TIA – Vorgehen in der Praxis
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TIA – Vorgehen in der Praxis Andreas Luft Klinik für Neurologie, UniversitätsSpital Zürich Fortbildung Klinik Obach, 14.3.2013 Mittwoch, 13. März 13 Definition der TIA • Herkömmliche Definition: – „plötzlich auftretende fokal-neurologische oder globale zerebrale Störung mit kompletter Restitution innerhalb von 24 h“ • ASA Leitlinien 2006: – „…Restitution innerhalb von 1h“ • ASA Leitlinien 2009: – „Transiente Episode mit neurologischen Symptomen bedingt durch eine zerebrale, spinale oder retinale Ischämie ohne akute Infarzierung.“ Furie Stroke 2011, 42:227 Mittwoch, 13. März 13 2 Symptome „jede akut aufgetretene neurologische Symptomatik ist bis zum Beweis des Gegenteils ein Schlaganfall und erfordert sofortiges Handeln“ n Ischämisch (70%) ¨Hämorrhagisch transformiert n Hämorrhagisch (30%) ¨Intracerebrale Blutung (ICB, 15%) ¨Subarachnoidalblutung (SAB, 15%) § § DD Krampfanfall DD Migräne 3 Mittwoch, 13. März 13 Symptome „jede akut aufgetretene neurologische Symptomatik ist bis zum Beweis des Gegenteils ein Schlaganfall und erfordert sofortiges Handeln“ n Ischämisch (70%) ¨Hämorrhagisch transformiert n Hämorrhagisch (30%) ¨Intracerebrale Blutung (ICB, 15%) ¨Subarachnoidalblutung (SAB, 15%) § § Leitsymptome: • Akute Hemisymptomatik • Akute Aphasie / Dysarthrie • Akuter Schwindel • Akute Sehstörungen Leitsymptome: • Akuter starker Kopfschmerz • Bewußtseinsverlust DD Krampfanfall DD Migräne 3 Mittwoch, 13. März 13 Symptome „jede akut aufgetretene neurologische Symptomatik ist bis zum Beweis des Gegenteils ein Schlaganfall und erfordert sofortiges Handeln“ n Ischämisch (70%) ¨Hämorrhagisch transformiert n Hämorrhagisch (30%) ¨Intracerebrale Blutung (ICB, 15%) ¨Subarachnoidalblutung (SAB, 15%) § § DD Krampfanfall DD Migräne Leitsymptome: • Akute Hemisymptomatik • Akute Aphasie / Dysarthrie • Akuter Schwindel • Akute Sehstörungen Leitsymptome: • Akuter starker Kopfschmerz • Bewußtseinsverlust Thrombolyse weniger gefährlich: - 7 vs. 243 Patienten – keine Komplikationen Winkler Stroke 2009, 40:1522-5 3 Mittwoch, 13. März 13 Risiko • 90-Tage Risiko für einen Insult: bis zu 17% • höchstes Risiko in der ersten Wochen nach Ereignis • 48h-Risiko: 10% Furie Stroke 2011, 42:227, Rothwell Lancet Neurol 2005, 5:323 Mittwoch, 13. März 13 4 Risikoabschätzung nach TIA n A B C D 2-Schema Alter: 1: ≥60a 0: <60a Blutdruck: 1: sys>140 und/oder dia>90, sonst 0 Clinic: 2: Hemi, 1: Aphasie/Dysarthrie ohne Hemi Dauer: 2: ≥60min, 1: 10-59min, 0: <10min Diabetes: 1: vorhanden 0: nicht vorhanden Johnston Lancet 2007, 369:283 Mittwoch, 13. März 13 5 Evaluation des ABCD2 Scores • Ein 5%-Risiko eines Insultes innerhalb von 7 Tagen annehmend: – erhöht ein ABCD2 > 3 das Risiko um 2% = 7% – senkt ein ABCD2 ≤ 3 das Risiko um 2.9% = 2.1% Sanders Neurology 2012, 79:971 Mittwoch, 13. März 13 