Skript zur OSCE Prüfung
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OSCE- PRÜFUNG WS 06/07 Themen Das Ultimative OSCE- Skript Von: Susanne Brandner, Birgit Lampe, Kay Rosenkranz, Andre Wind, Anne Keil, Stefanie Rademacher und Anna Wille Die Infos bezogen wir aus Bücher, Internet und Skillslabhinweise 1. Innere Herz auskultieren: siehe Anhang Lunge auskultieren EKG: 2. Chirurgie Nähen: einfache Knopfnaht und Knotentechnik # - Beurteilung Abdomenbeurteilung 3. Kinder Fremdanamnese CPR- Sgl. 4. Gyn Brust/ Anamnese CTG /Geburt 5. Radiologie siehe Anhang 6. Fächerübergreifend Hände desinfizieren und Sterile Handschuhe anziehen Viggo legen 1/39 Zu Punkt 1: Herzauskulation: Hier nicht vergessen den Thorax zu Inspizieren: Evtl.: Narben: ACVBs oder SM-Implantation Dann: Herzspitzenstoßtasten: 5 ICR links Auskultation Erb-Punkt, Aortenklappe, Pulmonalklappe, Trikus und dann MitralKlappe und CAROTIDEN nicht vergessen!!! Auskultation im Liegen, Sitzen und Linksseitenlage Da: Mitralvitien besser in Linksseitenlage und Aortenvitien besser im Sitzen bzw. nach Vornebeugen zu beurteilen sind Beurteilung: Wo ist das Punktum maximum Lautstärke: 1/6- 6/6: wir dürften 3-4/ 6 haben!!!! Lautstärkegrade - 1/6: hörbar nur mit Mühe - 2/6: leise, aber sofort hörbar - 3/6: laut, kein Schwirren - 4/6: Geräusch mit Schwirren - 5/6: hörbar, wenn nur Stethoskoprand die Haut berührt - 6/6: hörbar auf Distanz ohne Stethoskop. Lungenauskulation: Sich vorstellen, erklären des Vorgehens, Pat. bitten den Oberkörper frei zu machen Patienten bitten tief durch den offenen Mund ein und auszuatmen Auskultation im Seitenvergleich: Immer im festen Schema! Rücken: Ober-, Mittel-, Unterlappen, auf der Brust: jeweils auf 2 Stellen und über der Trachea ALLES ABHÖREN!!!- nicht nur ein Lappen und sich dann er Diagnose sicher sein!! Pathologie und Normalbefund: Begriffe wie normal und unauffällig vermeiden! 2/39 Also: ein nicht pathologischer Befund wäre dann: Beidseits ein vesikuläres Atemgeräusch, keine pathologischen Nebengeräusche Pathologsiche Befunde an Skillslabpuppe: Charakteristisch Trockene Giemen: hört sich an wie Nebengeräusche Taubengurren Haben wir als: -In und Expiratorium -Und über der Trachea: nur in der Inspiration Brummen: haben wir nicht Pfeifen: hört sich an wie Wind Haben wir als: Überall Im Expirium Und + Pfeifen: Da hört man im Inspirium am Ende einen kurzen hohen Furz“ .-) Kreischen Bei Inspiration Feucht Rasselgeräusche Vorwiegend bei der Inspiration Fein- MittelGrob- Enstehungsort Bronchien verlegt durch: Schleim Zähes Sekret Schwellung Vorkommen Asthma broniale Asthmoide Bronchitis Restriktive Lungenerk. Fibrose, Allerg. Alveolitis Blasenbildung bei dünnflüssigen Sekret in den: Alveolen blasig Kl. Bronchien Gr. Bronchien Stridor : laut bei Inspiration Luftröhre, gr. Bronchien Pleurareiben Atemunabhängig: Wie Holzboden, der unter den Füßen knarrt! Überall, verstärkt basal Silent chest Herzinsuff, Pneumonie, Bronchopneumonie Bronchitis, Alveolitis Lungenödem und Bronchektasen Fremdkörperaspiration, Pseudokrupp, Krupp, Tracheomalazie Pleuritis Ich glaube links ?? Pneumotx 3/39 Stimmfremitus: „99“ sagen lassen: Beide Hände links und rechts auf die hintere Thoraxwand in Höhe der 8-10 Rippe und den Pa. Auffordern 99 zu sagen: mit so tiefer Stimme wie möglich: Fremitus Beurteilung Normal Rechts stärker und in höheren Txabschnitten Patholog. Verstärkt: Lungengewebe zwischen Tx- Wand und Bronchien dicker wird: verstärkte Schallleitung: z.B. Pneumanie Vermindert: Asthma, Pneumotx., Emphysem, Atelektasen Allgemeines: Krankheitsbilder und entsprechende Auskultationsbefunde - Lungenempysem allgemein abgeschwächtes AG - Asthmaanfall trockene Nebengeräusche; Exspirium verlängert - Lungenödem grobblasige feuchte RG, evtl. auch trockene NG - Pneumothorax aufgehobenes AG, keine NG - Pneumonie Bronchialatmen, feinblasige RG, „Knisterrasseln“ - Pleuraerguss abgeschwächtes AG, fein- bis mittelblasige RG - Pleuritis Pleurareiben - Atelektase aufgehobenes AG, keine NG - Lungenfibrose endinspiratorische Siderophonie (feines Fibroseknistern) 4/39 EKG- Beurteilung:- hier das nötigste um schon mal 5 Punkte zu bekommen: Man geht immer wie folgt vor: Rhythmus Lagetyp Frequenz Zeiten 1. Erregungsausbreitung 2. Erregungsrückbildung 3. EXS Zu 1: Die Regelmäßigkeit des Rhythmus wird anhand der RR- Intervalle betrachtet. Tachycardie: ab > 90/min Bradycardie: ab > 50/min