssicherung
der
bildgebenden
Geräte
sowie
Qualitäts-
und
Fallkonferenzen bilden Dokumentation, Evaluation und Feedback ein Kernelement der
Qualitätssicherung von QuaMaDi.
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
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Erfassungsstand
Einschlusszahlen in den vier Regionen Schleswig-Holsteins
In Abbildung 2 sind die absoluten Einschlusszahlen und in Abbildung 3 der prozentuale
Anteil der Frauen mit QuaMaDi-Untersuchung aus den jeweiligen Regionen1 aus dem Jahr
2013 dargestellt. Abbildung
4 zeigt die Entwicklung
der
bevölkerungsbezogenen
Einschlussanteile in den verschiedenen Regionen seit dem ersten Jahr 2006 bis zum
aktuellen Berichtszeitraum.
Abbildung 2: Absolute Anzahl der
dokumentierten Patientinnen
nach Monat und Region (Jahr 2013)
Abbildung 3: Anteil der dokumentierten
Patientinnen nach Monat und Region
bezogen auf die erwachsene weibliche
Bevölkerung der Regionen
Abbildung 4: Verlauf der jährlichen bevölkerungsbezog. Einschlüsse nach Regionen
1
Für die Schätzung des bevölkerungsbezogenen Anteils mit QuaMaDi-Untersuchung wurden Frauen ab einem
Lebensalter von 20 Jahren berücksichtigt. Jüngere Frauen wurden ausgenommen, da diese in QuaMaDi
unterrepräsentiert sind (aktuell 13 der 73.508 eingeschlossenen Frauen):
Nördliches SH: 180.879 Frauen
KERN-Region: 294.690 Frauen
Östliches SH: 397.788 Frauen
Südwestliches SH: 283.084 Frauen
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
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Es zeigt sich, dass im Jahr 2013 weiterhin in der KERN-Region nicht nur absolut (26.579
Teilnehmerinnen; Abbildung 2 und Abbildung 4), sondern auch relativ auf die weibliche Bevölkerung in der Region bezogen (9,0 %; siehe auch Abbildung 3) die meisten Frauen in
QuaMaDi aufgenommen worden sind. Dort wurden seit Januar 2012 jeden Monat
durchschnittlich 0,75 % der weiblichen Bevölkerung ab 20 Jahren im Rahmen von QuaMaDi
untersucht (nördliches SH: 0,57 %, südwestliches SH: 0,52 %, östliches SH: 0,35 %).
In den Jahren 2008, 2009 und 2010 waren für die KERN-Region insgesamt ein deutlicher
Rückgang der Einschlusszahlen sowie die weitere Annäherung der Einschlusszahlen in den
vier Regionen zu beobachten. Seit 2011 bleiben die Zahlen in der KERN-Region stabil.
Auffällig ist, dass die Einschlüsse in den anderen Regionen im Jahr 2013 gegenüber dem
Vorjahr weiter leicht gestiegen sind: im Osten um 4,7 %, im Norden um 2,9 %, im Südwesten
um 1,0 %.
Da davon auszugehen ist, dass die Indikation zur Mammographie in Schleswig-Holstein
annähernd gleich verteilt ist, wäre eine weitere Steigerung der Einschlusszahlen
insbesondere in der östlichen Region wünschenswert – hier wurden für den Berichtszeitraum
nur 4,2 % der in dieser Region lebenden Frauen innerhalb von QuaMaDi untersucht. Die
Anteile liegen also weiter bei weniger als der Hälfte gegenüber der KERN-Region.
Altersstruktur der QuaMaDi-Teilnehmerinnen
Seit der landesweiten Ausdehnung von QuaMaDi hat sich der Sektor „BrustkrebsFrüherkennung in Schleswig-Holstein“ verändert und weiterentwickelt, so ist seit Anfang
2008 das Mammographie-Screening in ganz Schleswig-Holstein implementiert. Zur besseren
Lenkung der Patientinnenströme in die Bereiche kurative Diagnostik und MammographieScreening sowie aus strahlenhygienischen Gründen wird seit Ende 2007 verstärkt auf die
rechtfertigenden Indikationen zur Mammographie für den Einschluss in QuaMaDi geachtet –
insbesondere in der screeningrelevanten Altersgruppe der 50- bis 69-jährigen Frauen.
Betrachtet man die Entwicklung der absoluten Einschlusszahlen differenziert nach
Altersgruppen (Tabelle 1, Abbildung 5), zeigt sich trotz steigender Gesamtanzahl an
Patientinnen von 2007 auf 2013 (+4.741 Patientinnen) eine Abnahme von Einschlüssen in
der Altersgruppe von 50 bis 69 Jahren um 6.942 Fälle bzw. 18,8 %. Am stärksten ist der
Rückgang mit 36,1 % in der KERN-Region. Die abnehmenden Teilnehmerzahlen aus der
screeningrelevanten Altersgruppe wurden größtenteils durch steigende Teilnahme in der
Altersgruppe ab 70 Jahren kompensiert. Seit 2010 sinken die Teilnehmerzahlen für die
Altersgruppen unter 50 Jahren, die Steigerungen in der Altersgruppe ab 70 Jahren halten
weiter an. Ab dem Jahr 2011 (gegen Ende der zweiten Einladungsrunde im MammographieScreening) steigen auch die Teilnahmezahlen in der Altersgruppe von 50 bis 69 Jahren
wieder leicht (1.744 Fälle bzw. 6,2 % mehr in 2013 gegenüber 2010).
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
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Tabelle 1: Veränderung der Einschlusszahlen in den Altersgruppen im Vergleich zum Jahr 2007
KERN-Region
n
Anzahl der
erfassten
Patientinnen
2013
%
n
%
Nördliches SH
n
%
Südwestl. SH
n
%
Gesamt
n
%
< 40 Jahre
687
*
592
*
598
*
813
*
2.690
*
40 - < 50 J.
8.113
*
4.545
*
3.705
*
5.041
*
21.396
*
50 - < 70 J. 11.233
*
6.640
*
4.821
*
7.192
*
29.886
*
*
5.011
*
3.206
*
4.765
*
19.846
*
≥ 70 Jahre
6.864
Gesamt 26.579
Veränderung
gegenüber
2007
Östliches SH
< 40 Jahre
-420 (-37,9)
40 - < 50 J.
50 - < 70 J.
16.788
-62
12.330
(-9,5)
17.811
73.508
+87
(+17,0)
+182
(+28,8)
-213
(-7,3)
-2.188 (-21,9)
+551 (+13,8) +1.084
(+41,4)
+981
(+24,2)
+428
(+2,1)
-6.346 (-36,1)
-553
(-3,0)
+105
(+1,5)
(-7,7)
-148
-6.942 (-18,8)
≥ 70 Jahre +3.018 (+78,5) +3.098 (+161,9) +2.182 (+213,1) +3.170 (+198,7) +11.468 (+136,9)
Gesamt
-5.936 (-18,3) +3.034 (+22,1) +3.205
(+35,1) +4.438
(+33,2)
4.741
(+6,9)
* Das Jahr 2013 ist Referenz, so dass hier keine prozentualen Veränderungen zu 2013 dargestellt werden.
