A. Keine Blutung, INR > 4.5

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PROTOKOLL FÜR DIE SYSTEMISCHE THERAPIE MIT
UNFRAKTIONIERTEM HEPARIN BEI KINDERN
I.
Bolus: Heparin 75 E/kg IV über 10 Minuten
II.
Initiale Erhaltungsdosis: 28 E/kg/h für Säuglinge unter 1Jahr;
20 E/kg/h für Kinder über 1 Jahr
Steuerung der Heparindosis nach dem anti-Xa Wert (für unfraktioniertes Heparin)
mit einem Zielspiegel von 0.3 – 0.7 (soll einer APTT von 60-85 sec entsprechen;
bei Diskrepanz der Werte, gilt vorrangig der anti-Xa; APTT soll nur zur Steuerung
benutzt werden, wenn anti-Xa nicht verfügbar):
III.
Anti-Xa
APTT
(sec)
BOLUS
(E/kg)
PAUSE
(min)
% DOSISÄNDERUNG
KONTROLLE
<0.2
0.2-0.29
0.3-0.7
0.71-0.8
0.81-0.9
>0,9
<50
50-59
60-85
86-95
96-120
>120
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30
60
+20%
+10%
0
-10%
-10%
-15%
4h
4h
nächster Tag
4h
4h
4h
Labor: -
vor Therapiebeginn: Gerinnung (APTT, PTZ/INR, TZ, Fbg),
Blutbild (Thrombozyten!)
- 4 h nach Bolus und 4 h nach jeder Dosisanpassung: anti-Xa & APTT
- wenn anti-Xa im Zielbereich: einmal täglich anti-Xa, Blutbild
Adaptiert nach: Andrew M, deVeber G. Pediatric Thromboembolism and Stroke Protocols.
Hamilton, ON, B.C. Decker Inc. 1998 (mit Erlaubnis).
Antikoagulationsrichtlinien, Version 01-2008, C. Male, K. Thom, A. Hanslik
1
PROTOKOLL FÜR DIE SYSTEMISCHE THERAPIE MIT
NIEDERMOLEKULAREM HEPARIN BEI KINDERN
I.
Initiale therapeutische Dosis:
Enoxaparin (Lovenox)
(1mg = 110 anti-Xa Einheiten)
Alter < 2 Mo:
Alter > 2 Mo:
II.
III.
1.5 mg/kg/Dosis alle 12h
1.0 mg/kg/Dosis alle 12h
Dalteparin (Fragmin)
150 E/kg/Dosis alle 12h
100 E/kg/Dosis alle 12h
Steuerung der therapeutischen Dosierung (Anti-Xa Zielspiegel 0.5-1.0):
Anti-Xa
(E/ml)
% DOSISÄNDERUNG
PAUSIEREN
< 0.35
0.35-0.5
0.5-1.0
1.1-1.6
1.6-2.0
+ 25%
+ 10%
0
- 20%
- 30%
0
0
0
0
3h
> 2.0
- 40%
Anti-Xa
KONTROLLE
4 h nach nächster Morgendosis
4 h nach nächster Morgendosis
nach 1 Wo, dann monatlich
4 h nach nächster Morgendosis
Vor nächster Dosis,
dann 4 h nach nächster Dosis
bis anti-Xa < 0.5 Vor nächster Dosis, wenn nicht
<0.5 nach 12 h wiederholen
Prophylaktische Dosis:
Alter < 2 Mo:
Alter > 2 Mo:
Enoxaparin (Lovenox)
Dalteparin (Fragmin)
0.75 mg/kg/Dosis alle 12h
0.5 mg/kg/Dosis alle 12h
75 E/kg/Dosis alle 12h
50 E/kg/Dosis alle 12h
Monitoring nur in Ausnahmefällen: anti-Xa-Zielspiegel für prophylaktische
Dosierung: 0.2-0.4 E/ml (4 h nach Dosis).
Alternativ kann eventuell die therapeutische Dosis einmal täglich gegeben werden
(Blutungsrisiko ausschließen!).
Nach: Andrew M, deVeber G. Pediatric Thromboembolism and Stroke Protocols.
Hamilton, ON, B.C. Decker Inc. 1998 (mit Erlaubnis).
Antikoagulationsrichtlinien, Version 01-2008, C. Male, K. Thom, A. Hanslik
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ANTAGONISIERUNG VON UNFRAKTIONIERTEM HEPARIN
ZEIT SEIT LETZER HEPARINGABE
(min)
< 30
30-60
60-120
> 120
PROTAMIN DOSIS
100E (0.1ml) / pro 100 E erhaltenem Heparin
100
50-75
37.5-50
25-37.5
1000 E/ml Lösung (1 Ampulle à 5ml=5000E), langsam iv; oder als KI mit NaCl.
Maximale Dosis von 5000 E.
Cave: Hypersensitivitätsreaktionen.
ANTAGONISIERUNG VON NIEDERMOLEKULAREM HEPARIN
Wenn innerhalb von 4 h nach LMWH Gabe:
100 E Protamin pro 1 mg (100 E) LMWH.
PERIOPERATIVER WECHSEL LMWH  UFH  LMWH







