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SGI-KAI Kommission für die Anerkennung von Intensivstationen SSMI-KAI Commission de reconnaissance des unités de soins intensifs Fragebogen Intensivstation (IS) Die ärztliche und pflegerische Leitung der zu begutachtenden Intensivstation werden gebeten, diesen Fragebogen wahrheitsgetreu und vollständig auszufüllen. Der Fragebogen muss dem Präsidenten der KAI elektronisch (Version PDF und Word) und per eingeschriebener Post zugestellt werden. Folgende Dokumente sind beizulegen: MDSi der letzten 2 Jahre (Struktur- und Prozessdaten) Organisationsreglement inklusive Beschreibung der ärztlichen Dienstorganisation Architektonischer Lageplan / Grundriss der Intensivstation Spitaldokument zur Bestätigung des Einhaltens der Installations- und Baunormen (KAIRichtlinien Punkt 5.4, unterzeichnetes Dokument) Schriftlicher Leistungsauftrag der kantonalen Gesundheitsbehörde (Neuanerkennung kantonale öffentliche Spitäler) Schriftlicher Leistungsauftrag des Verwaltungsrates oder des Stiftungsrates (Neuanerkennung öffentlich-rechtliche Anstalten oder Privatanstalten) Jahrespläne Weiter- und Fortbildung Ärzte und Pflege Dienstpläne Ärzte und Pflege (letzte 3 Monate) SPITAL: STATION: Grund der bevorstehenden Visitation: Neuanerkennung Wechsel der ärztlichen Leitung Reevaluation Andere: Datum der letzten Evaluation durch die KAI: ___/____/_____ Unterschrift Hiermit bestätigen die Unterzeichnenden die Korrektheit der gemachten Angaben: Ärztlicher Leiter1 / ärztliche Leiterin1: Ort, Datum Name: Unterschrift: Leiter Pflege1 / Leiterin Pflege1: Ort, Datum Name: Unterschrift: 1 Im nachfolgenden Text wird zur Vereinfachung der Lesbarkeit die männliche Form verwendet. Bei allen Bezeichnungen, die auf Personen bezogen sind, meint die Formulierung beide Geschlechter, unabhängig von der in der Formulierung verwendeten konkreten geschlechtsspezifischen Bezeichnung. Administrative Geschäftsstelle SGI – SSMI – SSMI IMK Institut für Medizin und Kommunikation AG, Münsterberg 1, 4001 Basel Tel. 061 / 271 35 51, Fax 061 / 271 33 38, E-Mail: [email protected], www.swiss-icu.ch S. 1 von 12 Dieses Zeichen soll zum Einsetzen verwendet werden (copy/paste) Allgemeine Merkmale der IS: Erwachsene IS Pädiatrische IS Anzahl betriebene Betten für diese Anerkennung: .... Pädiatrische/Neonatologische IS seit (Datum): ............. Baujahr: Renovierung: Patienteneinzugsgebiet des Spitals: Andere Intensivstationen im Spital: IMC im Spital: Aufwachraum im Spital: Benachbarte Intensivstationen in anderen Spitälern: Fächer / Spezialitäten mit eigener Klinik, Abteilung oder Praxis im Krankenhaus der zu begutachtenden Station: - [z.B. Chirurgie allgemein, Viszeral, Herz- und Thoraxchirurgie, Urologie, Medizin, Kardiologie, Gynäkologie etc. (bitte alle aufführen)] KAI-Fragebogen-Version 2013 S. 2 von 12 Lokalisation: Genau definiertes, von anderen Pflegestationen getrenntes Areal ja nein Bettenlift in der Nähe der IS ja nein Aufwachraum von IS getrennt ja nein Keine belastenden Immissionsquellen ja nein Getrennter Zugang für Patienten und Angehörige ja nein Besuchszeiten limitiert ja nein Meldeeinrichtung für Angehörige ja nein Bemerkungen : Zugang: Bemerkungen: Flächen (Pläne mit berechneten Flächen müssen beiliegen): Flächen in Quadratmetern Nettofläche pro Patientenplatz (≥ 16 m2) Bemerkungen: Bruttofläche pro Patientenplatz (≥ 40 m2) IS-Einzelzimmer (≥ 20 m2 ohne Schleuse) Bemerkungen: Bruttofläche total, ganze Intensivstation KAI-Fragebogen-Version 2013 S. 3 von 12 Räumlichkeiten: Anzahl und Flächen Patientenzimmer: Einzelzimmer ohne Schleuse Einzelzimmer mit Schleuse (Isolationszimmer) 2-er Zimmer 3-er Zimmer 4-er Zimmer …..