Vorbereitung des kardiovaskulären Risikopatienten auf

Scriptum
Vorbereitung des kardiovaskulären Risikopatienten auf Operation und Narkose
Das ist Herr Mustermann. Er soll elektiv an einem infrarenalen Bauchaortenaneurysma operiert
werden.
Wenn dies nicht geschieht und das Aneurysma mit der Zeit an Größe zunimmt, wird die Gefahr
immer größer, dass das Aneurysma eines Tages platzt. Wenn die Patienten dann nicht gleich an der
intraabdominalen Blutung versterben, kommen sie zu uns mit mehr einer oder minder ausgeprägtem
intraabdominalen Blutung in den Schockraum und müssen dann schnellstens operativ versorgt
werden. Die perioperative Mortalität beträgt unter diesen Notfallbedingungen laut Lehrbüchern
50% - aus eigener Erfahrung allerdings gefühlsmäßig eher an die 100%. Die Patienten versterben
weniger intraoperativ – Motto: „Vom Tisch kriegen wir sie schon noch“ - sondern später, nach
technisch erfolgreicher Operation – Entfernung des eingerissenen Aortenstücks und Überbrückung
des Defekts mit einer Gefäßprothese - an den Organversagen, ausgelöst durch das Schockereignis
oder an sekundären Komplikationen wie erneuten Blutungen, Gefäßverschlüssen oder Infektionen.
Deshalb empfiehlt es sich, ab einer gewissen Größe, ein abdominales Aortenaneurysma elektiv zu
operieren, bevor diese desolate Situation eintritt. Im Vergleich zur Notfallsituation eines rupturierten
Aortenaneurysmas beträgt die perioperative Mortalität bei elektiven Eingriffen lehrbuchgemäß etwa
5%. Unsere Gefäßchirurgen gehen noch weiter und sagen mir, die Mortalität sollte bei der elektiven
Operation nicht kleiner als 1% sein. Ansonsten wäre es besser, gar nicht erst mit solchen
Operationen anzufangen.
An der Operation sind aber nicht nur wir Anästhesisten beteiligt. Wir sorgen zwar dafür, dass die
Patienten nichts mitkriegen und dabei auch noch am Leben bleiben. Als Chirurgen wollen Sie aber
sicher, dass Ihre Operation zu einem erfolgreichen Ergebnis führt. Wenn Sie Internist sind, bitten
wir Sie womöglich um Rat, für wie gut Sie die kardiopulmonale Belastungsfähigkeit des Patienten
einschätzen und ob der Zustand des Patienten durch medikamentöse Therapie noch gebessert
werden kann. Als Hausarzt wissen Sie schließlich am besten und am längsten über den
Krankheitszustand Ihres Patienten Bescheid und von uns allen hat er Ihnen gegenüber
wahrscheinlich das größte Vertrauen, sodass Sie ihn am besten beraten können, wenn es um die
Entscheidungsfindung für oder gegen die Operation geht. Genauso besitzen sie mehr
Detailinformationen über den Patienten, die für die Entscheidungsfindung über das Ob, wie und das
Ausmaß der Operation und die Zeit danach von wesentlicher Bedeutung sein können.
Sie glauben gar nicht, wie oft ich kurz vor operativen Eingriffen relativ formlos in der Hausarztpraxis des
Patienten anrufe und immer wieder staune, wie schnell ich da wichtige Auskünfte über für die OP
wesentliche Vorbefunde in mündlicher und schriftlicher Form(Fax an die Station im Klinkum) erhalte. So hatte ich heute, an dem Tag da ich das schreibe, um ca. 7.30 Uhr von einer 93-jährigen Patientin
erfahren, die am Vorabend mit pertrochantärer Schenkelhalsfraktur eingeliefert worden war, sie nach
unserer Frühbesprechung besucht, im Eiltempo über die bevorstehende Narkose für die Femurnagelung
aufgeklärt(„… damit Sie wieder aufstehen können“), von ihr den Namen des behandelnden Hausarzts
erfahren, Befunde über aortokoronaren Bypass, Vorhofflimmern, Hb- und Creatininwerte erhoben, dies
im Anästhesiebogen für meine Kolleginnen und Kollegen im OP zusammengefasst, gebeten, den Hausarzt
nach zusätzlichen Befunden zu fragen, anschließend die nächtse 90-jährige mit Schenkelhalsfraktur
besucht und vorbereitet, danach um 10.15 Uhr selbst beim Hausarzt angerufen(nur ein einziges mal
belegt) und zügig mündlich und per Fax erfahren, dass die letzte kardiologische Untersuchung bei ihm im
Juni war, der Bypass nach wie vor Okay sei und die Patientin gegen das Amlodipin, das sie trotzdem
nimmt, eigentlich allergisch sei(Oedeme). Nach Korrektur der Gerinnungssituation(Marcumar bei
Vorhofflimmern) wurde die Patientin später am Tag dann mit diesen Informationen versehen operiert mit
dem Ziel, baldmöglichst wieder auf die Beine zu kommen (versorgt sich selbst, ohne Rollator) und zu
verhindern, dass längeres Liegen zu einer lebensgefährlichen Pneumonie führt.
-1-
Wenn wir nun gemeinsam die Operation an der Hauptschlagader von Herrn Mustermann planen,
aber auch grundsätzlich bei anderen Operationen, kommen drei Fragenkomplexe auf uns zu, vgl.
Tab. 1:
Grundsätzliche Fragen für alle beteiligten Fachrichtungen
Anästhesie, Chirurgie, Innere Medizin, Allgemeinmedizin
Wie hoch sind die Belastungen der
Operation für den Körper des
Patienten?
Information über
OP
Abklemmen und
Wiedereröffnen der Aorta
abdominalis
Welche kardiopulmonalen
Risikofaktoren hat der Patient, die
seine Belastungsfähigkeit
einschränken?
Anamnese
Normale Anamnese,
spezielle Risikoindizes
(Statische Analyse)
KlinischApparativWie können wir einschätzen, wie gut
Anamnese und
nichtinvasivInvasiv
der Patient körperlich den
Funktions(Dynamische Analyse)
kardiopulmonalen Belastungen der
untersuchungen
Operation begegnen kann?
Tabelle 1. Fragen an alle an der Operation beteiligen Fachrichtungen.
Das heißt, der präoperative Evaluations- und Planungsprozess beginnt zuerst ganz unabhängig vom
einzelnen Patienten mit den allgemeinen Risiken und Eigenschaften der geplanten Operation und
wird dann zunehmend individueller auf den einzelnen Patienten zugeschnitten: Er wird je nach
seinen Vorerkrankungen in ein
„Kästchen“ gesteckt, das das
operative Risiko aller Patienten
repräsentiert, die dieselben
Vorerkrankungen haben wie er
und deren Eigenschaften wir alle
im Medizinstudium gelernt
haben. Zuletzt ist es bei
risikoreicheren Eingriffen oft
noch wünschenswert,
abzuschätzen, in welchem
Ausmaß der individuelle
Organismus genau dieses
Patienten auf mögliche
Stresssituationen während der
Abbildung 1: Individualisierung der präoperativen Evaluation
geplanten Operations reagieren kann und wo die Grenzen seiner Reaktionsfähigkeit sind(vgl. dazu
Abb. 1).
Davon abhängig sind dann
Die OP-Vorbereitung des Patienten selbst
Oder sportlich gesehen, wie bringen wir den Patienten ausreichend in Form, damit er die
anstehenden Strapazen besser durchhalten kann?
Das tun wir durch:
- Verbesserung der vorbestehenden medikamentösen Einstellung, auch über die geplante
Operation hinaus, falls sie unabhängig von der geplanten Operation noch nicht optimal ist.
-2-
- Perioperative Anpassung der medikamentösen Therapie an die Erfordernisse der Operation,
sowohl indem wir einige bisher verordnete Medikamente absetzen(z. B. Insulin bei Phasen
der Nüchternheit) und möglicherweise einige neu ansetzen(z. B. Benzodiazepine zur
Sedierung).
Weiter müssen wir uns fragen:
Von welcher vorbestehenden körperlichen Form können wir ausgehen? - Das heißt
möglicherweise:
- Zusätzliche präoperative Funktionsuntersuchungen
Wie sollte der Patient geistig auf die Operation eingestellt werden?
- Durch eine realistische Aufklärung, eventuell auch der Angehörigen, was von der geplanten
Operation erwartet werden kann und was nicht.
