A. Keine Blutung, INR > 4.5
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PROTOKOLL FÜR DIE SYSTEMISCHE THERAPIE MIT UNFRAKTIONIERTEM HEPARIN BEI KINDERN I. Bolus: Heparin 75 E/kg IV über 10 Minuten II. Initiale Erhaltungsdosis: 28 E/kg/h für Säuglinge unter 1Jahr; 20 E/kg/h für Kinder über 1 Jahr Steuerung der Heparindosis nach dem anti-Xa Wert (für unfraktioniertes Heparin) mit einem Zielspiegel von 0.3 – 0.7 (soll einer APTT von 60-85 sec entsprechen; bei Diskrepanz der Werte, gilt vorrangig der anti-Xa; APTT soll nur zur Steuerung benutzt werden, wenn anti-Xa nicht verfügbar): III. Anti-Xa APTT (sec) BOLUS (E/kg) PAUSE (min) % DOSISÄNDERUNG KONTROLLE <0.2 0.2-0.29 0.3-0.7 0.71-0.8 0.81-0.9 >0,9 <50 50-59 60-85 86-95 96-120 >120 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 60 +20% +10% 0 -10% -10% -15% 4h 4h nächster Tag 4h 4h 4h Labor: - vor Therapiebeginn: Gerinnung (APTT, PTZ/INR, TZ, Fbg), Blutbild (Thrombozyten!) - 4 h nach Bolus und 4 h nach jeder Dosisanpassung: anti-Xa & APTT - wenn anti-Xa im Zielbereich: einmal täglich anti-Xa, Blutbild Adaptiert nach: Andrew M, deVeber G. Pediatric Thromboembolism and Stroke Protocols. Hamilton, ON, B.C. Decker Inc. 1998 (mit Erlaubnis). Antikoagulationsrichtlinien, Version 01-2008, C. Male, K. Thom, A. Hanslik 1 PROTOKOLL FÜR DIE SYSTEMISCHE THERAPIE MIT NIEDERMOLEKULAREM HEPARIN BEI KINDERN I. Initiale therapeutische Dosis: Enoxaparin (Lovenox) (1mg = 110 anti-Xa Einheiten) Alter < 2 Mo: Alter > 2 Mo: II. III. 1.5 mg/kg/Dosis alle 12h 1.0 mg/kg/Dosis alle 12h Dalteparin (Fragmin) 150 E/kg/Dosis alle 12h 100 E/kg/Dosis alle 12h Steuerung der therapeutischen Dosierung (Anti-Xa Zielspiegel 0.5-1.0): Anti-Xa (E/ml) % DOSISÄNDERUNG PAUSIEREN < 0.35 0.35-0.5 0.5-1.0 1.1-1.6 1.6-2.0 + 25% + 10% 0 - 20% - 30% 0 0 0 0 3h > 2.0 - 40% Anti-Xa KONTROLLE 4 h nach nächster Morgendosis 4 h nach nächster Morgendosis nach 1 Wo, dann monatlich 4 h nach nächster Morgendosis Vor nächster Dosis, dann 4 h nach nächster Dosis bis anti-Xa < 0.5 Vor nächster Dosis, wenn nicht <0.5 nach 12 h wiederholen Prophylaktische Dosis: Alter < 2 Mo: Alter > 2 Mo: Enoxaparin (Lovenox) Dalteparin (Fragmin) 0.75 mg/kg/Dosis alle 12h 0.5 mg/kg/Dosis alle 12h 75 E/kg/Dosis alle 12h 50 E/kg/Dosis alle 12h Monitoring nur in Ausnahmefällen: anti-Xa-Zielspiegel für prophylaktische Dosierung: 0.2-0.4 E/ml (4 h nach Dosis). Alternativ kann eventuell die therapeutische Dosis einmal täglich gegeben werden (Blutungsrisiko ausschließen!). Nach: Andrew M, deVeber G. Pediatric Thromboembolism and Stroke Protocols. Hamilton, ON, B.C. Decker Inc. 1998 (mit Erlaubnis). Antikoagulationsrichtlinien, Version 01-2008, C. Male, K. Thom, A. Hanslik 2 ANTAGONISIERUNG VON UNFRAKTIONIERTEM HEPARIN ZEIT SEIT LETZER HEPARINGABE (min) < 30 30-60 60-120 > 120 PROTAMIN DOSIS 100E (0.1ml) / pro 100 E erhaltenem Heparin 100 50-75 37.5-50 25-37.5 1000 E/ml Lösung (1 Ampulle à 5ml=5000E), langsam iv; oder als KI mit NaCl. Maximale Dosis von 5000 E. Cave: Hypersensitivitätsreaktionen. ANTAGONISIERUNG VON NIEDERMOLEKULAREM HEPARIN Wenn innerhalb von 4 h nach LMWH Gabe: 100 E Protamin pro 1 mg (100 E) LMWH. PERIOPERATIVER WECHSEL LMWH UFH LMWH Letzte LMWH-Gabe 24 h vor OP 12 h nach LMWH-Dosis, Beginn mit UFH-Infusion: - kein Bolus - therapeutische Dosierung - nach 4 h APTT-Kontrolle, etc. 5 h vor OP, UFH beenden 3 h danach (2 h präoperativ) Gerinnungs-Kontrolle (sollte normal sein) OP 6-8 h post