Jahresbericht
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QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 Qualitätssichernde Evaluation der Qualitätsgesicherten Mammadiagnostik (QuaMaDi) Jahresbericht Berichtszeitraum: 01.01.2014 bis 31.12.2014 (nach § 6 des Evaluationsvertrags) (Auszüge zur Veröffentlichung im Internet) August 2015 Institut für Krebsepidemiologie e.V. Ratzeburger Allee 160, 23562 Lübeck Direktor: Prof. Dr. med. A. Katalinic Telefon: 0451 500 5448, Fax: 0451 500 5455 Internet: www.krebsregister-sh.de Email: [email protected] -1- QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 -2- Inhaltsverzeichnis Einleitung ............................................................................................................................... 3 Grundlagen und Methoden .................................................................................................... 4 Qualitätsgesicherte Mammadiagnostik in Schleswig-Holstein ............................................ 4 Evaluation .......................................................................................................................... 5 Erfassungsstand .................................................................................................................... 6 Einschlusszahlen in den vier Regionen Schleswig-Holsteins.............................................. 6 Altersstruktur der QuaMaDi-Teilnehmerinnen..................................................................... 7 Gynäkologie ......................................................................................................................... 10 Indikation zur Mammographie .......................................................................................... 11 Radiologie............................................................................................................................ 12 Übereinstimmung von Erst- und Zweitbefundung ............................................................. 14 Referenzzentren .................................................................................................................. 16 Tumorentdeckung ............................................................................................................ 17 Qualitätsindikatoren vor dem Hintergrund der EUREF-Leitlinie und der S3-Leitlinie zur Brustkrebs-Früherkennung ......................................................................................... 19 Diskussion und Zusammenfassung ..................................................................................... 23 Publikationen ....................................................................................................................... 26 QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 -3- Einleitung Der hier vorliegende Qualitätsbericht gibt einen Überblick über die Daten aus der „Qualitätsgesicherten Mammadiagnostik“ (QuaMaDi) für das Jahr 2014. Es kann weiter von einer vollständigen elektronischen Erfassung der im Institut für Krebsepidemiologie e. V. vorliegenden Dokumentationsbögen aus diesem Jahr ausgegangen werden. QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 -4- Grundlagen und Methoden Qualitätsgesicherte Mammadiagnostik in Schleswig-Holstein Seit dem Jahr 2001 (flächendeckend seit 2005) wird in Schleswig-Holstein die indikationsbasierte, kurative Brustkrebsdiagnostik als Bestandteil der Regelversorgung durch qualitätssichernde Maßnahmen begleitet. Ziel ist es, dass alle Mammographien in Schleswig-Holstein unter qualitätsgesicherten Bedingungen durchgeführt werden – also auch diejenigen, die nicht im Rahmen des Brustkrebs-Screenings stattfinden können. In der „Qualitätsgesicherten Mammadiagnostik“ (QuaMaDi) werden Mammographien von Frauen aller Altersgruppen mit Symptomen oder mit erhöhtem Risiko für Brustkrebs von zwei Radiologen unabhängig befundet. Bei Dissens oder verdächtigem Befund erfolgen eine Drittbefundung und gegebenenfalls eine feingewebliche Abklärung in einem der vier Referenzzentren (vgl. Abbildung 1). Voraussetzung für die Teilnahme einer Patientin an QuaMaDi ist das Vorliegen von Symptomen oder Risikofaktoren von Brustkrebs. Diese Indikation wird vom behandelnden Gynäkologen festgestellt und dokumentiert. Abbildung 1: QuaMaDi-Untersuchungsprozess und Berichterstattung QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 -5- Evaluation Gemäß § 6 des Evaluationsvertrags – und wie 2003 und erneut 2010 in § 16 bzw. Anlage 9 (Kap. 4.1) des Grundlagenvertrags zwischen den Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein nach § 73c SGB V dargelegt – ist für die Qualitätsgesicherte Mammadiagnostik in Schleswig-Holstein (QuaMaDi) eine qualitätssichernde Evaluation vorzunehmen. Diese Aufgabe hat das Institut für Krebsepidemiologie e. V. (IKE) in Fortführung des Modellvorhabens – dieses fand von 2001 bis 2005 statt – übernommen. Im Rahmen dieser Evaluation ist einmal pro Jahr ein Qualitätsbericht (der hier vorliegende Jahresbericht) mit Angaben zu den wichtigsten Qualitätsindikatoren aller Beteiligten (Gynäkologie, Radiologie, Referenzzentren) zu erstellen. Zweimal jährlich erhalten alle teilnehmenden Ärzte Feedbackberichte, die die eigenen Daten zusammenfassen und denen aller beteiligten Fachkollegen gegenüberstellen. Dies geschieht überwiegend in tabellarischer Form. Einzelne Indikatoren werden in anonymisierten Benchmark-Grafiken dargestellt. Hierzu werden jährlich rund 250.000 Dokumentationsbögen von ca. 350 Gynäkologen, 75 Radiologen und aus den vier Referenzzentren am IKE elektronisch verarbeitet und ausgewertet. Neben der Festlegung von Diagnosepfaden, unabhängiger Doppel- und Drittbefundung, technischer Qualitätssicherung der bildgebenden Geräte sowie Qualitäts- und Fallkonferenzen bilden Dokumentation, Evaluation und Feedback