Manchen sehr ängstlichen Patienten muss manchmal Mut gemacht werden, sich einer Operation unter gut
geplanten Bedingungen zu unterziehen, wenn bei deren Verzögerung irgendwann in der näheren Zukunft eine
Notoperation unter schlechteren Bedingungen zu erwarten ist(Z. B. notfallmäßige Darmoperation unter Nacht
und Nebel und antikoagulativer Medikation bei Dünndarmileus und schon länger vorher bekanntem
Darmtumor).
Häufiger ist es dagegen nötig, überzogen positive Erwartungen zu dämpfen, vor allem bei Verwandten älterer
Patienten(„Von seinem geistigen Zustand her b e s s e r als wie vor dem Unfall wird Ihr Opa durch die
Operation sicher nicht, aber er hat dann weniger Schmerzen und die Chance, wieder gesund zu werden.“ - Dies
mag sehr salopp klingen, ein solcher oder ähnlich klingender Hinweis ist aber leider gelegentlich notwendig).
Die Planung und das Ausmaß der perioperativen Überwachungsmaßnahmen
- Wie viele physiologische Parameter müssen wir überwachen?
- Wie engmaschig muss unsere Überwachung sein(z. B. Blutdruck alle 5 min oder mit jedem
einzelnen Pulschlag),
oder banaler:
- Wieviele Meßschläuche und -sonden müssen wir schieben?
Die Planung der therapeutische Maßnahmen nach der Operation
-
Schmerztherapie(Systemisch und/oder Regionalanästhesie)
Postoperative Überwachung(Aufwachraum oder Intensivstation)
Nachbeatmung(„Sanfteres“ Aufwachen auf der Intensivstation durch Nachbeatmung)
Simples „Aufpassen“ in OP, Aufwachraum, Intensivstation, Normalstation
(Das ist politisch nicht ganz korrekt. Natürlich behandeln wir alle unsere Patienten gleich gut. Aber je nach
Vorerkrankungen und Operation sind einige doch gleicher.)
Die Einbindung in den operativen Gesamtbetrieb und Schadensbegrenzung unserer eigenen
Maßnahmen
Um nicht zu wenig, aber auch nicht zu viel zu machen, müssen wir uns fragen:
Gehört unser Patient zu einer
- Hochrisikogruppe, wo wir alle medizinischen Resourcen einsetzen müssen,
- aber auch deren materielle und immaterielle Kosten und
- deren Komplikationen in Kauf nehmen müssen oder
gehört er
- zu einer Gruppe mit niedrigerem Risiko, bei der zu viel medizinischer Aufwand eher Schaden
als Nutzen bringt
- durch die Komplikationen nicht notwendiger Maßnahmen
- durch Verzögerung der Operation
- durch fehlende Konzentration auf stärker gefährdete Patienten und deren Probleme
-3-
Das Vorgehen dazu im Einzelnen:
1.
Wie hoch sind die Belastungen der Operation für den Körper des
Patienten?
Die Höhe des Risikos, perioperativ Schaden zu erleiden in Abhängigkeit von der Art des
Eingriffs an sich, ganz unabhängig vom Gesundheitszustand des betroffenen Patienten, sollte
bekannt sein. Tabelle 2 gibt für 298 772 in etwa 200 US-Hospitälern zwischen 2005 und 2007
operierte Patienten das Risiko für Herzinfarkt und Herztod an, bezogen auf die Art des Eingriffs,
diese je nach Mortalität eingeteilt in geringes, mittleres und hohes Risiko(Quelle: Datenbank des
National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) des American College of Surgeons(ACS)
- ca. 3% aller US-Kliniken){Glance, 2012 #18}.
Risiko für Herzinfarkt und Herztod nach Art der Operation
innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff – 298 772 Patienten 2005 - 2007
Niedriges Risiko < 1%
Mittleres Risiko 1-5%
Hohes Risiko > 5%
Oberflächliche Eingriffe(z. B. Abdominale Chirurgie(z. B. Aorten- und größere
Wundversorgung)
Splenektomie, Hiatushernie, Gefäßchirurgie
Cholezystektomie)
Brust
Arteria Carotis(vorher
symptomatisch)
Offene Gefäßchirurgie der
proximalen unteren
Extremität, Amputation,
Thrombektomie
Zahn-Mund-Kiefer
Periphere Gefäßchirurgie
Größere Pankreaschirurgie
Endokrines System(z. B.
Schilddrüse)
Aorten-Aneurysmen
endovaskulär
Leberresektion und
Gallengangschirurgie
Augen-Operationen
Hals und Kopf
Oesophagusresektion
Plastische Chirurgie
Orthopädie(größere
Operationen: Wirbelsäule,
Hüfte)
Darmperforation
Carotis-Chirurgie(vorher
symptomlos)
Thorax, Niere,
Lebertransplantation
Nebennierenresektion
Gynäkologie(kleinere
Eingriffe)
Urologie und
Gynäkologie(größere
Eingriffe)
Zystektomie
Orthopädie(kleinere
Eingriffe, z. B. Meniskus)
Nierentransplantation
Peumonektomie
Urologie(kleinere Eingriffe, z. Thoraxchirurgie(kleinere
B. Transurethrale Resektion Eingriffe)
der Prostata)
Lungen- oder
Lebertransplantation
Tabelle 2: Risiko für Herzinfarkt und Herztod nach Art des operativen Eingriffs. Einteilung in die
Gruppen korrigiert für Schweregrad der Begleiterkrankungen und Notfall/Nicht Notfall-OP. Nach
Glanz et al, The Surgical Mortality Probability Model - Derivation and Validation of a Simple Risk
Prediction Rule for Noncardiac Surgery, Ann Surg. 2012{Glance, 2012 #18}. In dieser Tabelle
modifiziert, wie in den ESC-Guidelines 2014{Kristensen, 2014 #15} widergegeben.
-4-
Weiter sollten wir über den technischen Ablauf der Operation Bescheid und wissen, in welchen
Phasen besondere Schwierigkeiten auftreten können und was für Schwierigkeiten das sind. Fragen
können hier im Einzelnen sein:
Kann es bei der Operation kurzfristig zu erheblichen und raschen Blutverlusten kommen, die das Herz
kurzfristig kompensieren muss, bis wir mit unserer Infusionstherapie nachgekommen sind? - Welche
Blutersatzmittel müssen wir für einen solchen Fall, in welcher Menge und wie schnell bereit halten?
Ist postoperativ mit starken Schmerzen zu rechnen, wie etwa nach Längslaparotomien oder
Thorakotomien, wo es nicht nur darum geht, die subjektiv empfundenen Schmerzen zu dämpfen, sondern
auch die vegetative Stressreaktion mit erhöhter Belastung für Herz und Kreislauf durch hohe
Herzfrequenz und hohen Blutdruck.
Sind spezifische Komplikationen möglich, wie etwa der Übertritt von Blasenspülflüssigkeit bei der
transurethralen Resektion der Prostata über dabei eröffnete Venen ins Gefäßsystem? - Um elektrische
Blutstillung zu ermöglichen ist diese Spülflüssigkeit nicht leitend, damit ganz anders zusammengesetzt
als wie das Blutplasma und kann beim beim Eintritt ins Gefäßsystem zu erheblichen Elektrolytstörungen
führen.
Bei der vorgesehenen Aortenoperation von Herrn Mustermann wird die Aorta oberhalb des Aneurysmas
abgeklemmt um dieses resezieren und stattdessen eine Gefäßprothese einzetzen zu können. Da die untere
Körperhälfte damit von der Durchblutung ausgeschaltet ist, führt das Abklemmen zu einem erheblichen
Anstieg des peripheren Gefäßwiderstands und des arteriellen Blutdrucks in der oberen Körperhälfte, und
damit zu einer erheblichen kardialen Belastung. Dem können wir begegnen, indem wir die Narkose
vertiefen – die Vasodilatation durch volatile Anästhetika und und die Erniedrigung des Sympathotonus
durch Opiate führt zur Verminderung des peripheren Widerstands in der oberen Körperhälfte und damit
auch zur Verminderung der kardialen Belastung. Wenn dies nicht ausreicht, können wir auch noch
spezifische, aber kurzwirkende Vasodilatantien, wie Nitroglyzerin geben. Kurzwirkend deshalb, weil nach
erfolgreichem Einsetzen der Aortenprothese die Aortenklemme gelöst, die Gefäßstrombahn in der unteren
Körperhälfte wieder freigegeben wird, das einströmende Blut dort auf dilatierte Gefäße stößt, metabolisch
bedingt durch das lange Abklemmen, und es zu einem schlagartigen Abfall von peripherem Widerstand
und Perfusionsdruck kommt, den das Herz wiederum kompensieren muss, dieses Mal aber in der anderen
Richtung. Dazu haben wir vorher vasodilatative Maßnahmen zurückgenommen, das heißt eine etwaige
Nitroglyzerininfusion abgestellt und die Narkosetiefe vermindert. Meistens kann das Herz dann eine erste
Eröffnung des Strombetts in der unteren Körperhälfte gut verkraften. Durch die Perfusion werden aber
auch kleine Blutungen aus Lecks der Prothesennähte sichtbar. Dann muss wieder abgeklemmt und das
erste Leck übernäht werden. Beim erneuten Öffnen blutet dann das nächste Leck weiter unten. Es muss
wieder abgeklemmt und dieses Leck ebenfalls übernäht werden und so weiter und so fort.