OP, wenn keine Blutung, UFH-Infusion beginnen: - kein Bolus - selbe Infusionsrate wie prä OP Wechsel auf LMWH je nach Blutungsrisiko noch am Operationstag um 20 Uhr bzw. am nächsten Tag (Stop UFH Infusion zum Zeitpunkt der ersten LMWH-Dosis) Antikoagulationsrichtlinien, Version 01-2008, C. Male, K. Thom, A. Hanslik 3 PROTOKOLL ZUR ORALEN ANTIKOAGULATION (INR 2.0 - 3.0) BEI KINDERN I. Ladung: Tag 1: wenn die Basis-INR zwischen 1.0 und 1.3 ist: Initiale Ladungsdosis = Marcoumar 0.2 mg/kg po II. Ladung, Tage 2 bis 4: nach INR: III. IV. INR Dosis < 1.3 1.4 - 1.9 2.0 - 3.0 3.1 - 3.5 >3.5 Ladungsdosis 50% der Ladungsdosis 50% der Ladungsdosis 25% der Ladungsdosis Pause bis INR <3.5, dann weiter mit 50% der vorherigen Dosis Erhaltung, ab Tag 5: INR Dosisänderung <1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 3.1-3.5 >3.5 + 20% + 10% idem - 10% Pause bis INR <3.5, dann weiter mit 20% der vorherigen Dosis Beachte: - Vor Therapiebeginn: Gerinnung (APTT, PTZ/INR, TZ, Fbg), Blutbild, ALT, AST, Bilirubin, Alk. Phosphatase. - Initial immer Antikoagulation mit Heparin; Überlappung Heparin/OAK für mindestens 5 Tage (10 d bei massiver Thrombose od. Pulmonalembolie); Heparin erst Absetzen, wenn INR an zwei verschiedenen Tagen im therapeutischen Bereich. - Verminderter Dosisbedarf bei Lebererkrankungen, Herzinsuffizienz, Fontanshunt. - Vermehrter Bedarf bei Durchfall, Erbrechen, Malabsorption. Nach: Andrew M, deVeber G. Pediatric Thromboembolism and Stroke Protocols. Hamilton, ON, B.C. Decker Inc. 1998 (mit Erlaubnis). Antikoagulationsrichtlinien, Version 01-2008, C. Male, K. Thom, A. Hanslik 4 ANTAGONISIERUNG VON MARCOUMAR AKUT A. Keine Blutung, INR > 4.5: 1. Patient benötigt OA weiter: Vitamin K 1mg oral 2. Patient benötigt OA nicht weiter: Vitamin K 2-5 mg oral B. Blutung: 1. Nicht lebens- oder organbedrohlich: Vitamin K 1mg oral und FFP 20ml/kg IV 2. Lebens- oder organbedrohlich: Vitamin K 5 mg als Kurzinfusion (cave Anaphylaxie) und FFP 20ml/kg IV ANTIKOAGULATIONSUMSTELLUNG FÜR EINGRIFFE (BRIDGING) RISIKOKLASSEN 1) Keine Unterbrechung von Marcoumar: Zahnärztliche Eingriffe (auch Extraktion): Blutung mit Cyclokapron lokal therapieren. Cave: Unterbrechung bei kieferchirurgischer Operation! Eingriffe am vorderen Auge (Cornea). Diagnostische Endoskopien und diagnostische Biopsien Darm/ Bronchien. Cave: Unterbrechung bei Polypektomie, Papillotomie. Unterbrechung bei Biopie von Herzmuskel, Leber, Niere etc. Punktionen: Pleura, Aszites, Gelenke. Cave: Unterbrechung bei Punktion Perikard. Eingriffe an der Haut (Exzision). Ab Risikoklasse 2: Marcoumar 6 Tage vor OP absetzen. Monitoring der INR und Gabe von LMWH nach Risikoklasse. Am Tag vor OP stationär aufnehmen; wenn INR >1.5, Vitamin K (Konakion) 1-2 mg oral oder iv, INR präOP kontrollieren (siehe auch Tabelle). 2) Low risk: Fontan, tiefe Venenthrombose (TVT) vor > 6m Präoperativ: kein LMWH. Postoperativ: LMWH in prophylaktischer Dosis bis INR 2x über Untergrenze Zielbereich (Start Abend des Eingriffstages). Marcoumar: Start am Abend des Eingriffstages außer bei hohem Blutungsrisiko (Aufsättigungsdosis, außer INR war vor Eingriff >1.5). INR erst am Tag 2 wieder messen außer bei Blutung. Antikoagulationsrichtlinien, Version 01-2008, C. Male, K. Thom, A. Hanslik 5 3) Medium risk: mech. Herzklappe mit INR 2.0-3.0, TVT vor 3-6m Präoperativ: LMWH in prophylaktischer Dosis sobald INR <2.0, letzte Gabe 24 h vor Eingriff. Abend vor Eingriff: kein UFH. Postoperativ: LMWH in prophylaktischer Dosis bis INR 2x über Untergrenze Zielbereich (Start Abend des Eingrifftages). Marcoumar: Start wieder am Abend des Eingriffstages außer bei hohem Blutungsrisiko (Aufsättigungsdosis, außer INR war vor Eingriff >1.5). INR erst am Tag 2 wieder messen außer bei Blutung. 