Störungen der Sexualität – Paraphilie und Perversion

Universität des Saarlandes
Fachrichtung 5.3.: Psychologie
Proseminar: “Borderline-Störungen”
Wutke WS 2005/06
Störungen der Sexualität:
Paraphilie und Perversion
Bettina Burock
Inhaltsverzeichnis
Seite 2:
Definitionen der Paraphilie und der Perversion
Seite 4:
Abgrenzung von Paraphilie und Perversion sowie entsprechende Symptomatik
Seite 6:
Schweregrade der „perversen“ Symptombildung nach Kernberg
Seite 7:
Sadismus und Borderline-Struktur
Seite 9:
Zusammenhänge mit sexuellem Missbrauch
Seite 10:
Polymorph-perverse Sexualität und das Niveau der Persönlichkeitsorganisation
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Definitionen der Paraphilie und Perversion
Paraphilie ist eine erstmals im DSM 4 aufgeführte Störung, die die gängige Bezeichnung der
Perversionen abgelöst hat. Das frühere Kriterium der Perversion, das Vermeiden heterosexuellen Geschlechtsverkehrs, wurde von der amerikanischen psychiatrischen Gesellschaft
fallengelassen. Stattdessen wurde es durch die Unfähig- bzw. Unwilligkeit, Interessen des
Partners innerhalb der Sexualität zu berücksichtigen, ersetzt.
Die wichtigsten Merkmale der Neudefinition sind „wiederkehrende intensiv sexuell erregende
Phantasien, sexuell dranghafte Bedürfnisse oder Verhaltensweisen, die sich im allgemeinen
auf:
1) nicht menschliche Objekte,
2) das Leiden oder die Demütigung von sich selbst oder seines Partners oder
3) Kinder, andere nicht einwilligende oder nicht einwilligungsfähige Personen beziehen
und die über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten auftreten“.
Die Neudefinition legt also den Schwerpunkt auf die Beziehungsfähigkeit und die für sie
notwendige Fähigkeit der Empathie. Dieser Ansatz steht dem der „Objektbeziehungsschule“
innerhalb der Psychoanalyse sehr nahe, der die Internalisierung früher Objektbeziehungen
und die daraus entstandenen Objektbilder zur theoretischen Basis erhoben hat.
Der ICD 10 (WHO, 1991) hingegen ist dem alten Ansatz treu geblieben und führt die Bezeichnung „Störung der Sexualpräferenz“ weiter.
Tatsächlich gehören Störungen der Sexualität im eigentlichen Sinne nicht zu den Kriterien,
die eine Borderline-Persönlichkeitsstruktur nach Kernberg definieren. Auch wird in den
neuesten Diagnosemanualen des DSM 4 und des ICD 10 Sexualität nur als ein möglicher
Lebensbereich erwähnt, in dem es aufgrund mangelnder Impulskontrolle, die als typisch für
eine Borderline-Störung gilt, zur Etablierung von Symptomen kommen kann. Der Fokus
dieser Problematik liegt im subjektiven Erleben der Sexualität. Körperliche Funktionsstörungen innerhalb dieses Bereiches stehen im Hintergrund und werden zudem eher selten
beobachtet.
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Ergänzend noch eine etwas ältere Definition von Perversion des Pschyrembels (1998) :
(lat. perversus verdreht, widersinnig, falsch): ursprünglich religiöser Begriff für Ketzerei; im
19. Jahrhundert auf „falsches“ oder als schädlich angesehenes Sexualverhalten angewendet,
heute noch in der Umgangssprache extrem abwertender Begriff, den die Sexualmedizin als
wissenschaftlich nicht haltbar ablehnt, weil es ein natürlich vorkommendes, sozial erwünschtes „richtiges“ Sexualverhalten nicht gibt. In der Psychopathologie wird daher der Begriff der
sexuellen Perversion höchstens beschränkt auf suchtähnlich eingeschränkte, spezialisierte
Sexualpraktiken, unter der zusätzlichen Bedingung, dass sexuelle Befriedigung und bzw. oder
Orgasmus ausschließlich auf diesem Weg erlangt werden können.