ein Kernelement der Qualitätssicherung von QuaMaDi. QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 -6- Erfassungsstand Einschlusszahlen in den vier Regionen Schleswig-Holsteins In Abbildung 2 sind die absoluten Einschlusszahlen und in Abbildung 3 der prozentuale Anteil der Frauen mit QuaMaDi-Untersuchung aus den jeweiligen Regionen1 aus dem Jahr 2014 dargestellt. Abbildung 4 zeigt die Entwicklung der bevölkerungsbezogenen Einschlussanteile in den verschiedenen Regionen seit dem ersten Jahr 2006 bis zum aktuellen Berichtszeitraum. Abbildung 2: Absolute Anzahl der dokumentierten Patientinnen nach Monat und Region (Jahr 2014) Abbildung 3: Anteil der dokumentierten Patientinnen nach Monat und Region bezogen auf die erwachsene weibliche Bevölkerung der Regionen Abbildung 4: Verlauf der jährlichen bevölkerungsbezog. Einschlüsse nach Regionen 1 Für die Schätzung des bevölkerungsbezogenen Anteils mit QuaMaDi-Untersuchung wurden Frauen ab einem Lebensalter von 20 Jahren berücksichtigt. Jüngere Frauen wurden ausgenommen, da diese in QuaMaDi unterrepräsentiert sind (aktuell 8 der 75.836 eingeschlossenen Frauen): Nördliches SH: 180.879 Frauen KERN-Region: 294.690 Frauen Östliches SH: 397.788 Frauen Südwestliches SH: 283.084 Frauen QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 -7- Es zeigt sich, dass im Jahr 2014 weiterhin in der KERN-Region nicht nur absolut (27.047 Teilnehmerinnen; Abbildung 2 und Abbildung 4), sondern auch relativ auf die weibliche Bevölkerung in der Region bezogen (9,2 %; siehe auch Abbildung 3) die meisten Frauen in QuaMaDi aufgenommen worden sind. Dort wurden seit Januar 2014 jeden Monat durchschnittlich 0,76 % der weiblichen Bevölkerung ab 20 Jahren im Rahmen von QuaMaDi untersucht (nördliches SH: 0,55 %, südwestliches SH: 0,55 %, östliches SH: 0,38 %). In den Jahren 2008, 2009 und 2010 waren für die KERN-Region insgesamt ein deutlicher Rückgang der Einschlusszahlen sowie die weitere Annäherung der Einschlusszahlen in den vier Regionen zu beobachten. Seit 2011 bleiben die Zahlen in der KERN-Region stabil, die Einschlüsse in den anderen Regionen sind im Jahr 2014 gegenüber dem Vorjahr insgesamt weiter leicht gestiegen. Da davon auszugehen ist, dass die Indikation zur Mammographie in Schleswig-Holstein annähernd gleich verteilt ist, wäre eine weitere Steigerung der Einschlusszahlen insbesondere in der östlichen Region wünschenswert – hier wurden für den Berichtszeitraum nur 4,2 % der in dieser Region lebenden Frauen innerhalb von QuaMaDi untersucht. Die Anteile liegen also weiter bei weniger als der Hälfte gegenüber der KERN-Region. Altersstruktur der QuaMaDi-Teilnehmerinnen Seit der landesweiten Ausdehnung von QuaMaDi hat sich der Sektor „BrustkrebsFrüherkennung in Schleswig-Holstein“ verändert und weiterentwickelt, so ist seit Anfang 2008 das Mammographie-Screening in ganz Schleswig-Holstein implementiert. Zur besseren Lenkung der Patientinnenströme in die Bereiche kurative Diagnostik und MammographieScreening sowie aus strahlenhygienischen Gründen wird seit Ende 2007 verstärkt auf die rechtfertigenden Indikationen zur Mammographie für den Einschluss in QuaMaDi geachtet – insbesondere in der screeningrelevanten Altersgruppe der 50- bis 69-jährigen Frauen. Betrachtet man die Entwicklung der absoluten Einschlusszahlen differenziert nach Altersgruppen (Tabelle 1, Abbildung 5), zeigt sich trotz steigender Gesamtanzahl an Patientinnen von 2007 auf 2014 (+7.069 Patientinnen) eine Abnahme von Einschlüssen in der Altersgruppe von 50 bis 69 Jahren um 5.303 Fälle bzw. 14,4 %. Am stärksten ist der Rückgang mit 33,3 % in der KERN-Region. Die abnehmenden Teilnehmerzahlen aus der screeningrelevanten Altersgruppe wurden größtenteils durch steigende Teilnahme in der Altersgruppe ab 70 Jahren kompensiert. Seit 2010 sinken die Teilnehmerzahlen für die Altersgruppen unter 50 Jahren, die Steigerungen in der Altersgruppe ab 70 Jahren halten weiter an. Ab dem Jahr 2011 (gegen Ende der zweiten Einladungsrunde im MammographieScreening) steigen auch die Teilnahmezahlen in der Altersgruppe von 50 bis 69 Jahren wieder leicht. QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 -8- Tabelle 1: Veränderung der Einschlusszahlen in den Altersgruppen im Vergleich zum Jahr 2007 KERN-Region n Anzahl der erfassten Patientinnen 2014 % n % Nördliches SH n % Südwestl. SH n % Gesamt n % < 40 Jahre 589 * 609 * 493 * 793 * 2.484 * 40 - < 50 J. 7.576 * 4.548 * 3.327 * 5.044 * 20.495 * 50 - < 70 J. 11.732 * 7.403 * 4.845 * 7.545 * 31.525 * * 5.483 * 3.326 * 5.373 * 21.332 * ≥ 70 Jahre 7.150 Gesamt 27.047 Veränderung gegenüber 2007 Östliches SH < 40 Jahre -518 (-46,8) 40 - < 50 J. 50 - < 70 J. 18.043 -45 11.991 18.755 75.836 (-6,9) -18 (-3,5) +162 (+25,7) -419 (-14,4) -2.407 (-24,1) +554 (+13,9) +706 (+26,9) +984 (+24,2) -163 -5.847 (-33,3) +210 -124 (-2,5) +458 (+6,5) (+2,9) (-0,8) -5.303 (-14,4) ≥ 70 Jahre +3.304 (+85,9) +3.570 (+186,6) +2.302 (+224,8) +3.778 (+236,9) +12.954 (+154,6) Gesamt -5.468 (-16,8) +4.289 (+31,2) +2.866 (+31,4) +5.382 (+40,2) +7.069 (+10,3) * Das Jahr 2014 ist Referenz, so dass hier keine prozentualen Veränderungen dargestellt werden. Abbildung 5 zeigt die Entwicklung der absoluten Einschlusszahlen differenziert nach Altersgruppen. Abbildung 5: Jährliche absolute Einschlusszahlen im Verlauf, nach Altersgruppen QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 -9- Aus Abbildung 6 wird ersichtlich, wie sich das Altersprofil der QuaMaDi-Teilnehmerinnen im zeitlichen Verlauf in den unterschiedlichen Regionen darstellt. Insgesamt ist bei der Betrachtung der Altersstruktur in der screeningrelevanten Altersgruppe der 50- bis 69jährigen Frauen nach einem Anteil von etwa 55 % im Jahr 2006 für die Jahre 2010 und 2014 eine Konsolidierung der relativen Einschlusszahlen bei ca. 41 % zu sehen. Der nahezu dreifachen