Erfahrungsgemäß werden die Wechselbäder eines mehrmaligem Auf- und Zumachens der Aorta vom
Herz zunehmend schlechter verkraftet, die Pumpfunktion nimmt ab, damit auch das Herzzeitvolumen und
der periphere Perfusionsdruck. Um diesen in aureichender Höhe zu halten ist dann kurz- bis mittelfristig
die Infusion von Vasokonstringentien, in der Regel Noradrenalin, nötig bis sich das Herz wieder erholen
kann. Falls dies allein nicht ausreicht, käme auch noch die zusätzliche Infusion von positiv inotropen
Substanzen wie Dobutamin in Frage. Die Operateure tragen dazu bei, dass sich das Herz langsam an den
verminderten peripheren Widerstand anpassen kann, indem sie die Aortenklemme nicht sofort ganz,
sondern zuerst nur über einen Teil des Gefäßquerschnitts öffnen und dies auch kommunizieren(„Aorta ist
jetzt zu 50% auf“ - - „…ist jetzt zu 2/3 auf“ - „…ist jetzt ganz auf“). Wenn sich die Kreislaufsituation
stabilisiert hat, kann dann noch vor Narkoseausleitung auch die weitere Schmerztherapie – die Operation
erfolgt über eine große Längslaparotomie – mittels des vor Narkosebeginn gelegten Periduralkatheters
beginnen.
2.
Wie hoch ist das operative Risiko auf Grund der Vorerkrankungen
und der Begleitumstände der geplanten Operation?
Hilfreich ist hier oft eine Einteilung der Patienten nach allgemein nachvollziehbaren klinischdiagnostischen und anamnestischen Kriterien in einzelne Gruppen mit ansteigendem
Operationsrisiko, die Gruppenzuordnung gegenüber dem Operationsrisiko wenn möglich auch noch
statistisch validiert. Solche Einteilungen nützen der Kommunikation im klinischen Betrieb.
Außerdem können sie einem selbst helfen, wenn man sich bei der Einschätzung nicht sicher ist.
Sie haben wahrscheinlich schon Score-Systeme kennengelernt, bei denen für einzelne klinische
oder anamnestische Beobachtungen Punkte vergeben werden – Beispiele dafür finden Sie weiter
-5-
unten reichlich –, das Ergebnis der Addition der vergebenen Punkte dann die Aufnahme in eine
bestimmte Risikogruppe oder eine bestimmte Diagnose nahelegt.
Auch ohne Punktsystem ist natürlich klar, dass jemand mit drei Herzinfarkten, Hypertonus, Diabetes
mellitus, einem Kreatininwert von 2,9 und zwei Schlaganfällen ein bei weitem höheres Operationsrisiko
hat als wie die meisten von Ihnen. Dazu braucht man keine komplizierten Score-Systeme. Aber so etwas
kann sehr hilfreich sein im Zwischenbereich, wenn Sie sich nicht sicher sind, wie Sie den betreffenden
Patienten jetzt einschätzen sollen, oder auch bei Diagnosestellungen, die auf einem komplizierten
Zusammentreffen einzelner Symptome beruhen. Wenn Sie das medizinische Geschäft aber länger
betreiben, werden Sie feststellen, dass Sie zumindest in denen Ihnen vertrauten Bereichen nicht länger
einzelne Punktwerte zusammensuchen und mühsam selbst oder vom Computer addieren lassen müssen,
sondern beim bloßen Patientenkontakt ihr Kopf schon intuitiv und submental diese Berechnungen
durchführt und Ihnen automatisch die richtige Einordnung oder Diagnose bewusst wird.
Ein altes und sehr einfach zu handhabendes Beispiel dafür ist die päoperative Risikoabschätzung
der American Society of Anesthesiologists(ASA), Tab. 3. Ich bringe sie hier nicht, weil ich selbst
Anästhesist bin, sondern weil diese Einteilung vielfach verbreitet ist, oft in Publikationen erwähnt
wird(„wir haben 205 Patientinnen und Patienten der ASA-Klassen I und II in unsere Untersuchung
eingeschlossen …“) und auch öfters in die nachfolgenden Risikoscores eingebunden ist.
1941 hatte die American Society of Anesthesiologists(ASA) drei ihrer Mitglieder beauftragt, eine
statistisch abgestützte und allgemein anwendbare Klassifikation für das perioperative Operationsrisiko zu
entwickeln. Nach einigen Vorarbeiten erklärten Sie dieses Unterfangen als unmöglich. Am besten sei es,
den Patienten auf Grund des vorbestehenden gesundheitlichen Status einzuschätzen. Die Formulierung
der Kriterien für die Einteilung in fünf Klassen aufsteigenden operativen Risikos wurde in folgenden den
Jahren leicht modifiziert. In Tab. 3 sehen Sie den auch jetzt noch aktuellen Stand von 1962.
Präoperative Risikoabschätzung
ASA Klassifikation 1962
(American Society of Anesthesiologists)
- Subjektive Einschätzung des Anästhesisten -
Reale
Mortalität*)
I
Normaler, sonst gesunder Patient
(0,08%)
II
Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
(0,27%)
III
Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und
Leistungseinschränkung
(1,8%)
IV
Patient mit schwerer, lebensbedrohlicher Allgemeinerkankung
(7,8%)
V
Moribunder Patient, Tod innerhalb von 24 Stunden mit oder ohne
Operation zu erwarten
(9,4%)
Tabelle 3: Präoperative Risikoabschätzung, Klassifikation I-V nach der American Society of
Anesthesiologists(ASA).
*) Vacanti CJ et al, 1970, 68 388 Patienten retrospektiv{Vacanti, 1970 #117}. Erstaunlich ist, dass
der moribunde Patient, dem vorausgesagt wird, dass er innerhalb von 24 Stunden sowieso sterben
wird, in retrospektiven Erhebungen eine weit geringere Mortalität aufweist. Das mag darin liegen,
dass wir Narkoseärztinnen und -ärzte grundsätzlich alle sehr pessimistische Charaktere sind, oder
aber, dass wir dank der glorreichen Leistungen unserer eigenen Zunft und der unserer Freunde, der
Chirurgen, auch noch den Letzten dem Sensenmann entreißen können. Ich tendiere eher zu letzterer
Überzeugung.
-6-
Kardiologen denken natürlich viel differenzierter als wie wir grobschlächtige Anästhesisten und
teilen eine größere Anzahl klinisch und anamnestisch gut und auch objektiver faßbarerer Merkmale
in Gruppen ein, je nachdem ob das Vorhandensein des einzelnen Merkmals ein hohes, mittleres oder
geringes Risiko voraussagt, perioperativ schweren Schaden an Herz und Kreislauf zu erleiden. Eine
gute Einteilung ist zum Beispiel die der Association of Canadian Cardiologists(ACC) und der
American Heart Association(AHA) für „Klinische Prädiktoren eines erhöhten perioperativen
kardiovaskulären Riskos(Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz und Tod) aus dem Jahr 2002{Eagle,
2002 #13}(vgl. Tab. 4) in wesentliche(„major“), mittelgradige(„intermediate“) und
geringfügige(„minor“) Prädiktoren.
Zur Vereinfachung des präoperativen Vorgehens habe ich dieser Graduierung die
anästhesiologischen Ratschläge Absetzen, Abklären und Anästhesieren zugeordnet.
