Karotisstenosen

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Handouts zur Fortbildung „Neurogeriatrische
Leiden, Abklärung und Therapie“ vom 28.August
2008
Differentialtherapie Karotisstenosen
Dr. med. Marie-Luise Mono, Fachärztin für Neurologie, Neurologische
Klinik, Inselspital
Inhalt:


Diagnostik
Behandlung:
 Medikamentöse Therapie
 Revaskularisation asymptomatischer Karotisstenosen
 Revaskularisation symptomatischer Karotisstenosen
 Vergleich Carotisendarteriektomie (CEA) und Stent/PTA der A. carotis interna
Diagnostik bei Karotisstenosen:



Duplexsonographie als Screening-Methode der Wahl
Ergänzend CT- oder MR-Angiographie der Halsgefässe
Goldstandard: zerebrale Angiographie, aber invasiv, mit potentiellen Komplikationen,
daher zunehmend weniger eingesetzt
 Erfassung kardiovaskulärer Risikofaktoren:
 Arterielle Hypertonie: wichtigster Risikofaktor in Primär- und Sekundärprävention
 Dyslipidämie
 Nikotinabusus
 Diabetes mellitus
 Lebensgewohnheiten
Medikamentöse Behandlung:
1) Thrombozytenaggregationshemmer
 Primärprävention:
 ESO-Guidelines empfehlen Aspirin 100mg bei >50% asymptomatischen
Karotisstenosen; senkt kardiales Risiko, aber nicht das Risiko zerbrovaskulärer
Ereignisse(1)
 Sekundärprävention:
 Aspirin 100mg (22% relative Risikoreduktion)(2)
 Clopidogrel 75 mg
 Dipyridamol/Aspirin
2) Statin-Therapie
 SPARCL-trial(3):
 80mg Atorvastatin vs Placebo in der Sekundärprävention nach zerebrovaskulärem
Ereignis:
o 16% Risikoreduktion für zukünftige zerebrovaskuläre Ereignisse
o in Subgruppe von Patienten mit Karotisstenosen 33% Risikoreduktion

Heart Protection Study(4):

40mg Simvastatin vs Placebo in der Sekundärprävention nach zerebrovaskulären
Ereignissen:
o 23,6% RRR für vaskuläres Ereignis
o Effekt der Statin-Gabe unabhängig vom Vorliegen einer Dyslipidämie
o Zusätzlicher plaquestabilisierender Effekt
 Bei asymptomtischen Karotisstenosen keine grösseren randomiserten Studien:
 ESO empfiehlt Statin-Therapie
3) Antihypertensiva(5):
 Differenzierte RR-Einstellung nach gültigen Leitlinien der European Society for
Hypertension (ESH-ESC-guidelines)
 Ziel-Werte für Patienten mit Karotisstenosen (ESH-ESC-guidelines):
 Nicht-Diabetiker: <140/85 mm Hg
 Diabetiker <130/80 mmHg
4) Diabetes:
 Optimale BZ-Einstellung führt nicht direkt zu einer Reduktion des SchlaganfallRisikos
 Optimale Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren, insbesondere der arteriellen
Hypertonie bewirkt jedoch 40% Risikoreduktion nachfolgender zerebrovaskulärer
Ereignisse(6)
Revaskularisation asymptomatischer Karotisstenosen:
1) Empfehlungen basieren auf den Ergebnissen zweier grosser Studien:
 Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)(7)
 MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST)(8)
2) Metaanalyse dieser beiden Studien zeigt(8):
 Ab einem Stenosegrad von 60% besteht ein jährliches Schlaganfallrisiko von 3,4 %
bei Männern und 2,3% bei Frauen
 Bei Männern: Absolute Risikoreduktion 4,2%/2,5 Jahre, Number needed to treat
25/2,5 Jahre
 Bei Frauen: Absolute Risikoreduktion 0,2%/2,5 Jahre, NNT 500/2,5 Jahre
3) Behandlungsempfehlung asymptomatische Karotisstenosen:
 Relativ geringes jährliches Schlafanfallrisiko von ca. 2-3%
 Schwer behindernde und tödliche Schlaganfälle ca. 0.5-1%
 Indikation für CEA:
 geringes Benefit (ARR/Jahr ca. 1%)
 Benefit für Männer
 perioperatives Risiko <3%
 Patienten <75 Jahre mit voraussichtlicher Lebenserwartung von 5 Jahren und
mehr
 Frauen profitieren nur marginal
Revaskualrisation symptomatischer Karotisstenosen:
1) Indikation für CEA basiert auf den Ergebnissen der NASCET- und der ECST-Studien(9)
(10):
 Rezidivrisiko in 5 Jahren 23% bei Männern und 17% bei Frauen


Rezidivrisiko zeitnah nach Symptomatik am grössten
Absolute Risikoreduktion abhängig vom Stenosegrad von 4,9% bis zu 16,2%, NNT 620
2) Behandlungsempfehlung und Besonderheiten der Schlaganfallprävention bei
symptomatischen Karotisstenosen(11-13):
 Höheres Rezidivrisiko mit steigendem Alter unter medikamentöser Therapie, aber
operatives Risiko nicht erhöht
 Ältere Patienten profitieren mehr als jüngere
 Männer profitieren mehr als Frauen
 Erfolg der OP vom Stenosegrad un Zeitintervall nach erstmaliger Symptomatik
abhängig (idealer Zeitpunkt < 2 >Wochen)
 CEA für symptomatische Stenosen ≥50% (NASCET) indiziert
Vergleich Carotisendarteriektomie vs Stenting:
1) Aktuelle Studien
 Kürzlich beendet:
 EVA3S (FRA)
 SPACE (GER-A-CH)
 Laufend:
 ICSS (EUR -AUS)
 CREST (USA)
2) Space-Studie(14):
 Grösste randomisierte Studie
 Patienten mit in den letzten 6 Monaten symptomatischen Stenosen (Stenosegrad
NASCET> 50%, ECST> 70%) CEA vs Stent/PTA
 Kein signifikanter Unterschied beim primären Endpunkt jeder Schlaganfall/Tod
innerhalb von 30 Tagen nach Behandlung
 Trend zugunsten des operativen Vorgehens
3) Eva-3S-Studie(15):
 Frühzeitig gestoppt wegen erhöhter Ereignisrate in der CAS-Gruppe
4) Noch nicht publizierte Meta-Analyse der 7 grösseren Studien:
 Kein signifikanter Unterschied, Trend zugunsten von CEA
5) CAS bei älteren Patienten(16, 17):
 Ergebnisse von 10 Studien und Datenbanken:
 Signifikant erhöhte Ereignisrate bei > 80-jährigen (Schlaganfall, Tod und kombinierter
Endpunkt Schlaganfall, Tod und Myokardinfarkt)
Empfehlung zur Revaskularisation bei Karotisstenosen:





Non-inferiority von CAS (noch) nicht bewiesen
CEA für ≥ 50% symptomatische Stenosen (NASCET)
CEA für ≥ 60% asymptomatische Stenosen und Patienten < 75 Jahre mit geschätzter
Lebenserwartung > 5 Jahre
CEA weniger effektiv bei Frauen, bei asymptomatischen Stenosen kein sicherer
Benefit
CAS bei hohem operativem Risiko:
 Herzinsuffizienz

 COPD
 Re-Stenose nach CEA
 Radiogene Stenose
 Schwierige anatomische Verhältnisse (hohe Bifurkation)
CAS nicht bei Patienten >80 Jahre
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