Abbildung 5 zeigt die Entwicklung der absoluten Einschlusszahlen differenziert nach
Altersgruppen.
Abbildung 5: Jährliche absolute Einschlusszahlen im Verlauf, nach Altersgruppen
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
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Aus Abbildung 6 wird ersichtlich, wie sich das Altersprofil der QuaMaDi-Teilnehmerinnen im
zeitlichen Verlauf in den unterschiedlichen Regionen darstellt. Insgesamt ist bei der
Betrachtung der Altersstruktur in der screeningrelevanten Altersgruppe der 50- bis 69jährigen Frauen nach einem Anteil von etwa 54 % im Jahr 2007 für die Jahre 2010 und 2013
eine Konsolidierung der relativen Einschlusszahlen bei ca. 41 % zu sehen. Der nahezu 2½fachen Steigerung der relativen Einschlusszahlen in der Altersgruppe ab 70 Jahren
(insgesamt von 12,2 % auf 27,0 %) von 2007 auf 2013 steht ein leichter Rückgang der
Anteile der unter 40-jährigen Frauen (minus 0,6 Prozentpunkte) und der 40- bis 49-jährigen
Frauen (plus 1,4 Prozentpunkte) gegenüber.
Abbildung 6: Prozentuale Verteilung der QuaMaDi-Teilnehmerinnen auf die Alterskategorien in den vier QuaMaDi-Regionen (Jahre 2007, 2010 und 2013)
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
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Gynäkologie
Im Zeitraum 1. Januar 2013 bis 31. Dezember 2013 wurden 73.508 vollständige
Untersuchungsprozesse
begonnen.
Für
das
vorhergehende
Jahr
wurden
72.320
Untersuchungen berichtet.
Der Anteil klinisch unklarer Gesamtbefunde lag im Jahr 2013 mit 14,2 % (siehe auch
Abbildung 7) 0,6 Prozentpunkte über dem Vorjahreswert. Zusätzlich wurden 0,6 % als
malignitätsverdächtig eingestuft. Es zeigt sich ein vergleichbares Vorkommen von
malignitätsverdächtigen Befunden für die vier Regionen in Schleswig-Holstein (Spannweite
0,4 - 0,8 %). Gegenüber dem Vorjahr ist der Anteil der fehlenden klinischen Befunde
nochmals um durchschnittlich weitere 0,6 Prozentpunkte gesunken und liegt jetzt zwischen
7,2 % (KERN-Region) und 15,1 % (südwestliches SH). Eine weitere Absenkung bleibt
wünschenswert.
Abbildung 7: Gynäkologie – Klinischer Befund
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
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Indikation zur Mammographie
Mit
der
Einführung
des
Gynäkologiebogens
V5.0
wurden
die
Indikationen
zur
Mammographie neu definiert und auf dem Bogen in den Bereichen zur Anamnese und zu
den klinischen Symptomen und dem klinischen Befund farbig hinterlegt bzw. graphisch
markiert. Neben einem auffälligen klinischen Befund und der Indikation zur Mammographie
nach vorhergehendem BI-RADS 3-Befund sind die rechtfertigenden Indikationen zur
„kurativen“ Mammographie laut Liste des Zentralen Erfahrungsaustausches der Ärztlichen
Stellen (ZÄS) neu hinzugekommen.
Nach 85,0 % und 87,5 % in den Vorjahren wird inzwischen in 87,9 % der Fälle eine
Indikation laut ZÄS-Liste für die Überweisung zur Radiologie ausgewiesen. Der Anteil der
Überweisungen zur Mammographie ohne weitere Angaben ist nochmals leicht (um
0,3 Prozentpunkte) gesunken. Und auch „Sonstiges“ wurde statt in 2,5 % der Fälle (2012)
nun nur noch auf 2,3 % der gynäkologischen Dokumentationsbögen angekreuzt. Keine
Indikation wurde in 0,7 % der Fälle angegeben.
Berechnet man die Indikation aus diesen Feldern und bezieht unklare Vorbefunde aus dem
Datenbestand ein, ergibt sich im Berichtszeitraum für 97,2 % der Patientinnen eine Indikation
zur kurativen (= indikationsbezogenen) Mammographie (vgl. Abbildung 8). Im Jahr 2008 war
dies für 87,5 % der Fälle gegeben, im Jahr 2009 bereits für 95,5 % und im Berichtsvorjahr
2012 für 97,0 %.
Abbildung 8: Dokumentierte Indikationen zur Mammographie im Jahr 2013
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
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Radiologie
Im
Jahr
2013
konsultierten
73.415
in
QuaMaDi
aufgenommene
Frauen
einen
erstbefundenden Radiologen (Jahresbericht 2012: 72.225 Frauen).
Die Werte
der
statistischen
Auswertung
der
Dokumentationsbögen
„radiologische
Erstbefundung“ gleichen weitestgehend denen der Vorberichte. Es zeigt sich – bis auf
wenige Ausnahmen (s.u.) – eine überwiegend vergleichbare Diagnostik und eine
weitgehende Homogenität der Gesamtbefunde in den vier Regionen. Im Rahmen der
Erstbefundung wurden im Jahr 2013 9,8 % der Gesamtbefunde als kontrollbedürftig
(wahrscheinlich benigne), malignitätsverdächtig oder maligne klassifiziert (BI-RADS 3, 4, 5).
Dies entspricht fast dem Vorjahreswert von 9,9 %. Weiterhin liegt der Anteil an BI-RADS 3Befunden im nördlichen und südwestlichen Schleswig-Holstein etwa vier Prozentpunkte
unter den Ergebnissen in der KERN-Region und im östlichen Schleswig-Holstein.
Entsprechend häufiger sind dort unauffällige Befunde.
Der Anteil an sonographierten Frauen variiert zwischen den Regionen im Bereich von
58,9 % bis 87,1 %, während der Anteil von Frauen mit dichtem Drüsengewebe (ACR III bzw.
IV) im Bereich von 40,0 % bis 58,0 % angegeben ist. In der KERN-Region wiesen 78,4 %
der sonographierten Frauen ein dichtes Parenchymgewebe auf, während diese Rate im
Südwesten bei nur 57,2 % lag. Des Weiteren kann eine mit ACR II eingestufte
Drüsenparenchymdichte oder eine Auffälligkeit in der diagnostischen Beurteilung (d.h. ein(e)
mit BI-RADS 3 oder höher eingestufte(r) Herdbefund (mit/ohne Verkalkung), Verkalkung,
Asymmetrie, Strukturveränderung) Anlass für eine Sonographie sein. Mindestens eine der
Indikationen (ACR II, ACR III/IV, Auffälligkeit in diagnostischer Beurteilung) trifft auf 97,2 %
aller sonographierten Frauen zu. Hier liegt die Bandbreite zwischen den Regionen bei nur
2,2 Prozentpunkten. Abbildung 9 zeigt eine andere Betrachtungsweise: Ausgehend von den
Patientinnen mit dichtem Parenchymgewebe (ACR III oder ACR IV) wird der Anteil der
Sonographien dargestellt (insgesamt 97,6 %; siehe auch: Qualitätsindikatoren nach S3Leitlinie).