Zum Vergleich die Definition von abweichendem Sexualverhalten:
Als Abweichung von einer definierten Norm bezeichnetes Sexualverhalten, dass früher in
Medizin und Sexualwissenschaften häufig als psychopathologisch relevant und daher
therapiebedürftig betrachtet oder mit wertenden und moralisierenden Begriffen bezeichnet
wurde (siehe Perversion); mittlerweile wird abweichendes Sexualverhalten als eine praktizierte Sexualität verstanden, in der Befriedigung ausschließlich auf hochspezialisierten
Wegen zustande kommt und gängige sexuelle Signale ohne erregende Wirkung sind.
Demgegenüber wird die auf Partner gleichen Geschlechts spezialisierte Homosexualität auch
deshalb nicht mehr als abweichendes Sexualverhalten gedeutet, weil kein Therapiebedürfnis
besteht. Abweichendes Sexualverhalten stellt im Unterschied zur sexuellen Funktionsstörung
eine funktionierende, lediglich im Triebziel eingeengte Form der Sexualität dar.
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Abgrenzung von Paraphilie und Perversion sowie entsprechende
Symptomatik
Zur Begriffsklärung ist zu erwähnen, dass Berner in seinem Artikel den Terminus Perversion
beibehält, aber scharf zwischen Paraphilie und demselben trennt. Konkret wird Perversion
von ihm als mögliches Symptom beschrieben, das in der Regel in Verbindung mit einer
neurotischen Persönlichkeitsstruktur auftritt. Im Gegenzug wird Paraphilie nur im Kontext
einer Borderline-Persönlichkeitstruktur genannt, die hauptsächlich mit den Mechanismen der
Spaltung und Verleugnung einhergeht. Der Prozess der Verdrängung spielt hierbei eine
untergeordnete Rolle. Dies steht in krassem Gegensatz zu den klassischen Perversionen, bei
welchen die Abwehrmechanismen der Verdrängung und
Hemmung den größten Anteil
tragen. Spaltung, Verleugnung und projektive Identifizierung kommen nur explizit innerhalb
der sexuellen Thematik zum Tragen.
Perversion wird also als Bezeichnung für die altbekannte Pathologie beibehalten, während
Paraphilie als Begriff für die heutzutage öfter auftretende Störung mit obigen Definitionskriterien verwendet wird; wobei mit einem Abnehmen des Borderline-Strukturniveaus auch
eine Verschlimmerung der Aggressivität in Zusammenhang mit der Symptomatik einhergeht.
Dulz und Schneider (1995/96) hingegen bezeichnen den Begriff „polymorph-perverse“
Sexualität in Zusammenhang mit einer Borderline-Persönlichkeitsstruktur als typisch, der von
Rohde-Dachser (1979/89) eingeführt wurde.
Die Bezeichnung scheint deshalb überzeugend, da sich kein konstantes Muster innerhalb der
Sexualität ausbildet. Ursache sind die inneren Ängste dieser Patienten, die großen
Schwankungen unterliegen, was sich auch auf der Verhaltensebene äußert. Dies kann sich
zum Beispiel im Vorhandensein vieler verschiedener zum Teil psychodynamisch widersprechender sexueller Praktiken ausdrücken. Das Verhalten ist abhängig vom inneren Zustand
des Patienten und der äußeren Situation; je nach Vorliegen dieser werden bestimmte sexuelle
Handlungen initiiert, um die innere Anspannung abzubauen. Die Libido inklusive des
Sexualtriebs stehen im Dienste der Aggression, wobei die Symptombildung
suchtartig
zwanghaft organisiert ist. Das ursprüngliche Bedürfnis wird abgespalten und kann auch oft
neben nahezu normaler Sexualität bestehen. In Beziehungen soll vor allem Abhängigkeit
vermieden werden, was sich in Kampf- und Fluchtverhalten sowie mangelnder Rücksichtsfähigkeit und manipulativem Verhalten äußert. Im Gegensatz zur Perversion gibt es auch
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keine ganzen Objektinternalisierungen, stattdessen liegen diese hauptsächlich in gespaltener
Form als Partialobjekte vor.
