TCM – Anamnese Bogen Datum

Hinweise zum Verfassen der Fall-Darstellungen
Form:
Wir bitten höflich zur besseren Lesbarkeit um PC-Ausdruck
TCM – Erst - Anamnese
Name:
Geb. Datum:
Aktuelle Beschwerden:
Gegliedert nach 1. Hauptbeschwerde und (falls vorhanden) einer oder mehrer (2.a / 2.b.) Nebenbeschwerden. Zu den
jeweiligen Beschwerden ist hilfreich bereits hier konkrete Details wie Auslöser, Lokalisation, Beginn, Modalitäten, etc.
zu erfragen. Falls der vorgesehene Platz zu knapp ist, bitte diesen Abschnitt vergrößern oder Extrablatt einfügen.
Anamnese allgemein:
Allergien:
Medikamente:
Bisherige Befunde:
Bisherige Therapien:
Operationen:
Allfällige Untersuchungen:
Überweisungen:
Ausständige Befunde:
Narben:
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Spezielle TCM Fragengebiete:
Milz
Verdauung: Appetit:
Ernährung:
Magen /Darm:
Durst:
Stuhl:
Lunge/Atmung/Nase
Stimme:
Schleim
Haut/Haare
Niere/Harnsystem Urin:
Farbe:
Menge:
Drang/Inkontinenz:
Nykturie:
Gelenke/Knochen/WS:
Zähne:
Gehör:
Tinnitus:
Herz
RR:
Schlaf: Einschlafen:
Träume:
Durchschlafen:
Schwitzen: Tag:
Nacht:
Leber
Augen: Rötung:
Sehschärfe:
Nägel:
Gynäkologie:
Mens: Abstand-Dauer-Menge- Farbe
Sonstiges
Nachtsicht:
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Sexualität:
Partnerschaft:
Kinder:
Hitze / Kälte:
Eher leicht kalt
heiße Hände und Füße
Eher leicht heiß
kalte Hände und Füße
Windempfindlichkeit
Psyche:
Privat
Beruf
Energie:
Zungendiagnostik:
Körper:
Belag:
Venen:
Pulse:
rechts:
Lu :
MP :
Ni-Yang :
links:
He :
Le :
Ni-Yin :
TCM – Diagnose: Zweig/e:
Wurzel:
Bitte geben Sie hier Ihre TCM-Diagnose an. Falls der vorgesehene Platz zu knapp ist, bitte diesen Abschnitt
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Therapie Plan
Bitte geben Sie hier die gewählte Therapie an. Falls der Patient bisher von Ihnen noch nicht behandelt wurde, können
Sie auch einen Therapievorschlag angeben aus dem Ihre Überlegungen hervorgehen. Bei der Arzneimitteltherapie
würde die verwendete Rezeptur genannt; außer dem Namen sollten auch die tatsächlich verordneten Inhaltsstoffe
oder ggfs. vorgenommene Modifikationen ausgeführt werden. Es sollten sowohl die Pinyin als auch die lateinischen
Namen erwähnt sein. Auf jeden Fall sollten Sie auch eine Dosierung festlegen. Bei den Akupunkturpunkten können
Sie auch Besonderheiten zu verwendeten Stimulationstechniken angeben wie ableitende oder tonisierende Nadelung.
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Rezeptur:
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Akupunktur:
Ernährung:
Sonstiges:
Folgetermine