ANMELDUNG MRT – CT – Röntgendiagnostik – Mammografie

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ANMELDUNG
MRT – CT – Röntgendiagnostik – Mammografie – Sonografie
Name
Vorname
Geburtsdatum
Strasse
PLZ/Ort
Telefon Privat
Krankheit
Geschäft
Mobile
Unfall
Kostenträger
Sektion
Datum
Mitglieder-Nr.
Patienten bitte direkt aufbieten
Untersuchungsdatum
Zeit
Falls Voraufnahmen vorhanden, bitte mitbringen oder vorgängig zustellen
Gewünschte Untersuchung/Region:
Rx
Sonografie
Mammografie
CT
MRT
Bestmögliche Untersuchungsmethode nach Fachwissen des Radiologen
Klinische Angaben und Fragestellung:
Schwangerschaft:
ja /
nein
Bitte vollständig ausfüllen
Bei MRT-Untersuchung:
Pacemaker
ja /
nein
Neurostimulator
ja /
nein
Allergien
ja /
nein
Innenohrimplantat
ja /
nein
Metallfremdkörper
ja /
nein
Platzangst
ja /
nein
Insulin-/Schmerzpumpe
ja /
nein
Metallimplantate (z.B. Clips)
ja /
nein
Bei CT-Untersuchung:
Allergien
Bei Intervention/Punktionen:
ja /
nein
Kreatininwert
(nicht älter als 7 Tage)
Datum:
Zuweisender Arzt:
Quick-/INR-Wert
(nicht älter als 7 Tage)
Thrombozytenzahl
(nicht älter als 7 Tage)
Befundkopie an:
Wie wünschen Sie die Befunddokumentation?
per Telefon
per Fax
per Post
Wie wünschen Sie die Bilddokumentation?
Papierausdruck
Röntgenfilm
CD (Windows- und Mac- kompatibel)
Bitte neue Anmeldungen senden
Bitte nur die Vorderseite faxen.
Andere Bemerkungen
Bitte wenden
Leitung Institut
Dr. med. Ralph Berther, FMH Radiologie und
Dr. med. Georg Kacl, FMH Radiologie und Nuklearmedizin
Dr. med. Halina Iliev-Urbaniec, FMH Radiologie
Dr. med. Kian-Gwan Tan, FMH Radiologie
Pascal Wenker, Leitender MTRA
Röntgeninstitut Bellevue Zürich
Mühlebachstrasse 7
CH-8008 Zürich
Tel. +41 (0)43 222 60 70
Fax +41 (0)43 222 60 80
[email protected]
Ortsplan
Mit den öffenlichen Verkehrsmitteln
• SBB bis Bahnhof Stadelhofen
• Tram Nr. 11 und 15
Haltestelle Stadelhofen
• Tram Nr. 2 und 4
Haltestelle Opernhaus
Mit dem Auto
• Invalidenparkplatz vor dem Haus
• Parkplätze Mühlebachstrasse
(2 Parkplätze vor dem Haus)
• Parkplatz Opernhaus
• Parkplatz Utoquai
• Parkplatz Hohe Promenade
Patienteninformation
Vorbereitung zur Sonografie-Untersuchung (nur gültig wenn angekreuzt)
• Am Untersuchungstag nüchtern bleiben
• Mit voller Harnblase zur Untersuchung erscheinen
Vorbereitung zur MRT-Untersuchung
• Make up entfernen bei Untersuchung von Kopf und/oder Hals.
• Zahnimplantate mit Magnetfixierung vorgängig durch Zahnarzt entfernen lassen.
• Nicht selbst entfernbare Piercings müssen vorgängig durch Fachperson entfernt werden.
• Bei Platzangst Begleitperson zur Untersuchung mitbringen.
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