Im Kontrast dazu stehen die klassischen Perversionen, die immer gleichbleibend dasselbe
abweichende Verhalten zeigen. Die Symptomatik zeigt sich im zwanghaften Initiieren von
bestimmten Handlungen, bei denen der eigentliche Wunsch verdrängt wird und das sexuell
abweichende Verhalten die Lücke schließt. Diese Deviationen bzw. Abweichungen rühren
aus inneren Konflikten und dienen dazu, unbewusste Ängste innerhalb von Beziehungen und
Sexualität zu vermeiden. Die Libido als Kraft der positiven Triebe steuert trotz der im
Patienten vorhandenen Ängste und Hemmungen noch immer die Objektbeziehungen.
Dulz und Schneider allerdings gingen später dazu über den
Terminus „anhedonistisch-
multivarianter“ Sexualität anstelle „polymorph-perverser“ zu bevorzugen, um die Unfähigkeit
reifer Befriedigung innerhalb einer Beziehung zu betonen. Das bedeutet, dass die Sexualität
zwar ohne eigentliche körperliche Funktionsstörung abläuft, aber keine intensiven Gefühle
zulässt, um Nähe und Intimität zu vermeiden. Tatsächlich scheinen diese Patienten dieses
Defizit auch zu spüren, zumal sie meist nicht in der Lage sind, eine stabile Beziehung
aufzubauen und auch in der Sexualität keine wirkliche Befriedigung finden. Oft können sich
die Patienten auch nicht auf eine sexuelle Orientierung festlegen.
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Schweregrade der „perversen“ Symptombildung nach Kernberg
Wichtig scheint eine Klassifikation der Schweregrade der perversen Symptombildung, die
Kernberg 1992 erstmals in seinem Buch „Aggression in Personality-Disorder and Perversion“ vorgenommen hat. Berner ergänzt sogar aufgrund veröffentlichter Fallbeispiele die ursprüngliche Liste von 5 auf 6 Niveauebenen (tatsächlich benutzt Kernberg diese
Klassifikation in einem anderen Zusammenhang) :
1)
Die normal-neurotische Ebene, innerhalb derer perverse Anteile gelegentlich in die
Sexualität eingebunden werden.
2)
Die neurotisch-perverse Ebene, die sich dadurch ausdrückt, dass eine organisierte umschriebene perverse Symptombildung wichtige Teile heterosexueller Beziehungen
substituiert.
3)
Die Borderline-perverse Ebene, bei der eine überdauernde relativ umschriebene Perversion eines von vielen Spaltprodukten der Borderline-Persönlichkeitsorganisation
darstellt.
4)
Die Borderline-paraphile Ebene, innerhalb derer die Borderline-Persönlichkeitsorganisation zur Entwicklung vieler unterschiedlicher „Perversitäten“ beiträgt, die
zeitlich nicht konstant sind und sich abwechseln können.
5)
Die malign-narzisstische Ebene, bei der es im Rahmen der Persönlichkeitsstörung des
malignen Narzissmus, die laut Kernberg ein niedriges Persönlichkeitsniveau darstellt,
zu schweren sadomasochistischen Symptombildungen gekommen ist. Sadismus und
paranoide Einstellungen werden als ich-synton empfunden, d.h. der Patient empfindet
die Symptomatik als ihm zugehörig und verkennt diese als solche.
6)
Die asexuelle Ebene, die sich entweder in einem vollständigen Defizit sexuellen
Antriebes oder in der Ausbildung polymorph-perverser Phantasien äußert, die nicht
von der Borderline-Persönlichkeit ausgelebt werden bei gleichzeitigem Vorliegen
großer Verletztheit und starken Rachegefühlen.
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Allerdings lassen sich kaum zuverlässige Aussagen über die Häufigkeitsverteilungen machen,
da es schwierig ist, paraphile Symptomatiken bei Vorliegen von Borderline-Persönlichkeitsstrukturen zu erheben.
