Muster A
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MUSTER A – ARBEITSUNFALLMELDUNG Jeder Unfall muss gemeldet werden. Dieser ausgefüllter Vordruck ist samt Muster B (ärztlichem Attest) baldmöglichst an Ihre Verwaltung zu senden, sobald es eine Unfähigkeit von einem Tag gibt. Diese Dienststelle unterrichtet die DG Kontrolle des Wohlbefindens am Arbeitsplatz beim Föderalen Öffentlichen Dienst Beschäftigung, Arbeit und Soziale Konzertierung auf die Weise, die in Artikel 26 des Königlichen Erlasses vom 27. März 1998 über das Wohlbefinden der Arbeitnehmer bei der Ausführung ihrer Arbeit vorgesehen ist (B. S. 31. März 1998). Diese Meldung darf vom Unfallgeschädigten, seinem Anspruchsberechtigten, seinem hierarchischen Dienstvorgesetzten oder jedem sonstigen Interessenten ausgehen. Rubriken II und III werden vom Anmelder ausgefüllt, Rubriken I, IV, V und VI vom Arbeitgeber. I. Angaben zum ARBEITGEBER 1. Name der Verwaltung/Dienststelle/Einrichtung: …………………………………………………..…………………………………………… ……………………………...……………………………………………… Tel.: …… ………………….. Fax: …… ….………………. 2. Straße/Hausnr./Briefkasten:………………………………………..PLZ: ………….. Gemeinde: ………………………………………. 3. Art der Verwaltung:…….…………..………………………………………………………. NACE-BEL-Code: ……………………….. 4. LASS-Nr.: ……..…./……………..….…..…../….... LASS-PLV-Nr.: ……..…./……………..….…..…../….... II. Angaben zum UNFALLGESCHÄDIGTEN 5. Name und Vornamen: …………………………………………………………………………………………………………………………….. Name des Ehegatten (1): ……………….………………………………………….………………………...………………………………. 6. Geburtsdatum (2): ……/……/…………… Geschlecht (3): M W Sprachenrolle:…………..………………………….. 7. Nummer des Nationalregisters: …………………………………………….. Staatsangehörigkeit………………………... 8. Medizinalnummer beim VGD: ……………………………………………. 9. Hauptwohnort: Strasse/Hausnr./Briefkasten:.………………………………………………………………………………………………………… PLZ: …………..…….. Gemeinde: …….………………………………………………………………………………………………….. III. Angaben zum UNFALL 10. Unfalltag: …………………………… Datum (2): ……/……/…………… ……Uhr.......... Minute(n) 11. Unfallort – Straße/Nr.: ……………………………………………………………………….………………………...…………… PLZ: …………..…….. Gemeinde:………………………………………………………………………………………… 12. Übte der Geschädigte zum Unfallzeitpunkt eine Tätigkeit im Rahmen seines gewöhnlichen Dienstes aus? (3): Ja Nein Wenn nein, welche Tätigkeit übte er aus?…………………………………………………………………………………………… Handelt es sich um einen Unfall im Sinne von Art. 2, Satz 3, 2°, des Gesetzes vom 3. Juli 1967 (außerhalb der Diensttätigkeit erlittenen, durch einen Dritten bei einer früheren Handlung während der Ausübung der Dienstes verursachten Unfall)? (3): Ja Nein 13. Schilderung der Umstände und materiellen Ursachen des Unfalls (z. B.: Wo war der Unfallgeschädigte beschäftigt? Womit war er tätig? Wie ist der Unfall aufgetreten? Was sind die materiellen Ursachen? Ereignete sich der Unfall auf dem Wege zur Arbeit? : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 14. Erste ärztliche Versorgung am (2): ……/……/…………um ………… Uhr vom Arzt oder stationär: Name: ..………………………….……………………………………………………………………………………………………………… Straße/Nr./Briefkasten:……………………………………….. PLZ: ………….. Gemeinde: ………………………………………… 15. Unfallprotokoll erstellt in…………………………. am (2): ……/……/…………… von ………………………………………………. 16. Name und Anschrift des eventuellen Haftpflicht-Versicherten……………………………………………………………………………. und seines Versicherungsträgers: ……………………………………………………Nr. der Versicherungspolice…..……………………… 17. Zeugen: Name Straße/Nr./Briefkasten PLZ Gemeinde …………………………………………… …………………………………………… ………….. ……………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ………….. ……………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ………….. ……………………………………… Anmelder (Name und Eigenschaft) Datum (2): ……/……/…………… (1) freigestellt ........................................................... ........................................................... (2) Tag / Monat / Jahr (3) Zutreffendes ankreuzen Unterschrift Vom Arbeitgeber auszufüllen Unfallkarte: Jahr ....................... Art des Unfalls (3): Arbeitsunfall Nr. ……...................... Wegeunfall IV. Angaben zum ARBEITGEBER 18. Anschrift der Abteilung oder Dienststelle, von der der Unfallgeschädigte abhängt Straße/Nr./Briefkasten.....