Letzte LMWH-Gabe 24 h vor OP
12 h nach LMWH-Dosis, Beginn mit UFH-Infusion:
- kein Bolus
- therapeutische Dosierung
- nach 4 h APTT-Kontrolle, etc.
5 h vor OP, UFH beenden
3 h danach (2 h präoperativ) Gerinnungs-Kontrolle (sollte normal sein)
OP
6-8 h post OP, wenn keine Blutung, UFH-Infusion beginnen:
- kein Bolus
- selbe Infusionsrate wie prä OP
Wechsel auf LMWH je nach Blutungsrisiko noch am Operationstag um 20 Uhr bzw.
am nächsten Tag (Stop UFH Infusion zum Zeitpunkt der ersten LMWH-Dosis)
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3
PROTOKOLL ZUR ORALEN ANTIKOAGULATION (INR 2.0 - 3.0)
BEI KINDERN
I.
Ladung: Tag 1: wenn die Basis-INR zwischen 1.0 und 1.3 ist:
Initiale Ladungsdosis = Marcoumar 0.2 mg/kg po
II.
Ladung, Tage 2 bis 4: nach INR:
III.
IV.
INR
Dosis
< 1.3
1.4 - 1.9
2.0 - 3.0
3.1 - 3.5
>3.5
Ladungsdosis
50% der Ladungsdosis
50% der Ladungsdosis
25% der Ladungsdosis
Pause bis INR <3.5, dann weiter mit
50% der vorherigen Dosis
Erhaltung, ab Tag 5:
INR
Dosisänderung
<1.5
1.5-1.9
2.0-3.0
3.1-3.5
>3.5
+ 20%
+ 10%
idem
- 10%
Pause bis INR <3.5, dann weiter mit
20% der vorherigen Dosis
Beachte:
- Vor Therapiebeginn: Gerinnung (APTT, PTZ/INR, TZ, Fbg),
Blutbild, ALT, AST, Bilirubin, Alk. Phosphatase.
- Initial immer Antikoagulation mit Heparin; Überlappung Heparin/OAK für
mindestens 5 Tage (10 d bei massiver Thrombose od. Pulmonalembolie);
Heparin erst Absetzen, wenn INR an zwei verschiedenen Tagen im
therapeutischen Bereich.
- Verminderter Dosisbedarf bei Lebererkrankungen, Herzinsuffizienz,
Fontanshunt.
- Vermehrter Bedarf bei Durchfall, Erbrechen, Malabsorption.
Nach: Andrew M, deVeber G. Pediatric Thromboembolism and Stroke Protocols.
Hamilton, ON, B.C. Decker Inc. 1998 (mit Erlaubnis).
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ANTAGONISIERUNG VON MARCOUMAR
AKUT
A. Keine Blutung, INR > 4.5:
1. Patient benötigt OA weiter: Vitamin K 1mg oral
2. Patient benötigt OA nicht weiter: Vitamin K 2-5 mg oral
B. Blutung:
1. Nicht lebens- oder organbedrohlich: Vitamin K 1mg oral und FFP 20ml/kg IV
2. Lebens- oder organbedrohlich: Vitamin K 5 mg als Kurzinfusion (cave Anaphylaxie) und
FFP 20ml/kg IV
ANTIKOAGULATIONSUMSTELLUNG FÜR EINGRIFFE (BRIDGING)
RISIKOKLASSEN
1) Keine Unterbrechung von Marcoumar:
 Zahnärztliche Eingriffe (auch Extraktion): Blutung mit Cyclokapron lokal therapieren.
Cave: Unterbrechung bei kieferchirurgischer Operation!
 Eingriffe am vorderen Auge (Cornea).
 Diagnostische Endoskopien und diagnostische Biopsien Darm/ Bronchien. Cave:
Unterbrechung bei Polypektomie, Papillotomie. Unterbrechung bei Biopie von
Herzmuskel, Leber, Niere etc.
 Punktionen: Pleura, Aszites, Gelenke. Cave: Unterbrechung bei Punktion Perikard.
 Eingriffe an der Haut (Exzision).
Ab Risikoklasse 2:
Marcoumar 6 Tage vor OP absetzen. Monitoring der INR und Gabe von LMWH nach
Risikoklasse. Am Tag vor OP stationär aufnehmen; wenn INR >1.5, Vitamin K (Konakion)
1-2 mg oral oder iv, INR präOP kontrollieren (siehe auch Tabelle).
2) Low risk: Fontan, tiefe Venenthrombose (TVT) vor > 6m
 Präoperativ: kein LMWH.
 Postoperativ: LMWH in prophylaktischer Dosis bis INR 2x über Untergrenze
Zielbereich (Start Abend des Eingriffstages).
 Marcoumar: Start am Abend des Eingriffstages außer bei hohem Blutungsrisiko
(Aufsättigungsdosis, außer INR war vor Eingriff >1.5). INR erst am Tag 2 wieder
messen außer bei Blutung.
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3) Medium risk: mech. Herzklappe mit INR 2.0-3.0, TVT vor 3-6m
 Präoperativ: LMWH in prophylaktischer Dosis sobald INR <2.0, letzte Gabe 24 h vor
Eingriff.
 Abend vor Eingriff: kein UFH.
 Postoperativ: LMWH in prophylaktischer Dosis bis INR 2x über Untergrenze
Zielbereich (Start Abend des Eingrifftages).
 Marcoumar: Start wieder am Abend des Eingriffstages außer bei hohem
Blutungsrisiko (Aufsättigungsdosis, außer INR war vor Eingriff >1.5). INR erst am
Tag 2 wieder messen außer bei Blutung.
4) High risk: mech. Herzklappe mit INR 2.5 – 3.5 (Mitralklappe, Aortenklappe mit
Rhythmusstörungen ), APLA, TVT vor <3m („frische“ TVT), aktiver Lupus
Erythematodes, homozygoter Antithrombin-, Protein C- oder Protein S-Mangel
 Präoperativ: LMWH in therapeutischer Dosis, letzte Gabe 24 h vor Eingriff.
 Abend vor Eingriff: Bridging mit UFH-Bypass (Start um 20 Uhr am Vorabend ohne
Bolus mit therapeutischer Dosierung, UFH 5h präoperativ abdrehen, 2 h präoperativ
(3 h nach UFH-Ende) PTT und anti-Xa-Kontrolle.
 Postoperativ: UFH-Bypass 6-8 h nach Eingriff, eventuell in halbierter Dosis je nach
Blutungsrisiko (Neurochirurgie!).
 Nach Herzkatheter: UFH-Bypass startet sofort nach Eintreffen an Station wieder
bzw. wird aus dem Herzkatheter weitergeführt.
 Umstellung von UFH auf LMWH in therapeutischer Dosis am Abend des
Eingriffstages oder am Tag 1 (Tag nach Eingriff) – je nach Blutungsrisiko, eventuell
nur in halber Dosierung (Rücksprache).
 Marcoumar: Start am Abend des Eingriffstages außer bei hohem Blutungsrisiko
(Ausättigungsdosis, außer INR war vor Eingriff >1.5). INR erst am Tag 2 wieder
messen außer bei Blutung.
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6
Tabelle: Marcoumarbridging
Tag
Marcoumar
INR
-7
Letzte Gabe
-
-6
Kein Marcoumar
-
-5
Kein Marcoumar
-
-4
Kein Marcoumr
-
-3
Kein Marcoumar
Falls unter Ziel

