Anamnesebogen für Hunde

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Anamnesebogen für Hunde
Füllen Sie diesen Anamnesebogen bitte vor ihrem ersten Termin direkt am PC aus und schicken diesen per EMail rechtzeitig zurück. Die Unterschrift auf der letzten Seite tätigen Sie vor Ort in der Praxis. Handschriftliche
bzw. eingescannte Anamnesebögen können leider nicht verwenden werden, in diesem Falle fragen Sie bitte
eine vertraute Person in Ihrem Umfeld um Hilfe.
Kontaktdaten
Vorname, Nachname
Privat Anschrift
Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort
Mobilnummer
Festnetznummer
E-Mail
Basisdaten Hund
Name
Rasse
Alter
Geschlecht
In Eigenbesitz seit
Thomas Meffert
Page 1
Tiermedizin / Heilpraktik
Name des / der Therapeuten
Gibt es Vorerkrankungen, wenn ja welche?
Allgemeine Eigenschaften Ihres Hundes
Beschreiben Sie den Charakter Ihres Hundes
Hat Ihr Hund irgendwelche Besonderheiten?
Vorbehandlungen im Bewegungsapparat
Therapieform (z.B. Physiotherapie)
Datum
Therapeut
Gibt es besondere Informationen bzgl. der Vergangenheit (Herkunft, Vorbesitzer) Ihres Hundes?
Thomas Meffert
Page 2
Beschreiben Sie hier die aktuellen Beschwerden etwas genauer
Was sind Ihre Wünsche bzgl. meiner Therapie?
Thomas Meffert
Page 3
Befunde: Bitte besorgen Sie sich wenn möglich vor dem ersten Termin alle Befunde incl. Röntgenbilder
Information:

Grundsätzlich kann jede Therapie mit einem Risiko einhergehen (Beispiel: Chiropraktik, Osteopathie,
Akupunktur, Dorn-Therapie, …)

Grundsätzlich arbeite ich mit sehr gezielten und risikoarmen Techniken und bilde mich regelmäßig
weiter. Somit ist ein Risiko auf ein absolutes Minimum reduziert.

Grundsätzlich werden bei entsprechenden Risikofaktoren bildgebende Verfahren bzw. weitere
Befunde hinzugezogen, um ein eventuelles Risiko aufzudecken.

Mittels des Anamnesebogens und der
Risikofaktoren aufgedeckt werden.

Bei Unklarheiten sprechen Sie mich bitte an, ich setze sonst Ihr Einverständnis voraus.
anschließenden Untersuchung können eventuelle
Terminvergabe:

Die vereinbarten Termine werden in Abhängigkeit von dem Beschwerdebild Ihres Hundes auf
Grundlage der medizinischen Notwendigkeit mit Ihnen abgestimmt.

Um allen Patienten eine bestmögliche medizinische Versorgung zu gewährleisten bitte Ich Sie um die
Einhaltung Ihrer Termine. Bei Terminumlegungen oder Terminabsagen Ihrerseits, besteht kein
Anspruch auf einen Alternativtermin. Terminumlegungen sind nur möglich, wenn sich ein anderer
Kunde bereiterklärt ebenfalls den Termin zu verlegen. Bitte beachten Sie, dass dieses eine
Serviceleistung ist, die bis zwei Wochen vor Ihrem Termin für sie kostenfrei ist.

Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass Terminumlegungen oder Terminabsagen, die kurzfristiger sind
als zwei Woche (14 Tage) in der Regel nicht mehr umorganisiert werden können und Sie die
Behandlungsgebühr in voller Höhe zu entrichten haben.

Bitte beachten Sie, dass die obigen Klauseln zu Ihrem Wohle sind, damit Terminumlegungen oder
Absagen anderer Patienten nicht zur Absage Ihres Termins führen.
Ich habe den Fragebogen vollständig gelesen und verstanden und nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt.
(Die Unterschrift erfolgt beim ersten Termin vor Ort.)
Datum ………………………………….
Unterschrift …………………………………………………..
(Bei Kindern) Name des Erziehungsberechtigten: ………………………………………………………
Thomas Meffert
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