Sinusrhythmus ja/nein: Dazu muss man regelmäßige P-Wellen sehen und die sieht man am besten in V1, V2 und I- III Dann immer die P- Welle parallel in den anderen Ableitungen suchen V1 V2 V3 V4 V5 V6 5/39 CAVE: es gibt auch die Sinusarrhythmie: unterschiedliche P-P-Abstände Urs: organische Schädigung ist der Sinusknoten nicht mehr in der Lage, einen gleichmässigen Rhythmus zu bilden Oder: zuerst kurze P-P-Abstände, dann längere Abstände, rhythmisch wechselnd. Urs: Beeinflussung der Herzfrequenz durch die Atmung: Erhöhter venöser Rückfluss und damit Frequenzzunahme in Inspiration, Frequenzabnahme in Expiration. Dieser Rhythmus wird Respiratorische Sinusarrhythmie genannt. Die Respiratorische Sinusarrhythmie ist physiologisch bei Jugendlichen, Sportlern, Vagotonikern Die Sinusarrhythmie kommt pathologisch bei KHK und Sinusknotenerkrankung vor. Zu 2: Lagetyp: EKG-ANALYSE 1. Lagetyp ÜRT RT ST IT LT ÜLT I II III Überdrehter Linkstyp: Kommt beim linksanterioren Schenkelblock, bei Linksherzhypertrophie und bei Vorhofseptumdefekten vor. Linkstyp: Physiologisch bei Patienten bis zum 40.-45. Lebensjahr, bei Adipositas bei Linksherzbelastung (z.B. Hypertonie). Indifferenztyp: Physiologisch bei Erwachsenen und älteren Jugendlichen. Steiltyp: Physiologisch bei Jugendlichen und sehr dünnen Erwachsenen, sonst Hinweis auf Rechtsherzbelastung (Cor pulmonale). Rechtstyp: Physiologisch bei Kindern, sonst Hinweis auf Rechtsherzbelastung. Überdrehter Rechtstyp: Immer pathologisch! (z.B. extreme Rechtsherzhypertrophie, linksposteriorer Hemiblock) 6/39 Zu 3: Frequenz: steht entweder auf dem Bogen, sonst EKG-linear benutzen oder 100ms: ein kleines Kästchen= o,1 sek dann eine Zykluslänge nehmen z.B 7 kl. Kästchen zwischen den RRs: 60sec/0,7 = ca. 80 Schläge , genau 82/min (aufgerundet eigentlich 86, oder……?) Weitere wichtige Dinge: Die Zeiten: zu 4: -Veränderungen der Zeiten und das Aussehen P-pulmonale ( dextrokardiale) Überhöhte spitze P-Welle > 0,2mV v.a. in II, III,aVF ALS Zeichen der re. Herz Hypertrophie P-Mitrale (sinistrokardiale) Verbreiterung der P-Welle> 0,1s v.a. in I, II, V1-V3 Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie PQ : >0,2: liegt ein AV-Block vor: I°, II°. III° 1. AV – Block 1.° vor jedem QRS-Komplex ist eine P-Welle, PQ – Zeit > 0,2(2) sec 7/39 2. AV – Block 2.° a. Typ Mobitz I (Typ I ist doch aber Wenckebach, nicht mobitz I, nicht? ) – mit Wenckebach – Periodik – zunehmende Dauer der PQ – Zeit bis zum Ausfall eines QRS - Komplexes b. Typ Mobitz II – regelmässiger Ausfall eines QRS – Komplexes (jeder 2., 3. etc.) – Vorhoffrequenz ist größer als die Ventrikelfrequenz 3. AV – Block III.° – auf ein P folgt nie ein QRS – Komplex (Kammereigenrhythmus) – Vorhoffrequenz ist größer als die Ventrikelfrequenz ORS 110ms inkompletter Schenkelblock in den Brustwandableitungen zu sehen >120 ms Kompletter; auffällige M konfiguration Richtiger der Oberer Umschlagspunkt: definiert als Punkt der terminalen Negativitätsbewegung im ORS- Komplex: Rechts in V1 - V2: >o,o3s und links: V5-V6: >o,o5 s Über die Brustwandableitungen nimmt von V1 und V6 die R-Amplitude stetig zu(RProgression) und die Amplitude der S-Zacke fortlaufend ab. In V5 und V6 kann die RAmplitude wieder abnehmen. R-S umschalgspunkt normalerweise in V3 –V4 Verzögerte R-Progression kann für einen inkompletten LSB spreche Nach pathologischen Q schauen: Kann Zeichen für einen Alten Infarkt sein: Hinterwand Infarkt: Tiefes, breites Q: Q- Pardée II, III und aVF Zeichen eines alten Vorderwandinfarktes: R-Verlust in V1 – 6 Sokolow- Lyonindex: Zeichen der Hypertrophie rechts R in V1 oder V2 + S in V5 oder V6 > 1,05 mV Zeichen einer Hypertrophie links R in V5 oder V6 + S in V1 oder V2 > 3,5 mV 8/39 Lungenemboliezeichen: SI QIII Typ: Zeichen des Rechtsherzbelastung SI, SII, SIII Lagetyp: rechts- ÜRT Inkompletter bis kompletter Schenkelblock Geringe St- Elevation oder auch ST-Strecken Senkung in den rechtspräkardialen Ableitungen Verlagerung des RS Umschlags nach V5 und V6 Rechtsventrikuläre Hypertrophie P- Pulmonale Zu 6: Die ST- Strecke ist isoelektrisch; bei Myocardischämien kann es zu Veränderungen kommen DER INFARKT: ST-Strecken Senkungen: Aszendierend auch beim Gesunden Horizontal Zeichen einer Ischämie Deszendierend Zeichen einer Ischämie Muldenförmig Digitalisüberdosis T-Welle: ist in I-III und V1 bis V6 immer pos.! Eine T-Negativierung in einer der Brustwandableitungen ist