-2
Kein Marcoumar
-
Kein Marcoumar
Falls >1.5 
1-2mg Konakion oral oder
i.v. (Cave Anaphylaxie)
-1 morgens
Bridging nach Risikoklasse
LMWH bei Risikoklasse 3 u. 4
(8-20 Uhr)
LMWH bei Risikoklasse 3 u. 4
(8 Uhr)
Kein LMWH
UFH ab 20 Uhr bei
Risikoklasse 4
-1 abends
0 (Eingriff)
morgens
INR-Kontrolle, falls am
Vortag noch >1.5
Kein LMWH
UFH 5 h vor Eingriff ex,
2 h vor Eingriff PTT und aXa
Falls UFH:
0 (Eingriff)
abends


Marcoumar Start falls
keine Blutung

(Aufsättigungsdosis,
außer INR war >1.5)
Start 6-8h nach OP
nach Herzkatheter
sofortiger Start
Switch auf LMWH 20 Uhr
nach Blutungsrisiko
LMWH in prophylaktischer Dosis
bei Risikoklasse 2 u. 3
1
2-4
Marcoumar Start falls
keine Blutung
(Aufsättigungsdosis,
außer INR war >1.5)
Marcoumaranpassung
Switch von UFH auf LMWH
nach Blutungsrisiko
LMWH in prophylaktischer Dosis
bei Risikoklasse 2 u. 3
Täglich INR bis 2x im
Zielbereich
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LMWH ex wenn 2x im INRZielbereich
7
GUIDELINES FOR FOR TREATMENT OF BLOCKED CENTRAL VENOUS LINES:
LOCAL INSTILLATION OF HYDROCHLORIC ACID OR TISSUE PLASMINOGEN
ACTIVATOR
1. Treatment:
Hydrochloric acid (0.1Molar), or
Tissue plasminogen activator:
patients <10 kg: 0.5mg diluted in 0.9% NaCl to
total volume required
patients >10 kg: 1.0mg/ml diluted in 0.9% NaCl
2. Volume:
Single lumen catheters: 2ml
Double lumen catheters: 2ml per lumen
(treat one lumen at a time)
Subcutaneous ports:
3ml
3. Time:
Instillation for 2-4 hours,
then withdraw drug;
if possible flush with 0.9% NaCl,
attempt to aspirate blood.
Adapted from: Andrew M, deVeber G. Pediatric Thromboembolism and Stroke Protocols.
Hamilton, ON, B.C. Decker Inc. 1998 (with permission).
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