Abbildung 9: Sonographie bei Patientinnen mit ACR III / IV (radiol. Erstbefundung)
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
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Ergebnisse der Zweitbefundung. Insgesamt wurden 98,5 % der von den Gynäkologen in
QuaMaDi aufgenommenen Frauen von einem niedergelassenen Radiologen zweitbefundet.
Dabei wurden 5,7 % der Gesamtbefunde als kontrollbedürftig (BI-RADS 3) und 2,7 % als
malignitätsverdächtig eingeschätzt. Die im Vergleich zur radiologischen Erstbefundung
insgesamt zurückhaltenden Urteile – der Anteil maligner Gesamtbefunde liegt in den vier
Regionen mit < 0,1 % deutlich niedriger als in der Erstbefundung – lassen sich durch den
QuaMaDi-Prozess erklären: Mammographie-Bilder mit malignen Befunden werden nicht an
einen niedergelassenen Radiologen als Zweitbefunder, sondern als Eil-Zweitbefunde direkt
an das Referenzzentrum weitergeleitet.
Abbildung 10:
Radiologie – Gesamtbefund der
Erstbefundung
Abbildung 11:
Radiologie – Gesamtbefund der
Zweitbefundung
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
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Übereinstimmung von Erst- und Zweitbefundung
Für die Beurteilung der Übereinstimmung des Gesamtbefundes von Erst- und Zweitbefundung (Konsens) wurden die BI-RADS 5-Fälle in der Erstbefundung (862 Patientinnen)
ausgeschlossen, da sich in diesen Fällen üblicherweise direkt eine Befundung im
Referenzzentrum anschließt und kein Befund des Zweitbefunders vorliegt. Tabelle 2 zeigt die
BI-RADS-Klassifikationen
des
Gesamtbefundes
der
radiologischen
Erst-
und
Zweitbefundung für das Jahr 2013.
Tabelle 2: Gegenüberstellung der Gesamtbefunde
der Erst- und Zweitbefundung für das Jahr 2013
Zweitbefundung
Gesamtbefund Erstbefundung
unauffällig
(BI-RADS 1)
benigne
(BI-RADS 2)
wahrscheinlich
benigne / kontrollbedürftig
(BI-RADS 3)
malignitätsverdächtig
(BI-RADS 4)
Gesamt
unauffällig
(BI-RADS 1)
3.834 (5,3)
6.440 (8,9)
140 (0,2)
40 (0,1)
10.454
benigne
(BI-RADS 2)
3.654 (5,1)
48.833 (67,5)
2.634 (3,6)
685 (0,9)
55.806
wahrscheinlich
benigne / kontrollbedürftig (BI-RADS 3)
136 (0,2)
2.425 (3,4)
1.210 (1,7)
361 (0,5)
4.132
malignitätsverdächtig /
maligne
(BI-RADS 4/5)
37 (0,1)
831 (1,1)
477 (0,7)
599 (0,8)
1.944
7.661
58.529
4.461
1.685
72.336
Gesamt
Absolute Zahlen (und Prozente) sind bezogen auf 72.336 doppelt befundete Mammographien.
Ausgeschlossen wurden BI-RADS 5-Befunde in der Erstbefundung sowie fehlende Erst- bzw. Zweitbefunde.
Im Fall eines fehlenden Gesamtbefundes wurde der Mammographiebefund herangezogen.
Werden strenge Maßstäbe angelegt und nur gleiche BI-RADS-Befunde als Konsens
gewertet (1=1, 2=2 usw.), liegt die absolute Übereinstimmung bei 75,3 % (2012: 74,9 %;
2011: 74,2 %; 2010: 72,2 %; 2009: 70,9 %). Die Konsensraten variieren zwischen den
Regionen im Bereich 70,8 % bis 78,4 % (vgl. Abbildung 12). Auf Basis der Ergebnisse des
Modellprojektes wurde jedoch festgelegt, dass Konsens dann vorliegt, wenn beide
Radiologen den (Gesamt-)Befund mit BI-RADS 1 oder 2 bzw. 3 bzw. 4 oder 5 einstufen. Die
übereinstimmenden Fälle sind in Tabelle 2 grau unterlegt. Die absolute Übereinstimmung
bezogen auf alle Fälle beträgt 89,3 % (2012: 89,0 %; 2011: 88,1 %; 2010: 87,2 %; 2009:
85,9 %). Die Konsensraten variieren zwischen den Regionen im Bereich 86,6 % (östl. SH)
bis 94,4 % (nördl. SH) ebenfalls nur leicht (BI-RADS 1/2 vs. 3 vs. 4/5; vgl. Abbildung 13).
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
Abbildung 12: Konsensrate (%) der radiologischen Erst-/Zweitbefundung
(exakte Übereinstimmung)
Abbildung 13: Konsensrate (%) der radiologischen Erst-/Zweitbefundung
(BI-RADS 1/2 vs. 3 vs. 4/5)
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QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
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Referenzzentren
Insgesamt wurden 9.489 Frauen (und/oder ihre Mammographiebilder) in einem der vier
Referenzzentren gesehen (2012: 9.430; 2011: 10.077, 2010: 10.362). Bei 972 dieser Frauen
(1,3 % aller in QuaMaDi aufgenommenen Frauen) handelte es sich um eine EilZweitbefundung (2012: 1,2 %), bei 8.517 (11,6 %) Frauen um eine Drittbefundung (2012:
11,8 %).
Insgesamt wurde für 2.994 Patientinnen ein Assessment, also eine weitere diagnostische
Abklärung des auffälligen Befundes, empfohlen und bei 2.754 Patientinnen auch durchgeführt
(29,0 %
aller
in
den
Referenzzentren
befundeten
Frauen;
92,0 %
aller
Empfehlungen). Bezogen auf alle gynäkologischen Aufnahmeuntersuchungen lag die
Abklärungsrate bei 3,7 %. Frauen, die zum ersten Mal eine Mammographie im Rahmen von
QuaMaDi erhalten haben, wurden zu 7,0 % zum Assessment wiedereinbestellt, bei
Folgeuntersuchungen lag die Abklärungsrate bei 2,7 %.
Abbildung 14: Referenzzentrum – Gesamtbefund nach Assessment
Nach erfolgtem Assessment wurde eine Kontrolle für 57,9 % und eine Therapie bei
malignem Befund für 33,6 % der Frauen empfohlen (vgl. Abbildung 15). Eine Empfehlung
„Therapie bei benignem Befund“ wurde für weitere 0,4 % vorgeschlagen Der Anteil der
Empfehlungen zur operativen Abklärung liegt bei 6,2 %.
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
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Abbildung 15: Referenzzentrum – Empfehlung nach Assessment
99,6 % der Patientinnen mit diagnostiziertem Fibroadenom wurde eine Kontrolle empfohlen,
99,0 % der DCIS-Fälle und 98,9 % der Frauen mit einem gefundenen invasiven Karzinom
erhielten die Empfehlung zur Therapie. Nur in Einzelfällen wurde nach den genannten
Befunden eine weitere operative Abklärung als notwendig angesehen.