immer pathologisch. Kann Zeichen für einen nichttransmuralen Infarkt sein Ausnahmen in V1 und III darf es angedeutet negativ sein. Präterminales: unspezifisch Terminales: Ischämie Hohes spitzes T: Hyperkaliämie ___________________________________________________________________ 9/39 Zu Punkt 2: Nähen: 4 Einzelknopfnäht und manuelle Knotentechnik Akutes Abdomen bzw. Abdomenanamnese: Was Wo Wann Wie Wobei??? Allgemeines: Sich vorstellen, Pat. begrüßen und saubere Hände!! Anamnese: Was führt sie zu mir? - Lokalisation: Wo sind die Schmerzen? Am gleichen Ort? Wandernd? Ausstrahlung: Wohin? - Dauer: Wie lange (Sekunden, Minuten, Stunden, Tage, Wochen) - Schmerzbeginn: Wann? Unter welchen Umständen? Plötzlich? Allmählich? - Häufigkeit und Periodik: Kommen und Gehen? Wellenförmig? Kontinuierlich? Wie oft? - Intensität: leicht, mittel, schwer, unerträglich, vernichtend, Begleitsymptome (Schweißausbruch, Zittern, Schwindel) - Charakter: dumpf, drückend, bohrend, brennend Auslösende, verstärkende, lindernde, begleitende Faktoren: Nahrung, Stuhlgang, Flatus, Erbrechen, Körperlage, Stress, Ereignisse, Stimmungen, Jahreszeiten, begleitende Symptome wie Fieber 1. Untersuchung – allgemeines - Pat. soll Blase entleert haben - Arme neben Oberkörper - leicht gebeugter Kopf (Kopfstütze) und leicht angewinkelte Beine (Kissen drunter) entspannen die Bauchdecke 2. Inspektion - Narben (reizfrei?) - Ernährungszustand, Dicke des subkutanen Fettgewebes, Muskeltonus, Hautturgor - Auftreibungen (symmetrisch, asymmetrisch (Milz, Lebervergrößerungen) Adipös, Flsg?, Fetus, Fäzes, Flatulenz 10/39 - Pulsationen (Aortenaneurysma) - Behaarung (Bauchglatze Leberzirrhose) - Verfärbungen (fleckige Verfärbungen Mesenterialarterienverschluss), Striae, Gefäßzeichnungen 3. Auskultation - Stethoskop mit Trichterseite verwenden - Auskultation von Darmgeräuschen und abdomineller Gefäße (Aorta: Medianlinie vom Epigastrium bis zum Nabel) Ileus Paralytisch: Keine Geräusche: „Grabesstille“ Meist keine Schmerzen Mechanisch: Peristalik: verstärkt, Schmerz meist Kolikartig Reibegeräusche: wie Sandpapier Perisplenitis oder Perihepatitis 4. Perkussion - dient zur Feststellung des Luftgehalts der Darmschlingen, zur Bestimmung der Lebergröße, beginnend in Medianlinie kranial des Nabels, dann orientierend nach beiden Seiten bis zu den Flanken vorarbeiten - Tympanie (wie dumpfe Pauke) bei Perkussion luftgefüllter Abschnitte - Schenkelschall: Dämpfung des Schalls über soliden Organen, Tumoren, Flüssigkeitsansammlungen - Bestimmung der Lebergröße: kaudaler Leberrand: leise Perkussion Dämpfung kranialer Leberrand: in MCL, bei Inspiration in Höhe der 6. Rippe; auf Übergang von sonorem Klopfschall der Lunge zur Dämpfung durch oberen Leberrand achten! 5. Palpation - immer zum Schluss, da sie z.B. die Auskultation beeinflussen kann - Vorgehen: 11/39 Pat. fragen wo Schmerz lokalisiert ist, dann an einer möglichst weit entfernten Stelle mit der Palpation beginnen; schmerzhaftes Areal zum Schluss Zunächst leicht palpieren Infos über Dicke und Muskeltonus der Bauchwand, oberflächlich gelegene Prozesse Ablenkung des Pat. (z.B. durch zweite tastende Hand), um Reproduzierbarkeit der Schmerzen an bestimmter Stelle zu überprüfen (DD: funktionelle Schmerzen) Bei Schmerzen auf Gesicht des Pat. achten - Anfängliche bewusste Abwehrspannung geht bei Fortschreiten einer Entzündung in eine unwillkürliche Abwehrspannung über (akutes Abdomen!) - Bei Schmerzen: Loslassschmerz überprüfen: Bauchwand für 30 s eindrücken, dann schnell loslassen, wenn Schmerzzunahme Peritonitiszeichen (links und rechts im Vergleich; nicht bei bereits vorhandener Abwehrspannung; wenn Peritonitis auch gekreuzter Loslassschmerz auslösbar) - Psoaszeichen: rechtes Knie des Pat. auf Unterlage drücken und Pat. auffordern, Bein anzuziehen; wenn Appendix retrozökal umgeschlagen ist und auf M. psoas Entzündung verursacht, verstärkt sich der Schmerz - Obturatorius-Test: Alternative zum Psoas-Test; Pat. Liegt auf der linken Seite, Überstreckung des rechten Beins im HG, rechtes HG und KG beugen und Bein in Hüfte einwärts rotieren - McBurney-Punkt: Mitte der Verbindungslinie zwischen Spina iliaca ant. sup. und Nabel - Lanz-Punkt: Grenze zwischen dem rechten und mittleren Drittel der Verbindungslinie zwischen beiden spinae iliacae ant. sup. - Murphy-Zeichen: schmerzhaft vergrößerte Gallenblase, sitzender Patient, Druck der leicht gekrümmten