Klinische Prädiktoren
eines erhöhten perioperativen kardiovaskulären Risikos
(Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Tod)
nach ACC/AHA 2002{Eagle, 2002 #13}
Wesentliche („major") Prädiktoren
Instabile Koronarsyndrome
Akuter (7 Tage) oder kürzlich abgelaufener Myokardinfarkt
(innerhalb 7-30 Tage) mit
Hinweis auf ein ausgeprägtes Ischämierisiko auf der Basis
klinischer Symptome oder nicht-invasiver kardialer
Untersuchungsergebnisse
Instabile oder schwere Angina pectoris
(CCS-Klassifizierung III oder IV)
Absetzen
Dekompensierte Herzinsuffizienz
Relevante Arrhythmien
Hochgradiger av-Block
Symptomatische ventrikuläre Arrhythmien bei vorbestehender
Herzerkrankung
Supraventrikuläre Arrhythmien mit unkontrollierter ventrikulärer
Überleitung
Schwere Klappenerkrankung
Mittelschwere („intermediate")Prädiktoren
Mäßiggradige Angina pectoris (CCS-Klassifizierung I oder II)
Anamnestisch oder EKG-gesicherter alter Myokardinfarkt
Kompensierte oder frühere Herzinsuffizienz
Diabetes mellitus
Niereninsuffizienz
-7-
Abklären
Geringfügige („minor") Prädiktoren
Fortgeschrittenes Alter 65 Jahre)
Pathologisches EKG (LVH, LSB, ST-T-Anomalien)
Fehlender Sinusrhythmus (z.B. Vorhofflimmern)
Geringe körperliche Belastbarkeit (z.B. Unfähigkeit, einen
Treppenabsatz mit Einkaufstasche zu steigen)
Anästhesieren
Anamnese eines zerebralen Insults
Unkontrollierte Hypertonie
Tabelle 4: Prädiktoren eines erhöhten kardiovaskulären Risikos. AHA: American Heart Association. CCS:
Canadian Cardiovascular Society. LVH: Linksventrikuläre Hypertrophie. LSB: Linkschenkelblock.
Unter der Rubrik „Wesentliche, major, Prädiktoren“ ist von wichtigster Bedeutung das erste Wort
„instabil“. Deshalb ist es auch groß und fett geschrieben.
Das sind Situationen, die in kürzester Zeit aus einer bereits höchstgradigen Einschränkung der
kardialen Funktion, die peripheren Organe und sich selbst mit Sauerstoff zu versorgen, in einen
Zustand umschlagen können, die mit dem Leben nicht mehr vereinbar sind, so bei
- Zunahme der Ischämie unter instabiler, schwerer Angina pectoris und Myokardinfarkt und
damit weiter fortschreitendem Kontraktilitätsverlust des Myokards oder plötzlichem Auftreten
hochgradiger Arrhythmien wie Kammerflimmern.
- Mechanischem Versagen durch Einschränkung der globalen Myokardfunktion und
Kammergeometrie(Dilatation) bei dekompensierter Herzinsuffizienz oder schweren
Klappenerkrankungen
- Rhythmusstörungen, die die Kreislaufleistung so einschränken, dass keine adäquate
Sauerstoffversorgung der peripheren Organe aber auch des Herzens selbst mehr aufrecht
erhalten werden kann, entweder,
wenn das Herz zu langsam schlägt, so bei hochgradigem AV-Block oder sonstiger
hochgradiger Bradykardie oder
wenn es zu schnell(ventrikuläre, supraventrikuläre Arrhythmien mit schneller Überleitung)
oder zu inkoordiniert(Kammerflimmern) schlägt mit minimaler Auswurfleistung.
Die Devise heißt hier: Absetzen und zuerst Therapie der kardialen Funktionsstörung. Eine
Operation sollte erst dann stattfinden, wenn der Therapieerfolg ausreichend gesichert ist.
Für einen akuten Myokardinfarkt heißt dies zum Beispiel{Priebe, 2007 #14}: „Als HochRisikopatienten gelten zunächst einmal diejenigen, deren Infarkt innerhalb der letzten 30 Tage
abgelaufen ist. Da nach durchgemachtem Infarkt üblicherweise 4 - 6 Wochen vergehen, bis die
körperliche Belastbarkeit wiederhergestellt ist, besteht für diesen Zeitraum eine relative
Kontraindikation für jeglichen chirurgischen Eingriff. Danach ist jedoch nicht primär das
Zeitintervall nach stattgehabtem Infarkt entscheidend, sondern das Ausmaß der „kardialen
Reserve".“(H. J. Priebe, Anästhesiologie, 2007)
Das heißt, nach dieser Akutphase sollte die Funktion und Reizleitungsfähigkeit des Herzens erneut
„vermessen“ werden und die Indikation zu und das Vorgehen bei operativen Eingriffen sich an
diesen Messergebnissen orientieren.
-8-
An dieser Stelle scheint es mir passend, beim Thema Herzinfarkt noch Folgendes einzuschieben,
was vielleicht das Wichtigste in diesem Script und an der dazugehörigen Lehrveranstaltung ist.
Deshalb handle ich es auch an einer Prüfungsfrage ab, auf die Sie vielleicht stoßen werden:
Perioperative Herzinfarkte ereignen sich am häufigsten
a) Präoperativ, während des belastenden Wartens auf die Operation.
b) Intraoperativ, in der Phase, in der maximaler Operationsstress herrscht.
c) Postoperativ, in der Zeit, in der der Organismus die unmittelbaren Folgen des
Eingriffs(Schmerz, Volumenverschiebungen u. a.) verarbeiten muss.
d) In der Rekonvaleszenzzeit nach Entlassung aus der Klinik, in der keine medizinischprofessionelle Überwachung mehr vorliegt.
e) Sind zwischen prä-, intra-, postoperativer Phase und Rekonvaleszenzzeit gleich verteilt.
Richtige Antwort: c)
Hintergrund der Frage ist die Tatsache, dass die Tage, in denen ein postoperativer Herzinfarkt am
häufigsten auftritt(3. - 5. postoperativer Tage#Goldman 1984), genau die Tage sind, an denen Sie
später vielleicht einmal Patienten von der Wach- oder Intensivstation auf Ihre Normalstation
zurückbekommen, da „sie keine Intensivtherapie mehr brauchen“. Die Problematik des
postoperativen Verlaufs ist damit aber noch nicht ganz gegessen. Gerade solche Patienten sollten
aufmerksam beobachtet werden und Sie sollten die Tatsache der Häufung postoperativer Infarkte in
diesem Zeitraum im Hinterkopf haben; insbesondere, wenn sich der Zustand der Patienten
kurzfristig verschlechtert hat. Als mögliche Ursache solcher Infarkte wird spekuliert, dass die in
diesen Tagen stattfindende Resorption von Wundödemen zu einer erhöhten Volumenbelastung des
gesamten und des Herzkreislaufs kommt, damit zu einer höheren Strömungsgeschwindigkeit in den
Herzkranzgefäßen und Erhöhung der Scherkräfte an der Venenwand, sodass vorbestehende
atheromatöse Plaques eher abreißen und zur Verstopfung der Koronarien führen können. Jedenfalls
seien bei der Autopsie von derart verstorbenen Patienten, ähnlich wie auch bei sonst an Herzinfarkt
verstorbenen Patienten, embolisierende Plaques in den Koronarien vorgefunden worden(Eine noch
spekulativere Vorstellung stammt von mir, nämlich dass auf einer Normalstation natürlich viel mehr
Patienten mit einem geringeren Personalschlüssel betreut werden müssen und deshalb die
Überwachungsdichte für den einzelnen Patienten zwangsläufig viel weniger dicht ist, als auf einer
Intensivtherapiestation).
Soweit zu instabilen Situationen, in denen eine zusätzliche Herz-Kreislaufbelastung tunlichst
vermieden werden sollte, bevor keine adäquate Therapie erfolgt ist. Natürlich gibt es auch
Situationen mit vitaler Indikation – akute Blutungen, wie ein rupturiertes Aortenaneurysma oder
ein Polytrauma(schwerste kardiale Vorerkrankungen verhindern aber meistens, sich in eine
Situation zu begeben, in der man ein Polytrauma erleiden kann), nur leicht protrahiert Ileus, die
Ischämie proximaler Gefäße(Aortenbifurkation oder im Mesenterialbereich), das Ausschalten des
Herdes bei schwerer Sepsis, Schenkelhalsfrakturen, Wirbelsäulenoperationen bei akut drohender
Querschnitslähmung. Die Vorbereitungszeit beträgt hier oft nur einige Minuten bis wenige
Stunden. (Da stehn'se dann da, mit der Verapamilspritze in der einen Hand und dem Laryngoskop in der anderen.
Und mit dem Greifschwanz halten Sie noch die Noadrenalinspritze 1:100 bereit …)
Bei anderen Symptomatiken – als „mittelschwere“ und „geringfügige“ Prädiktoren für
kardiovaskuläre Komplikationen eingeschätzt – besteht in der Regel noch eine ausreichende
Vorbereitungszeit. Bei einigen dieser Symptomatiken – eingestuft als „mittelschwer“, oder
„Abklären“ sollte das Ausmaß der Vorerkrankung eingeschätzt und mögliche spezifische
Maßnahmen für die Vorbereitung der Operation, für den Ablauf der Operation selbst und danach
eingeplant werden.