Steigerung der relativen Einschlusszahlen in der Altersgruppe ab 70 Jahren (insgesamt von 10,6 % auf 28,1 %) von 2006 auf 2014 steht ein leichter Rückgang der Anteile der unter 40-jährigen Frauen (minus 1,8 Prozentpunkte) und der 40- bis 49-jährigen Frauen (minus 2,4 Prozentpunkte) gegenüber. Abbildung 6: Prozentuale Verteilung der QuaMaDi-Teilnehmerinnen auf die Alterskategorien in den vier QuaMaDi-Regionen (Jahre 2006, 2010 und 2014) QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 - 10 - Gynäkologie Im Zeitraum 1. Januar 2014 bis 31. Dezember 2014 wurden 75.836 vollständige Untersuchungsprozesse begonnen. Für das vorhergehende Jahr wurden 73.508 Untersuchungen berichtet. Es zeigt sich ein vergleichbares Vorkommen von malignitätsverdächtigen Gesamtbefunden für die vier Regionen in Schleswig-Holstein, jedoch liegen weiterhin in der nördlichen Region deutlich häufiger unklare Befunde (11,2 Prozentpunkte über dem Landesdurchschnitt) vor. Eine Harmonisierung der Befundungspraxis für diesen Indikator deutet sich im Vergleich zu den letzten Berichtszeiträumen nicht an. Gegenüber dem Vorjahr ist der Anteil der fehlenden klinischen Befunde nochmals um durchschnittlich weitere 0,2 Prozentpunkte gesunken. Eine weitere Absenkung bleibt wünschenswert. Abbildung 7: Gynäkologie – Klinischer Befund QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 - 11 - Indikation zur Mammographie Mit der Einführung des Gynäkologiebogens V5.0 wurden die Indikationen zur Mammographie neu definiert und auf dem Bogen in den Bereichen zur Anamnese und zu den klinischen Symptomen und dem klinischen Befund farbig hinterlegt bzw. graphisch markiert. Neben einem auffälligen klinischen Befund und der Indikation zur Mammographie nach vorhergehendem BI-RADS 3-Befund sind die rechtfertigenden Indikationen zur „kurativen“ Mammographie laut Liste des Zentralen Erfahrungsaustausches der Ärztlichen Stellen (ZÄS) neu hinzugekommen. Nach 87,5 % und 87,9 % in den Vorjahren wird inzwischen in 88,4 % der Fälle eine Indikation laut ZÄS-Liste für die Überweisung zur Radiologie ausgewiesen. Der Anteil der Überweisungen zur Mammographie ohne weitere Angaben entspricht dem Vorjahreswert von 5,3 %. „Sonstiges“ wurde auf 2,5 % der gynäkologischen Dokumentationsbögen angekreuzt. Keine Indikation wurde in 0,8 % der Fälle angegeben. Berechnet man die Indikation aus diesen Feldern und bezieht unklare Vorbefunde aus dem Datenbestand ein, ergibt sich im Berichtszeitraum für 97,3 % der Patientinnen eine Indikation zur kurativen (= indikationsbezogenen) Mammographie (vgl. Abbildung 8). Abbildung 8: Dokumentierte Indikationen zur Mammographie im Jahr 2014 QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 - 12 - Radiologie Im Jahr 2014 konsultierten 75.738 in QuaMaDi aufgenommene Frauen einen erstbefundenden Radiologen (Jahresbericht 2013: 73.415 Frauen) zur Mammographie. Aus Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden. lassen sich die Ergebnisse der radiologischen Erstbefundung differenziert nach den vier Regionen in Schleswig-Holstein entnehmen. Die Werte der statistischen Auswertung der Dokumentationsbögen „radiologische Erstbefundung“ gleichen weitestgehend denen der Vorberichte. Es zeigt sich – bis auf wenige Ausnahmen (s.u.) – eine überwiegend vergleichbare Diagnostik und eine weitgehende Homogenität der Gesamtbefunde in den vier Regionen. Im Rahmen der Erstbefundung wurden im Jahr 2014 9,2 % der Gesamtbefunde als kontrollbedürftig (wahrscheinlich benigne), malignitätsverdächtig oder maligne klassifiziert (BI-RADS 3, 4, 5). Weiterhin liegt der Anteil an BI-RADS 3-Befunden im nördlichen und südwestlichen Schleswig-Holstein etwa drei Prozentpunkte unter den Ergebnissen in der KERN-Region und im östlichen Schleswig-Holstein. Entsprechend häufiger sind dort unauffällige bzw. benigne Befunde. Der Anteil an sonographierten Frauen variiert zwischen den Regionen im Bereich von 60,1 % bis 88,7 %, während der Anteil von Frauen mit dichtem Drüsengewebe (ACR III bzw. IV) im Bereich von 35,7 % bis 60,2 % angegeben ist. In der KERN-Region wiesen 80,2 % der sonographierten Frauen ein dichtes Parenchymgewebe auf, während diese Rate in den anderen Regionen bei ca. 58 % lag. Auch kann eine mit ACR II eingestufte Gewebedichte oder eine Auffälligkeit in der diagnostischen Beurteilung (d.h. ein(e) mit BI-RADS 3 oder höher eingestufte(r) Herdbefund (mit/ohne Verkalkung), Verkalkung, Asymmetrie, Strukturveränderung) Anlass für eine Sonographie sein. Mindestens eine der Indikationen (ACR II, ACR III/IV, Auffälligkeit in diagnostischer Beurteilung) trifft auf 97,2 % aller sonographierten Frauen zu. Hier liegt die Bandbreite zwischen den Regionen bei nur 1,8 Prozentpunkten. Abbildung 9 zeigt eine andere Betrachtungsweise: Ausgehend von den Patientinnen mit dichtem Parenchymgewebe (ACR III oder ACR IV) wird der Anteil der Sonographien dargestellt (insgesamt 97,9 %; siehe auch: Qualitätsindikatoren nach S3-Leitlinie). QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 - 13 - Abbildung 9: Sonographie bei Patientinnen mit ACR III / IV (radiol. Erstbefundung) Ergebnisse der Zweitbefundung. Insgesamt wurden 74.658 der von den Gynäkologen in QuaMaDi aufgenommenen Frauen von einem niedergelassenen Radiologen zweitbefundet. Dabei wurden 5,8 % der Gesamtbefunde als kontrollbedürftig (BI-RADS 3) und 2,4 % als malignitätsverdächtig eingeschätzt. Die im Vergleich zur radiologischen Erstbefundung insgesamt zurückhaltenden Urteile – der Anteil maligner Gesamtbefunde liegt in den vier Regionen mit ≤ 0,1 % deutlich niedriger als in der Erstbefundung – lassen sich durch den QuaMaDi-Prozess erklären: Mammographie-Bilder mit malignen Befunden werden nicht an einen niedergelassenen Radiologen als Zweitbefunder, sondern als Eil-Zweitbefunde direkt an das Referenzzentrum weitergeleitet. Abbildung 10: Radiologie – Gesamtbefund der Erstbefundung Abbildung 11: Radiologie – Gesamtbefund der Zweitbefundung QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 - 14 - Übereinstimmung von Erst- und Zweitbefundung Für die Beurteilung der Übereinstimmung des Gesamtbefundes von Erst- und Zweitbefundung (Konsens) wurden die BI-RADS 5-Fälle in der Erstbefundung (930 Patientinnen) ausgeschlossen, da sich in diesen Fällen üblicherweise direkt eine Befundung im Referenzzentrum anschließt und kein Befund des Zweitbefunders vorliegt. Tabelle 2 zeigt die BI-RADS-Klassifikationen des Gesamtbefundes der radiologischen Erst- und Zweitbefundung für das Jahr 2014. Tabelle 2: Gegenüberstellung der Gesamtbefunde der Erst- und Zweitbefundung für das Jahr 2014 Zweitbefundung Gesamtbefund Erstbefundung unauffällig (BI-RADS 1) benigne (BI-RADS 2) wahrscheinlich benigne / kontrollbedürftig (BI-RADS 3) malignitätsverdächtig (BI-RADS 4) Gesamt unauffällig (BI-RADS 1) 3.669 (4,9) 6.061 (8,1) 138 (0,2) 24 (<0,1) 9.892 benigne (BI-RADS 2) 3.755 (5,0) 51.694 (69,3) 2.481 (3,3) 643 (0,9) 58.573 wahrscheinlich benigne / kontrollbedürftig (BI-RADS 3) 138 (0,2) 2.584 (3,5) 1.227 (1,6) 361 (0,5) 4.310 malignitätsverdächtig / maligne (BI-RADS 4/5) 35 (<0,1) 753 (1,0) 435 (0,6) 588 (0,8) 1.811 7.597 61.092 4.281 1.616 74.586 Gesamt Absolute Zahlen (und Prozente) sind bezogen auf 74.586 doppelt befundete Mammographien. Ausgeschlossen wurden BI-RADS 5-Befunde in der Erstbefundung sowie fehlende Erst- bzw. Zweitbefunde. Im Fall eines fehlenden Gesamtbefundes wurde der Mammographiebefund herangezogen. Werden strenge Maßstäbe angelegt und nur gleiche BI-RADS-Befunde als Konsens gewertet (1=1, 2=2 usw.), liegt die absolute Übereinstimmung bei 76,6 % (2013: 75,5 %, 2012: 74,9 %; 2011: 74,2 %; 2010: 72,2 %). Die Konsensraten variieren zwischen den Regionen im Bereich 71,0 % bis 80,1 % (vgl. Abbildung 12). Auf Basis der Ergebnisse des Modellprojektes wurde jedoch festgelegt, dass Konsens dann vorliegt, wenn beide Radiologen den (Gesamt-)Befund mit BI-RADS 1 oder 2 bzw. 3 bzw. 4 oder 5 einstufen. Die übereinstimmenden Fälle sind in Tabelle 2 grau unterlegt. Die absolute Übereinstimmung bezogen auf alle Fälle beträgt 89,8 % (2013: 89,3 %; 2012: 89,0 %; 2011: 88,1 %; 2010: 87,2 %). Die Konsensraten variieren zwischen den Regionen im Bereich 88,0 % (KERNRegion) bis 94,3 % (nördl. SH) ebenfalls nur leicht (BI-RADS 1/2 vs. 3 vs. 4/5; vgl. Abbildung 13). QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 Abbildung 12: Konsensrate (%) der radiologischen Erst-/Zweitbefundung (exakte Übereinstimmung) Abbildung 13: Konsensrate (%) der radiologischen Erst-/Zweitbefundung (BI-RADS 1/2 vs. 3 vs. 4/5) - 15 - QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 - 16 - Referenzzentren Insgesamt wurden 9.423 Frauen (und/oder ihre Mammographiebilder) in einem der vier Referenzzentren gesehen (2013: 9.489; 2012: 9.430; 2011: 10.077, 2010: 10.362). Bei 1.053 dieser Frauen (1,4 % aller in QuaMaDi aufgenommenen Frauen) handelte es sich um eine Eil-Zweitbefundung (2013: 1,3 %), bei 8.370 (11,0 %) Frauen um eine Drittbefundung (2013: 11,6 %). Die im vorigen Abschnitt berichteten Konsensraten spiegeln sich hier in den Unterschieden der Drittbefundungsraten wider. Insgesamt hat die Rate der Drittbefundungen in den letzten Jahren abgenommen. Insgesamt wurde für 2.983 Patientinnen ein Assessment, also eine weitere diagnostische Abklärung des auffälligen Befundes empfohlen und bei 2.750 Patientinnen auch durchgeführt (29,2 % aller in den Referenzzentren befundeten Frauen; 92,2 % aller Empfehlungen). Bezogen auf alle gynäkologischen Aufnahmeuntersuchungen lag die Abklärungsrate bei 3,6 %. Frauen, die zum ersten Mal eine Mammographie im Rahmen von QuaMaDi erhalten haben, wurden zu 7,3 % zum Assessment wiedereinbestellt, bei Folgeuntersuchungen lag die Abklärungsrate bei 2,5 %. Abbildung 14: Referenzzentrum – Gesamtbefund nach Assessment . QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 - 17 - Abbildung 15: Referenzzentrum – Empfehlung nach Assessment 51,9 % der Frauen mit Krebsbefund in der Abklärungsdiagnostik wurden erstmalig im Rahmen von QuaMaDi untersucht. Bei weiteren 9,3 % bzw. 5,8 % wurde der Tumor bei der zweiten bzw. dritten QuaMaDi-Untersuchung. Tumorentdeckung Insgesamt wurde bei 1,39 % (1.054) der gynäkologisch untersuchten Frauen (75.836) in der Abklärung ein maligner Befund (BI-RADS 5/6) diagnostiziert. Dies entspricht einer Brustkrebsentdeckungsrate von 1,39 %. In seinem im Jahr 2014 vorgelegten Bericht gibt das Krebsregister Schleswig-Holstein für die Jahre 2009 bis 2011 durchschnittlich 3.337 inzidente Fälle (inkl. DCIS, ohne DCO) pro Jahr an. Bei einer Bevölkerung von ca. 1,18 Millionen Frauen im Alter von 20 Jahren und älter (Quelle: Statistikamt Nord, 2011) ergibt sich eine Brustkrebs-Basisinzidenz der über 19-jährigen Frauen in Schleswig-Holstein von ca. 0,283 % (283 pro 100.000)2. Die Brustkrebsentdeckungsrate im Rahmen von QuaMaDi liegt also beim etwa 4,9-fachen der Hintergrundinzidenz. Bei Ausschluss von DCIS (QuaMaDi-Abklärung n=120, Krebsregister n=319) ergäbe sich eine Brustkrebsentdeckungsrate von ca. 1,23 %, dem 4,8-fachen der Brustkrebs-Basisinzidenz von ca. 0,256 %. Bei zusätzlichem Einschluss der BI-RADS 4-Abklärungsbefunde (n=168) als malignitätsverdächtige Tumoren läge die Brustkrebsentdeckungsrate bei 1,61 %, dem 5,7-fachen der o.g. Hintergrundinzidenz von ca. 0,283 % (inkl. DCIS, ohne DCO). 