Krankheitsverlauf
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Universitätsspital Intensivstation Hoer D Zürich im Dept. für Innere Medizin HOER D 27 An den nachbehandelnden Arzt PD Dr. med. M. Maggiorini Leitender Arzt UniversitätsSpital Zürich Dept. für Innere Medizin Intensivstation Hoer D Rämistrasse 100 CH-8091 Zürich Direktwahl 044 255 22 04 IPS-Zentrale 044 255 22 52 Telefax IPS 044 255 31 81 Zürich, 30.09.2005 /scaeo Provisorischer Bericht Intensivstation Jr.-Nr. Strassmann Werner, geb. 30.10.1962 Käferholzstr. 227, CH-8046 Zürich Hospitalisation vom 29.09.2005 bis 30.09.2005 Diagnosen 1. Schlangenbiss (Eristicophis macmahonii) am 29.09.05 - Gerinnungsaktivierung mit Tc-Penie, D-Dimeren und erniedrigtem Spontanquick - Bisslokalisation Dig II Hand rechts volar - lokale Schwellung der Hand, klinisch Lymphangitis Arm rechts Anamnese Familienanamnese bland Persönliche Anamnese St.n. Urolithiasis 1995 mit Litothrypsie Spital Pfäffikon. Systemanamnese Pollinosis (Heu) mit Rhinokonjunktivitis, keine Medikamentenunverträglichkeiten. Gewichtszunahme in den letzten Jahren, aktuell stabil bei 98kg. Noxen: Nikotin tgl. 5-6 Zigaretten, kumulativ ca. 10py. Alkohol bei Gelegenheit. Kopforgane/Nervensystem: selten wetterabhängige Kopfschmerzen. Selten orthostatischer Schwindel. Bekannte Diskushernie Höhe C6/C7 mit Sensibili tätsstörungen Dig I und II Hand rechts. Hals/Respirationstrakt: seit einigen Tagen trockener Husten, leichte Rhinitis. Kardiovaskulär beschwerdefrei. GI Trakt: Tendenz zur Obstipation, keine Blutauflagerungen. Urogenital beschwerdefrei. Bewegungsapparat: bekannte zervikale Diskushernie C6/C7, konservative Therapie anfangs 2005. Jetziges Leiden Der Patient hält hobbymässig ca. 90 Schlangen, u.a. auch giftige Tiere. Heute Abend um 18.35h beim Füttern Biss einer Eristicophis macmahonii (Herkunft Pakistan, Afganistan. Gift Hämatoxin) in den Dig II Hand rechts. Der Patient verpasste sich mit einem Notfallstanzset sofort mehrere Lanzettenstiche und sog das Gift mit einem Vakuum heraus (so gut dies ging). Keine Dyspnoe oder Hautveränderungen, kein Schüttelfrost. STRASSMANN Werner, geh. 30.10.1962 2 Nachfrage ToxZentrum: spezifisches Antivenin gegen diese Schlangenart existiert keines . Bereits 5. Biss durch eine Giftschlange (Letzter Biss vor 18 Jahren), allerdings erstmals Hospitalisation. Noch nie Exposition gegenüber Antivenom. Sozialanamnese Verheiratet, 2 gesunde Töchter. Wegen zervikaler Diskushernie bis vor wenigen Tagen krank geschrieben. Arbeitet auf dem Betreibungsamt. Medikamente bei Eintritt Augmentin 2.2g 3xtgl iv Perfalgan Pethidin nach Bedarf Status bei Eintritt 43-jähriger Patient in gutem AZ und übergewichtigem EZ. Wach und orientiert. BD 110/80mmHg HF 90/min AF 20/min. Grösse 176cm, Gewicht 98kg, BMI 31.6kg/m2. kardiopulmonal kompemsiert. reine Herztöne keine Geräusche, periphere Arterien allseits symmetrisch palpabel. symmetrische Lungenauskultation, normales Atemgeräusche, keine Nebengeräusche. Abdomen weich, keine Druckdolenz, keine palpable Organomegalie, spärliche Darmgeräusche. keine foaklen neurologischen Ausfälle. lokal: rechte Hand (Biss in Dig II) eingebunden nach Versorgung durch Handchirurgen (geschwollener Handrücken, Lymphangitis Innenseite Arm rechts) Zusatzuntersuchungen Laborbefunde siehe Beilagen Epikrise Uebernahme des Patienten mit Giftschlangen-Biss vom NF zur Ueberwachung. Bei der entsprechenden Schlange (Eristicophis macmahonii) handelt es sich offenbar um eine ausgesprochen giftige Art, weshalb sich der "bisserfahrene" Patient auf dem NF gemeldet hat. Lokal wurde die Bisstelle durch die Handchirurgen beurteilt und mit einer Gipsschiene versorgt. Eine antibiotische Therapie mit Augmentin wurde prophylaktisch begonnen. Die lokale Symptomatik (Schmerzen) waren rasch regredient. Die systemische Toxizität manifestierte sich mit Zeichen einer Gerinnungsaktivierung (Tc -Penie, erhöhte DDimere, erniedrigter Quick). Ein Antiserum ist nicht erhältlich. Wir begannen eine Behandlung der Gerinnungsaktivierung mit niedrig dosiertem Heparin, eine