-9-
- So etwa bei Anamnese kardialer Ischämien eine Kreislaufsteuerung, die einen zu hohen
Sauerstoffbedarf des Myokards auf der einen Seite einschränkt(Blutdruck und Herzfrequenz
nicht zu hoch), aber auf der anderen Seite eine ausreichende Koronardurchblutung
gewährleistet(arterieller Mitteldruck, bzw. systolischer und vor allem diastolischer Blutdruck
nicht zu niedrig).
- Bei höhergradiger Herzinsuffizienz eine Vermeidung von intra- und postoperativer
Flüssigkeitsüberladung, im Extremfall vielleicht eher positiv inotrop wirksame Medikamente,
wie Dobutamin. Letzteres ist aber wohl schon eher ein Fall für eine postoperative
Wachstation.
- Bei Diabetes mellitus Absetzen blutzuckersenkender Medikamente in Phasen der
Nüchternheit, stattdessen Senken eines erhöhten Blutzuckerwerts durch IV-Injektion von
Insulin.
- Bei Niereninsuffizienz Anpassen der Dosis von Medikamenten, die über die Niere
ausgeschieden werden, Zurückhaltung bei potentiell nierentoxischen Medikamenten,
Anpassen der Infusionsmenge an die quantitative Ausscheidungsfähigkeit der Niere bei
höhergradiger Niereninsuffizienz, bei noch schwererer Niereninsuffizienz Achtung auf den
Elektrolythaushalt, gegebenenfalls Planung einer perioperativen Dialyse.
- Um nur einige Beispiel zu nennen.
Einige Befunde dagegen, die auf den ersten Blick mit Komplikationen behaftet sein können,
erweisen sich dennoch als geringfügigere Risikofaktoren für eine perioperative Schädigung.
- Hohes Alter a l l e i n muss nicht unbedingt ein hohes Operationsrisiko bedingen. Im
Gegenteil, es entsteht der Eindruck, dass Leute, die ein sehr hohes Alter, z. B. an die oder über
90 erreicht haben, sehr gesund sein müssen. Denn sonst wären sie wahrscheinlich schon
früher gestorben.
Allerdings finden Sie in vielen gründlich validierten Einschätzungssystemen für ein erhöhtes
Operationsrisiko durchaus Alter als Risikofaktor angegeben, wahrscheinlich deshalb, weil
Patienten über 65 wohl vermehrt Begleiterkrankungen aufweisen, die potentiell
lebensbedrohlich werden können und an deren Komplikationen sie dann auch versterben.
Übrig bleiben 90jährige ganz ohne oder ohne eine allzu schwere Ausprägung wesentlicher
Begleiterkrankungen, die sterben, wenn sie den City-Marathon laufen und überfahren werden,
weil sie ihre Starbrille vergessen haben.
Aber Spass beiseite, eine Analyse der offziellen nationalen Bevölkerungsstatistik der
Verstorbenen in England zwischen 2001-2010 gibt im Vergleich zu den 80-84jährigen bei den
über 100jährigen als Todesursache vermehrt „Altersschwäche“(28 versus 1%) und
Pneumonie(18 versus 6%)an und weniger Karzinome(4 versus 25%) oder ischämische
Herzerkrankung(9 versus 19%){Evans, 2014 #10}.
- Leichtere EKG-Abnormalitäten oder fehlender Sinusrhythmus(meistens Vorhofflimmern) bei
stabilem Kreislauf weisen zwar ein leicht erhöhtes perioperatives Risiko auf: Außer einer
Anpassung der antikoagulativen Einstellung oder deren Beachtung bei Vorhofflimmern ist
führt dies aber in der Regel zu keiner Veränderung des perioperativen Vorgehens.
- Nun, die Fähigkeiten, Treppen mit Einkaufstüten zu steigen ist ein ganz gutes Maß für die
kardiale Belastungsfähigkeit. Zudem sagt es auch aus, dass die Leute rollatorunabhängig
mobil sind, sich allein versorgen und meistens ohne allzu ausgefeilte Hör- und Sehhilfen mit
den Leuten in Kontakt treten können, bei denen sie einkaufen.
Allerdings ist damit noch nicht gesagt, ob in den Einkaufstüten zwei Säcke mit Kartoffeln
stecken oder die Teebeutel für den Samstagsnachmittags-Tee.
- Nach Schlaganfall bemühen wir uns besonders, während der Narkose einen optimalen
zerebralen Perfusionsdruck aufrecht zu erhalten(„besonders“, weil wir das eigentlich bei
jedem Patienten tun). Ganz logisch ist das nicht, weil die meisten Hirnschäden durch
- 10 -
Schlaganfall embolisch bedingt sind. Aber wahrscheinlich können wir damit einer marginal
versorgten Zone um die Infarktnarbe noch etwas Gutes tun.
- „Unkontrollierte Hypertonie“ ist ein vielschichtiger Begriff. Wenn jemand mit 160/90 mmHg
in die Narkoseinleitung kommt(Bluthochdruck von der European Society of Cardiology, ESC
definiert ab 140/90 mmHg{Mancia, 2013 #11}), würde ich mit keine Sorgen machen, wohl
aber wenn dieselbe Person mit 260/130 kommt … .
- 11 -
Risikoeinschätzung mit statistisch validierten Scores
Ein aus der Auswertung eines Kollektivs von 2893 Patienten gewonnenes, an 1422 Patienten weiter
validiertes, viel zitiertes und vor allem klinisch einfach zu erhebendes Punkteschema zur Staffelung
des perioperativen Riskos ist der
Kardiale Risikoindex nach Lee 1999{Lee, 1999 #12}
(Im Original „Revised Cardiax Risc Index, RCRI“ als einfachere und verbesserte Version eines
früheren „Cardiac Risc Index“ von Goldman 1977)
Für jeden vorhandenen der folgenden 6 Befunde wird dabei je 1 Punkt vergeben:
- Koronare Herzkrankheit
Myokardinfarkt oder positiver Belastungstest in der Anamnese; pathologische Q-Zacke im
EKG; bestehende pektanginöse Beschwerden; Verwendung von sublingualem Nitroglyzerin;
frühere interventionelle oder chirurgische koronare Revaskularisierung nur dann, wenn die
oben aufgeführten Faktoren vorliegen
- Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienz, Lungenödem oder paroxysmale nächtliche Dyspnoen in der Anamnese;
auskultatorisch beidseitige Rasselgeräusche oder S3-Gallop; röntgenologische Hinweise auf
Herzinsuffizienz
- Zerebrovaskuläre Erkrankung
Anamnese von transienten ischämischen Attacken (TIA) oder Insult
- Insulinpflichtiger Diabetes mellitus
- Präoperative Serumkreatininkonzentration > 152 pmol/L (2,0 mg/dL)
- Chirurgischer Hoch-Risiko-Eingriff
Intraperitoneale, intrathorakale oder suprainguinale vaskuläre Eingriffe
Je nach erreichtem Punktwert können die Patienten für die Häufigkeit des Auftretens
wesentlicher kardialer Komplikationen in der perioperativen Phase(Myokardinfarkt, Lungenödem,
Kammerflimmern oder primärer Herzstillstand, kompletter Herzblock) den folgenden Klassen
zugeordnet werden:
Risiko-Klasse
Anzahl an
Faktoren
Komplikationshäufigkeit
%
95 % CI
Klasse I
0
2/488
0,4
0,05 - 1,5
Klasse II
1
5/567
0,9
0,3 - 2,1
Klasse III
2
17/258
6,6
3,9 - 10,3
Klasse IV
>3
12/109
11,0
5,8 - 18,4
Tabelle 5: Kardialer Riskoindex nach Lee 1999(4315 Patienten insgesamt){Lee, 1999 #12}. CI:
Konfidenzintervall.
Problem der Risikoindizes
Um es nach diesem ersten Beispiel gleich vorweg anzusprechen: Die Statistik mit denen diese
Indizes sie erstellt worden sind, hat ein Problem{Priebe, 2007 #14}:
Die analysierten Patientengruppen beinhalten in der Regel sehr viele leichter erkrankte Patienten dagegen bei weitem weniger schwerkranke Patienten. - Klar, bei einem Patienten, dem man auch
ohne Risikoindex ansieht, dass er schwerst anderweitig vorerkrankt ist, wägt man ab, ob gegenüber
den Vorerkrankungen überhaupt operiert werden soll, nicht nur der Operateur, sondern oft auch der
Patient selber. Außerdem neigen schwerkranke Patienten dazu, an ihren Krankheiten zu versterben,
- 12 -
bevor überhaupt eine Operation in Frage kommt.