Sadismus und Borderline-Struktur
An die Veröffentlichungen von Burgess, Hartmann et al .(1986) und MacCulloch, Snowden
et al. (1986) gelehnt, kann angenommen. werden, dass eine fehlende schutzbietende Beziehung in der frühen Kindheit, durch sadistisch-bizarre Phantasien substituiert werden kann,
wie dies auch bei einigen Sexualmördern nachgewiesen wurde. Möglicherweise wird anhand
der Erfahrung einer fehlenden sicherheitsvermittelnden Beziehung in der Frühentwicklung,
durch die so etwas wie Urvertrauen oder Objektkonstanz nicht entstehen konnte, ein großer
Einfluss auf alle späteren Beziehungen ausgeübt im Sinne einer negativen Erwartungshaltung,
wobei der vorliegende Mangelzustand durch die sadistischen Phantasien kompensiert wird.
Dies geschieht indem die Niederlage der einstigen Enttäuschung und Frustration durch die
Umwelt nun imaginär in eine Situation verwandelt wird, bei der aktiv Kontrolle über die
Umgebung ausgeübt wird, um dann eventuell später oft bruchstückhaft zur weiteren Belebung
der Phantasie in die Tat umgesetzt zu werden.
Auch Benjamin (1988) hat bezüglich der Ausbildung einer antisozialen Persönlichkeit von
einem „desorganisierten Bindungstyp“ gesprochen, der seiner Meinung nach dann entstehe,
wenn der entsprechende „care-giver“ unter anderem beim Kind auch das Gefühl von Bedrohung auslöse. Die paradoxe Kombination von Schutz und Feindseligkeit würde dann oft
aufseiten des Kindes übernommen und könne zu sadistischen Tendenzen innerhalb der
Sexualität führen.
Galenson (1988) hingegen beobachtete, dass bei zwei Jahre alten Kindern, deren Mütter
Schwierigkeiten mit der Aggressionskontrolle hatten und sich dies in der Mutter-KindBeziehung im Sinne von „teasing“ äußerte, es verfrüht zu einer Auseinandersetzung mit der
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Dominanzthematik kam. Die Folge davon sei laut Galenson der „Protomasochismus“, der als
Vorstufe des Sadomasochismus gelten soll.
Tatsächlich kann die Paraphilie bei Patienten mit einem niedrigen Borderline-Strukturniveau,
bei denen ein maligner Narzissmus vorliegt, in einen aggressiv-tödlichen Sadomasochismus
umschlagen, bei dem Aggression und Libido nicht weiter miteinander verbunden sind.
Schorsch und Becker(1977) beschreiben den Vorgang als eine Art Dekompensation der Abwehr. Ein Erlebnis großer Beschämung z.B. oder anhaltend negative Erfahrungen können also
nicht mehr ausreichend mit den üblichen Abwehrmechanismen verarbeitet werden, um das
„Selbst“ des Patienten zu schützen. Als Folge davon kommt ein primitiver Sadismus zum
Vorschein, der nicht mehr die libidinöse Befriedigung zum Ziel hat, sondern versucht, die
passive Demütigung in etwas aktiv Kontrollierendes umzuwandeln. Dies beinhaltet ein Beenden der vom Patienten nicht mehr zu ertragenden Situation bzw. seinen Zustandes, wobei alle
Aggression auf das entsprechende Triebziel gerichtet wird. Als Folge kann es zur lustvoll erlebten Tötung und bzw. oder Selbstzerstörung kommen begleitet von einem Gefühl des
Triumphes, das nicht unbedingt mit sexueller Erregung einhergehen muss. Allerdings konnten
bisher noch keine Prädiktoren für diesen Dekompensationsprozess benannt werden, genauso
wenig wie präventive Maßnahmen bekannt sind.
