1. SOAP-Schema STUDIERENDER NAME: Vorname: MATR
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1. SOAP-Schema STUDIERENDER NAME: Vorname: DATUM: Seminargruppe: Patienten-ID: Beruf: Praktikumspraxis: Alter: M ATR.-NUMMER: Geschlecht: Problem 1 Subjektives Befinden / Beschwerden: Jetziges Patientenanliegen, Hauptbeschwerde, Patientenerwartung Objektive Befunde: Körperliche / psychische Untersuchung Auswertung der Befunde + Einschätzung des Verlaufs: Gefährdungsgrad Differentialdiagnostik der Hauptbeschwerde SoSe 2013 Kursinformationen Blockpraktikum und Seminar Allgemeinmedizin der WWU 1 Erforderliche Zusatzdiagnostik Gesamtdiagnose: Plan der Behandlung: Was? Wann? Kontrolluntersuchung: Problem 2 Subjektives Befinden / Beschwerden: Jetziges Patientenanliegen, Beschwerde Nr.2, Patientenerwartung SoSe 2013 Kursinformationen Blockpraktikum und Seminar Allgemeinmedizin der WWU 2 Objektive Befunde: Körperliche / psychische Untersuchung Auswertung der Befunde + Einschätzung des Verlaufs: Gefährdungsgrad Differentialdiagnostik der Hauptbeschwerde Erforderliche Zusatzdiagnostik SoSe 2013 Kursinformationen Blockpraktikum und Seminar Allgemeinmedizin der WWU 3 Gesamtdiagnose: Plan der Behandlung: Was? Wann? Kontrolluntersuchung: Problem 3: Subjektives Befinden / Beschwerden: Jetziges Patientenanliegen, Beschwerde Nr.3, Patientenerwartung SoSe 2013 Kursinformationen Blockpraktikum und Seminar Allgemeinmedizin der WWU 4 Objektive Befunde: Körperliche / psychische Untersuchung Auswertung der Befunde + Einschätzung des Verlaufs: Gefährdungsgrad Differentialdiagnostik der Hauptbeschwerde Erforderliche Zusatzdiagnostik Gesamtdiagnose: SoSe 2013 Kursinformationen Blockpraktikum und Seminar Allgemeinmedizin der WWU 5 Plan der Behandlung: Was? Wann? Kontrolluntersuchung: Mögliche Dokumentationsschemata für die Hausarbeit 2. Konventionelle Fall-Vignette STUDIERENDER NAME: Vorname: DATUM: Seminargruppe: Patienten-ID: Beruf: Praktikumspraxis: Alter: M ATR.-NUMMER: Geschlecht: ALLGEMEINE ANAMNESE U. ANGABEN ZUR PERSON Alter, Geschlecht, Beruf oder Branche/Funktion, Gesundheitszustand allgemein, frühere Krankheiten, frühere Unfälle, Allergien, Impfstatus, frühere Klinikaufenthalte, Operationen SoSe 2013 Kursinformationen Blockpraktikum und Seminar Allgemeinmedizin der WWU 6 ANAMNESE ZUM JETZIGEN LEIDEN (KONSULTATIONSGRUND) Lokalisation, Art, Ausmaß / Schweregrad, Beginn Dauer, Verlauf/ Entwicklung, Häufigkeit, Umstände/Auslöser, verstärkende oder erleichternde Faktoren, damit verbundene Symptome FAMILIENANAMNESE Alter, Eltern, Geschwister, Großeltern, andere nahe Verwandte, (Gesundheitszustand, Todesursachen) PSYCHOSOZIALANAMNESE Familienstand, Wohnsituation (wo, mit wem?), Lebensumfeld, fam. Belastungen, Arbeitsbelastungen, risiken, Sexualleben, Rauchen, Genussmittel, Drogen, Bewegung MEDIKAMENTENANAMNESE ärztlich verordnete, laufende Medikamente, Selbstmedikation, Compliance? SoSe 2013 Kursinformationen Blockpraktikum und Seminar Allgemeinmedizin der WWU 7 KÖRPERLICHER UNTERSUCHUNGSBEFUND Allgemeinzustand, Gesamteindruck, Vitalzeichen, Bewusstsein, Schlaf, Appetit, Orientierung, Merkfähigkeit, geistige Verfassung, endokrinol. Auffälligkeiten, Haut, Schleimhäute, Kopf und Sinnesorgane, Mammae, Atmung, Herz-Kreislaufsystem, Gastrointestinaltrakt, Geschlechtsund Harnorgane, periphere Gefäße, Neurostatus, PROBLEMERHEBUNG / ARBEITSHYPOTHESE Hypothesebildung ERWEITERTE DIAGNOSTIK Laboruntersuchungen, EKG, Langzeit-EKG, Sonographie, USDoppler, Lungenfunktion, Langzeitblutdruckmessung, Überweisung zu bildgebenden Verfahren, Endoskopie, Duplexsonographie sowie Schilddrüsendiagnostik und Bewertung deren Ergebnisse. Überweisung zu anderen Fachärzten SoSe 2013 Kursinformationen Blockpraktikum und Seminar Allgemeinmedizin der WWU 8 DIAGNOSEBILDUNG (INKL. TEILDIAGNOSEN) Untersuchungsergebnisse, Literaturrecherche, Beratung durch Lehrarzt (Mentor) THERAPIE unter Einbeziehung bereits durchgeführter Maßnahmen DOKUMENTATION DES PATIENTENGESPRÄCHS / REFLEXION Diagnoseübermittlung, Aufklärung und Therapieunterweisung, Prävention und Ressourcenfindung, Verständnis des Patienten, Schwierigkeiten, Lösungen, nächste Einbestellung (Kontrolltermin), nächster Hausbesuch DIE BEDEUTUNG DER FAMILIE BEI DER KRANKHEITSENTWICKLUNG UND BEI DER KRANKHEITS-BEWÄLTIGUNG SPEZIELLE ASPEKTE DER ALTENHEIMBETREUUNG SoSe 2013 Kursinformationen Blockpraktikum und Seminar Allgemeinmedizin der WWU 9 SoSe 2013 Kursinformationen Blockpraktikum und Seminar Allgemeinmedizin der WWU 10