Finger medial der Mamillarlinie unter den rechten Rippenbogen, bei tiefer Einatmung stößt die entzündete/ schmerzhafte Gallenblase gegen die palpierenden Finger (Mimik!), bei umschriebenem Schmerz Murphy-Zeichen positiv - Courvoisier-Zeichen: schmerzlos vergrößerte Gallenblase, s.o., nur ohne Aua (gegen Entzündung, für Steine, Hydrops, Kompression Ductus Choledochus bei Pankreaskopf-Ca o. Ca der Papille) 12/39 - Beschreibung des Tastbefundes: 1 Lokalisation Quadrant, Region 2 Größe cm, vergleichend geschätzt 3 Oberfläche glatt, grob-, feinhöckrig 4 Begrenzung scharf, diffus, nicht abgrenzbar 5 Konsistenz hart, weich, fluktuierend 6 Verschieblichkeit ja, nein, manuell, Atmung 7 Druckdolenz ja, nein 8 Pulsation ja, nein 6. Leber-Palpaltion - 3-5 cm unterhalb Dämpfung in MCL auf Oberbauch; während Pat. in Bauch atmet, wandert kaudaler Leberrand nach unten auf Finger zu Kratzauskultation: Stethoskop auf Proc. Xiphoideus, mit Holzspatel auf Höhe der 5. Rippe in engen Abständen entlang MCL auf der Haut kratzen; über Leber ist Kratzen lauter hörbar; oberhalb und unterhalb kaum bis gar nicht - Beschreibung: Größe, Konsistenz, Rand, Oberfläche, Druckschmerzhaftigkeit 7. Milz-Palpation - eine palpable Milz ist immer ein pathologischer Befund - von rechts mit linker Hand in MCL unter dem Rippenbogen palpieren 8. Pankreas - normalerweise nicht zu tasten 9. Aorta abdominalis - bei schlanken im gesamten Verlauf zu tasten bei älteren Pat. mit Atriosklerose: „Kinking“: d.h. deutlich geschlängelter Verlauf 10. Tip Gruppe B in Chirurgie: evtl. Cholezystitis/ Cholezystolithiasis: Cholezystitis kann i.R. von Gallensteinen entstehen, Prädisposition fünf F: female, forty, fat, fertile, fair (hellhäutige/ blonde, dickliche, noch nicht menopausige Alte), Symptome nach v.a. fetthaltigem Essen, bei Steinen Koliken, bei Entzündung Dauerschmerz und evtl. Fieber, klinische Untersuchung Druckschmerz rechter Oberbauch, Murphy und Courvoisier testen, im Sono Steine zu sehen, bei Entzündung typische Dreischichtung der Gallenblase, Labor (Entzündung 13/39 Leukozytose, CrP), Gamma-GT und Bilirubin erhöht, erhöhte Amylase und Lipase deuten auf Pankreas hin, Therapie akut erst Mal Schmerzbekämpfung und Krampflösung durch Spasmolytikum und Schmerzmittel, z.B. Buscopan und Metamizol, kein Morphiumderivat wg. Erhöhung des Sphinctertonus, bei Entzündung Antibiotikum, OP bei symptomatischen Steinen und Cholezystitis, da hohe Rezidivrate, vor OP müssen Pankreas-Enzyme o.k. sein, ebenso muß der Gallengang bei Verlegung mittels ERCP saniert sein (Abflußbehinderung), sonst offene OP. letztes Semester Sigmadivertikulose: Schmerz linker Unterbauch, viele ältere Menschen, subfebrile Temperatur, DD Harnwegsinfekt (Urinsediment), bei Frauen Adnexitis, Anamnese Obstipation, Tastbefund Pseudotumor, Walze, in Sono Wandverdickung, luftgefüllte Blasen, evtl. Koloskopie, Therapie erst Mal Nahrungskarenz, Antibiotikum, Flüssigkeit i.v., Kühlen, kann so verschwinden, Komplikation Perforation, bei Gefahr oder anhaltenden Symptomen OP. # - Beurteilung: 14/39 zu Punkt 3 Hintergrundinfos Säugling/ Kleinkind: Atemwege sind kleiner, Atemwegswiderstand höher, deshalb schneller respiratorische Probleme. Funktionelle Residualkapazität kleiner, deshalb weniger Puffer und damit schneller Hypoxie. Engste Stelle nicht Stimmlippen, sondern subglottischer Raum, hier kann auch die berühmte Erdnuß zum Ersticken führen. Bei Kids also erstmal an respiratorisches Problem denken. Bei Gesichtsmaskenbeatmung Kopf nicht reklinieren (wg. steilen oberen Atemwegen und damit Gefahr des Abknickens), deshalb Unterlage und „Schnüffelposition“. Immer mit Überdruckventil beatmen oder weniger Luft reinpusten, da schnell Gefahr der Überblähung der empfindlichen Lunge bzw. Beatmung des Magens. Da HZV mehr über Frequenz als Ejektionsvolumen gesteuert wird, ist eine Bradykardie ernster zu nehmen. Normale HF bei Neugeborenen um 140/ Min., bei 1jährigen 120/ Min., bei 10jährigen immer noch 90/ Min., also HF unter 100/ Min. gefährlich! Blutvolumen 80100 ml/ kg KG. Eltern beruhigen, können Notruf absetzen, Fremdanamnese. Sgl. Reanimation: Kind wird “tot” aufgefunden (BAP: Bewußtsein, Atmung, Puls) Bewußtsein: Schmerzreiz Nasenseptum setzen Atmung überprüfen? Hebt sich der Thorax? Horchen: Hört man Luft strömen? Atemwege frei machen (Im Vgl. Zunge groß) Puls: Carotiden, Axilla, Brachialis, und/ oder hinterm Malleolus fühlen (bei Minis 100-140/ Min.) Notruf absetzten: Säuglingsnotfall, ca. Alter, im SkillsLab, Studentenweg, Hausnr. Ambubeutel überprüfen (Öffnung und Ventil zuhalten, auf Beutel drücken) bei Kids Beatmung mit 100% O2 wg. o. g. Bedingungen notwendig, deshalb mit Reservoir für O2-Nachhaltung Etwas unter den Kopf legen KEINE Kopfreklination - SchüffelpositionInitial beatmen mit 5 Hüben, C-Griff um die Maske Max. 10s warten: kommt es wieder? Während des Wartens nochmals Vitalfunktionen überprüfen! Wenn nicht: 30 mal Thoraxkompression: mit beiden Daumen 1 ½ cm unter der Mamillenlinie: 100- 120 mal/ min!!!!!!! 2.