TIA - Diagnostik und..

Diagnostik und Notfallmanagement der transitorisch
ischämischen Attacke ( TIA )
( aus : „Der Notarzt“, 2, 2008 )
Definition :
- Plötzlich auftretendes fokal-neurologisches Defizit mit einer Dauer > 24 h
- Bedingt durch eine Durchblutungsstörung im Bereich des Gehirns oder
des Auges ( Amaurosis fugax )
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in bis zu 15 – 20 % folgt ein ischämischer Insult
insbesondere in den ersten 7 Tagen besteht Risiko von 10 %
TIA als Warnsymptom
Betrachtung als medizinischer Notfall wie Apoplex,
d.h. effektive Diagnostik und Sekundärpräventionsmaßnahmen
sind einzuleiten
Bisher wurde das Schlaganfallrisiko nach TIA unterschätzt. Eine Beobachtungsstudie in
England über 4 Jahre fand unter allen vaskulären Notfällen ( Apoplex/TIA, ACS, plötzlicher
Herztod, peripher vaskuläre Notfälle ) immerhin 18 % TIA.
Differentialdiagnostik einer TIA :
Dauer der Anfälle meist kleiner als 60 Minuten, daher ist der behandelnde Arzt oder Notarzt
häufig ganz auf Anamnese angewiesen.
Wichtig ist das Nachfragen nach möglichen fokal-neurologischen Anfällen, nachdem
zeitlichen Auftreten der neurologischen Symptome.
Die Anamneseerhebung ist oft schwierig (demente Patienten, vorbestehende Sprachstörung,
unzureichende Deutschkenntnisse).
Daher ist Erheben einer Fremdanamnese, wenn möglich, enorm wichtig.
Bei einem plötzlichen Auftreten der neurologischen Symptomatik sollte eine Einteilung der
Ausfälle nach dem arteriellen Versorgungsgebiet erfolgen
 vorderer Kreislauf : Carotisstromgebiet
 hinterer Kreislauf .
vertebrobasiläres Stromgebiet
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Typische TIA-Symptome
Typische TIA-Symptome im
im Carotisstromgebiet
vertebrobasilären Stromgebiet
- zentrale fasziale Parese
(Augenschluss und Stirnrunzeln
noch möglich)
- halbseitige Lähmung oder
Sensibilitätsstörung
- halbseitiger Gesichtsfeldausfall
- Ausfall mehrerer Hirnnerven
(z.B. Doppelbilder, Dysarthrie, Dysphagie,
Schwankschwindel)
- Amaurosis fugax (einseitig)
- kreuzende Symptomatik : einseitiger
Hirnnervenausfall und kontralaterale
motor. oder sensible Ausfälle der
Extremitäten
- motor. und sensor. Aphasie
- bilat. Schwäche oder Sensibilitätsstörung
______________________________________ - Amaurosis bds. (kortikale Blindheit)_____
1
 Schwierige Diagnostik bei unspezifischen Symptomen wie :
- Schwindel
- Bewusstseinsstörungen
- Gleichgewichtsstörungen
- Isolierten sensiblen Symptomen (z.B. Taubheit oder Kribbelparästhesien
im Bereich nur 1 Extremität oder des Gesichtes)
 Hierbei besonders wichtig das Erfragen von kardiovaskulären Risikofaktoren :
- arterieller Bluthochdruck
- Diabetse mellitus
- Hypercholesterinämie
- Nikotinabusus
- Absolute Arrhythmie mit Vorhofflimmern
- Einnahme von oralen Kontrazeptiva
- Drogenabusus (insbes. Kokain)
- Alter
 Bei älteren Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren sollte eher an eine TIA gedacht
werden als bei jungen Patienten.
 Mögliche Differtialdiagnosen :
- Migräne mit Aura (neurol. Ausfälle entwickeln sich langsam)
- akuter Schub einer MS (eher progredient)
- fokaler Krampfanfall (mögl. Todd`sche Parese nach dem Anfall)
- intrakranielle Raumforderung (meist progredient)
- transiente globale Amnesie (anterograd und retrograd für mehrere
Stunden bei älteren Patienten)
- benigner Lagerungsschwindel (Drehschwindelattacken bei Bewegungen
des Kopfes)
- Mb. Menière (Schwindelattacke begleitet von Hörstörung und/oder
Tinnitus)
- Kataplexie (während eines Erregungszustandes auftretender Muskeltonusverlust)
- Optikusneuritis, akuter Glaukomanfall, retinaler Zentralarterien-/
venenverschluss (Verschwommensehen, Bulbusschmerz, Augenrötung)
- metabolische Störungen wie Hypoglykämie, Hyponatriämie,
Hyperkalzämie
- Hypertensive Krise
- Hyperventilation (periorales Kribbeln, „Pfötchenstellung“)
- Synkope (typisch: Blasswerden, Schwarzwerden vor Augen,
Schweißausbruch)
- Funktionelle Störung
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Einschätzung des Schlaganfallrisikos nach einer TIA :
Vor einem Jahr wurde aus dem kalifornischen TIA-Score und dem englischen ABCD-Score
ein neuer ABCD-Score entwickelt und validiert.