52,5 % der Frauen mit Krebsbefund in der Abklärungsdiagnostik wurden erstmalig im
Rahmen von QuaMaDi untersucht. Bei weiteren 7,5 % bzw. 5,9 % wurde der Tumor bei der
zweiten bzw. dritten QuaMaDi-Untersuchung diagnostiziert.
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
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Tumorentdeckung
Insgesamt wurde bei 1,29 % (947) der gynäkologisch untersuchten Frauen (73.508) in der
Abklärung ein maligner Befund (BI-RADS 5/6) diagnostiziert. Dies entspricht einer
Brustkrebsentdeckungsrate von 1,29 %. In seinem im Jahr 2014 vorgelegten Bericht gibt
das Krebsregister Schleswig-Holstein für die Jahre 2009 bis 2011 durchschnittlich 3.337
inzidente Fälle (inkl. DCIS, ohne DCO) pro Jahr an. Bei einer Bevölkerung von ca. 1,18
Millionen Frauen im Alter von 20 Jahren und älter (Quelle: Statistikamt Nord, 2011) ergibt
sich eine Brustkrebs-Basisinzidenz der über 19-jährigen Frauen in Schleswig-Holstein von
ca. 0,283 % (283 pro 100.000)2. Die Brustkrebsentdeckungsrate im Rahmen von QuaMaDi
liegt also beim etwa 4,6-fachen der Hintergrundinzidenz.
Bei Ausschluss von DCIS (QuaMaDi-Abklärung n=103, Krebsregister n=319) ergäbe sich
eine Brustkrebsentdeckungsrate von ca. 1,15 %, dem 4,5-fachen der Brustkrebs-Basisinzidenz von ca. 0,256 %. Bei zusätzlichem Einschluss der BI-RADS 4-Abklärungsbefunde
(n=200) als malignitätsverdächtige Tumore läge die Brustkrebsentdeckungsrate bei 1,56 %,
dem 5,5-fachen der o.g. Hintergrundinzidenz von ca. 0,283 % (inkl. DCIS, ohne DCO).
Bei 1.345 Frauen, die in der Erstbefundung als nicht auffällig (BI-RADS <= 3) befundet
wurden, wurden die Befunde in der Zweitbefundung als maligne oder malignitätsverdächtig
eingestuft (dissente Fälle, vgl. Tabelle 2). Die Mammographie- und ggf. Sonographiebilder
dieser Frauen wurden an die Referenzzentren weitergeleitet. Für 98,5 % (1.325) dieser
Patientinnen ist bislang eine Drittbefundung dokumentiert und elektronisch erfasst worden.
Die Empfehlung nach Drittbefundung lautete für 378 dieser Frauen (28,1 %) „Assessment“
und für 945 Frauen (70,3 %) wurde eine Kontrolle vorgeschlagen. Bis zum August 2014
wurde für 353 der 378 Frauen mit empfohlenem Assessment eine Abklärung durchgeführt,
dokumentiert und elektronisch erfasst (93,4 % der Empfehlungen). In 43 Fällen wurde ein
maligner Tumor diagnostiziert. Dies entspricht einer Tumorentdeckungsrate von 12,2 %
bei den Frauen, die auf Grund des Dissenses (radiologische Erstbefundung BI-RADS 1, 2
oder 3 und Zweitbefundung 4 oder 5) einem Assessment unterzogen wurden.
Werden nur diejenigen Frauen betrachtet, die sowohl in der Erst- als auch in der
Zweitbefundung mit BI-RADS 4 befundet wurden (n = 582; konsente Fälle), zeigt sich
folgendes Bild: Für 567 Frauen ist eine Drittbefundung dokumentiert (97,4 %). Die
Empfehlung „Assessment“ wurde für 538 Frauen abgegeben. Bei 494 dieser Frauen wurde
die Abklärungsdiagnostik bereits durchgeführt. Hierbei wurden 116 maligne Befunde
diagnostiziert (Tumorentdeckungsrate = 23,5 %).
2
Genau genommen handelt es sich bei der Hintergrundinzidenz um die Brustkrebs-Inzidenz, die ohne
QuaMaDi für die Frauen ab 20 Jahren in Schleswig-Holstein zu erwarten wäre. Diese wäre
wahrscheinlich etwas geringer.
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
- 19 -
Der positive prädiktive Wert (PPW) für die Erstbefundung beschreibt, wie viele der im
Erstbefund als zumindest malignitätsverdächtig (BI-RADS 4 oder 5) eingestuften Befunde im
Referenzzentrum als maligne Tumoren (BI-RADS 5 oder 6) bestätigt wurden3. Dies gilt für
932 von 2.667 Erstbefunden und ergibt einen PPW von 34,9 %. Zählt man zusätzlich die
malignitätsverdächtigen Referenzzentrumsbefunde (BI-RADS 4) als bestätigt, liegt der PPW
bei 45,2 %.
Um – von der anderen Seite betrachtet – zu ermitteln, wie oft ein maligner Tumor bereits im
Erstbefund erkannt wurde, wurde der Anteil der richtig malignen und malignitätsverdächtigen
Erstbefunde an allen malignen Einstufungen des Referenzzentrums berechnet. Dieser liegt
bei 894 von 970 malignen Referenzzentrumsbefunden (90,8 %). Bezieht man hier zusätzlich
die malignitätsverdächtigen Befunde (BI-RADS 4) aus den Referenzzentren als bestätigt ein,
erhält man einen Anteil von 85,7 % bereits in der Erstbefundung erkannter Tumoren.
3
Wenn kein Abklärungsergebnis angegeben ist, wird auch ein maligner oder – bei Einbeziehung von
BI-RADS 4-Befunden (s.u.) – ein malignitätsverdächtiger Drittbefund gezählt, um Ausfälle durch
Nichterscheinen der Patientinnen zum Assessment oder Nichtübermittlung von Befundergebnissen
bei Abklärungen außerhalb der Referenzzentren (loss to follow-up) auszugleichen.
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
- 20 -
Qualitätsindikatoren vor dem Hintergrund der EUREFLeitlinie und der S3-Leitlinie zur Brustkrebs-Früherkennung
Während für das Mammographie-Screening auf europäischer Ebene hohe Qualitätsstandards und Anforderungen an die apparative Ausstattung und fachliche Kompetenz von
Radiologieassistenten sowie Radiologen gelten (vgl. „European Guidelines for Quality
Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis“; 4th Ed., 2006, European Reference
Organisation for Quality Assured Breast Screening and Diagnostic Services; kurz: EUREFLL), ist der Bereich der indikationsbezogenen Mammographie – im Vergleich – weniger
geregelt. Qualitätsindikatoren für die Brustkrebs-Früherkennung sind für Deutschland in der
aktualisierten Stufe-3-Leitlinie zu finden (vgl. „Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in
Deutschland“; 1. Aktualisierung, 2008; Hrsg: US Albert; kurz: S3-LL).