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Zusammenhänge mit sexuellem Missbrauch
Um dem Zusammenhang zwischen sexuellem Missbrauch und der Paraphilie Rechnung zu
tragen, soll eine Untersuchung von Figneroa, Silk et al .(1997) vorgestellt werden, die eine
Stichprobe von 79 Personen aufwies und mittels des „Family Experience Interview“ getestet
wurde. Tatsächlich waren 79% der Personen mit einer Borderline-Diagnose sexuell misshandelt worden. Es ist festzuhalten, dass diese Personen eine Zunahme aller möglichen
Symptome aufwiesen, wie sie im SCL-90 R erfasst werden; die einzige Ausnahme bestand
hinsichtlich der Zwangs- und Somatisierungssymptome.
Ferner konnte mit dem Verfahren der multiplen Regressionsanalyse nachgewiesen werden,
dass der Missbrauch, im besonderen wenn er innerhalb der Familie stattfand, paranoide Tendenzen und “Feindseligkeit“ förderte.
Außerdem wird ein hohes Sensitivitätspotential im interpersonellen Bereich von den Autoren
als Prädisposition für eine Borderline-Störung hervorgehoben. Dulz und Schneider (1995/96)
vertreten einen ähnlichen Standpunkt und führen den Begriff der prätraumatischen Persönlichkeit ein.
Somit ist einleuchtend, dass die Erfahrung des Missbrauchs sich besonders fatal auswirkt und
den Ausbruch der Symptomatik eher noch fördert. Diese Hypothese hat ausreichend empirische Bestätigung durch klinische Fallbeispiele erfahren.
In Fällen sexuellen Missbrauchs in Verbindung mit körperlicher Gewalt bzw. sexueller Übergriffe innerhalb der Familie, die für das Kind offensichtlich sind, wird zur Bewältigung dieser
Erfahrungen später oft die traumatische Situation bei sexuellen Begegnungen erneut
inszeniert. Dies geschieht mit dem Ziel, die erlittene Niederlage in einen Triumph zu verwandeln, mit der Möglichkeit diesmal den aktiven Part zu übernehmen.
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Polymorph-perverse Sexualität und das Niveau der
Persönlichkeitsorganisation
Speziell Kernberg (1992) betont, dass polymorph-perverse Phantasien, Aktivitäten sowie die
Fähigkeiten diese zu entwickeln, nicht nur im pathologischen Bereich anzusiedeln sind, sondern auch als Bestandteil der normalen menschlichen Sexualität gesehen werden müssen. Er
postuliert sogar, dass ein Mangel dieser Phantasien und Verhaltensweisen ein neurotisches
Symptom darstellt. Oft können diese Hemmungen bzgl. der polymorph-perversen Sexualität
jedoch bei Patienten mit einer neurotischen Persönlichkeitsorganisation durch eine psychoanalytische Behandlung behoben werden, solange Fähigkeiten zu heterosexuellem Geschlechtsverkehr und Orgasmus in einer stabilen Beziehung vorhanden sind.
Allerdings ist es ein prognostisch schlechtes Zeichen, wenn Patienten mit einer BorderlinePersönlichkeitsorganisation, insbesondere denen mit narzisstischer Persönlichkeit und malignem Narzissmus, diese Neigungen fehlen. Mögliche Ursache ist eine von schweren präödipalen Konflikten geprägte Mutter-Kind-Beziehung und ein Mangel der Stimulation von erogenen Zonen in der frühen Kindheit. Eher günstig zu werten bei diesen Patienten ist also folglich das Vorhandensein polymorph-perverser sexueller Phantasien und Verhaltensweisen, da
diese als Bestandteil der reifen genitalen Sexualität auch eine Integration dieser mit der prägenitalen Erotik fördern.
Wenn es stattdessen zu einer konstanten Perversion (Kernberg benutzt ausschließlich den Begriff Perversion und distanziert sich von dem Terminus Paraphilie) kommt, die einzig und
allein zu sexueller Befriedigung führt, kann dies nach Kernberg auf eine mittelschwere bis
schwere Pathologie hinweisen. Abhängige Variablen hierbei sind das Niveau der IchOrganisation und der Objektbeziehungen. Somit ist bei Patienten mit einer BorderlinePersönlichkeitsorganisation die Behandlung deutlich aufwendiger, da Objektbeziehungen
nicht vollständig internalisiert sind und auch die Ich-Struktur weniger ausgeprägt ist. Auch die
Prognose ist hier schlechter einzuschätzen.