Deshalb sind Voraussagen über das perioperative Risiko von schwerkranken Patienten statistisch
viel weniger genau als die Aussagen über leicht erkrankte Patienten
Konkret heißt das für die klinische Praxis:
Auf die Voraussage eines niedrigen kardiovaskulären Operationsrisikos bei einem kardiovaskulären
Risikopatienten kann man gut vertrauen.
Daher kann man dann oft auf weitere aufwendige Maßnahmen zur Patientenvorbereitung
verzichten(Tests, Medikamente, Konsilien).
Dagegen ist die Voraussage eines hohen kardiovaskulären Risikos bei einem kardiovaskulären
Risikopatienten glücklicherweise nicht so oft - zumindest gefühlsmäßig bei uns Klinikern - mit
einer tatsächlich auftretenden Komplikation verbunden, als wie wir es uns in unseren präoperativen
Albträumen vorstellen. Das finden wir ganz gut(zumindest gefühlsmäßig).
Weitere Risiko-Indizes
- Für einzelne Fachgebiete, größere Patientenzahlen
An den ersten Risikoindizes, wie dem von Lee 1999, wurde bald bemängelt, dass die Aussagen zu
allgemein seien und nicht auf spezielle Eingriffsarten eingingen{Augoustides, 2013 #20}. Als
Konsequenz wurden nach dem Jahr 2000 weitere Risikoindizes mit hohen Patientenzahlen speziell
für Thorax- und Gefäßchirurgie entwickelt.
So gibt es seit 2010 den
Thoracic revised Cardiac Risk Index
Nach statistischer Auswertung von 1696 Patienten mit Lungenresektionen
fanden italienische und spanische Thoraxchirurgen die folgenden Risikofaktoren signifikant
verbunden mit dem Auftreten schwerer myokardialer Komplikationen. Jedem Risiofaktor wurde der
jeweils nebenstehende Punktwert zur Erstellung eines Risikoscores zugeordnet{Brunelli, 2010 #21}
und anschließend dieser Score an den 2621 Patienten im darauffolgenden Jahr 2011
überprüft(validiert){Brunelli, 2011 #22}{Augoustides, 2013 #20}:
-
Pneumonektomie
Myokardiale Ischämie
Zerobrovaskuläre Ischämie
Kreatinin > 2 mg/dL
1,5 Punkte
1,5 Punkte
1,5 Punkte
1,0 Punkt
Daraus ergab sich folgende Punkteskala und die folgende Komplikationshäufigkeit:
Punkte
0
1-1,5
2-2,5
> 2,5
Risiko schwerer myokardialer Komplikationen
1,5%
5,8%
19%
23%
Speziell für Lungenoperationen ergab sich dabei eine bessere
Voraussagekraft als wie beim Revised Cardial Risk Index von Lee 1999.
Die Vascular Surgical Group of New England hat 2010 für einen
Cardiac Risk Index for vascular surgery
10 081 Patienten mit Gefäßoperationen statistisch ausgewertet{Augoustides, 2013 #20}. Dabei
fanden sich folgende signifikante Risikofaktoren für schwere myokardiale Komplikationen,
- 13 -
denen der jeweils nebenstehende Punktwert zur Erstellung eines Risikoscores zugeordnet wurde:
-
Alter > 80
Alter 60 - 79
Alter 50 - 69
Koronare Herzkrankheit
Komp. Herzinsuffizienz
COPD
Kreatinin > 1,8 mg/dL
Rauchen
Insulinpfl. Diabetes mellitus
Langzeit-Beta-Blockade,
Z. n. CABG oder PTCA
4 Punkte
3 Punkte
2 Punkte
2 Punkte
2 Punkte
2 Punkte
1 Punkt
1 Punkt
1 Punkt
-1 Punkt(1 Punkt abgezogen)
Die Punkteskala dazu ergibt folgende Komplikationshäufigkeit:
Punkte
0-3
4
5
6
7
>=8
Risiko schwerer myokardialer Komplikationen
2,5%
3,5%
6,0%
6,6%
8,9%
14,3%
Dabei für Gefäßoperationen ebenfalls eine bessere Voraussagekraft als
Revised Cardial Risk Index von Lee 1999.
Da die vielen Punkte nun schon schwieriger im Kopf zu berechnen sind, gibt’s dafür den Online
Risk Calculator auf www.vsgne.org.
Es ist sowieso eine interessante neuere Entwicklung, dass solche
Punktbewertungsysteme zunehmend Online oder als App zur Verfügung
stehen(Anleitungen dazu auf den jeweiligen Home Pages), was nicht nur die
Berechnungen vereinfacht, sondern auch ihren Einsatz direkt am Krankenbett
ermöglicht. Außerdem können Sie selber damit spielen: Was wäre, wenn Ihr Patient dies
oder jenes noch hätte – Wie ändert sich dann die perioperative Gefährdung? –
Manchmal sind die Veränderungen erstaunlich.
Bitte beachten Sie aber auch nebenbei inhaltlich, dass in allen bisher vorgestellten Risiko-Indizes ein Wert
für die Nierenfunktion eingeht, was den Stellenwert der Niere für den postoperativen Heilungsprozess
unterstreicht.
Risikoabschätzung unter Verwendung bereits bestehender Datenbanken mit großen
Patientenzahlen(über 200 000)
Weiter wurde am Revised Cardiax Index von 1999 bemängelt, dass die Patientenzahlen für eine
ausreichende Validierung der Scores immer noch zu gering seien, zumindest in einigen
Unterbereichen, wie schon beschrieben zum Beispiel bei schwerkranken Patienten.
Da prospektive Untersuchungen mit noch mehr Patientenzahlen aber kaum noch durchführbar sind,
wird zunehmend eine andere, retrospektive Möglichkeit der Informationsgewinnung
verwendet{Augoustides, 2013 #20}:
Ein Verfahren, das unter dem Stichwort „Data Mining“ schon seit längerer Zeit Firmen wie IBM
ihren Geschäftskunden kommerziell zur Auswertung derer umfangreicher Datenbestände anbieten,
- 14 -
für das aber auch so unterschiedliche Institutionen wie Google, Amazon, die National Security
Agency der Vereinigten Staaten von Amerika und neuerdings sogar unser eigener
Bundesnachrichtendienst aufs Heftigste kritisiert worden sind, nämlich bereits vorhandene
Datensammlungen, die liebevoll für ganz andere Zwecke angelegt worden sind, für die eigenen
Ziele schamlos zu plündern.
Ein Beispiel dafür haben Sie ganz zu Anfang schon kennengelernt, die Verwendung von Daten zur
chirurgischen Qualitätskontrolle für die Erstellung von Mortalitätsstatistiken einzelner chirurgischer
Eingriffe(Tab. 2, S. 4).
Mit Hilfe dieser Datenbank – der des National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) des
American College of Surgeons(ACS) - wurden weitere Calculations-Systeme für die Prognose
operativer Eingriffe entwickelt.
So ebenfalls wie bei den Gefäßchirurgen von Neuengland ein Score für das Risiko von
perioperativem Herzinfarkt oder Herzstillstand, allerdings mit ganz anderen Eingangsfaktoren für
die Punktbewertung:
Risikofaktoren für das Risiko von Herzinfarkt oder Herzstillstand
ermittelt an 211 410 Patienten, anschließend validiert an 257 385 Patienten
468 795 Patienten insgesamt aus 250 Kliniken
-
Art des Eingriffs
Pflegebedürftigkeit(Dependent Status)
Erhöhtes Kreatinin(Schon wieder)
ASA-Klasse(Zum erstenmal auf dieser Bühne)
Höheres Alter
Für Gefäßoperationen bessere Voraussagekraft als Revised
Cardial Risk Index 1999(Lee) und etwas besser als Vascular
Surgical Group of New England
Der Risk Calculator dazu auf www.surgicalriskcalculator.com
Auf dieser Homepage finden Sie auch weitere Risikokalkulatoren für Komplikationen bei
speziellen Eingriffsarten:
- Aorteneingriffe
- Infrainguinale Gefäßchirurgie
- Notwendigkeit postoperativer Beatmung
- Pneumonie
- Bariatrische Chirurgie
- Darmresektionen nach mesenterialer Ischämie
Die Literatur dazu im Einzelnen(Gupta et al.) finden Sie auf dieser Homepage oder in{Augoustides,
2013 #20}
Speziell für uns schlichte Gemüter aus der operativen Medizin wurde von anderen US-Medizinern
ein einfacher Bedside-Score zur Abschätzung der perioperativen Mortalität am Krankenbett
erstellt{Glance, 2012 #18}. Dabei wurde Datenmaterial von 298 772 Patienten, operiert zwischen
2005 – 2007, aus derselben chirurgischen Datenbank verwendet:
Signifikante Risiko-Faktoren
-
ASA I – V
OP-Risiko mittelschwer
OP-Risiko hoch
Notfalleingriff
Zugeordnete Punktzahlen:
0, 2, 3, 4, 5 Punkte
1 Punkt
2 Punkte
1 Punkt
- 15 -
Punkteskala und Mortalität
Punkte
0-4
5-6
>6
Mortalität
< 0,4%
1,5 - 4,0%
> 10%
Klinische Chemie und perioperative Risikoeinschätzung
Können uns Bio-Marker zusätzlich vor Gefahren warnen?