-er Zimmer Bemerkungen: (Böden, Decken, Mauern, Trennwände, Fenster, Storen, etc.) Wanduhr ja nein Lavabo ja nein 380-Volt-Steckdose ja nein Ventilation und Klimatisation ja nein Materialreserve im Zimmer ja nein Bemerkungen (Desinfektionsspender, Seifenspender, Einweg-Papierspender): KAI-Fragebogen-Version 2013 S. 4 von 12 Zentraler Überwachungsplatz ja nein Sichtkontakt zu Patienten ja nein Videosichtkontakt ja nein Einrichtung an zentraler Stelle: - - Apotheke Medikamenten-Kühlschrank Infusionsvorrat Lavabo Vorbereitungsplatz für Medikamente/Perfusoren, etc. Aufbewahrungssystem Patienten-Dokumente ja nein Bemerkungen: lnterventions-Raum ja nein Material-/Geräteraum ja nein Arztbüro ja nein Pflegebüro ja nein Aufenthaltsraum für das Personal (Tageslicht wünschenswert) Garderobe ja nein ja nein Personal-WC ja nein Patienten-WC ja nein Besprechungsraum ja nein Wartezone für Angehörige ja nein Abschliessfächer für Mitarbeiter/Innen ja nein Computerzone mit Internetverbindung ja nein Ausguss Klare Abtrennung saubere / schmutzige Zone Putzraum ja nein ja nein Bemerkungen / Anderes: KAI-Fragebogen-Version 2013 S. 5 von 12 Einrichtung des Patientenplatzes: Geeignetes Bett Marke: Bemerkung zur Ausrüstung: z.B.: Weichlagerung, spezielle Mobilisationen ja nein Von beiden Seiten, vom Fuss- und Kopfende zugänglich ja nein Sichtschutz ja nein Distanz zwischen den Betten > 2 m ja nein Wandlänge bei jedem Bett > 3 m ja nein Steckdosen mindestens 12 pro Patientenplatz ja nein Adäquate und dimmbare Beleuchtung ja nein Nachttischlampe als Leselampe ja nein Lichtruf mit Alarm ja nein Telefonanschluss ja nein Radioanschluss mit Kopfhörer ja nein Fernsehanschluss mit Kopfhörer ja nein Halterung für Apparate ja nein Wandhalterung/Deckenversorungungseinheit für Apparate/Monitoring/Infusionen/Perfusoren: ja nein Sauerstoffanschlüsse mindestens 2 pro Patientenplatz ja nein Druckluftanschluss ja nein Vakuumanschlüsse mindestens 2 pro Patientenplatz ja nein Nachttisch für persönliche Gegenstände des Patienten ja nein Ablage für Arbeitsmaterial ja nein Arbeitsfläche für Patientendokumentation ja nein PDMS ja nein Beschreibung (Zugänglichkeit / Behinderung) Beschreibung: Bemerkungen / Anderes: KAI-Fragebogen-Version 2013 S. 6 von 12 Personal der IS Ärztlicher Dienst Stand am ……… Chefarzt/Ärztliche Leitung Stv. Chefarzt/Ärztliche Leitung Leitender Arzt / Ärztin Oberärzte Anstellung % Davon auf Anzahl der IS % Personen Assistenzärzte FMH Intensivmedizin Mitglied SGI Anzahl: Anzahl: Anzahl: Anzahl: Anzahl: Anzahl: Anzahl: Anzahl: Anzahl: Anzahl: Sekretariat Total Rotationsdauer der Assistenzärzte: Anzahl der Assistenzärzte in Weiterbildung Intensivmedizin: Bemerkungen/Ergänzungen/Erklärungen: ja ja Anwesenheit: auf der IS 24 Std/Tag im Spital nein nein wer (AA, Oberarzt)? Dienste: Konsiliardienste (Fachrichtungen): 1. Im Haus: 2. extern: IS-spezifische Fortbildungen (Ärzte, Pflege) Jahrespläne beilegen: Forschung: ja nein Arbeitspensum Ärztliche Verordnungen schriftlich ja elektronisch ja nein nein unterschrieben ja nein Sekretariat ärztlicher Dienst KAI-Fragebogen-Version 2013 % S. 7 von 12 Beschreibung der ärztlichen Dienstorganisation: Ärztliches Organisationsreglement liegt dem Dossier bei ja nein Die alleinige Verantwortung für alle Patienten liegt beim verantwortlichen Intensivmediziner ja nein Kaderarzt/Facharzt innert 30 Minuten verfügbar ja nein Hintergrundsdienst: Facharzt Intensivmedizin innert 2 h verfügbar ja nein KAI-Fragebogen-Version 2013 S. 8 von 12 Pflegepersonal (nicht am Bett): Stand am…………. Anzahl besetzte Stellen (IST) Anzahl Mitarbeiter/Innen Bewilligte Stellen (SOLL) Mitglied SGI Stationsleitung Berufsbildnerin/ Berufsbildner Pflegeexperte/ in (HöFa II, BSc, MSc) Pflegepersonal (am Bett): Stand am…………. Schweizer Abschluss Intensivpflege: Ausländischer Abschluss Intensivpflege: Studierende 1. Jahr Studierende 2. Jahr Pflegefachpersonen ohne Fachausbildung Fachmann Gesundheit EFZ (FAGE) Anzahl besetzte Stellen (IST) Anzahl Mitarbeiter/Innen Bewilligte Stellen (SOLL) Total Zusätzlich (in Tabelle oben NICHT eingerechnet): Stand Anzahl besetzte am…………. Stellen (IST) Pflegeassistenten/innen Spitalangestellte (Hilfspersonal) Materialverantwortliche/r Physiotherapeut/In Sekretariat Pflege Anzahl Mitarbeiter/Innen Bewilligte Stellen (SOLL) Andere Total KAI-Fragebogen-Version 2013 S. 9 von 12 Qualitätsmerkmale / Organisationsstrukturen / Prozesse Jahresfluktuationsrate Pflegepersonal (letzte 2 Jahre) Pflegeleitbild ja nein Pflegestandards ja nein Pflegevisiten / Pflegefachgespräche ja nein Leistungserfassung in der Pflege ja nein Beschwerdemanagement ja nein Fachliteratur auf der Abteilung ja nein Zusammenarbeit mit anderen IS ja nein CIRS ja nein Interprofessionelle Projekte ja nein Ethische Fallbesprechungen ja nein KAI-Fragebogen-Version 2013 S. 10 von 12 Medizinische, diagnostische- und Überwachungsmassnahmen: Routine Labor Im Spital Auf der IS Nicht vorhanden Blutbank Im Spital Auf der IS Nicht vorhanden Eigenes Laborgerät Im Spital Auf der IS Nicht vorhanden Radiologie Im Spital Auf der IS Nicht vorhanden Ultraschall Im Spital Auf der IS Nicht vorhanden Echokardiographie Im Spital Auf der IS Nicht vorhanden Endoskopie Im Spital Auf der IS Nicht vorhanden CT Im Spital Auf der IS Nicht vorhanden Telemetrie Im Spital Auf der IS Nicht vorhanden Bemerkungen: Anderes Monitoring: Monitor Marke: Transportmonitore Marke: Anzahl: Invasive Kreislauf-Messungen: (Drucke, Thermodilution, kontinuierlicher CO, SvO2, PiCCO ja nein EEG ja nein Intrakranielle Druckmessung ja nein etc.) Kurze Beschreibung: KAI-Fragebogen-Version 2013 S. 11 von 12 Notwendige Einrichtungen für Therapien: Stations-Apotheke ja nein Reanimationswagen ja nein Thoraxdrainagen ja nein Beatmungsgeräte Modelle: Anzahl: Transport-Ventilator, Modell: Anzahl: NIV-Geräte, Modell: Anzahl Defibrillatoren Modell: Anzahl: Externe Schrittmacher Modell: Anzahl Provisorische Pacemaker ja Modell: Anzahl nein Infusionspumpen Modell: Anzahl Perfusoren Marke / Modell: Anzahl Ernährungspumpen Modell: Anzahl Hämodialyse ja Marke: Anzahl: Hämofiltration ja Marke: Anzahl: Bronchoskop ja nein Intraaortale Ballonpumpe ja nein ECMO ja nein KAI-Fragebogen-Version 2013 nein nein S. 12 von 12