Die ungünstigste Prognose jedoch ergibt sich bei Patienten mit narzisstischer Persönlichkeitsstruktur auf Borderline-Niveau. Da Sexualität und Liebe nur noch im Dienste der
Aggression stehen (dies steht im Gegensatz zu Berners Definition) kann dies zu starken
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Gewaltäußerungen und „Perversität“ führen. „Perversität“ wird von Kernberg „als bewusste
oder unbewusste Umwandlung von etwas Gutem in etwas Schlechtes“ gesehen, also Liebe in
Hass etc.. Sichtbar werde dies in den Übertragungen bzw. in den Objektbeziehungen der
Patienten, bei denen in der Regel ein maligner Narzissmus vorliegt. Mit der Perversität versucht der Patient einerseits sadistische Kontrolle zu erlangen und befriedigt andererseits das
Allmachtsgefühl, das in seinem pathologischen Selbst verankert ist.
Weitere Determinanten die im Zusammenhang mit dem Schweregrad der Perversion stehen,
sind Entwicklungsstand und Integration der Über-Ich-Funktionen. Tatsächlich werden sadistische Über-Ich-Vorläufer, die aus verschiedenen Quellen rühren und durch intensive primitive
Aggression entstanden sind, normalerweise in die danach entstandene Schicht aus idealisierten Vorläufern integriert und kompensieren sich gegenseitig. Entsteht jedoch ein Ungleichgewicht zugunsten der sadistischen
Vorläuferstrukturen, ist damit eine Bedingung
dafür gegeben, dass primitive ich-syntone Aggressionen aktiv umgesetzt werden und es somit
zu sehr schweren Gewalt- und Perversionsformen kommt.
Bei gewöhnlichen Borderline-Patienten mit polymorph-perversen Neigungen ist die ÜberIch-Pathologie nicht so stark ausgeprägt und weniger wichtig, da der Zusammenhang zwischen dieser Pathologie und Perversion weniger zutrifft. Trotz allem ist es sinnvoll das Niveau
der Über-Ich-Integration zu erheben, da beim Fehlen antisozialer Merkmale eine deutlich
günstigere Prognose gestellt werden kann.
Sehr große Bedeutung kommt der Erhebung dieser Komponente allerdings bei Patienten mit
neurotischen Symptomen zu, denn nach Kernberg besteht hier ein direkter Zusammenhang
zwischen Perversion und pathologischer Über-Ich-Struktur. Dies ist dadurch zu erklären, dass
auf der unbewussten ödipalen Ebene die genitale Sexualität mit Inzest- und Kastrationsängsten belegt ist, was folglich unbewusste Verbote bzgl. der Sexualität hervorbringt und die
perverse Struktur stärkt. Die Perversion als solche hat damit das Ziel die ödipalen Konflikte
abzuwehren.
Auf dem Niveau der normalen Sexualität sollte das reife Über-Ich eigentlich die Fähigkeit
besitzen, infantile polymorph-perverse Neigungen in das Sexualleben zu integrieren.
Tatsächlich scheint es aber, dass immer Bruchstücke alter Kindheitsverbote gegen die genitale
Sexualität erhalten bleiben.
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Literaturangaben:
Dulz, B. & Schneider, A. (1995, 1996). „Borderline-Störungen, Theorie und Therapie“.
Stuttgart : Schattauer
Kernberg, O. F. (1997). „Wut und Hass“. Stuttgart : Klett-Cotta
Kernberg, O. F. & Dulz, B. & Sachsse, U. (2000). „Handbuch der Borderline-Störungen“.
Stuttgart : Schattauer
„Pschyrembel“ (1998). 258. Auflage. Berlin : WDEG
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