Anstatt sich ständig an Hand von Risiko-Scores den Kopf zu zerbrechen, welche Gefahren Ihren
Patientinnen und Patienten bei Operationen drohen, können Sie noch einen ganz anderen und
wesentlich angenehmeren Weg wählen um an entscheidende Informationen zu kommen. Wenn Sie
die Möglichkeit dazu besitzen, können Sie, wie es es im klinischen Alltag gern üblich ist und auch
reichlich Gebrauch davon gemacht wird, die Arbeit an andere delegieren, in diesem Fall an die
Klinische Chemie. Allerdings findet dieses Vorgehen seine Grenzen in der Kostenabrechnung, im
Gegensatz zur Ihrer oft unbezahlten und wohlgelittenen geistigen Überstundentätigkeit.
Die Frage ist: Können perioperativ im Blut gemessene Biomarker uns zusätzliche Informationen
liefern und vor möglichen Komplikationen warnen – unabhängig von Art der Operation,
Vorerkrankungen und akutem Gesundheitszustand unserer Patientinnen und Patienten?
- Das heißt, unabhängig von der Information, die wir bereits aus den bisher genannten Scores
und anderen Risikoeinschätzungen kennen.
- Und können solche Messungen das Operationsrisiko in einem Ausmaß als höher oder
niedriger einstufen, dass es auch unsere Planungen für die perioperative Therapie verändert.
Und sei es auch nur, dass wir eine erhöhte Wachsamkeit an den Tag legen?
Aus der Vielzahl im Blut meßbarer Bio-Marker kommen in Frage für eine zusätzliche Abschätzung
des perioperativen Risikos vor allem die Plasmakonzentration und der zeitliche Verlauf von:
– Troponin – freigesetzt bei Verletzung kardialer Zellen
– Brain Natriuretic Peptide(BNP) – freigesetzt von Kardiomyozyten unter starker Dehnung
– Glykolisiertes Hämoglobin - bekannter als Diabetes Marker HbA1c, assoziiert mit erhöhtem
perioperativen kardiovaskulären Risiko{Beattie, 2013 #1}
Als Beispiel für den Informationsgewinn durch Biomarker hier ein Auszug aus dem VISIONStudienkomplex(Vascular events In noncardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN - VISION), der
Eingang in die anästhesiologische Zeitschriftenwelt gefunden hat:
Myocardial Injury after Noncardiac Surgery:
A Large, International, Prospective Cohort Study Establishing Diagnostic Criteria, Characteristics,
Predictors, and 30-day Outcomes
Anesthesiology, März 2014, p 564–578{Botto, 2014 #2}
Hier wurden an insgesamt weltweit 15 000 Patienten auf klinisch-chemischen Anzeichen eines
postoperativen Herzmuskelschadens allein oder auf zusätzliche klinische Kriterien untersucht und
das Ergebnis der postoperativen 30-Tage Mortalität gegenübergestellt.
Dabei war die Definition von:
Myocardial Injury after Noncardial Surgery (MINS),
Herzmuskelschaden nach nicht herzchirurgischen Operationen
- 16 -
Troponin T >= 0,04 μg/L* innerhalb der ersten 3 Tage nach OP
*4. Generation TnT Assay
mit:
klassischen Anzeichen einer kardialen Ischämie(Schmerzen präkordial, im Arm, Kiefer, oder EKGVeränderungen)
oder:
ohne solche Anzeichen von kardialer Ischämie.
Mortalität innerhalb von 30 Tagen nach OP.
Bei den etwa 15 000 Patienten fanden sich:
1 200(1194) Patienten mit Kriterien für Herzmuskelschaden
– laborchemisch, mit oder ohne klinische Anzeichen kardialer Ischämie(MINS)
8% → Mortalität 9,6%
14 000(13 822) Patienten ohne Kriterien für Herzmuskelschaden
– laborchemisch mit oder ohne klinische Anzeichen kardialer Ischämie(MINS)
92% → Mortalität 1,1%
Andere signifikante prädiktive Faktoren für erhöhte postoperative Mortalität: Sepsis, Schlaganfall,
Lungenembolie.
Außerdem:Ein Troponinwert >= 0,04 μg/L(auch >= 0,03 μg/L) allein, auch ohne klassische
Anzeicheneiner kardialen Ischämie, sagt eine erhöhte postoperative Mortalität voraus.
Wesentlich ist, dass von den 1 200 Patienten mit Kriterien für einen Herzmuskelschaden nur 42%
klassische Anzeichen einer kardialen Ischämie hatten(Mortalität 14.3%), 58% dagegen nicht,
sondern nur ein Troponin von >= 0,04 μg/L; dennoch aber immer noch eine wesentlich höhere
Mortalität(Mortalität 6,4%) als wie die übrigen Patienten(1,1%).
{Augoustides, 2013 #20}
Funktionelle Tests
Die Zuordnung unserer Patientin oder unsers Patienten zu Patientengruppen, die ein größeres oder
geringeres Gefährdungspotential für die bevorstehende Operation nahelegt. Wir wollen aber nicht
nur das Gefährdungspotential für unseren Patienten wissen, sondern ganz konkret, wie der
individuelle Organismus unseres Patienten auf den perioperativen Stress reagiert. Das können wir
aber nur, indem wir austesten, inwieweit dieser Organismus, im Wesentlichen sein
kardiopulmonales System, unter den perioperativen Belastungen belastbar ist und wo die Grenzen
dieser Belastung sind. Da wir nicht probeoperieren können, müssen wir die Belastungsfähigkeit
anamnestisch erheben oder eine mögliche Belastung simulieren.
- 17 -
Am schnellsten und ohne besondere Hilfsmittel durchführbar ist
Ein einfacher kardiopulmonaler Funktionstest:
Wieviele Stockwerke können Sie hochsteigen ohne Verschnaufpause?
(Im Zweifelsfall einfach selbst in der Klinik den Patienten Treppen steigen lassen und am
Ende Puls fühlen)
3 Stockwerke
Keine Herzinsuffizienz
Kein Problem
2 Stockwerke
Leichte bis
mäßiggradige
Herzinsuffizienz
Machbar
1 Stockwerk
Mittelgradige
Herzinsuffizienz
Aufpassen, aber
wahrscheinlich auch
machbar mit einiger
Überlegung
Weniger als 1
Stockwerk
Schwerere
Herzinsuffizienz
Vorsicht!
Tabelle 6: Aus Lenz, C. Anesthesia quick and dirty, Mannheim, to be submitted 2020(An experience
and intuitivity based medicine approach to anesthesia).
Weder Anzahl und Höhe der einzelnen Stufen, noch die Höhe der Stockwerke ist allerdings dabei definiert, ebenso
wenig habe ich das von mir zu diesem Zweck gern genutzte Treppenhaus im Haus 1 des Universitätsklinikums
Mannheim(da, wo der Hubschrauber oben landet) validiert gegen eine Vergleichsgruppe von Treppenhäusern in anderen
deutschen Krankenhäusern und Privatwohnungen(ohne Hubschrauberlandeplatz).
Die besondere Bedeutung des Treppensteigens besteht darin, dass sie ein gutes klinisches Maß für
die kardiopulmonale Belastungsfähigkeit ist, da beim Steigen einer Treppe ausreichend Energie
und kardiopulmonale Arbeit aufgewendet werden muss um das gesamte Körpergewicht höher zu
bewegen(der Patient wiegt 80 kg). In der Regel ist das ein höherer Energieaufwand als etwa nur
Hanteln zu stemmen(Gewicht z. B. 10 kg), auch wenn das vielleicht attraktiver aussieht und zu
einem schöneren Aufbau einzelner Muskeln führt.
- Allerdings können Sie auch Schwierigkeiten bekommen bei Antworten wie: „Ich steig' keine
Treppen. Ich wohn' im Parterre,“ oder „Ich fahr' immer mit dem Aufzug). - Wenn es sehr wichtig
ist, müssen Sie dann eben die Treppe im Haus 1 benutzen … . Auch Patienten mit arthrotischen
Hüft- und LWS-Beschwerden, oder solche mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit(pAVK)
steigen keine Treppen, da sie Schmerzen bekommen, bevor ihnen die Luft ausgeht.