substitutionsbedürftige Koayulopathie entwickelte sich nicht. Im Uebrigen war der Verlauf komplikationslos und der Patient konnte in gutem Allgemeinzustand verlegt werden. Prozedere Augmentin je nach Klinik für mind. 10 Tage (zu Beginn parenteral), Ruhigstellung mit Gibsschiene und Hochlagerung. Auf Zeichen eines Kompartmentsyndromes achten ! Beurteilung der Bisstelle täglich duch Handchirurgen, bitte entsprechend Kontaktaufnahme mit Jourarzt. Kontrolle Gerinnungsfaktoren, Thrombozyten. Analgetika nach Bedarf. Medikamente Augmentin 2.2g 3xtgl iv Dafalgan4x 1 g peroral Heparin 5000 IE kontinuierlich iv Mit freundlichen Grüssen vis. PD Dr. med. M. Maggiorini Leitender Arzt vis. Dr. med. S. Ritter Oberarzt i.V. sig. Dr. med. D. Schaer Assistenzarzt STRASSMANN Werner, geb. 30.1 0.1962 Übernahme auf Intensivstation Überweisungsgrund: Schlangenbiss --> Thrombopenie Jetziges Leiden: Der Patient hält hobbymässig ca. 90 Schlangen, u.a. auch giftige Tiere. Heute Abend um 18.35h beim Füttern Biss einer Eristicophis macmahonii (Herkunft Pakistan, Afganistan. Gift Hämatoxin) in den Dig II Hand rechts. Der Patient verpasste sich mit einem Notfallstanzset sofort mehrere Lanzettenstiche und sog das Gift mit einem Vakuum heraus (so gut dies ging). Keine Dyspnoe oder Hautveränderungen, kein Schüttelfrost. Nachfrage ToxZentrum: spezifisches Antivenin gegen diese Schlangenart existiert keines. Bereits 5. Biss durch eine Giftschlange (letzter Biss vor 18 Jahren), allerdings erstmals Hospitalisation. Noch nie Exposition gegenüber Antivenom. Medikamente bei Übertritt: Pethidin Augmentin 3x2.2g iv Status: 43-jähriger Patient in gutem AZ und übergewichtigem EZ. Wach und orientiert. BD 110/80mmHg HF 90/min AF 20/min. Grösse 176cm, Gewicht 98kg, BMI 31.6kg/m2. kardiopulmonal kompemsiert. reine Herztöne keine Geräusche, periphere Arterien allseits symmetrisch palpabel. symmetrische Lungenauskultation, normales Atemgeräusche, keine Nebengeräusche. Abdomen weich, keine Druckdolenz, keine palpable Organomegalie, spärliche Darmgeräusche. keine foaklen neurologischen Ausfälle. lokal: rechte Hand (Biss in Dig II) eingebunden nach Versorgung durch Handchirurgen (geschwollener Handrücken, Lymphangitis Innenseite Arm rechts) Beurteilung: 1. Schlangenbiss (Eristicophis macmahonii) am 29.09.05 Bisslokalisation Dig II Hand rechts volar Procedere: Überwachung und TclGerinnungskontrolle, bei Bedarf Substitution. Ein spezifisches Antivenom existiert nicht. Auf Empfehlung der auf dem NF involvierten Hämatologen 5000 E/Heparin/24h. Augmentin weiter, erneute Beurteilung der Bissverletzung durch Handchirurgen. STRASSMANN Werner, 30.10.1962 Verlaufseinträge 30.09.2005 02:51 Ad: GERBP Subj: Subjektiv ausser Schmerzen lokal im Bereich der Bisswunde keine Beschwerden. Obj: Erythem im Bereich des rechten Ober- und Unterarm entsprechend eine Lymphangitis. Im Verlauf zunehmende Druckdolenz der axillären Lymphknoten rechts. Labor: Progrediente Tc-penie (Abfall von 262'000 auf 53'000 innerhalb von 4.5h, dann Stabilisierung bei 45'000 nach 1.5h), INRAbfall von 80% auf 50% innerhalb von 6h. D-Dimere stabil hoch bei 4.1, Fibrinogen normal. Beurteilung: Vd. a. beginnende DIC. Proc: Verlegung auf IPS. Empfehlung Drs. Benz / Brand (Hämatologie, Gerinnung) vorsichtiger Beginn mit wenig Heparin (5000E / 24h) wenn keine Zeichen einer Hämorrhagie, stündliche Gerinnung- / Blutbildüberwachung, falls nötig Substitution mit FFP / Tc; ev. Hämocomplettan. Moitoring bez. allfälliger Organperfusionsstörungen. Morgen bzw. bei Verschlechterung Lokalstatus Rücksprache mit Wiederherstellungschirurgen. Augmentin weiter 2.2g alle 8h i.v. Bemerkungen (1) (2) (3) (4) (5) Neue Referenzwerte ab 16.7.05 Neue Referenzwerte ab 08.08.05 Wir haben eine mikroskopische Differenzierung nachverordnet. ZB, Rü Neutrophilie; die Neutrophilen sind fein bis leicht vergröbert granuliert, selten mit feinsten basophilen Schlieren und pyknotischem Kern. Normochromes, normozytäres rotes Blutbild. Thrombozyten vermindert mit leichter Anisozytose. KB Werte kontrolliert! Plasma hämolytisch