6 Wann einweisen? • TIA war vor: – < 24h: unbedingt stationär einweisen – 24-48h stationäre Einweisung empfohlen – 48h – 1Wo empfohlen bei Patienten mit hohem ABCD2-Wert, „crescendo TIA“, AA, Thrombophilie, Dauer >1h. – >1Wo: ambulant in spezialisierter Institution • Bei stationärer Behandlung: – CT, EKG, Duplex innerhalb von 12h • Bei ambulanter Behandlung – TIA vor ≤ 1 Wo: idem – TIA vor > 1 Wo: Bildgebung, EKG, Duplex innerhalb von 48h ASA Leitlinien 2006 Mittwoch, 13. März 13 7 Ätiologie TOAST Klassifikation: (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) 1.Thromboembolisch 2.Kardioembolisch 3.Mikrovaskulär (lakunärer Insult) 4.Andere (hämodynamisch, Dissektion, Vaskulitis, u.a.) 5.Kryptogen 8 Mittwoch, 13. März 13 Diagnostik • Zerebrale Bildgebung – CCT: Nativ und CT-Angiografie – MRI: DWI, T2, T2* (GE), MRA • Ausschluss anderer DD • Neuroangiologische Untersuchung – extrakraniell – intrakraniell • Sensitivität: Kontrast-MRA > Doppler > CTA > Nicht-Kontrast-MRA ESO Writing Committee Cerebrovasc Dis 2008, 25:457 Mittwoch, 13. März 13 9 Diagnostik • Labor: Blutbild, Elektrolyte, Glukose, Kreatinin, HS, CRP, INR, PTT, TSH, Leberwerte • 12-Kanal EKG • Echokardiographie • Holter-EKG ESO Writing Committee Cerebrovasc Dis 2008, 25:457 Mittwoch, 13. März 13 10 Vorhofflimmern • Retrospektive Studie, Pt mit Schlaganfall/ TIA – 24h Holter-EKG negativ – keine relevante Carotisstenose • bei 9 von 98 Patienten konnte VHF mittels Langzeit-EKG bewiesen werden → ~ 10% VHF Gruppe Non-­‐VHF Gruppe Isolierte SVE im Holter 246 (112-­‐957) 15 (4-­‐107) 0.02 ≥4 konseku?ve SVE im Holter 3 (1-­‐9) 0 (0-­‐2) 0.03 DWI-­‐Läsion (nicht lakunär) 8 (88.9%) 44 (49.4) 0.03 Gaillard Neurology 2010, 74:1666 Mittwoch, 13. März 13 p 11 Vorhofflimmern Binici Circulation 2010, 121:1904, Engström Stroke 2000, 31:2925, Agarwal Stroke 2010, 41:588 Mittwoch, 13. März 13 12 Vorhofflimmern • Supraventrikuläre ES – Copenhagen Holter Study: 678 Patienten, 14.6 % mit ≥30 SVES/h oder „runs“ ≥ 20 sec. – Risiko: 2.79 (1.23 – 6.3) Binici Circulation 2010, 121:1904, Engström Stroke 2000, 31:2925, Agarwal Stroke 2010, 41:588 Mittwoch, 13. März 13 12 Vorhofflimmern • Supraventrikuläre ES – Copenhagen Holter Study: 678 Patienten, 14.6 % mit ≥30 SVES/h oder „runs“ ≥ 20 sec. – Risiko: 2.79 (1.23 – 6.3) • Ventrikuläre ES – ARIC Studie 14783 Pt. – VES im 2 min EKG – Risiko: 1.71 (1.33 – 2.20) – kein unabhängiger RF wenn HTN oder DM vorliegt. Binici Circulation 2010, 121:1904, Engström Stroke 2000, 31:2925, Agarwal Stroke 2010, 41:588 Mittwoch, 13. März 13 12 Aspirin • 2 Studien zu ASS in der Akutphase: – IST n=19435 – CAST n=20655 • Metaanalyse: – ASS 100-300 mg in der Akutphase (0-48h) reduziert das Risiko für Reinsult oder Tod um 0,9% (ARR) Chen Stroke 2000, 31:1240 Mittwoch, 13. März 13 13 Risikofaktoren Risikofaktor A6ributales Risiko (PAR) Bluthochdruck 35 % Fehlen