Befundaufnahme - Ihre Homepage bei Arcor

Werbung
Befundaufnahme
Von: René Klausmeier
1. Persönliche Daten

Name:
Herr Hans K.

Alter:
74 Jahre

Erlernter Beruf:
Maurer –> Rentner

Hobbies:
Lesen, lebt auf einem kleinen Hof m.
Viehzucht

Aufnahmetag (KH):
22.07.2006

Behandelnder Arzt:
Dr.Kreuzheide

Therapeut :
Sonja K./ René K.
2. Ärztliche Diagnose

Diagnose:
pertrochant. Femurfraktur re.

Nebendiagnose:
leichte Pneumonie

Medikamente:
-

Datum der OP:
24.07.2006

Besonderheiten:
Zahnersatz u. Grüner Star
Beloc –Zok (Herzmedikament)
ACC Long (um Schleim abzuhusten)
Benzocorin (Halstabletten)
Paracetamol (Schmerzmedikament)
Ferrosanol (gg. Eisenmangel)
Furorese ( zum Ausschwemmen)
-4-
3.Anamnese
3.1. Allgemein






Bisherige Therapie:
KH – Aufenthalte:
Verletzungen:
Frühere OP’s:
Sucht u. Drogenverhalten:
Wohnungssituation:
KG durch Sonja K.
2000 im St. Elisabeth H.
o.B. (keine größeren Brüche)
Mitralklappenersatz 2000
keine Drogen kein Alkohol
lebt m. seiner Frau u. zwei
seiner sechs Kinder auf einem
kleinen Hof m. Viehzucht;
Patient hat 12 Stufen zu gehen
3.2. Familienanamnese




Krebsleiden:
Missbildung:
chronische Familienerkr.:
psych.Erkrankungen:
o.B.
o.B.
o.B.
o.B.
3.3. Schmerzanamnese
 Was ist ihr Problem?







- Schmerzen im re. OS
Wann traten die Schmerzen erstmals auf?
- Schmerzen traten erstmals nach Sturz aus
eigener Höhe auf
Wodurch wurden die Schmerzen ausgelöst?
- Durch den Sturz u. Aufprall auf den re. OS
Wo sind die Schmerzen?
- Im re. OS, im Hüftbereich an der Narbe
Was für ein Schmerz?
- punktueller Schmerz, Druckschmerz
Wobei treten die Schmerzen auf?
- morgendlicher Anlaufschmerz, beim Gehen,
wenn die re. Hüfte in 90° Flex mobilisiert wird
Wie sind die Schmerzen veränderbar?
- durch KG u. Medikamente
Was sind die Folgen der Schmerzen?
- Leistungsabfall
-5-
4. Angaben zur momentanen Situation

Datum der Befunderhebung:

Momentane Lagerung:


Hilfsmittel:
Selbständigkeit:


Allg. Eindruck:
Einstellungen des Pat.:
8.August 2006 (16 Tage nach der
OP)
Pat. liegt in RL, Kopfteil
hochgestellt, das re. Bein wird
durch Decke unterlagert; ist aber
schon mobil u. sitzt
selbstständig am Tisch
UA-Gehstützen
Pat. zieht sich selbst an, isst
selbstständig, kann alleine zur
Toilette gehen
Pat. wirkt orientiert
positive Einstellung zur
Behandlung, kleine
Erfolgserlebnisse motivieren den
Pat. zusätzlich
5. Physiotherapeutischer Befund
5.1. Inspektion
5.1.1 Allgemein


Körperhaltung:
Gesichtsausdruck:

Schonhaltung:



Allg. Bewegungsverhalten:
Wie entkleidet er sich:
Gangbild:
-6-
keine aufrechte Haltung
leicht verzerrter
Gesichtsausdruck
Pat. nimmt Schonhaltung ein, ist
nach vorne gebeugt
langsame Durchführung der Bew.
schwerfällig u. langsam
Pat. geht an
Unterarmgehstützen, 3 Pkt-Gang,
nach vorne gebeugt, unsicheres
Gangbild, relativ instabil
5.1.2. Spezielle Inspektion

Aste: RL

Allg. Eindruck:


Haut:
Narbe:





Schwellung:
Gefäße:
Behaarung:
Muskulatur:
Schweißbildung:
Pat. wirkt sehr stabil,
1,80m, 80 kg
heller Hauttyp, trockene Haut
am re. OS, Narbe leicht gerötet
u. geschwollen
s.o.
zeigen leichte blaue Flecken auf
leicht behaart
leicht atrophiert
o.B.
5.2. Palpation