2 Genau genommen handelt es sich bei der Hintergrundinzidenz um die Brustkrebs-Inzidenz, die ohne QuaMaDi für die Frauen ab 20 Jahren in Schleswig-Holstein zu erwarten wäre. Diese wäre wahrscheinlich etwas geringer als die hier ausgewiesene Hintergrundinzidenz. QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 - 18 - Bei 1.223 Frauen, die in der Erstbefundung als nicht auffällig (BI-RADS <= 3) befundet wurden, wurden die Befunde in der Zweitbefundung als maligne oder malignitätsverdächtig eingestuft (dissente Fälle, vgl. Tabelle 2). Die Mammographie- und ggf. Sonographiebilder dieser Frauen wurden an die Referenzzentren weitergeleitet. Für 98,7 % (1.207) dieser Patientinnen ist bislang eine Drittbefundung dokumentiert und elektronisch erfasst worden. Die Empfehlung nach Drittbefundung lautete für 339 dieser Frauen (27,7 %) „Assessment“ und für 862 Frauen (70,5 %) wurde eine Kontrolle vorgeschlagen; in sechs Fällen fehlte eine Empfehlung. Bis zum Juli 2015 wurde für 315 der 339 Frauen mit empfohlenem Assessment eine Abklärung durchgeführt, dokumentiert und elektronisch erfasst (92,9 % der Empfehlungen). In 45 Fällen wurde ein maligner Tumor diagnostiziert. Dies entspricht einer Tumorentdeckungsrate von 14,3 % bei den Frauen, die auf Grund des Dissenses (radiologische Erstbefundung BI-RADS 1, 2 oder 3 und Zweitbefundung 4 oder 5) einem Assessment unterzogen wurden. Werden nur diejenigen Frauen betrachtet, die sowohl in der Erst- als auch in der Zweitbefundung mit BI-RADS 4 befundet wurden (n = 569; konsente Fälle), zeigt sich folgendes Bild: Für 561 Frauen ist eine Drittbefundung dokumentiert (98,6 %). Die Empfehlung „Assessment“ wurde für 526 Frauen abgegeben. Bei 469 dieser Frauen wurde die Abklärungsdiagnostik bereits durchgeführt. Hierbei wurden 109 maligne Befunde diagnostiziert (Tumorentdeckungsrate = 23,2 %). Der positive prädiktive Wert (PPW) für die Erstbefundung beschreibt, wie viele der im Erstbefund als zumindest malignitätsverdächtig (BI-RADS 4 oder 5) eingestuften Befunde im Referenzzentrum als maligne Tumoren (BI-RADS 5 oder 6) bestätigt wurden3. Dies gilt für 1.031 von 2.649 Erstbefunden und ergibt einen PPW von 38,9 %. Zählt man zusätzlich die malignitätsverdächtigen Referenzzentrumsbefunde (BI-RADS 4) als bestätigt, liegt der PPW bei 48,2 %. Um – von der anderen Seite betrachtet – zu ermitteln, wie oft ein maligner Tumor bereits im Erstbefund erkannt wurde, wurde der Anteil der richtig malignen und malignitätsverdächtigen Erstbefunde an allen malignen Einstufungen des Referenzzentrums berechnet. Dieser liegt bei 1.031 von 1.142 malignen Referenzzentrumsbefunden (90,3 %). Bezieht man zusätzlich die malignitätsverdächtigen Befunde (BI-RADS 4) aus den Referenzzentren als bestätigt ein, erhält man einen Anteil von 86,5 % bereits in der Erstbefundung erkannter Tumoren. 3 Wenn kein Abklärungsergebnis angegeben ist, wird auch ein maligner oder – bei Einbeziehung von BI-RADS 4-Befunden (s.u.) – ein malignitätsverdächtiger Drittbefund gezählt, um Ausfälle durch Nichterscheinen der Patientinnen zum Assessment oder Nichtübermittlung von Befundergebnissen bei Abklärungen außerhalb der Referenzzentren (loss to follow-up) auszugleichen. QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 - 19 - Qualitätsindikatoren vor dem Hintergrund der EUREFLeitlinie und der S3-Leitlinie zur Brustkrebs-Früherkennung Während für das Mammographie-Screening auf europäischer Ebene hohe Qualitätsstandards und Anforderungen an die apparative Ausstattung und fachliche Kompetenz von Radiologieassistenten sowie Radiologen gelten4, ist der Bereich der indikationsbezogenen Mammographie – im Vergleich – weniger geregelt. Qualitätsindikatoren für die BrustkrebsFrüherkennung sind für Deutschland in der aktualisierten Stufe-3-Leitlinie5 zu finden. Primäres Ziel von QuaMaDi war und ist die Qualitätsverbesserung der indikationsbezogenen Mammographie, dies soll neben der Zweit- und Drittbefundung durch eine hohe Qualität der apparativen Ausstattung, durch fortlaufende Schulung(en) der beteiligten Radiologen in monatlich tagenden Qualitätszirkeln (Fallkonferenzen) und nicht zuletzt durch die halbjährlichen Feedback-Qualitätsberichte an alle beteiligten Ärzte erreicht werden. Bei der Konzeption von QuaMaDi und der Festlegung der Qualitätsanforderungen wurde daher – soweit es möglich war, die Anforderungen und Qualitätsindikatoren auf den Bereich der kurativen Mammographie zu übertragen – die EUREF-LL zu Grunde gelegt. In Tabelle 3 sind ausgewählte Qualitätsindikatoren aus der EUREF-LL für das Mammographie-Screening und entsprechende QuaMaDi-Indikatoren dargestellt. Die S3-LL wurde erstmals 2003 veröffentlicht, zu einer Zeit, in der QuaMaDi bereits als Modellprojekt realisiert war. Die erste Aktualisierung wurde im August 2008 herausgegeben und unverändert in die 2012 aktualisierte „Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms“ übernommen. Seit dem Jahr 2009 werden in den Berichten auch ausgewählte Indikatoren aus der S3-LL dargestellt (Tabelle 4). Zum Vergleich enthalten die Tabellen auch jeweils die Zahlen aus dem Bericht zum vorangegangenen Jahr. EUREF-LL Die Anzahl der durchgeführten Wiederholungsmammographien (erneute Mammographien in den Referenzzentren) lag mit 0,1 % weiterhin deutlich unter der geforderten Obergrenze der EUREF-Leitlinien. Ebenso unterschritt die Rate der Patientinnen mit Abklärungsdiagnostik das Maximum von 7 %. Differenziert man die Assessments von Patientinnen, die zum ersten Mal im Rahmen von QuaMaDi untersucht wurden (Referenz von <7 %), von den Assessments in Folgeuntersuchungen (Referenz <5 %), erhält man Abklärungsraten von 7,3 % bzw. 2,5 %. Der Anteil zusätzlich durchgeführter bildgebender Verfahren im Zuge der radiologischen Erstbefundung lag hingegen deutlich über der geforderten Grenze von 5 %. Hier werden klare Unterschiede zwischen Screening und 4 vgl. „European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis“; 4th Ed., 2006, European Reference Organisation for Quality Assured Breast Screening and Diagnostic Services; kurz: EUREF-LL 5 vgl. „Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland“; 1. Aktualisierung, 2008; Hrsg: US Albert; kurz: S3-LL QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 - 20 - Diagnostik deutlich. Für QuaMaDi ist die sonographische Untersuchung der Brust bei dichtem Gewebe (ACR Grad III oder IV) vorgesehen. Dies trifft für 97,9 % der Frauen mit ACR III oder IV zu (vgl. Abbildung 9 und Tabelle 4). Werden aber die zusätzlichen Aufnahmen im Rahmen der Abklärungsdiagnostik als Indikator herangezogen, kann der von der EUREF-LL geforderte Bereich als erreicht angesehen werden. Tabelle 3: Qualitätsindikatoren nach EUREF-LL (4th Edition) Wert der EUREF-LL Qualitätsindikator (acceptable level für das Mammographie-Screening) 6 QuaMaDi 2014 QuaMaDi 2013 Wiederholungsmammographie <3% 0,1 % 0,1 % Rate der Abklärungsdiagnostik <7% 3,6 % 3,7 % Zusätzliche Aufnahmen Radiologie (Röntgen, MRT, Sonographie etc.) <5% 76,6 % 75,4 % <5% 2,9 % 3,1 % Verhältnis von gut- zu bösartigen Läsionen nach offener Biopsie ≤ 0,5 : 1 n/a n/a Verhältnis von gut- zu bösartigen Läsionen bei Stanze (BI-RADS 1-4 : 5+6) - 0,68 : 1 0,89 : 1 90 % desirable level: 80-90 % 86,3 % 87,8 % Anteil der entdeckten CLIS / DCIS an allen Stanzen - 7,2 % 6,6 % Anteil der entdeckten invasiven Karzinome an allen Stanzen - 51,0 % 45,7 % Anteil der Tumoren < 10 mm an allen invasiven Tumoren ≥ 25 % n/a n/a Anteil der Tumoren < 15 mm an allen invasiven Tumoren 50 % n/a n/a ≥ 95 % ≥ 90 % 94,3 % 88,8 % 88,1 % 79,2 % Zusätzliche Aufnahmen Assessment (Röntgen, MRT, Sonographie etc.) Anteil der invasiven Karzinome an den entdeckten malignen Tumoren Zeitspanne zwischen Mammographie und 8 Ergebnis < 15 Werktage < 10 Werktage 7 Das Verhältnis von gut- zu bösartigen Läsionen bei stanzbioptischer Untersuchung deutet weiterhin auf eine hoch selektierte Indikationsstellung für Stanzbiopsien hin. Der von der EUREF-LL vorgeschlagene Indikator „Verhältnis von gut- zu bösartigen Läsionen nach offener Biopsie“ kann mit den derzeit erhobenen Daten noch nicht abgebildet werden, ebenso wie die Indikatoren, die die Tumorgröße betreffen (Anteil in situ, T1a / T1b). Bei Nutzung eines Dokumentationsbogens für die Pathologie (der abgestimmte Bogen liegt 6 Die Prozente beziehen sich auf die Gesamtzahl aller im Berichtszeitraum aufgenommenen QuaMaDiPatientinnen. 7 Mit „n/a“ gekennzeichnete Indikatoren werden erst mit Einführung der Pathologiedokumentation messbar. 8 Anstelle von 15 (10) Werktagen wurden drei (zwei) Wochen zur Rückmeldung des Ergebnisses nach Zweitbefundung, Drittbefundung bzw. Assessment von der KV S-H an die entsprechenden Ärzte als entsprechender Qualitätsindikator herangezogen. QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 - 21 - bereits seit dem Jahr 2008 vor, die Distribution steht weiterhin aus) wäre es prinzipiell möglich, die meisten noch fehlenden Indikatoren zukünftig abzuschätzen. Auch der EUREF-LL-Indikator aus der letzten Zeile der Tabelle 3 (Zeitspanne zwischen Untersuchung und Ergebnis) musste an die Gegebenheiten von QuaMaDi angepasst werden: Für die Rückmeldung des Ergebnisses durch die Kassenärztliche Vereinigung an die entsprechenden Ärzte und (im weiteren Verlauf) an die Patientin wurde anstelle der 15 Werktage eine Zeitspanne von 21 Wochentagen gewählt. Bei dieser Betrachtung werden die von der EUREF-LL geforderten Werte weiterhin unterschritten und sinken das zweite Jahr in Folge. Schließt man diejenigen Untersuchungsverläufe aus, bei denen eine Abklärung außerhalb der Referenzzentren stattfand, liegen die Werte bei 94,6 % bzw. 89,1 %. Bei Assessments an anderer Stelle kann davon ausgegangen werden, dass die Patientinnen informiert werden, bevor das Referenzzentrum eine Meldung zur Vervollständigung der QuaMaDi-Dokumentation erhält. S3-LL Der Anteil der Frauen mit hoher Drüsenparenchymdichte (ACR III oder IV), die in der Erstbefundung zusätzlich sonographisch untersucht wurden, lag im Berichtszeitraum mit 97,9 % im Referenzbereich von über 95 % (vgl. Tabelle 4). Bezüglich des Einsatzes von Biopsien lagen die in QuaMaDi dokumentierten Interventionen bezogen auf korrelierende Mammographie-, Sonographie- und MRT-Befunde der Klassen BI-RADS 4 und 5 jeweils oberhalb der Referenzgrenzen von 70 %. Der Anteil der Frauen mit mammographischem BI-RADS 4 oder 5 und Mikrokalkbefund, jedoch ohne sonographisches Korrelat, die eine stereotaktisch gesteuerte Vakuumbiopsie erhalten haben, lag – je nach verwendeter Datenquelle und Definition – mit 51,3 % bis 56,2 % weiterhin außerhalb des Referenzbereiches von über 70 %. Da eine Verkalkung bei der Befundung durch die Radiologen, Biopsien jedoch im Assessment dokumentiert werden, bedarf die Berechnung dieses Indikators zweier Datenquellen und ist auf unterschiedlichen Wegen erfolgt (siehe Fußnoten zur Tabelle 4). Der Anteil der Beurteilung der Biopsien, die nach B-Klassifikation eingeordnet wurden, liegt stabil innerhalb des Referenzbereiches von ≥ 95 %. Um den Anteil der Frauen zu errechnen, bei denen innerhalb von 24 Monaten nach einem BI-RADS 1-, 2- oder 3-Mammographiebefund ein DCIS oder ein invasives Karzinom auftrat, wurden alle entsprechend befundeten Fälle bis einschließlich 2012 mit einem Folgebefund von BI-RADS 5 oder 6 innerhalb von zwei Jahren gezählt. (Es wurde dabei nicht nach Klassifikationen der malignen Tumore differenziert, da die B-Klassifizierung erst mit Referenzbogenversion V4.0 eingeführt wurde.) Der Anteil liegt mit 2,1 % deutlich unter dem Referenzlimit von 50 %, es konnten jedoch nur in QuaMaDi erfasste Fälle ausgewertet werden. Der Anteil der im Berichtszeitraum krebsdiagnostizierten Frauen, die an einem DCIS leiden, liegt mit 11,9 % knapp oberhalb des Referenzbereiches (> 10 %). QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 - 22 - Tabelle 4: Qualitätsindikatoren aus der S3-LL (1. Aktualisierung) Referenzbereich S3-LL QuaMaDi 2014 Anteil der mammographischen BI-RADS 5-Fälle mit benignem Befund nach offener Biopsie („falsch