Primäres Ziel von QuaMaDi war und ist die Qualitätsverbesserung der indikationsbezogenen
Mammographie, dies soll neben der Zweit- und Drittbefundung durch eine hohe Qualität der
apparativen Ausstattung, durch fortlaufende Schulung(en) der beteiligten Radiologen in
monatlich tagenden Qualitätszirkeln (Fallkonferenzen) und nicht zuletzt durch die
halbjährlichen Feedback-Qualitätsberichte an alle beteiligten Ärzte erreicht werden. Bei der
Konzeption von QuaMaDi und der Festlegung der Qualitätsanforderungen wurde daher
– soweit es möglich war, die Anforderungen und Qualitätsindikatoren auf den Bereich der
kurativen Mammographie zu übertragen – die EUREF-LL zu Grunde gelegt. In Tabelle 3 sind
ausgewählte Qualitätsindikatoren aus der EUREF-LL für das Mammographie-Screening und
entsprechende
QuaMaDi-Indikatoren
dargestellt.
Die
S3-LL
wurde
erstmals
2003
veröffentlicht, zu einer Zeit, in der QuaMaDi bereits als Modellprojekt realisiert war. Die
Aktualisierung wurde im August 2008 herausgegeben. Seitdem werden in den Berichten
auch ausgewählte Indikatoren aus der S3-LL dargestellt (Tabelle 4). Zum Vergleich enthalten
die Tabellen auch jeweils die Zahlen aus dem Bericht zum vorangegangenen Jahr.
EUREF-LL
Die Anzahl der durchgeführten Wiederholungsmammographien (erneute Mammographien
in den Referenzzentren) lag mit 0,1 % weiterhin deutlich unter der geforderten Obergrenze
der „European Guideline for Mammography Screening and Diagnosis“. Ebenso unterschritt
die Rate der Patientinnen mit Abklärungsdiagnostik das Maximum von 7 %. Differenziert
man die Assessments von Patientinnen, die zum ersten Mal im Rahmen von QuaMaDi
untersucht wurden (Referenz von <7 %) von den Assessments in Folgeuntersuchungen
(Referenz <5 %), erhält man Abklärungsraten von 7,0 % bzw. 2,7 %. Der Anteil zusätzlich
durchgeführter bildgebender Verfahren im Zuge der radiologischen Erstbefundung lag
hingegen deutlich über der geforderten Grenze von 5 %. Hier werden klare Unterschiede
zwischen Screening und Diagnostik deutlich. Für QuaMaDi ist die sonographische Untersuchung der Brust bei dichtem Gewebe (ACR Grad III oder IV) vorgesehen. Dies trifft für
97,6 % der Frauen mit ACR III oder IV zu (vgl. Abbildung 9 und Tabelle 4). Werden aber die
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
- 21 -
zusätzlichen Aufnahmen im Rahmen der Abklärungsdiagnostik als Indikator herangezogen, kann der von der EUREF-LL geforderte Bereich als erreicht angesehen werden.
Tabelle 3: Qualitätsindikatoren nach EUREF-LL (4th Edition)
Wert der EUREF-LL
Qualitätsindikator
(acceptable level für das
Mammographie-Screening)
4
QuaMaDi
QuaMaDi
2013
2012
Wiederholungsmammographie
<3%
0,1 %
0,1 %
Rate der Abklärungsdiagnostik
<7%
3,7 %
3,6 %
Zusätzliche Aufnahmen Radiologie
(Röntgen, MRT, Sonographie etc.)
<5%
75,4 %
74,9 %
Zusätzliche Aufnahmen Assessment
(Röntgen, MRT, Sonographie etc.)
<5%
3,1 %
3,0 %
Verhältnis von gut- zu bösartigen Läsionen
nach offener Biopsie
≤ 0,5 : 1
n/a
n/a
Verhältnis von gut- zu bösartigen Läsionen
bei Stanze (BI-RADS 1-4 : 5+6)
-
0,89 : 1
0,90 : 1
87,8 %
88,6 %
Anteil der invasiven Karzinome an den
entdeckten malignen Tumoren
90 %
desirable level: 80-90 %
5
Anteil der entdeckten CLIS / DCIS an allen
Stanzen
-
6,6 %
6,0 %
Anteil der entdeckten invasiven Karzinome
an allen Stanzen
-
45,7 %
46,5 %
Anteil der Tumoren < 10 mm an allen
invasiven Tumoren
≥ 25 %
n/a
n/a
Anteil der Tumoren < 15 mm an allen
invasiven Tumoren
50 %
n/a
n/a
≥ 95 %
≥ 90 %
88,1 %
79,2 %
88,2 %
80,8 %
Zeitspanne zwischen Mammographie und
6
Ergebnis
< 15 Werktage
< 10 Werktage
Das Verhältnis von gut- zu bösartigen Läsionen bei stanzbioptischer Untersuchung
deutet weiterhin auf eine hoch selektierte Indikationsstellung für Stanzbiopsien hin. Der von
der EUREF-LL vorgeschlagene Indikator „Verhältnis von gut- zu bösartigen Läsionen nach
offener Biopsie“ kann mit den derzeit erhobenen Daten noch nicht abgebildet werden,
ebenso wie die Indikatoren, die die Tumorgröße betreffen (Anteil in situ, T1a / T1b). Auf
Grund der Erstellung eines Dokumentationsbogens für die Pathologie (der Bogen liegt
bereits vor, die Distribution steht weiterhin aus) werden die meisten noch fehlenden
Indikatoren zukünftig abgeschätzt werden können.
4
Die Prozente beziehen sich auf die Gesamtzahl aller im Berichtszeitraum aufgenommenen QuaMaDiPatientinnen.
5
Mit „n/a“ gekennzeichnete Indikatoren werden erst mit Einführung der Pathologiedokumentation messbar.
6
Anstelle von 15 (10) Werktagen wurden drei (zwei) Wochen zur Rückmeldung des Ergebnisses nach
Zweitbefundung, Drittbefundung bzw. Assessment von der KV S-H an die entsprechenden Ärzte als
entsprechender Qualitätsindikator herangezogen.
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
- 22 -
Auch der EUREF-LL-Indikator aus der letzten Zeile der Tabelle 3 (Zeitspanne zwischen
Untersuchung und Ergebnis) musste an die Gegebenheiten von QuaMaDi angepasst
werden: Für die Rückmeldung des Ergebnisses durch die Kassenärztliche Vereinigung an
die entsprechenden Ärzte und (im weiteren Verlauf) an die Patientin wurde anstelle der 15
Werktage eine Zeitspanne von 21 Wochentagen gewählt. Bei dieser Betrachtung werden
die von der EUREF-LL geforderten Werte weiterhin unterschritten und sinken das zweite
Jahr in Folge. Schließt man diejenigen Untersuchungsverläufe aus, bei denen eine
Abklärung außerhalb der Referenzzentren stattfand, liegen die Werte bei 88,5 % bzw.
79,6 %. Bei Assessments an anderer Stelle kann davon ausgegangen werden, dass die
Patientinnen
informiert
werden,
bevor
das
Referenzzentrum
eine
Meldung
zur
Vervollständigung der QuaMaDi-Dokumentation erhält.