körperlicher Ak?vität 28 % Waist-­‐to-­‐hip Ra?o 26 % Apolipoprot B/A1 Ra?o 25 % Rauchen 19 % Diät 19 % Kardiale Erkrankung 7 % Diabetes 5 % Depression 5 % Stress 5 % exzessiver Alkoholkonsum 4 % O'Donnell Lancet 2010, 376:112 Mittwoch, 13. März 13 14 Antihypertensiva • 1. Wahl: Kombination aus ACE-Hemmer oder AT II-Rezeptor Antagonisten und Diuretikum oder Ca-Antagonist • Lifestyle: Gewicht, Sport, Diät, Alkohol • Antihypertensive Therapie sollte 24 nach Ereignis beginnen. Furie Stroke 2011, 42:227 Mittwoch, 13. März 13 15 Statine • Patienten ohne Coronarsklerose – LDL < 2.6 mmol/l • Patienten mit Coronarsklerose – LDL < 1.8 mmol/l • Lifestyle: Gewicht, Diät, Aktivität • Bei niedrigem HDL ggf. Gemfibrozil (Gevilon) Furie Stroke 2011, 42:227 Mittwoch, 13. März 13 16 Neue Antikoagulanzien • Dagibatran (Pradaxa) • Rivaroxaban (Xarelto) • Apixaban (Eliquis) 17 Mittwoch, 13. März 13 Wirksamkeit und Sicherheit Ntaios Stroke 2012, 43:3298 Mittwoch, 13. März 13 18 Patienten mit VHF • NOAC sind effizienter und verringern die Rate intrakranieller Blutungen im Vergleich zu Marcoumar. • Effizienz und Sicherheit sind ähnlich wie in Patienten ohne Schlaganfall • Absolute Wirksamkeit könnte höher sein bei Schlaganfallpatienten weil – diese höheren CHADS2VA2Sc and HAS-BLED Score haben. – die NNT tiefer ist – NOAC kosteneffizienter sind P. Michel, CHUV Lausanne Mittwoch, 13. März 13 19 Wann beginnen? • TIA : sofort • Kleiner Insult: nach 3-5 Tagen • Mittlerer Insult: nach 5-7 Tagen • Schwerer Insult: nach 14 Tagen USZ: • Klein: < 30% of MCA or cerebellar territory • Mittel 30-50%. • Schwer: > 50% P. Michel, Karolinska Empfehlung 2012 Mittwoch, 13. März 13 20 Sicherheit – Nebenwirkungen • Alle neuen AC – weniger intracranielle Blutungen • Dabigatran – ↑ GI-Blutungen, ↑ Dyspepsie • Rivaroxaban – ↑ GI-Blutungen, ↑epistaxis, ↑haematuria Connolly N Engl J Med 2009, 361:1139; Hankey Lancet Neurol 2012, 11:315; Granger N Engl J Med 2011, 365:981 Mittwoch, 13. März 13 21 Achtung in folgenden Situationen • Niereninsuffizienz • Hohes Lebensalter • Niedriges Körpergewicht • Thrombozytenaggregationshemmer • Interaktionen P. Michel, CHUV Lausanne Mittwoch, 13. März 13 22 Leitlinien • CHADS2VA2Sc, HAS-BLED • neue AC: höhere Wirksamkeit, Sicherheit und Benutzerfreundlichkeit • neue AC sollten für die meisten Patienten mit VHF verwendet werden • besonders dann, wenn: – Einstellung der INR schwierig – VKA Nebenwirkungen haben – INR Monitoring nicht möglich • Zu wenig Evidenz für die Überlegenheit eines neuen AC – aber: Dabigatran 2x150mg wenn Insult unter suffizienter OAK mit VKA auftritt. • Präferenz des Patienten berücksichtigen ESC Guidelines: Camm et al, Eur Heart J 2012 Mittwoch, 13. März 13 23 Effektivität der Sekundärprävention Hackam Stroke 2007, 38:1881 Mittwoch, 13. März 13 24 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit Mittwoch, 13. März 13