4) High risk: mech. Herzklappe mit INR 2.5 – 3.5 (Mitralklappe, Aortenklappe mit Rhythmusstörungen ), APLA, TVT vor <3m („frische“ TVT), aktiver Lupus Erythematodes, homozygoter Antithrombin-, Protein C- oder Protein S-Mangel Präoperativ: LMWH in therapeutischer Dosis, letzte Gabe 24 h vor Eingriff. Abend vor Eingriff: Bridging mit UFH-Bypass (Start um 20 Uhr am Vorabend ohne Bolus mit therapeutischer Dosierung, UFH 5h präoperativ abdrehen, 2 h präoperativ (3 h nach UFH-Ende) PTT und anti-Xa-Kontrolle. Postoperativ: UFH-Bypass 6-8 h nach Eingriff, eventuell in halbierter Dosis je nach Blutungsrisiko (Neurochirurgie!). Nach Herzkatheter: UFH-Bypass startet sofort nach Eintreffen an Station wieder bzw. wird aus dem Herzkatheter weitergeführt. Umstellung von UFH auf LMWH in therapeutischer Dosis am Abend des Eingriffstages oder am Tag 1 (Tag nach Eingriff) – je nach Blutungsrisiko, eventuell nur in halber Dosierung (Rücksprache). Marcoumar: Start am Abend des Eingriffstages außer bei hohem Blutungsrisiko (Ausättigungsdosis, außer INR war vor Eingriff >1.5). INR erst am Tag 2 wieder messen außer bei Blutung. Antikoagulationsrichtlinien, Version 01-2008, C. Male, K. Thom, A. Hanslik 6 Tabelle: Marcoumarbridging Tag Marcoumar INR -7 Letzte Gabe - -6 Kein Marcoumar - -5 Kein Marcoumar - -4 Kein Marcoumr - -3 Kein Marcoumar Falls unter Ziel -2 Kein Marcoumar - Kein Marcoumar Falls >1.5 1-2mg Konakion oral oder i.v. (Cave Anaphylaxie) -1 morgens Bridging nach Risikoklasse LMWH bei Risikoklasse 3 u. 4 (8-20 Uhr) LMWH bei Risikoklasse 3 u. 4 (8 Uhr) Kein LMWH UFH ab 20 Uhr bei Risikoklasse 4 -1 abends 0 (Eingriff) morgens INR-Kontrolle, falls am Vortag noch >1.5 Kein LMWH UFH 5 h vor Eingriff ex, 2 h vor Eingriff PTT und aXa Falls UFH: 0 (Eingriff) abends Marcoumar Start falls keine Blutung (Aufsättigungsdosis, außer INR war >1.5) Start 6-8h nach OP nach Herzkatheter sofortiger Start Switch auf LMWH 20 Uhr nach Blutungsrisiko LMWH in prophylaktischer Dosis bei Risikoklasse 2 u. 3 1 2-4 Marcoumar Start falls keine Blutung (Aufsättigungsdosis, außer INR war >1.5) Marcoumaranpassung Switch von UFH auf LMWH nach Blutungsrisiko LMWH in prophylaktischer Dosis bei Risikoklasse 2 u. 3 Täglich INR bis 2x im Zielbereich Antikoagulationsrichtlinien, Version 01-2008, C. Male, K. Thom, A. Hanslik LMWH ex wenn 2x im INRZielbereich 7 GUIDELINES FOR FOR TREATMENT OF BLOCKED CENTRAL VENOUS LINES: LOCAL INSTILLATION OF HYDROCHLORIC ACID OR TISSUE PLASMINOGEN ACTIVATOR 1. Treatment: Hydrochloric acid (0.1Molar), or Tissue plasminogen activator: patients <10 kg: 0.5mg diluted in 0.9% NaCl to total volume required patients >10 kg: 1.0mg/ml diluted in 0.9% NaCl 2. Volume: Single lumen catheters: 2ml Double lumen catheters: 2ml per lumen (treat one lumen at a time) Subcutaneous ports: 3ml 3. Time: Instillation for 2-4 hours, then withdraw drug; if possible flush with 0.9% NaCl, attempt to aspirate blood. Adapted from: Andrew M, deVeber G. Pediatric Thromboembolism and Stroke Protocols. Hamilton, ON, B.C. Decker Inc. 1998 (with permission). Antikoagulationsrichtlinien, Version 01-2008, C. Male, K. Thom, A. Hanslik 8