S3-LL
Der Anteil der Frauen mit hoher Drüsenparenchymdichte (ACR III oder IV), die in der
Erstbefundung zusätzlich sonographisch untersucht wurden, lag im Berichtszeitraum mit
97,6 % im Referenzbereich von über 95 % (vgl. Tabelle 4).
Bezüglich des Einsatzes von Biopsien lagen die in QuaMaDi dokumentierten Interventionen
bezogen auf korrelierende Mammographie-, Sonographie- und MRT-Befunde der Klassen
BI-RADS 4 und 5 mit jeweils über 90 % oberhalb der Referenzgrenzen von 70 %. Der Anteil
der Frauen mit mammographischem BI-RADS 4 oder 5 und Mikrokalkbefund, jedoch ohne
sonographisches Korrelat, die eine stereotaktisch gesteuerte Vakuumbiopsie erhalten haben,
lag – je nach verwendeter Datenquelle und Definition – mit 49,0 % bis 62,5 % weiterhin
außerhalb des Referenzbereiches von über 70 % - jedoch bei steigender Tendenz. Da eine
Verkalkung bei der Befundung durch die Radiologen, Biopsien jedoch im Assessment
dokumentiert werden, bedarf die Berechnung dieses Indikators zweier Datenquellen und ist
auf unterschiedlichen Wegen erfolgt (siehe Fußnoten zur Tabelle 4). Der Anteil der
Beurteilung der Biopsien, die nach B-Klassifikation eingeordnet wurden, ist weiter auf 99,1 %
gestiegen und liegt nun stabil innerhalb des Referenzbereiches von ≥95 %.
Um den Anteil der Frauen zu errechnen, bei denen innerhalb von 24 Monaten nach einem
BI-RADS 1, 2 oder 3-Mammographiebefund ein DCIS oder ein invasives Karzinom auftrat,
wurden alle entsprechend befundeten Fälle bis einschließlich 2011 mit einem Folgebefund
von BI-RADS 5 oder 6 innerhalb von zwei Jahren gezählt. (Es wurde dabei nicht nach
Klassifikationen der malignen Tumore differenziert, da die B-Klassifizierung erst mit
Referenzbogenversion V4.0 eingeführt wurde.) Der Anteil liegt mit 2,0 % deutlich unter dem
Referenzlimit von 50 %, es konnten jedoch nur in QuaMaDi erfasste Fälle ausgewertet
werden. Der Anteil der im Berichtszeitraum krebsdiagnostizierten Frauen, die an einem DCIS
leiden, liegt mit 11,1 % nun wieder knapp oberhalb des Referenzbereiches (> 10 %).
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
- 23 -
Tabelle 4: Qualitätsindikatoren aus der S3-LL (1. Aktualisierung)
Referenzbereich
S3-LL
QuaMaDi
2013
Anteil der mammographischen BI-RADS 5-Fälle mit benignem
Befund nach offener Biopsie („falsch positiv“)
<10 %
n/a
Anteil der Frauen mit mammographisch röntgendichter Brustdrüse
(ACR III oder IV), die eine ergänzende Sonographie erhalten
≥95 %
97,6 %
Anteil der Frauen mit mammographischem BI-RADS 4 oder 5 und
sonographischem Korrelat, die eine sonographisch gesteuerte
Stanzbiopsie erhalten
≥70 %
90,2 %
Qualitätsindikator
7
QuaMaDi
2012
n/a
8
97,5 %
9
88,7 %
10
46,1 %
11
54,3 %
12
90,0 %
13
98,6 %
Anteil der Frauen mit mammographischem BI-RADS 4 oder 5 und
Mikrokalk ohne sonographisches Korrelat, die eine stereotaktisch
gesteuerte Vakuumbiopsie erhalten
≥70 %
Anteil der Frauen mit Mx-BI-RADS 4 oder 5 und Sono-BI-RADS 4
oder 5 und/oder MRT-BI-RADS 4 oder 5, die eine Stanz- oder
Vakuumbiopsie erhalten
≥ 70 %
91,6 %
Anteil der Frauen, die nach Stanz- oder Vakuumbiopsie nach BKlassifikation histopathologisch beurteilt werden
≥ 95 %
99,1 %
Anteil der Frauen mit DCIS mit Angaben zum Grading
≥ 95 %
n/a
n/a
Anteil der Frauen mit invasivem Karzinom mit Angaben zum
Grading
≥ 95 %
n/a
n/a
Anteil der Frauen mit invasivem Karzinom mit Angaben zum
Hormonrezeptorstatus
≥ 95 %
n/a
n/a
Anteil der Frauen mit invasivem Karzinom mit Angaben zum HER2/neu-Status
≥ 95 %
n/a
n/a
Anteil der Frauen mit Mammographie BI-RADS 1-3, bei denen ein
DCIS oder invasives Karzinom innerhalb von 24 Monaten auftritt
< 50 %
2,0 %
Anteil der Frauen mit DCIS an allen Karzinomen
> 10 %
11,2 %
49,0 %
62,5 %
14
15
1,8 %
9,8 %
7
Mit „n/a“ gekennzeichnete Indikatoren werden erst mit Einführung der Pathologiedokumentation abschätzbar.
8
Das Ergebnis basiert auf den Daten der radiologischen Erstbefundung aus dem Berichtszeitraum.
9
Das Ergebnis basiert auf den im Referenzzentrum dokumentierten Daten aus dem Berichtszeitraum.
10
Von 102 Frauen, deren Mammographie im Referenzzentrum mit BI-RADS 4/5 befundet wurde, im Erst- oder
Zweitbefund eine Verkalkung oder einen Herdbefund mit Verkalkung mit BI-RADS 4/5 aufwies, deren
Sonographie im Assessment jedoch mit BI-RADS 1/2/3 befundet wurde, erhielten 50 eine stereotaktisch
gesteuerte Vakuumbiopsie.
11
Von 176 Frauen, deren Mammographie im Erst- oder Zweitbefund mit BI-RADS 4/5 befundet wurde und eine
Verkalkung oder einen Herdbefund mit Verkalkung mit BI-RADS 4/5 aufwies, deren Sonographie in Erst- und
Zweitbefund jedoch mit BI-RADS 1/2/3 angegeben wurde, erhielten 110 eine stereotaktisch gesteuerte
Vakuumbiopsie.
12
Das Ergebnis basiert auf den im Referenzzentrum dokumentierten Daten aus dem Berichtszeitraum.
13
Das Ergebnis basiert auf den im Referenzzentrum dokumentierten Daten (Bogenversionen ab V4.0) aus dem
Berichtszeitraum.
14
487.192 der im Zeitraum vor 2013 eingeschlossenen Fälle wurden mammographisch mit BI-RADS 1/2/3
befundet. Davon sind 9.774 innerhalb von 24 Monaten Wiederkehrende dann mit BI-RADS 4/5 diagnostiziert
worden (2,8 % der Wiederkehrerinnen mit vorhergehender BI-RADS 1/2/3-Mammographie). Die B-Klassifikation
wurde erst mit Referenzzentrumsbogen V4.0 eingeführt.