-4. Finger stützen Rücken, Daumen drücken 1/3 des Thoraxdurchmessers bei durchgedrückten Armen nach unten. Bei Rea vom Kopf mit zwei Fingern im unteren Sternumdrittel. Dann weiter im 2 zu 30 Rhythmus Warten bis Hilfe kommt - oder die 5 min vorbei sind! Zweihelfermethode 2:15 Am besten reanimiert man vom Kopf des Kindes aus, damit man den Ambubeutel auf seine Beine legen kann - oder auf den Tisch… das spart Zeit!!!! 15/39 Kinderanamnese: (auf 5 min. abgestimmt) lt. Info des letzten Semesters sind auch Größe und Gewicht (Perzentilen) zu erfragen, evtl. Familienanamnese und kindliche Entwicklung (Meilensteine) Was hat das Kind, womit kommt es? Alter?? Schmerzen: Wo, Wie, Wie lange? Lymphknoten: tastbar, vergrößert? TX: Luftnot, Tachypnoe, Gelenke: Schwellung, Rötung Fieber- seit wann Durchfälle Erbrochen? Ernährung: was hat es gegessen? Trinkverhalten Hautzustand?- Ausschlag und wo: überall?- und wie sieht er aus? z.B.Punkte.. Geschwister: wie geht es denen? Impfstatus? Schule/ Kindergarten: dort irgendwelche Erkrankungen grade aktuell? Reisen? Impfungstatus: siehe Robert-Koch-Institut: www.rki.de Bsp. Kind mit Menigitis- das nicht anwesend ist!! Kind hat seit dem Vortag Fieber zw. 39-40 °C, welches sich auf Paracetamol gut senken lässt. Er klagt über Kopf und Nackenschmerzen und hat schon mehrfach erbrochen. Allgmeinzustand? Hat es Schmerzen: wenn ja wo? Wenn man den Kopf nach vorne beugt? (Brudzinski Zeichen) Erbrochen? Zur Diagnosesicherung: „Nervenwassserentnahme“ sprich Liquorpunktion VOHER: Augenhintergrund spiegeln lassen: wegen des Ausschlusses: Hirndruckerhöhung? Labor: BB, Entz. –parameter,BK, Virusserologie Therapie: Am besten sofort AB: Ceftriaxon oder Cefotaxim über minds. 7 Tage Kind auf Intensiv und überwachen. Infusionen und Antipyretika Prophylaxe für sich und die Mutter: 250mg. CiprobayR 16/39 Zu Punkt 4 Gynäkologische Anamnese: 1. Eigenanamnese aktuelle Beschwerden (Leitsymptom) aktuelles Anliegen 2. Symptombezogene spezielle Krankheitsanamnese Unterleibsschmerzen: Charakter, Stärke, Lokalisation, Dauer, Beziehung zum Zyklus, Beziehung zu Nachbarorganen (z.B. Blase), Auftreten in Beziehung mit Kohabitation Senkungsbeschwerden: Druckgefühl, Kreuzschmerzen, Harninkontinenz Kinderwunsch - Dauer, primäre oder sekundäre Sterilität (Zyklusanamnese, frühere diagnostische und therapeutische Maßnahmen) - somatische Ursachen: Fragen nach Adnexitiden, Endometriose, Operationen z.B. perforierte Appendizitis) - Partnerdiagnostik – Zeugungsfähigkeit Sexualverhalten 3. gynäkologische Anamnese Blutungsanamnese (der letzten 4-6 Monate) - letzte Periode (Datum) primäre/sekundäre Amenorrhö? - Zykluslänge - Blutungsdauer und Blutungsstärke - Zwischenblutungen? - Dysmenorrhö (Dauer, Maximum, Schmerzlokalisation) - Zeitpunkt der Menarche bzw. Sistieren der Blutung (Menopause) Antikonzeption hormonelle Kontrazeption, Implantate, hormonelles Intrauterinsystem, IUP, Sterilisation, natürliche, mechanische oder chemische Kontrazeption Fluoranamnese 17/39 - Stärke, Konsistenz, Farbe, Geruch, Blutbeimengung - Frage nach möglichen Ursachen: Erkrankungen (Diabetes), Medikamente (Antibiotika, Hormone), Scheidenspülungen, Fremdkörper (Tampons!) Schwangerschafts- und Geburtsanamnese - Zahl und Verlauf der Schwangerschaften, Komplikationen - Zahl der Geburten (Zeitpunkt, Ort, Art, Komplikationen sub partum und postpartal) - Fehlgeburten (Zeitpunkt, Ort, Schwangerschaftsalter, Ursachen) - EUs - Interruptiones gynäkologische Erkrankungen - Adnexitis (Zeitpunkt, Therapie) - Geschlechtskrankheiten - gynäkologische Ops (Zeitpunkt, Ort, Komplikationen - gynäkologische Tumorerkrankungen spezifisch bei Brusterkrankungen - vorausgegangene Brustops (auch Punktionen) - Absonderungen aus der Brustwarze - Schmerzen in der Brust: prä-, postmenstruell, andauernd - Vorausgegangene Mammographien - Familienanamnese: Brustkrebs in der Familie; Alter bei Erkrankung, Kolon- und Ovarialkarzinome in der Familie 4. Erweiterte Eigenanamnese Das Übliche: - nicht-gynäkologsiche Erkrankungen - nicht-gynäkologische Ops - Medikamentenanamnese - Suchtanamnese - Psychosoziale Anamnese (soziales und berufliches Umfeld – hier v.a. bei Schwangeren Frage nach Noxen am Arbeitsplatz) 18/39 Brustuntersuchung: Anamnese: Auffälligkeiten?, Sekretion?, Schmerzen? Inspektion der Brust bei hängenden Armen, Arme auf Beckenhöhe und Arme über dem Kopf. Frau bitten sich nach vorne zu beugen Gucken nach: Wunden, Einziehungen, Dellen, Narben, Knoten Brust abtasten: auch wieder in den 3 Positionen: Ausstreichen und dann alle 4 Quadranten + Mamille LKs: axillär und supraklaviculär dabei den Arm der Frau halten, damit der M.Pectoralis entspannt ist Befunden: Ort der Veränderung, Knoten, Zyste, diffus oder mobil, druckdolent?, gut abgrenzbar von Umgebung? Verbacken oder verschieblich gegen die Unterlage, Einziehungen, Ulcera, Lk- vergrößerung......... ___________________________________________________________________ CTG: 1. Allgemeines - Zweck: Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz UND der Wehentätigkeit. - Allgemeines: Ein CTG muss über mindestens 30 Minuten abgeleitet werden, normalerweise unter Ruhebedingungen, Mutter dabei in halblinker oder linker Seitenlage (Vena-cava-Kompressions-Syndrom!); Vorschub: 1cm/min; ante- und subpartal - Platzierung der Ableitungen: 1. US-Kopf an Rücken vom Kind, 2. US-Kopf möglichst nah an Fundusstand und nicht auf den Bauchnabel, weil dort keine Wehen aufgezeichnet werden. - Indikation: V.a. fetale Mangelentwicklung, Hypertonie, vorzeitige Wehentätigkeit, unter Tokolyse 2. Vor der Interpretation zu erfragen Gestationsalter (je älter Kind, desto mehr nimmt basale fetale Herzfrequenz ab und Variabilität des CTGs insgesamt zu), Medikamente, Drogen, Rauchen, Fieber, Kreislaufsituation, Auffälligkeiten in vorangegangenen CTGs, Auffälligkeiten in der Schwangerschaft 19/39 3. Zu beurteilende Parameter (am besten auch in dieser Reihenfolge vorgehen und immer das ganze CTG im Blick haben) a) Obere Kurve: fetale Herzaktion b) Untere Kurve: Kontraktionstätigkeit des Uterus (auch fetale Tätigkeiten!) c) Basisfrequenz = langfristige Veränderungen der Herzfrequenz - Niveau in SpM: 120-160 sind normal (man sagt dann: Die Baseline liegt bei XXX Schlägen pro Minute) - mögliche Pathologien: fetale Tachykardie: über 150 SpM (mäßig) und über 170 SpM (schwer); Ursachen: fetale Herzerkrankung, Hypoxie, maternales Fieber fetale Bradykardie: unter 110 SpM (leicht) und unter 90 SpM (schwer); Ursachen: fetale Herzerkrankung, Hypoxie ohne Möglichkeit der kompensatorischen Tachykardie d) Oszillation (=Variabilität) = kurzfristige Veränderungen der Herzfrequenz - Form - Amplitude der Oszillation (=Bandbreite): 10-25 SpM sind normal (man sagt dann: Die Bandbreite ist undulatorisch) zwischen 5-10 SpM ist die Bandbreite eingeengt undulatorisch (nicht unbedingt pathologisch, Kind könnte auch schlafen, wenn nicht weckbar: cave Hypoxie!) unter 5 SpM ist sie silent und über 25 SpM saltatorisch - Zahl der Nulldurchgänge pro Minute: über 6 sind normal e) Beurteilung der Floatingline mit Akzelerationen und Dezelerationen = mittelfristige Veränderungen der Herzfrequenz 20/39 - Akzelerationen: sporadische sind normal (ungefähr 2 in 20 Minuten; sind z.B. Ausdruck von Kindsbewegungen) - mögliche Pathologien: periodische (z.B. mit jeder Wehe) sind fraglich pathologisch (Ausdruck der Kompensation bei uteroplazentarer Minderdurchblutung und bei Kompression der Nabelvene), keine sind definitiv pathologisch - Dezelerationen (= Abfall Herztöne): keine bzw. sporadisch auftretende (= Dip 0; unter 3 Minuten Dauer, wehenunabhängig) sind normal - mögliche Pathologien: Dip I (=frühe Dezelerationen): verlaufen wehensynchron, v.a. in Austreibungsphase zu beobachten; können Hypoxie anzeigen (Mikroblutuntersuchung postpartum!) Dip II (=späte Dezelerationen): beginnen auf Wehenhöhepunkt (= Wehenakme = 10 Punkte in der OSCE-Prüfung), enden ca. 1 Minute nach Wehenende; Zeichen für fetale Hypoxie (Zusatzkriterien: Breite der Dezeleration, Oszillation während FHF-Abfall, Tachykardie; Rückkehr nach Ende zur normalen Baseline) variable Dip: variabel in Form, Dauer, Tiefe und zeitlicher Abhängigkeit von Wehen ; oft in Pressperiode normal als Zeichen der Nabelschnurkompression f) Tokogramm (Frequenz, Dauer, Form und Regularität der Wehen) 4. Normalbefund (CTG über 30 Minuten unter Ruhebedingungen) – Zusammenfassung: - Baseline: 120-160 Spm - 5-13 mal/Minute schwankt die Herzfrequenz um 10-30 Spm (= undulatorische Oszillationsfrequenz und –amplitude) - sporadische Akzelerationen, Dip 0 - antepartales CTG: keine/kaum Uteruskontraktionen; fetale Bewegungen werden jedoch abgebildet. 