Alltägliche Tätigkeiten und deren metabolisches Äquivalent als
Messgröße für die kardiopulmonale Belastbarkeit
- 18 -
„Metabolic equivalent task“(MET)
Besser ist es natürlich, wenn die anamnestisch erhobene Belastbarkeit messtechnisch
ordnungsgemäß abgesichert und vergleichbar ist. Dazu kann der Energie- und Arbeitsaufwand für
einzelne körperliche Belastungen des täglichen Lebens – die für den Patienten nachvollziehbar
sind(und glücklicherweise auch für den Untersucher) – apparativ gemessen und die einzelnen
Tätigkeiten je nach gefundenem Messwert einer nummerische Skala mit aufsteigendem Energieund Arbeitsaufwand zugeordnet werden.
Als Messgröße dient dabei das „Metabolische Äquivalent“ oder „metabolic equivalent task“(MET).
Der Basiswert 1 MET = V02 von 3,5 ml/kg/min entspricht dabei dem Energie- und Arbeitsaufwand
des Körpers in Ruhe(Grundumsatz).
Die Kardiopulmonale Belastbarkeit können Sie dann abschätzen
mit Fragen nach alltäglichen Tätigkeiten
Können Sie ...
… sich ohne Anstrengung in der Wohnung bewegen?
… leichte Hausarbeit verrichten (z.B. Staubwischen, Waschen)? ...
sich selbst versorgen?
… ohne Anstrengung in der Ebene 1-2 Häuserblocks in
Schrittgeschwindigkeit gehen?
… mäßigschwere Hausarbeit verrichten (z.B. Staubsaugen,
Aufwischen)?
1 MET
… leichte Gartenarbeit verrichten?
… Treppen steigen, Rollstuhl schieben?
… an mäßig anstrengenden Freizeitaktivitäten teilnehmen(z.B.
Golfspielen, langsames Tanzen, Musikinstrument spielen)?
4 MET
… an mäßig anstrengenden Sportaktivitäten teilnehmen (z.B.
Tennisdoppel, Bowling, Tanzen)?
… schwere Hausarbeit verrichten(z.B. Fußboden schrubben,
schwere Möbel bewegen)?
… eine kurze Distanz laufen?
7 MET
… an sehr anstrengenden Sportaktivitäten teilnehmen (z.B.
Schwimmen, Tenniseinzel, Fußball)?
> 10 MET
Nach{Ainsworth, 2011 #19} und{Priebe, 2007 #14}
Apparative Belastungsstests
Nicht- oder minimalinvasiv
Das alles sind aber immer noch Vergleiche. Um Originalmessungen am Patienten selbst zu erhalten
und die Grenzen der Leistungsfähigkeit dessen Organismus auszuloten, benötigt man
Messinstrumente, Zeit für die Durchführung, die Auswertung und Interpretation der Messung,
Personen, die geschult sind das zu tun und im Bedarfsfall die untersuchten Patienten medizinisch zu
- 19 -
behandeln, wenn diese die Grenzen ihrer Belastungsfähigkeit überschritten haben.
Dies ist natürlich ein erheblicher medizinischer Aufwand, sodass die Indikation dazu eng gestellt
wird{Augoustides, 2013 #20}.
Derartige kardiale Belastungstests sind
Belastungs-EKG
Belastungs-Perfusionszintigraphie
Dobutamin-Stress-Echo und -Magnet Resonanz Tomographie(MRT)
Wie schon die vorher erwähnten Scores eignen sich auch diese funktionellen Untersuchungen sehr
gut für die Voraussage eines geringen perioperativen Risikos, dagegen ist die Voraussagekraft für
ein hohes perioperatives Risiko geringer. Am besten scheint dies wohl noch der Fall zu sein beim
Dobutamin-Stress-Echo/MRT{Priebe, 2007 #14}.
Die Belastung kommt dabei nicht durch körperliche Tätigkeit zustande, sondern medikamentös
durch Infusion des positiv inotrop wirkenden Katecholamins Dobutamin.
Die Herzkreislaufbelastung medikamentös auszulösen kann auch eine Alternative zu klassischen
Funktionsuntersuchungen sein, wie dem Belastungs-EKG(„Fahrradfahren“), wenn durch
Einschränkungen wie Hüftgelenksarthrose oder pAVK der körperlichen Tätigkeit(„Fahrradfahren“)
Grenzen gesetzt sind.
Stellenwert von invasiven Herzkatheteruntersuchungen
Im Allgemeinen herrscht hier der Konsens, dass invasive Untersuchungen, meistens
„Linksherzkatheter“ ebenfalls keine besseren Voraussagen ermöglichen, aber eine bestimmte
Morbidität und auch Mortalität(Koronarangiographie Mortalität 0,1-0,5%) aufweisen, sodass
empfohlen wird: Invasive Untersuchungen vor operativen Eingriffen sollten in der Regel nur dann
durchgeführt werden, wenn sie unabhängig von der anstehenden Operation indiziert
sind{Kristensen, 2014 #15}.
- 20 -
Zusammenfassend ergibt sich folgendes Ablaufschema:
Abbildung 2: Ablaufschema der präoperativen Patientenvorbereitung I.
Da einige anamnestische Angaben zur kardiopulmonalen Belastbarkeit relativ einfach zu gewinnen
sind(Treppensteigen, metabolische Äquivalente), kann auch bei niedriggradigem OP-Risiko deren
Erhebung zusätzliche Sicherheit geben, auch wenn sich dadurch das Vorgehen unter und nach dem
Eingriff nicht wesentlich ändern wird(Aber Sie schlafen vor der Operation eventuell etwas besser).
Die Indikationsstellung für nicht/minimalinvasive funktionelle Test ist in den Empfehlungen der
europäischen Kardiologen etwas schwammig angegeben. Auch wenn die Empfehlungen dazu
nominell auf Hochrisikoeingriffe begrenzt sind, wird geraten, solche Untersuchungen eventuell
auch bei Patienten mit mittlerem OP-Risiko und vielen zusätzlichen Risikofaktoren in der
Anamnese zu erwägen.
Individualisiertes Vorgehen ist der euphemistische Begriff für maximale Überwachung und die
Bereitschaft, intraoperatives Vorgehen und Strategie in engster Zusammenarbeit aller Beteiligten je
nach auftretender Komplikation schnellstmöglich gegebenenfalls radikal abzuändern und an die
neue Situation anzupassen.
- 21 -
Weiter ist zu erwägen, ob durch perioperative Gabe von Medikamenten ein zusätzlicher Schutz des
Herzkreislauf-Systems vor allzu großer Belastung gewonnen werden kann. Eine Zusammenfassung
dazu finden Sie in Tab. 7. Für das Neuansetzen eines kreislaufwirksamen Medikaments – im
Wesentlichen β-Blocker und Statine – gilt dabei, dass dies rechtzeitig vor dem Eingriff geschehen
und die Dosis sorgfältig titriert werden sollte{Kristensen, 2014 #15}.
Die Erweiterungen von funktionellen Untersuchungen und medikamentöser Therapie, die noch
erwogen werden können, führen uns dann zum letzten Bild in Zusammenfassung II.
Medikamentöse Vorbehandlung mit kardiovaskulär wirksamen
Medikamenten
Medikament
Empfehlung
Bemerkungen
β-Blocker
+
Start mindestens 7-30 Tage oder früher
vor OP und sorgfältige Titration der
Effekte: HF 60-70, RR normoton
Statine
+
Start frühzeitig vor OP, Präparate mit
Langzeitwirkung, da alle oral
Calcium-Kanal-Blocker
(+)
Bei Kontraindikationen für β-Blocker
Ivabradin
?+
Neues Medikament, bisher 1 Studie
α2-Rezeptor-Agonisten
+/-
Widersprüchliche Ergebnisse
Diuretika
-
Absetzen so lange Nüchternheit besteht
Bei herzinsuffizienten Patienten mit
Hypervolämie kurzfristig i. v.
Elektrolytverschiebungen beachten
Aspirin 100
+
Nur bei zu erwartenden größeren
Blutungen absetzen, nicht neu ansetzen
Antikoagulantien
+/-
Nach individueller Situation
Ansonsten alle Medikamente, die auch ohne Operation zusätzlich indiziert
gewesen wären außer solchen, die normalerweise perioperativ abgesetzt werden
Tabelle 7: Möglichkeiten perioperativ zusätzlicher Herz-Kreislauf-Medikation{Kristensen, 2014
#15}.
- 22 -
Abbildung 3: Ablaufschema der präoperativen Patientenvorbereitung II mit möglichen
Erweiterungen
- 23 -