Hautbeschaffenheit:
Temperatur:
Narben:
Schmerzpunkte:
Schwellungen:
BGW:
Puls:
trockene Haut
normal
am re. OS leicht geschwollen
an der Narbe
an der Narbe
o.B.
leicht schwankend
-7-
5.3. Funktionsuntersuchung

Winkelmessung (in RL)
Rechts
90°-0°-0°
Hüftgelenk

links
115°-0°-5°
Längenmessung (in RL)
Rechts
84
87
AL
FL

Links
84
87
Umfangmessung (in RL)
rechts
51 cm
links
53 cm
42 cm
43 cm
KG
38 cm
39 cm
20 cm cranial d.
Patella
10 cm cranial d.
Patella
Kniegelenkspalt
US
35 cm
36 cm
dickste Wadenstelle
OS

Atembefund (im Sitz, Angaben in cm)
111
110
114,5
113
109,5
117
116
113
-8-
115,5
6. Beurteilung in Hinblick auf die therapeutischen
Maßnahmen
Der Patient macht einen motivierten Eindruck, er ist gewillt die Therapie
weiter fortzusetzen. Wie schon oben angesprochen geben ihm die kleinen
Erfolge zusätzliche Motivation. Die Mobilität im rechten Bein ist
eingeschränkt. Des Weiteren muss am Gangbild des Patienten gearbeitet
werden. Durch die leichte Pneumonie werden auch therapeutische
Maßname der Atemtherapie durchgeführt.
7. Therapieansatz
7.1. Formulierung des Hauptziels
- Wiedererlangen der Leistungsfähigkeit wie vor der OP.
7.2. Nahziel
- Steigerung der Mobilität, und Schmerzlinderung
7.3. Fernziel
- selbstständiges Gehen ohne Gehhilfen
-9-
8. Behandlungsplan und Maßnahmen
8.1. Ziele/Maßnahmen
Ziele
Maßnahmen


Thromboseprophylaxe
Pneumonieprophylaxe


Mobi HG Flex/Ext
Gangschule


Kräftigung der
abgeschwächten
Muskulatur
Schmerzlinderung

Haltungsschulung


Verbesserung d. Ausdauer
Eigenprogramm
- Wadenmuskelpumpe
- freies Bew. in intermet.
Dauerform
- Lippenbremse
- Kontaktatmung
- Sakkadierendes EA
- ass.- akt. Bewegen
- aufrechtes Gehen
- selbständiges Gehen
- Abrollphase
- Spielbeinphase
- Isometrie
- ass.- akt. Bewegen
- GS
- Kryo
- akt. Bewegen
- richtiges Aufstehen
- aufrechte Haltung beim Gehen
- ADL’s
- GS
- Isometrie
- (Kniekehle in Unterlage drücken)
- (Fußspitzen anziehen, Ferse raus)
- Ganzkörperisometrie
8.2. Behandlungsplan für einen Tag(Dauer 30 min.)
1. AT (5. min)
2. Iso (5.min)
3. Mobi HG (10 min)
4. GS (10 min)
-
Lippenbremse
Sakkadierendes EA
Fußspitzen anziehen, Ferse raus
s.o. + Gesäß anspannen
s.o. + Handkanten i. d. Unterlage
drücken
- Ganzkörperisometrie (Fußspitzen
anziehen, Ferse raus, Gesäß
abspannen, Handkanten i. d.
Unterlage drücken, Oberkörper leicht
abheben)
- ass.- akt. Bewegen in Flex/Ext
- Gehen auf dem Flur
- 10 -
8.3. Behandlungsverlauf
Behandlung vom 25.07.2006 bis zum 07.08.2006 durch einen anderen
Therapeuten durchgeführt, daher keine Angaben zu diesem Zeitraum.
08.08.2006
- Anamnese durchgeführt
09.08.2006
-
Thromboseprophylaxe
Pneumonieprophylaxe
ass. – akt. Bewegen
GS auf dem Flur (an UA-Stützen, von mir
gestützt, da noch sehr unsicher)
10.08.2006
-
Kreislaufanregung
AT
ass.- akt. Bewegen
GS auf dem Flur (an UA-Stützen, wirkte schon
sicherer)
11.08.2006
11.08.2007
- s.o.
- GS auf dem Flur (Pat. geht selbständig an UAStützen, ohne von mir gehalten zu werden. Pat.
wirt sehr sicher)
9. Abschließende Beurteilung
Der Patient kommt nach der Behandlung am 11.08.2006 in die Reha nach
Harsewinkel, er hat die Behandlung zu 100% durchgeführt und wirkte
dabei sehr motiviert. Man konnte stetige Verbesserungen erkennen. So
wie die Mobi im HG gesteigert werden konnte wurde auch das das
selbstständige Gehen und die aufrechte Haltung verbessert.
- 11 -
Herunterladen
Explore flashcards