Parameter
Punkte
Alter
≥ 60 Jahre
1
Blutdruck
≥ 140/90 mmHg
1
„Clinical features“
einseitige Parese
Sprachstörung ohne Parese
2
1
Dauer der Symptome
≥ 60 min
10 – 59 min
2
1
Diabetes mellitus
1
Höchstpunktzahl : 7 Punkte
Hochrisiko :
Bei einem Punktwert von 6-7 Punkten hatten die Patienten ein Risiko von 8,1 % in den
ersten 2 Tagen nach dem TIA-Ereignis einen Schlaganfall zu erleiden.
Mittleres Risiko :
Bei einem Punktwert von 4-5 Punkten besteht ein Risiko von 4,1 %.
Niedriges Risiko :
Bei einem Punktwert von 0-3 Punkten besteht immerhin noch ein Risiko von 1 %.
Ebenso besteht ein erhöhtes Schlaganfallrisiko besteht bei Patienten, bei denen sich im CCT
oder MRT eine zu der klinischen Symptomatik passende ischämische Läsion oder
Diffusionsstörung findet, obwohl sich die Symptome bereits rückgebildet haben.
Präklinische Maßnahmen durch den Notarzt
Wenn bei Eintreffen des Notarztes noch Symptome vorhanden sind, kann er nicht zwischen
einer TIA und einem Apoplex unterscheiden.
Bei nach wie vor bestehendem fokal-neurologischem Defizit sollte der Patient in den ersten
6 Stunden nach Ereignis nach vorheriger Ankündigung in eine Klinik mit einer spezialisierten
Stroke Unit gebracht werden, da die systemische Lysetherapie mit rt-PA nur in den ersten 3
Stunden zugelassen ist, die arterielle Lyse jedoch durch einen erfahrenen Neuroradiologen bis
6 Stunden nach Ereignis durchgeführt werden kann.
Diagnostik und Therapie durch NA bei TIA :
- Blutzuckerkontrolle ( Ausschluss Hypoglykämie )
- EKG ( Herzrhythmusstörungen insbes. AA mit VHF ?
 kardioembolische Ursache ? )
- Blutdruckkontrolle ( Senkung nur bei Werten > 210/100 mmHG
3
-
-
Ausnahme : Bei V.a. intrazerebrale Blutung ( zusätzl. Kopfschmerzen,
Übelkeit und Erbrechen, bei Anisokorie ) sollten auch RR-Werte
> 180/90 mmHg gesenkt werden.
Präklinisch keine Thrombozytenaggregationshemmer oder Heparin, da
nicht sicher genug zwischen einem Insult und einer Blutung unterschieden
werden kann
Diagnostik, Therapie und Sekundärprophylaxe in der Klinik :
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initiale Bildgebung ( CCT oder MRT )
Klärung der Ätiologie der TIA
Identifikation und Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren
Ausschluss einer kardialen Emboliequelle ( EKG )
Ausschluss von Vorhofthromben mittels TEE
Dopplersonographie und/oder CT- bzw. MR-Angiographie der extra- und
intrakraniellen hirnversorgenden Gefäße
Frühzeitige Carotis-TEA bei Stenosegraden zwischen 70 % und 99 % und
einer stattgehabten TIA oder einem ischämischen Insult
( Patienten profitieren eindeutig von frühzeitiger OP möglichst innerhalb
der ersten 14 Tage )
Patienten mit Stenosegrad unter 70% profitieren nur noch wenig von OP
Nach Ausschluss einer intrakraniellen Blutung und einer kardialen
Emboliequelle : Sekundärprophylaxe mit Thrombozytenaggregationshemmern
Kombinierte Gabe von ASS und Dipyridamol ist der Monogabe von ASS
überlegen
Bei nachgewiesener kardialer Emboliequelle frühe Antikoagulation mit
Marcumar (Zielwert : INR von 2,0 – 3,0)
Niederberger 07 / 08
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