21/39 Geburt: Spontanentbindung Voraussetzung: größter Durchmesser des Kindes (Kopf) kann engsten Durchmesser des mütterlichen Beckens passieren Mutter: querovaler Beckeneingang, runde Beckenmitte, längsovaler Beckenausgang Weitung des Geburtskanals in Eröffnungsphase, Schub der Wehe, Bauchpresse Kind: längsovaler Kopf größter Durchmesser, querovale Schultern Fontanellen noch nicht verschlossenen, Kompression möglich, in den meisten Fällen Weitung durch Vorangehen des Kopfes als größtem Durchmesser des kindlichen Körpers, dabei Biegung und Drehung sowie Kopfbewegungen, um am geschmeidigsten Durchzukommen Stellung: Lage des kindlichen Rückens zur Gebärmutter, Rücken rechts = 2 mal R: 2. Stellung Lage: Verhältnis Längsachse des Kindes zur Längsachse der Mutter, 94% Kopflagen + 5% Beckenendlagen (Steiß-, Steiß-Fuß-, Knie-, Fußlage, komplett oder inkomplett) = 99% Längslagen, 1% Quer- und Schräglagen Einstellung/ Haltung: Einstellung des kindlichen Körpers zum Geburtskanal (was geht voran, was fühlt man/ sieht man von außen), z.B. vorderes Hinterhaupt, hinteres Hinterhaupt, Vorderhaupt, Stirn usw. Stand: Hoch- = Beckeneingang, Tief- = Beckenausgang, quer: Kopf steht quer zur benannten Beckenebene, Gerad-: Kopf steht gerade zur benannten Beckenebene Richtungen (von Mutter aus betrachtet): vorne: symphysenwärts, hinten: kreuzbeinwärts, oben: kopfwärts, unten: fußwärts 1. vordere Hinterhauptslage = kindlicher Rücken zur linken Gebärmutterseite, (Schädellage), Hinterhaupt vorangehend, also Köpfchen schön flektiert hoher Querstand tiefer Geradstand physiologisch und regelhaft, damit mit Spontanentbindung vereinbar absolute Sektioindikation: zu enges mütterliches Becken, Vorerkrankungen Mutter, „schlechtes“ CTG, psychische Belastung, Vernarbungen Uterus, usw. und so fort, Quer- und Schräglagen, Beckenendlagen könnten bei weitem Becken (Mehrgebärende) und nicht zu großem Kind entwickelt werden, so lange die Arme nicht umgeschlagen sind und damit der Schulterdurchmesser zu breit wird, wird aber u.a. wg. Komplikationen in Deutschland nicht gerne gemacht, ansonsten (idealer) Geburtsablauf Kurzfassung: bei der Geburt aus vorderer Hinterhauptslage… …tritt der Kopf quer in den querovalen Beckeneingang ein, dabei ist die Pfeilnaht quer zwischen Promontorium und Symphyse, große und kleine Fontanelle in gleicher Höhe, zum Passieren der runden Beckenmitte wird das Köpfchen gebeugt, die kleine Fontanelle geht in Führung, der kleinste mögliche Kopfumfang ist jetzt wirksam, die Pfeilnaht dreht sich schließlich vom queren zum schrägen Durchmesser und beim weiteren Durchtritt zum geraden Durchmesser, das Köpfchen erreicht den längsovalen Beckenausgang mit gerader Pfeilnaht, die kleine Fontanelle führt und wird in der Vulva sichtbar, es schneidet ein, beim Durchschneiden des Köpfchens beginnt die Hebamme mit dem Dammschutz, bei drohendem Dammriss bzw. zur 22/39 Entlastung kann ein Episiotomie durchgeführt werden, der Kopf wird beim Durchschneiden zunehmend gestreckt, dabei stemmt sich der Nacken an der Symphyse ein, nach dem Hinterhaupt werden der Scheitel, die Stirn und zuletzt das Kinn über den Damm geboren, die Geburt der Schulter folgt, die Schultern treten quer ins Becken ein, vollziehen eine Drehung um 90° und treten dann gerade aus, die innere Drehung der Schultern geht mit einer äußeren Drehung des Kopfes zur Seite einher, die Entwicklung der vorderen (symphysenwärts) Schulter wird durch Senken des Kopfes nach hinten und abwärts, die der hinteren Schulter durch Anheben des Köpfchens unterstützt, da der Kopf als größter Kindsteil die Geburtswege vorgedehnt hat, folgt der Rest des kindlichen Körpers meist widerstandslos. Puh! Kind mit Bauch nach unten auf Mamas Bauch oder in den Arm legen, nun noch Nabelschnur auspulsieren lassen, abklemmen, durchschneiden, Geburt der Plazenta abwarten (bis 30 Min., sonst manuelle Lösung), Plazenta auf Vollständigkeit überprüfen (sonst Kürretage), Nabelschnur-pH bestimmen, Kontraktion des Uterus tasten (sonst Oxytozin spritzen, Gefahr der atonen Nachblutung) an APGAR in Minute 1, 5 und 10 denken und gratulieren. Leopold’sche Handgriffe: 1. Fundusstand, später auch Art des vorangehenden Teils: ulnare Handkanten seitlich an Fundus 2. Stellung des Rückens und der kleinen Teile: Handkanten seitlich an Uterus, damit Rücken, Arme und Beine gesucht, 1. oder 2. Stellung? 