positiv“) <10 % n/a Anteil der Frauen mit mammographisch röntgendichter Brustdrüse (ACR III oder IV), die eine ergänzende Sonographie erhalten ≥95 % 97,9 % Anteil der Frauen mit mammographischem BI-RADS 4 oder 5 und sonographischem Korrelat, die eine sonographisch gesteuerte Stanzbiopsie erhalten ≥70 % 90,6 % Qualitätsindikator 9 QuaMaDi 2013 n/a 10 97,6 % 11 90,2 % 12 49,0 % 13 62,5 % 14 91,6 % 15 99,1 % Anteil der Frauen mit mammographischem BI-RADS 4 oder 5 und Mikrokalk ohne sonographisches Korrelat, die eine stereotaktisch gesteuerte Vakuumbiopsie erhalten ≥70 % Anteil der Frauen mit Mx-BI-RADS 4 oder 5 und Sono-BI-RADS 4 oder 5 und/oder MRT-BI-RADS 4 oder 5, die eine Stanz- oder Vakuumbiopsie erhalten ≥ 70 % 90,5 % Anteil der Frauen, die nach Stanz- oder Vakuumbiopsie nach BKlassifikation histopathologisch beurteilt werden ≥ 95 % 97,9 % Anteil der Frauen mit DCIS mit Angaben zum Grading ≥ 95 % n/a n/a Anteil der Frauen mit invasivem Karzinom mit Angaben zum Grading ≥ 95 % n/a n/a Anteil der Frauen mit invasivem Karzinom mit Angaben zum Hormonrezeptorstatus ≥ 95 % n/a n/a Anteil der Frauen mit invasivem Karzinom mit Angaben zum HER2/neu-Status ≥ 95 % n/a n/a Anteil der Frauen mit Mammographie BI-RADS 1-3, bei denen ein DCIS oder invasives Karzinom innerhalb von 24 Monaten auftritt < 50 % 2,1 % Anteil der Frauen mit DCIS an allen Karzinomen > 10 % 11,9 % 9 51,3 % 56,2 % 16 17 2,0 % 11,2 % Mit „n/a“ gekennzeichnete Indikatoren werden erst mit Einführung der Pathologiedokumentation abschätzbar. 10 Das Ergebnis basiert auf den Daten der radiologischen Erstbefundung aus dem Berichtszeitraum. 11 Das Ergebnis basiert auf den im Referenzzentrum dokumentierten Daten aus dem Berichtszeitraum. 12 Von 115 Frauen, deren Mammographie im Referenzzentrum mit BI-RADS 4/5 befundet wurde, im Erst- oder Zweitbefund eine Verkalkung oder einen Herdbefund mit Verkalkung mit BI-RADS 4/5 aufwies, deren Sonographie im Assessment jedoch mit BI-RADS 1/2/3 befundet wurde, erhielten 59 eine stereotaktisch gesteuerte Vakuumbiopsie. 13 Von 178 Frauen, deren Mammographie im Erst- oder Zweitbefund mit BI-RADS 4/5 befundet wurde und eine Verkalkung oder einen Herdbefund mit Verkalkung mit BI-RADS 4/5 aufwies, deren Sonographie in Erst- und Zweitbefund jedoch mit BI-RADS 1/2/3 angegeben wurde, erhielten 100 eine stereotaktisch gesteuerte Vakuumbiopsie. 14 Das Ergebnis basiert auf den im Referenzzentrum dokumentierten Daten aus dem Berichtszeitraum. 15 Das Ergebnis basiert auf den im Referenzzentrum dokumentierten Daten (Bogenversionen ab V4.0) aus dem Berichtszeitraum. 16 555.293 der im Zeitraum vor 2013 eingeschlossenen Fälle wurden mammographisch mit BI-RADS 1/2/3 befundet. Davon sind 11.593 innerhalb von 24 Monaten Wiederkehrende dann mit BI-RADS 4/5 diagnostiziert worden (2,9 % der Wiederkehrerinnen mit vorhergehender BI-RADS 1/2/3-Mammographie). Die B-Klassifikation wurde erst mit Referenzzentrumsbogen V4.0 eingeführt. 17 Von 1.044 im Berichtszeitraum mit B5 (maligne) klassifizierten Tumoren wurden 124 als B5a (DCIS) diagnostiziert. QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 - 23 - Diskussion und Zusammenfassung Insgesamt stellt auch dieser Jahresbericht wieder eine Fortschreibung der Vorberichte dar. Die Einschlusszahlen zeigen einen leicht steigenden Trend. Indikationen werden eingehalten. Unterschiede zwischen den Regionen bestätigen sich. Die Qualitätsindikatoren bescheinigen insgesamt eine stabil hohe Qualität bei einer Brustkrebsentdeckungsrate von etwa dem 4,5- bis 5-fachen der Hintergrundinzidenz. Im Vergleich zum Vorbericht sind daneben ein höheres Durchschnittsalter der Teilnehmerinnen, eine höhere Konsensrate, eine höhere Tumorentdeckungsrate, ein höherer positiv prädiktiver Wert und kürzere Befundungszeiten zu verzeichnen. Einschlusszahlen QuaMaDi wird in der KERN-Region seit dem Jahr 2001 und in den übrigen Regionen seit dem Jahr 2005 angeboten. Von einer vollständigen Implementierung kann seit dem Jahr 2006 gesprochen werden. In jenem Jahr wurden rund 64.124 Frauen im Rahmen von QuaMaDi untersucht, dies entspricht auf bevölkerungsbezogener Basis einem Anteil von 5,5 %. Im nachfolgenden Jahr 2007 wurden im Rahmen von QuaMaDi rund 68.800 Frauen untersucht, dies sind rund 6 % der in Schleswig-Holstein lebenden Frauen ab 20 Jahren. Nach einem leichten Rückgang der Teilnahme im Jahr 2008 stieg die Anzahl der untersuchten Frauen in den Folgejahren jährlich an. Im Jahr 2011 – 10 Jahre nach dem Start des Modellprojektes – stieg die Zahl der Teilnehmerinnen erstmals auf über 70.000. Im Jahr 2014 haben 75.836 Frauen eine QuaMaDi-Untersuchung in Anspruch genommen, also 6,6 % der in Schleswig-Holstein lebenden Frauen ab 20 Jahren. Insgesamt wurden bisher die Daten von über 2,6 Millionen Dokumentationsbögen am IKE erfasst, verarbeitet und ausgewertet. Der Rückgang in 2008 und der folgende Wiederanstieg sind nicht gleichmäßig auf die Altersgruppen und Regionen verteilt, sondern gehen zum wesentlichen Teil auf einen Rückgang der Einschlusszahl in der Altersgruppe der 50- bis <70-Jährigen sowie in der KERN-Region bei gleichzeitigem, etwas stärkerem Anstieg der Zahlen gegenüber 2007 in den anderen Altersgruppen und Regionen zurück. Die beobachteten Trends der Einschlusszahlen sind positiv zu bewerten. Der vorübergehende Rückgang in der KERN-Region dürfte eine bessere Zuweisung zum Mammographie-Screening darstellen, der Anstieg in den anderen Regionen ist als Angleichung des restlichen Schleswig-Holsteins an die KERN-Region zu sehen. Weiterhin QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 - 24 - gilt: Nach Möglichkeit sollten alle indikationsbezogenen Mammographien unter QuaMaDiBedingungen durchgeführt werden. Ergebnisqualität Die Wertigkeit von QuaMaDi hinsichtlich der Ergebnisqualität (Tumorstadien, Überleben) wurde in einem von der Deutschen Krebshilfe geförderten Projekt, in dem die QuaMaDiKohorte mit dem Krebsregister Schleswig-Holstein abgeglichen wurde, genauer untersucht18. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass Frauen, deren Tumor innerhalb von QuaMaDi diagnostiziert wurde, einen Überlebensvorteil in Höhe von rund 25 % aufweisen19 (Überlebensvorteil unter Berücksichtigung von Alter, Tumorgröße, Tumorausbreitung, Therapie; betrachtete Zeitdauer 5 Jahre; Vergleichsgruppe: Frauen, deren Tumor außerhalb von QuaMaDi diagnostiziert wurde). Prozessqualität In vielen Prozessparametern deuten sich Übereinstimmungen zwischen den Regionen an. Die seit der zweiten Jahreshälfte 2007 in regelmäßigen Abständen stattfindenden Referenzzentrumsleiter-Treffen führen anscheinend zu einer Angleichung der Dokumentationsqualität und der Versorgungsqualität für die Referenzzentren. Trotz der oben beschriebenen regionalen Unterschiede scheint die Harmonisierung der Befundungspraxis insgesamt durch ein qualitätsgesichertes Versorgungsprogramm auch in einem dezentralen Versorgungssektor realisierbar zu sein. Die Anforderungen der EUREF-Leitlinie gelten im Wesentlichen für das MammographieScreening und wurden – obwohl QuaMaDi keine Screeningmaßnahme ist, sondern einen Baustein der Regelversorgung darstellt – in den Bereichen, die auf die kurative Mammographie anwendbar sind, weitestgehend erfüllt. Gegenüber einem gesonderten Programm wie dem Mammographie-Screening sind jedoch die den EUREF-Zielvorgaben noch nicht entsprechenden Befundungszeiten sicher dem Setting innerhalb der Regelversorgung geschuldet. So werden Aufnahmen der bildgebenden Verfahren und Dokumentationsbögen zum Beispiel noch nicht elektronisch übermittelt, sondern per Kurierdienst weitergeleitet. Seit 2009 werden auch Qualitätsindikatoren aus der neuen S3-Leitlinie zur BrustkrebsFrüherkennung abgebildet. Während einige Indikatoren weiterhin nicht abgeschätzt werden können (dies könnte sich mit der Einführung eines bereits vorliegenden und abgestimmten Pathologiebogens ändern), wurde die Mehrzahl der übrigen abbildbaren Qualitätsindikatoren wiederum erfüllt und entwickelte sich positiv. 18 19 siehe Publikation (4) siehe Publikation (3) QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 - 25 - Insgesamt kann in Schleswig-Holstein im QuaMaDi-Setting von einer hohen diagnostischen Qualität im Bereich der indikationsbezogenen, qualitätsgesicherten Diagnostik ausgegangen werden. Die Erkenntnisse zur Struktur- und Prozessqualität wurden im Jahr 2012 publiziert.20 Wissenschaftliche Nutzung von QuaMaDi Die Daten aus QuaMaDi werden vom IKE für verschiedene wissenschaftliche Projekte aktiv genutzt und publiziert (siehe Publikationen, derzeit 11 Veröffentlichungen). Die Daten von inzwischen über 2,6 Millionen Dokumentationsbögen und über 800.000 diagnostischen Prozessen bieten eine wertvolle Ressource für wissenschaftliche Forschung. 20 siehe Publikationen (7) und (8) QuaMaDi – Qualitätsbericht für das Jahr 2014 - 26 - Publikationen Die im Rahmen von QuaMaDi erhobenen Daten haben – unter anderem – folgende Veröffentlichungen, wissenschaftliche Arbeiten und Vorträge ermöglicht: (1) Katalinic A, Bartel C, Raspe H, Schreer I. Beyond mammography screening: quality assurance in breast cancer diagnosis (The QuaMaDi Project). British Journal of Cancer. 2007;96(1):157-61. (2) Schaefer FK, Waldmann A, Katalinic A, Wefelnberg C, Heller M, Jonat W, Schreer I. Influence of additional breast ultrasound on cancer detection in a cohort study for quality assurance in breast diagnosis--analysis of 102,577 diagnostic procedures. European Radiology. 2010; 20(5):1085-92. (3) Obi N, Waldmann A, Schaefer FK, Schreer I, Katalinic A. Impact of the Quality assured Mamma Diagnostic (QuaMaDi) programme on survival of breast cancer patients. Cancer Epidemiology. 2011; 35(3): 286-92. (4) Obi N, Waldmann A, Babaev V, Katalinic A. Abgleich einer großen PatientinnenKohorte aus der klinischen Praxis mit dem Krebsregister Schleswig-Holstein. Gesundheitswesen. 2011; 73(7): 452-8. (5) Obi N, Waldmann A, Katalinic A. Result quality of breast cancer detection in QuaMaDi with respect to levels of the diagnostic process chain. Das Gesundheitswesen 2010, 72 (8/9): 603 (V285). DGEpi-Tagung 2010. (6) Kapsimalakou S, Waldmann A, Katalinic A, Stoeckelhuber BM, Grande-Nagel I, Barkhausen J, Vogt FM (2010): Gut, dass man sich nicht aus den Augen verloren hat: Verlaufskontrolle von BIRADS III-Fällen im Zeitraum 2006 bis 2008 - Ergebnisse aus dem QuaMaDi-Referenzzentrum für das östliche Schleswig-Holstein. RöFo 2010, 182 (S01): S174 (VO 206.3). Deutscher Röntgenkongress 2010. (7) Adrich S. Entwicklung der Prozess- und Ergebnisqualität der qualitätsgesicherten Mammadiagnostik in Schleswig-Holstein und deren Auswirkung auf die Inzidenz und Stadienverteilung des Mammakarzinoms [Inauguraldissertation zur Erlangung der Doktorwürde]. Lübeck: Institut für Krebsepidemiologie e.V. an der Universität zu Lübeck; 2011. (8) Waldmann A, Adrich S, Eisemann N, Fauteck H, Grande-Nagel I, Schäfer FK, et al. Struktur- und Prozessqualität in der Qualitätsgesicherten Mammadiagnostik in Schleswig-Holstein. RöFo. 2012 Feb;184(2):113-21. (9) Waldmann A, Kapsimalakou S, Katalinic A, Grande-Nagel I, Stoeckelhuber BM, Fischer D, Barkhausen J, Vogt FM. Benefits Of The Quality Assured Double- and Third-Reading of Mammograms in the Early Diagnosis of Breast Cancer. European Radiology. 2012 May; 22(5):1014-1022. (10) Fauteck H, Waldmann A, Richter A, Katalinic A. Qualitätssichernde Dokumentation in der indikationsbasierten Mammadiagnostik. GMDS Jahrestagung 2013. (11) Kapsimalakou S, Waldmann A, Katalinic A, Grande-Nagel I, Fischer D, Barkhausen J, Vogt FM. Follow-up of probably benign lesions in non-screening breast diagnostics. Arch Gynecol Obstet. 2014 Sep; 290(3):543-51.