………………….. PLZ: ………….. Gemeinde: …………………………………………………. 19. Mit der ärztlichen Kontrolle beauftragter externer Dienst - Name: ………………………………………….…………………..…………………. Straße/Nr./Briefkasten:…………………………………………….. PLZ:……….. Gemeinde: ………………………………………… 20. Gesamtzahl der im FÖD, in der Institution, in der Gemeinde, im ÖSHZ, in der Einrichtung usw. am Ende des Monats vor dem Unfall beschäftigten Personen: ……..……………………………………………………………………………………………………………… 21. Gesamtzahl der von Beginn des Jahres bis Ende des Monats vor dem Unfall geleisteten Arbeitstage: …………………………. V. Angaben zum UNFALLGESCHÄDIGTEN und UNFALL 22. Datum des Dienstantritts: (2): ……/……/…………… 23. Datum der Beendigung des Arbeitsverhältnisses (4) (2): ……/……/…………… 24. Berufsgruppe (3): fest angestellt Vertragsarbeitnehmer Praktikant Sonstige (bitte angeben): ……….……..……………. 25. Ereignete sich der Unfall am Ort, wo der Unfallgeschädigte gewöhnlich seinen Dienst ausübt? (3): Ja Nein 26. Übliche Tätigkeit bei der Verwaltung: ………………..…………..………………………………………… ISCO-Code: ……………….. 27. Dienstalter in der Berufsgruppe: ………………… in der Dienststelle: …………………tätig als: …………………… 28. Datum der Meldung beim Arbeitgeber (2): ……/……/…………… 29. Vom Unfallgeschädigten geleistete Stunden am Unfalltag: von ….…….. Uhr bis ………... Uhr und von …….….. Uhr bis ………... 30. Anmerkungen über die Umstände und materiellen Ursachen des Unfalls (Angaben, die der Erklärung des Unfallgeschädigten hinzufügen sind): : ….………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………... VI. Angaben zur PRÄVENTION 31. Tätigkeit der Abteilung oder Dienststelle, wo der Unfallgeschädigte gewöhnlich seinen Dienst ausübt: ………………………………… 32. Übte der Geschädigte zum Unfallzeitpunkt eine Tätigkeit im Rahmen seines gewöhnlichen Dienstes aus? (3): Ja Nein Wenn nein, welche Tätigkeit übte er aus? …………..…………………………….………………………………………………………… Handelt es sich um einen Unfall im Sinne von Art. 2, Satz. 3, 2° des Gesetzes vom 3. Juli 1967? (3): Ja Nein 33. Materielle Ursachen (Agens): ………………………………………………………………………… .Code (5): ……………………………. 34. Unfallform: ……….…………………………………………………………………………Code (5): …………………………… 35. Verletzung - Art (6) (5): ……………….…..…………. Code (5): ………………..Ort (6) (5): ……..….. Code (5): …………………… 36. Unfallfolgen (6) (3): Der Unfallgeschädigte hat die Arbeit nicht eingestellt Der Unfallgeschädigte hat die Arbeit eingestellt (2): ….../….../……… für eine voraussichtliche Dauer von ………… Tagen Eine bleibende Arbeitsunfähigkeit wird erwartet Tod 37. Der Unfallgeschädigte hat die Arbeit am (2): ……/……/…………wiederaufgenommen und die vorgesehene bleibende Unfähigkeit beträgt (6): …………..… % 38. Ergriffene oder zu ergreifende Maßnahmen zur Vorbeugung gleichartiger Unfälle: …………………………..……………………………………………………………………………… Code (5): ………………. …………………………..……………………………………………………………………………… Code (5): ……………… …………………………..……………………………………………………………………………… Code (5): ...………………….. Anmelder für die Behörde (Name und Eigenschaft): ............................................. …………………………..……………………………………………………………… Datum (2): ……/……/…………… Unterschrift (4) (5) (6) Name des Präventionsberaters: ………………………………………………………. Unterschrift Gegebenenfalls Diese Information ist den Tabellen in Anhang IV des Königliches Erlasses vom 27. März 1998 über den Internen Dienst für Prävention und Schutz am Arbeitsplatz zu entnehmen (B. S. 31. März 1998). Diese Information ist auf dem beiliegenden ärztlichen Attest zu finden.