15
Von 938 im Berichtszeitraum mit B5 (maligne) klassifizierten Tumoren wurden 105 als B5a (DCIS)
diagnostiziert.
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
- 24 -
Diskussion und Zusammenfassung
Insgesamt stellt auch dieser Jahresbericht wieder eine Fortschreibung der Vorberichte dar.
Die Einschlusszahlen zeigen einen leicht steigenden Trend. Indikationen werden
eingehalten. Unterschiede zwischen den Regionen bestätigen sich. Die Qualitätsindikatoren
bescheinigen insgesamt eine stabil hohe Qualität bei einer Brustkrebsentdeckungsrate von
etwa dem 4,5-fachen der Hintergrundinzidenz.
Einschlusszahlen
QuaMaDi wird in der KERN-Region seit dem Jahr 2001 und in den übrigen Regionen seit
dem Jahr 2005 angeboten. Von einer vollständigen Implementierung kann seit dem Jahr
2006 gesprochen werden. In jenem Jahr wurden rund 64.124 Frauen im Rahmen von
QuaMaDi untersucht, dies entspricht auf bevölkerungsbezogener Basis einem Anteil von
5,5 %. Im nachfolgenden Jahr 2007 wurden im Rahmen von QuaMaDi rund 68.800 Frauen
untersucht, dies sind rund 6 % der in Schleswig-Holstein lebenden Frauen ab 20 Jahren.
Nach einem leichten Rückgang der Teilnahme im Jahr 2008 stieg die Anzahl der
untersuchten Frauen in den Folgejahren jährlich an. Im Jahr 2011 – 10 Jahre nach dem Start
des Modellprojektes – stieg die Zahl der Teilnehmerinnen erstmals auf über 70.000. Im Jahr
2013 haben 73.508 Frauen eine QuaMaDi-Untersuchung in Anspruch genommen, also
6,4 % der in Schleswig-Holstein lebenden Frauen ab 20 Jahren. Insgesamt wurden bisher
die Daten von über 2,4 Millionen Dokumentationsbögen am IKE erfasst, verarbeitet und
ausgewertet.
Der Rückgang in 2008 und der folgende Wiederanstieg sind nicht gleichmäßig auf die
Altersgruppen und Regionen verteilt, sondern gehen zum wesentlichen Teil auf einen
Rückgang der Einschlusszahl in der Altersgruppe der 50- bis <70-Jährigen sowie in der
KERN-Region bei gleichzeitigem, etwas stärkerem Anstieg der Zahlen gegenüber 2007 in
den anderen Altersgruppen und Regionen zurück.
Die
beobachteten
Trends
der
Einschlusszahlen
sind
positiv
zu
bewerten.
Der
vorübergehende Rückgang in der KERN-Region dürfte eine bessere Zuweisung zum
Mammographie-Screening darstellen, der Anstieg in den anderen Regionen ist als
Angleichung des restlichen Schleswig-Holsteins an die KERN-Region zu sehen. Weiterhin
gilt: Nach Möglichkeit sollten alle indikationsbezogenen Mammographien unter QuaMaDiBedingungen durchgeführt werden.
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
- 25 -
Altersspezifische Teilnahmeraten
Seit Anfang 2008 ist das Mammographie-Screening flächendeckend in Schleswig-Holstein
verfügbar. Mit der Implementierung des Screenings haben nun alle asymptomatischen
Frauen (ohne Risikokonstellation) aus der Altersgruppe 50 bis 69 Jahre Anspruch auf
Screening-Mammographien in zweijährigen Intervallen. Laut Auskunft der Zentralen Stelle
lag die Beteiligungsquote am Mammographie-Screening im Jahr 2013 in drei von vier
Quartalen bei über 50 % der anspruchsberechtigten Frauen. Seit 2009 steigt die
Teilnahmerate im Brustkrebs-Screening von Screening-Runde zu Screening-Runde.
Die langfristige Auswertung der QuaMaDi-Dokumentation zeigt eine Verschiebung der
altersspezifischen Teilnahmezahlen der indikationsbezogenen Mammographie, auf die
schon in den letzten Berichten hingewiesen wurde: Der Anteil der unter 40-jährigen Frauen
liegt seit dem Jahr 2006 relativ konstant bei 4 bis 5 %. Der Anteil der Frauen im Alter 40 bis
<50 Jahre liegt über alle Regionen hinweg bei etwa 30 %. Der Anteil der Altersgruppe der
über 70-Jährigen nimmt im zeitlichen Verlauf zu. Hingegen sank der Anteil der Frauen aus
der Altersgruppe der 50- bis <70-Jährigen von 2007 auf 2010. Diese relative Abnahme ist
insbesondere der absoluten Abnahme der Einschlusszahlen in dieser Altersgruppe um ca.
20 % seit 2007 geschuldet. In den letzten Jahren hat sich diese Entwicklung jedoch
abgeflacht.
Gleichzeitig stieg der Anteil der dokumentierten rechtfertigenden Indikationen nach ZÄS
weiter.
Dies
betrifft
insbesondere
den
Anteil
Patientinnen
mit
vorangegangenem
Mammakarzinom, der inzwischen bei 21,7 % liegt.
Die Bewertung dieser Zahlen bleibt weiterhin schwierig. Die strengere Indikationsstellung zur
diagnostischen Mammographie und die gezieltere Zuweisung zur Screening-Mammographie
könnten in der Altersklasse 50 bis 69 Jahre zu einer verminderten Teilnahme in QuaMaDi
geführt haben. Unklar bleibt aber, ob durch die engere Indikationsstellung zur
Mammographie vermehrt Patientinnen ohne die passende Indikation für QuaMaDi nun
außerhalb von QuaMaDi in der „grauen“ Mammographie untersucht werden. Auch hier gilt
wie oben: Alle indikationsbezogenen Mammographien sollten unter QuaMaDi-Bedingungen
durchgeführt werden.
Zusammen
mit
dem
steigenden
Anteil
von
QuaMaDi-Patientinnen
in
der
Brustkrebsnachsorge könnte der leichte Wiederanstieg der Teilnahmezahlen in der
Altersgruppe ab 50 Jahren als verstärkter Bedarf an qualitätsgesicherter diagnostischer
Nachverfolgung von in Screening oder QuaMaDi entdeckten Mammakarzinomen interpretiert
werden.
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
- 26 -
Ergebnisqualität
Die Wertigkeit von QuaMaDi hinsichtlich der Ergebnisqualität (Tumorstadien, Überleben)
wurde in einem von der Deutschen Krebshilfe geförderten Projekt, in dem die QuaMaDiKohorte mit dem Krebsregister Schleswig-Holstein abgeglichen wurde, genauer untersucht16.
Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass Frauen, deren Tumor innerhalb von QuaMaDi
diagnostiziert wurde, einen Überlebensvorteil in Höhe von rund 25 % aufweisen17
(Überlebensvorteil unter Berücksichtigung von Alter, Tumorgröße, Tumorausbreitung,
Therapie; betrachtete Zeitdauer 5 Jahre; Vergleichsgruppe: Frauen, deren Tumor außerhalb
von QuaMaDi diagnostiziert wurde).