3. Poleinstellung: (vorangehender Teil noch nicht im Becken), mit abgespreiztem Daumen und Zeigefinger über der Symphyse, ruckartige Bewegung, bei Pendelbewegung, „Ballottement“, ist es der Kopf 4. Art und Höhenstand des vorangehenden Teils: (vorangehender Teil schon im Becken), Fingerspitzen von lateral parallel zum Leistenrand vorsichtig ins Becken eingerückt 23/39 Zu Punkt 5 Händedesinfektion: Ca. 3 ml alkoholisches Händedesinfektionsmittel auf die Hände und gründlich verteilen und einreiben: Mind. 30 sek. !!!!!!!! Erst nach der Desinfektion dürfen die Hände gewaschen werden, wenn sie verschmutzt waren; ist das nicht der Fall: genügt das Desinfizieren Sterile Handschuhe anziehen: KANN MAN! Aber vor dem Desinfizieren Handschuhpackung öffnen!!!!! Viggo legen: Man braucht: Stauschlauch Tupfer Braunülen: 2 hinlegen: rosa oder grüne wählen! Desinfekt.-mittel Handschuhe: S Pflaster: zum fixieren Mandrin oder Infusion!! Handschuhe anziehen, Stauen, nach Punktionsstelle suchen: möglichst nicht in Gelenknähe!!!!, desinfizieren, trocken wischen, noch mal desinfizieren oder nur desinfizieren: 30 sek. einwirken lassen, ??bevor man sticht noch mal trocken wischen?, rasch stechen,sobald die Viggo im Gefäß ist nur noch ein kleines Stück vorschieben und dann die Nadel etwas zurückziehen; dann die Viggo bis fast zum Anschlag ins Gefäß bringen; Stauschlauch lösen und Pflaster drauf, wenn ich die Nadel rausziehe: proximal der Punktionsstelle leicht die Vene komprimieren, sonst kleines Blutbad!! - dann entweder Infusion oder Mandrin aufstecken! Fertig! 24/39 Radiologie Wissenswertes über distale Radiusfrakturen Ist dat denn überhaupt wichtig? ---Ja, denn…. Mit 25% ist die distale Radiusfraktur die häufigste Fraktur überhaupt und heißt deswegen handsgelenksnah auch LOCO TIPICO! Ist ja krass! voll relevant, also…. Gibt’s da noch Unterteilungen? --- Genau! Eh voilà: Die dist Rad FX kann man nach dem Verletzungsmechanismus einteilen nach Colles und Smith und morphologisch nach Frykman Un’ wat is’ häufiger? COLLES ist mit 85% weitaus häufiger Is’ ja loco! und wie kriegt man sowat? Colles: Sturz auf dorsalflektierte Hand, also Extensionsfraktur, Einstauchung und Verschiebung der Hand nach dorsal, 50% der Fälle zusätzlich Proc. Styloideus Ulnae abgerissen Smith: Flexionsfraktur Han’ ich dat vielleicht auch? Guck doch mal! Wie sieht man dat? Klinisch Fourchette, seitl. Gabelstellung, Abknicken der Hand nach vorne (Colles) bzw nach hinten (Smith) Bajonett: a.p. Abknicken der gestauchte Hand zur Seite DIA: Röntgen UA mit Handwurzelknochen und Gelenk, Winkelmessen (kann man nicht so gut schriftlich erklären) Oh je, hört sich ja wüst an, muss man bestimmt operieren? Und wieso muss man die Handwurzelknochen mitröntgen? 90% der Fälle können konservativ behandelt werden, man steckt die Fingerchen in den Mädchenfänger, macht eine Bruchspaltanästhesie oder Plexusanästhesie und reponiert durch Extension in volarer und ulnarer Zugrichtung, dann stellt man mittles einer radial umgreifenden UAgipsschiene mit Daumensteg das Gelenk ruhig, und kontrolliert per Röntgen nach 3, 7, 14, 28 und 42 d, nach 14d Gipswechsel: Normalstellung, 6 Wochen Retention im Gips Begleitverletzungen sind gerne Navicularefrakturen, perilunäre Luxation… wow, is’ jetzt ’n bisschen ausführlich, wieso is’ ’n dat überhaupt so wichtich, dass man dat immer nachkontrolliert? -------------Na hör mal, Nach 4 Jahren beziehen noch 11% Unfallrente!!! Intensive Krankengymnastik ist super wichtig! Außerdem gibt es bei 20% Komplikationen wie Funktionsstörungen des Handgelenks, posttraumatische Arthrose, Fehlstellung durch Sinterung der Fragmente, M.Sudeck, Karpaltunnensyndrom, Ruptur der langen Daumensehne…. Wow! Und trotzdem muss man nicht operieren?!? ----- Na ja, manchmal halt schon: OP Spickdrahtosteosynthese, K-Draht, falls intraartikulär T-Platte IND abrutschgefährdete Frakturen, meist Mehrfragmentfrakturen 25/39 26/39 27/39 28/39 29/39 30/39 31/39 32/39 33/39 34/39 35/39 36/39 37/39 38/39 39/39
