1. SOAP-Schema STUDIERENDER NAME: Vorname: MATR

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1. SOAP-Schema
STUDIERENDER
NAME:
Vorname:
DATUM:
Seminargruppe:
Patienten-ID:
Beruf:
Praktikumspraxis:
Alter:
M ATR.-NUMMER:
Geschlecht:
Problem 1
Subjektives Befinden /
Beschwerden:
Jetziges
Patientenanliegen,
Hauptbeschwerde,
Patientenerwartung
Objektive Befunde:
Körperliche / psychische
Untersuchung
Auswertung der Befunde
+ Einschätzung des
Verlaufs:
Gefährdungsgrad
Differentialdiagnostik der
Hauptbeschwerde
SoSe 2013 Kursinformationen Blockpraktikum und Seminar Allgemeinmedizin der WWU
1
Erforderliche
Zusatzdiagnostik
Gesamtdiagnose:
Plan der Behandlung:
Was?
Wann?
Kontrolluntersuchung:
Problem 2
Subjektives Befinden /
Beschwerden:
Jetziges
Patientenanliegen,
Beschwerde Nr.2,
Patientenerwartung
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2
Objektive Befunde:
Körperliche / psychische
Untersuchung
Auswertung der Befunde
+ Einschätzung des
Verlaufs:
Gefährdungsgrad
Differentialdiagnostik der
Hauptbeschwerde
Erforderliche
Zusatzdiagnostik
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3
Gesamtdiagnose:
Plan der Behandlung:
Was?
Wann?
Kontrolluntersuchung:
Problem 3:
Subjektives Befinden /
Beschwerden:
Jetziges
Patientenanliegen,
Beschwerde Nr.3,
Patientenerwartung
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4
Objektive Befunde:
Körperliche / psychische
Untersuchung
Auswertung der Befunde
+ Einschätzung des
Verlaufs:
Gefährdungsgrad
Differentialdiagnostik der
Hauptbeschwerde
Erforderliche
Zusatzdiagnostik
Gesamtdiagnose:
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5
Plan der Behandlung:
Was?
Wann?
Kontrolluntersuchung:
Mögliche Dokumentationsschemata für die Hausarbeit
2. Konventionelle Fall-Vignette
STUDIERENDER
NAME:
Vorname:
DATUM:
Seminargruppe:
Patienten-ID:
Beruf:
Praktikumspraxis:
Alter:
M ATR.-NUMMER:
Geschlecht:
ALLGEMEINE ANAMNESE U.
ANGABEN ZUR PERSON Alter,
Geschlecht, Beruf oder
Branche/Funktion,
Gesundheitszustand allgemein,
frühere Krankheiten, frühere
Unfälle, Allergien, Impfstatus,
frühere Klinikaufenthalte,
Operationen
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ANAMNESE ZUM JETZIGEN
LEIDEN
(KONSULTATIONSGRUND)
Lokalisation, Art, Ausmaß /
Schweregrad, Beginn Dauer,
Verlauf/ Entwicklung, Häufigkeit,
Umstände/Auslöser, verstärkende
oder erleichternde Faktoren, damit
verbundene Symptome
FAMILIENANAMNESE Alter,
Eltern, Geschwister, Großeltern,
andere nahe Verwandte,
(Gesundheitszustand,
Todesursachen)
PSYCHOSOZIALANAMNESE
Familienstand, Wohnsituation (wo,
mit wem?), Lebensumfeld, fam.
Belastungen, Arbeitsbelastungen, risiken, Sexualleben, Rauchen,
Genussmittel, Drogen, Bewegung
MEDIKAMENTENANAMNESE
ärztlich verordnete, laufende
Medikamente, Selbstmedikation,
Compliance?
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KÖRPERLICHER
UNTERSUCHUNGSBEFUND
Allgemeinzustand, Gesamteindruck,
Vitalzeichen, Bewusstsein, Schlaf,
Appetit, Orientierung, Merkfähigkeit,
geistige Verfassung, endokrinol.
Auffälligkeiten, Haut, Schleimhäute,
Kopf und Sinnesorgane, Mammae,
Atmung, Herz-Kreislaufsystem,
Gastrointestinaltrakt, Geschlechtsund Harnorgane, periphere Gefäße,
Neurostatus,
PROBLEMERHEBUNG /
ARBEITSHYPOTHESE
Hypothesebildung
ERWEITERTE DIAGNOSTIK
Laboruntersuchungen, EKG,
Langzeit-EKG, Sonographie, USDoppler, Lungenfunktion,
Langzeitblutdruckmessung,
Überweisung zu bildgebenden
Verfahren, Endoskopie,
Duplexsonographie sowie
Schilddrüsendiagnostik und
Bewertung deren Ergebnisse.
Überweisung zu anderen
Fachärzten
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DIAGNOSEBILDUNG (INKL.
TEILDIAGNOSEN)
Untersuchungsergebnisse,
Literaturrecherche, Beratung durch
Lehrarzt (Mentor)
THERAPIE unter Einbeziehung
bereits durchgeführter Maßnahmen
DOKUMENTATION DES
PATIENTENGESPRÄCHS /
REFLEXION
Diagnoseübermittlung, Aufklärung
und Therapieunterweisung,
Prävention und Ressourcenfindung,
Verständnis des Patienten,
Schwierigkeiten, Lösungen, nächste
Einbestellung (Kontrolltermin),
nächster Hausbesuch
DIE BEDEUTUNG DER FAMILIE
BEI DER KRANKHEITSENTWICKLUNG UND BEI DER
KRANKHEITS-BEWÄLTIGUNG
SPEZIELLE ASPEKTE DER
ALTENHEIMBETREUUNG
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