Prozessqualität
In vielen Prozessparametern deuten sich Übereinstimmungen zwischen den Regionen an.
Die seit der zweiten Jahreshälfte 2007 in regelmäßigen Abständen stattfindenden
Referenzzentrumsleiter-Treffen
führen
anscheinend
zu
einer
Angleichung
der
Dokumentationsqualität und der Versorgungsqualität für die Referenzzentren. Insgesamt
scheint
die
Harmonisierung
der
Befundungspraxis
durch
ein
qualitätsgesichertes
Versorgungsprogramm auch in einem dezentralen Versorgungssektor realisierbar zu sein.
Die Anforderungen der EUREF-Leitlinie gelten im Wesentlichen für das MammographieScreening und wurden – obwohl QuaMaDi keine Screeningmaßnahme ist, sondern einen
Baustein der Regelversorgung darstellt – in den Bereichen, die auf die kurative
Mammographie anwendbar sind, weitestgehend erfüllt. Ob die steigende Dauer des
Assessments Folge einer zunehmenden Abklärung außerhalb der Referenzzentren ist und
möglicherweise nur eine Verzögerung der Dokumentation – nicht der Patienteninformation –
bedeutet, kann im Rahmen dieses Berichtes nicht im Einzelnen geklärt werden.
Seit 2009 werden auch Qualitätsindikatoren aus der neuen S3-Leitlinie zur BrustkrebsFrüherkennung abgebildet. Während einige Indikatoren weiterhin nicht abgeschätzt werden
können (dies könnte sich mit der Einführung des Pathologiebogens ändern), wurde die
Mehrzahl der übrigen abbildbaren Qualitätsindikatoren wiederum erfüllt und entwickelte sich
positiv.
Insgesamt kann in Schleswig-Holstein im QuaMaDi-Setting von einer hohen diagnostischen
Qualität im Bereich der indikationsbezogenen, qualitätsgesicherten Diagnostik ausgegangen
werden. Die Erkenntnisse zur Struktur- und Prozessqualität wurden im Jahr 2012 publiziert.18
Zum zweiten Mal wurde für diesen Bericht – im Kapitel zum „Loss to follow up“ – den
Dokumentationen
16
zu
einzelnen
siehe Publikation (4)
siehe Publikation (3)
18
siehe Publikationen (7) und (8)
17
Patientinnen
nachgegangen,
um
zu
klären,
ob
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
- 27 -
möglicherweise Frauen mit radiologischer Brustkrebsdiagnose weiteren Diagnose- und
Therapieangeboten verloren gehen. Dies konnte aufgrund der vorliegenden Unterlagen für
den Großteil der Patientinnen verneint werden.
Wissenschaftliche Nutzung von QuaMaDi
Die Daten aus QuaMaDi werden vom IKE für verschiedene wissenschaftliche Projekte aktiv
genutzt und publiziert (siehe Publikationen, derzeit 11 Veröffentlichungen). In diesem Jahr
wurde eine Studie zum Follow-up von BI-RADS 3-Befunden im Journal „Archives of
Gynecology and Obstetrics“ vorgestellt19.
Die Daten von inzwischen über 2,4 Millionen Dokumentationsbögen und über 700.000
Diagnoseprozessen bieten eine wertvolle Ressource für wissenschaftliche Forschung.
19
siehe Publikation (11)
QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2013
- 28 -
Publikationen
Die im Rahmen von QuaMaDi erhobenen Daten haben – unter anderem – folgende
Veröffentlichungen, wissenschaftliche Arbeiten und Vorträge ermöglicht:
(1) Katalinic A, Bartel C, Raspe H, Schreer I. Beyond mammography screening: quality
assurance in breast cancer diagnosis (The QuaMaDi Project). British Journal of
Cancer. 2007;96(1):157-61.
(2) Schaefer FK, Waldmann A, Katalinic A, Wefelnberg C, Heller M, Jonat W, Schreer I.
Influence of additional breast ultrasound on cancer detection in a cohort study for
quality assurance in breast diagnosis--analysis of 102,577 diagnostic procedures.
European Radiology. 2010; 20(5):1085-92.
(3) Obi N, Waldmann A, Schaefer FK, Schreer I, Katalinic A. Impact of the Quality assured
Mamma Diagnostic (QuaMaDi) programme on survival of breast cancer patients.
Cancer Epidemiology. 2011; 35(3): 286-92.
(4) Obi N, Waldmann A, Babaev V, Katalinic A. Abgleich einer großen PatientinnenKohorte aus der klinischen Praxis mit dem Krebsregister Schleswig-Holstein.
Gesundheitswesen. 2011; 73(7): 452-8.
(5) Obi N, Waldmann A, Katalinic A. Result quality of breast cancer detection in QuaMaDi
with respect to levels of the diagnostic process chain. Das Gesundheitswesen 2010, 72
(8/9): 603 (V285). DGEpi-Tagung 2010.
(6) Kapsimalakou S, Waldmann A, Katalinic A, Stoeckelhuber BM, Grande-Nagel I,
Barkhausen J, Vogt FM (2010): Gut, dass man sich nicht aus den Augen verloren hat:
Verlaufskontrolle von BIRADS III-Fällen im Zeitraum 2006 bis 2008 - Ergebnisse aus
dem QuaMaDi-Referenzzentrum für das östliche Schleswig-Holstein. RöFo 2010, 182
(S01): S174 (VO 206.3). Deutscher Röntgenkongress 2010.
(7) Adrich S. Entwicklung der Prozess- und Ergebnisqualität der qualitätsgesicherten
Mammadiagnostik in Schleswig-Holstein und deren Auswirkung auf die Inzidenz und
Stadienverteilung des Mammakarzinoms [Inauguraldissertation zur Erlangung der
Doktorwürde]. Lübeck: Institut für Krebsepidemiologie e.V. an der Universität zu
Lübeck; 2011.
(8) Waldmann A, Adrich S, Eisemann N, Fauteck H, Grande-Nagel I, Schäfer FK, et al.
Struktur- und Prozessqualität in der Qualitätsgesicherten Mammadiagnostik in
Schleswig-Holstein. RöFo. 2012 Feb;184(2):113-21.
(9) Waldmann A, Kapsimalakou S, Katalinic A, Grande-Nagel I, Stoeckelhuber BM,
Fischer D, Barkhausen J, Vogt FM. Benefits Of The Quality Assured Double- and
Third-Reading of Mammograms in the Early Diagnosis of Breast Cancer. European
Radiology. 2012 May; 22(5):1014-1022.
(10) Fauteck H, Waldmann A, Richter A, Katalinic A. Qualitätssichernde Dokumentation in
der indikationsbasierten Mammadiagnostik. GMDS Jahrestagung 2013.
(11) Kapsimalakou S, Waldmann A, Katalinic A, Grande-Nagel I, Fischer D, Barkhausen J,
Vogt FM. Follow-up of probably benign lesions in non-screening breast diagnostics.
Arch Gynecol Obstet. 2014 Sep; 290(3):543-51.