und Aufklärungsbogen zum MRT - Städtisches Krankenhaus Kiel
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Institut für Radiologie und Nuklearmedizin M Maaggnneettrreessoonnaannzzttoom mooggrraaffiiee ((M MR RTT)) FFrraaggeebbooggeenn uunndd A Auuffkklläärruunnggssbbooggeenn ffüürr P Paattiieenntteenn Name Vorname Geburtsdatum Strasse PLZ Stadt Telefon privat Telefon dienstlich Gewicht (kg) Körpergröße (cm) Männlich weiblich Handy Klinische Angaben Fragestellung Zu untersuchende Körperregion Überweisender Arzt Im MRT werden mithilfe starker Magnetfelder und Radiowellen Wasserstoffteilchen (Protonen) im Körper „angeregt“. Angeregte Protonen geben Signale ab, sogenannte Resonanzen, die vom MRT registriert und zum Bild verrechnet werden. Während der Untersuchung, die unter Umständen bis zu 45 Minuten dauern kann, befinden Sie sich in einer Röhre. Über eine Klingel und eine Gegensprechanlage sind Sie mit der MTRA verbunden. Zur Planung benötigen wir folgende Angaben: Sind Sie schon einmal operiert worden? Wenn ja, welche Art von Operation? ja wann? nein Wurde bei Ihnen schon einmal eine radiologische Untersuchung durchgeführt? ja Wenn ja, welche? wann? MRT nein CT Röntgen, Mammografie Ultraschall PET, Nuklearmedizin Gab es bei Ihnen bei vorangegangenen MRT-Untersuchungen irgendwelche Probleme? ja Wenn ja, welche? nein Seite 1 von 4 Institut für Radiologie und Nuklearmedizin Hatten Sie jemals eine Verletzung am Auge mit einem Metallfremdkörper oder Metallsplitter? ja nein Wenn ja, was genau? Hatten Sie irgendwann eine Verletzung eines anderen Körperteils mit einem Metallfremdkörper, z.B. Geschoss, Kugel, Granatsplitter, Schrapnell? ja nein Wenn ja, an welchem Körperteil? Sind Sie im Metallhandwerk tätig oder tätig gewesen? ja nein Nehmen Sie zur Zeit Medikamente (Tabletten, Spritzen, Pflaster)? ja Wenn ja, welche? nein Leiden Sie unter Allergien, z.B. Heuschnupfen oder Nahrungsmittelallergien? ja Haben Sie bisher allergisch auf irgendwelche Medikamente reagiert? ja Wenn ja, welche? nein nein Sind bei vorangegangenen Untersuchungen allergische Reaktionen auf Kontrastmittel aufgetreten ( z.B. Atemnot, Hautausschlag, Bewusstseinsverlust ) ? ja nein Wenn ja, welche Reaktionen? Litten oder leiden Sie an einer Nierenerkrankung? ja nein Sind Sie im Dialyseprogramm? ja nein Haben Sie aktuelle Laborwerte dabei? Wenn ja, bitte abgeben! ja nein Wurde bei Ihnen ein Organ transplantiert? Wenn ja, welches? ja nein Hatten Sie schon einmal einen Krampfanfall? ja nein Leiden Sie unter Bewegungsstörungen? ja nein Leiden Sie unter Platzangst? ja nein Für Frauen Letzte Regel? Datum_____________________ Sind Sie schwanger? ja unsicher nein Seite 2 von 4 Institut für Radiologie und Nuklearmedizin Stillen Sie zur Zeit Ihr Kind? ja nein Haben Sie eine Spirale (Intrauterinpessar, Kupfer-T, IUP)? ja nein Warnung: Das Magnetfeld ist immer eingeschaltet Manche medizinischen Implantate oder anderen Fremdkörper können in starken Magnetfeldern gefährlich, sogar lebensgefährlich sein. Betreten Sie den MR-Untersuchungsraum nicht, bevor Sie alle Fragen beantwortet haben. Wenn Sie sich unsicher sind, fragen Sie bitte unsere medizinischtechnischen Assistenten oder Radiologen. Bringen Sie bitte Ausweise, z.B. Herzklappenausweis oder Allergiepass, Voruntersuchungen, möglichst als CD, und Arztbriefe mit. Kreuzen Sie bitte an, ob folgende Materialien bei Ihnen vorliegen! Wenn ja, bitte auf dem Schema markieren! Aneurysmaclip Herzschrittmacher Herzdefibrillator Elektronisches Implantat Event recorder (Rhythmusstab) Magnetisches Implantat Neurostimulator Rückenmarkstimulator Elekroden oder Drähte Ohrimplantat (z.B. Cochlea) Insulinpumpe Andere Medikamentenpumpe Künstliche Herzklappe Prothese (Bein, Auge, Penis) Gefäßstent Gefäßfilter oder- coils Septum occluder ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja Port ja Gefäßkatheter ja Strahlentherapie-Seeds ja Medikamentenpflaster ja Metallfremdkörper ja Netzimplantat (z.B. Bauchwand) ja Brustimplantat ja Chirurgische Klammern ja Gelenkendoprothese ja Osteosynthese (Knochennagel oder -platte) ja Herausnehmbares Gebiß ja Braces/Zahnklammer ja Tätowierung ja Permanent Make-up ja Piercing ja Hörgerät ja Anderes Implantat wenn ja, welches? (Herzscheidewandschirmchen) Informationen kontrolliert MTRA Unterschrift nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein Bitte zeichnen Sie Fremdmaterial hier ein! Name in Druckbuchstaben Seite 3 von 4 Institut für Radiologie und Nuklearmedizin Bitte entfernen Sie vor Betreten des Untersuchungsraumes alle losen Metallgegenstände wie Schmuck, Haarspangen, Haarnadeln, Perücken, Gebiß, Hörgerät, Brille. Sie dürfen kein Kleingeld, Magnetkarten, Handy, iPod, Walkman oder andere Metallgegenstände mit in den Untersuchungsraum nehmen. Kleidung mit Metallknöpfen, Haken, Ösen, Metallfäden, Lurexverzierungen oder Reißverschlüssen muss abgelegt werden ( z.B. BH, Mieder, Jeans, Gürtel). Es kann sein, dass wir Ihnen für die Untersuchung ein Kontrastmittel spritzen. In den meisten Fällen legen wir Ihnen dann bereits vor Untersuchungsbeginn einen Venenweg. Über diesen wird das MR-Kontrastmittel im Verlauf der Untersuchung gespritzt. Bitte bleiben Sie während der gesamten Untersuchung ruhig liegen. In seltenen Fällen kommt es zu Kontrastmittelunverträglichkeiten. Noch seltener, ausschließlich bei Patienten mit bereits zuvor stark eingeschränkter Nierenfunktion, tritt eine Folge auf, die NSF (nephrogene systemische Fibrose) genannt wird. Sollten Sie unter Allergien oder einer Nierenfunktionsstörung leiden, werden wir Sie über Ihr individuelles Untersuchungsrisiko gezielt aufklären. Das MRT-Gerät macht relativ laute Geräusche. Deswegen bekommen Sie Ohrschützer. Sollten Sie unter chronischer Hörminderung oder Ohrgeräuschen leiden, teilen Sie uns dies bitte mit. Unter Umständen können dann spezielle Vorsichtsmaßnahmen (Vermeiden bestimmter Sequenzen, Verzicht auf die Untersuchung) erforderlich sein. Vermerke zum Aufklärungsgespräch Ort Datum Unterschrift Patient oder. gesetzlicher Vertreter Unterschrift Arzt Name in Druckbuchstaben Seite 4 von 4
