Muster A

MUSTER A – ARBEITSUNFALLMELDUNG
Jeder Unfall muss gemeldet werden.
Dieser ausgefüllter Vordruck ist samt Muster B (ärztlichem Attest) baldmöglichst an Ihre Verwaltung zu senden, sobald es eine Unfähigkeit von einem Tag gibt. Diese
Dienststelle unterrichtet die DG Kontrolle des Wohlbefindens am Arbeitsplatz beim Föderalen Öffentlichen Dienst Beschäftigung, Arbeit und Soziale Konzertierung
auf die Weise, die in Artikel 26 des Königlichen Erlasses vom 27. März 1998 über das Wohlbefinden der Arbeitnehmer bei der Ausführung ihrer Arbeit vorgesehen ist
(B. S. 31. März 1998).
Diese Meldung darf vom Unfallgeschädigten, seinem Anspruchsberechtigten, seinem hierarchischen Dienstvorgesetzten oder jedem sonstigen Interessenten ausgehen.
Rubriken II und III werden vom Anmelder ausgefüllt, Rubriken I, IV, V und VI vom Arbeitgeber.
I. Angaben zum ARBEITGEBER
1. Name der Verwaltung/Dienststelle/Einrichtung: …………………………………………………..……………………………………………
……………………………...……………………………………………… Tel.: …… ………………….. Fax: …… ….……………….
2. Straße/Hausnr./Briefkasten:………………………………………..PLZ: ………….. Gemeinde: ……………………………………….
3. Art der Verwaltung:…….…………..………………………………………………………. NACE-BEL-Code: ………………………..
4. LASS-Nr.: ……..…./……………..….…..…../…....
LASS-PLV-Nr.: ……..…./……………..….…..…../…....
II. Angaben zum UNFALLGESCHÄDIGTEN
5. Name und Vornamen: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Name des Ehegatten (1): ……………….………………………………………….………………………...……………………………….
6. Geburtsdatum (2): ……/……/……………
Geschlecht (3):
M
W
Sprachenrolle:…………..…………………………..
7. Nummer des Nationalregisters: ……………………………………………..
Staatsangehörigkeit………………………...
8. Medizinalnummer beim VGD: …………………………………………….
9. Hauptwohnort: Strasse/Hausnr./Briefkasten:.…………………………………………………………………………………………………………
PLZ: …………..…….. Gemeinde: …….…………………………………………………………………………………………………..
III. Angaben zum UNFALL
10. Unfalltag: ……………………………
Datum (2): ……/……/……………
……Uhr.......... Minute(n)
11. Unfallort – Straße/Nr.: ……………………………………………………………………….………………………...……………
PLZ: …………..…….. Gemeinde:…………………………………………………………………………………………
12. Übte der Geschädigte zum Unfallzeitpunkt eine Tätigkeit im Rahmen seines gewöhnlichen Dienstes aus? (3):
Ja
Nein
Wenn nein, welche Tätigkeit übte er aus?……………………………………………………………………………………………
Handelt es sich um einen Unfall im Sinne von Art. 2, Satz 3, 2°, des Gesetzes vom 3. Juli 1967 (außerhalb der Diensttätigkeit erlittenen, durch
einen Dritten bei einer früheren Handlung während der Ausübung der Dienstes verursachten Unfall)? (3):
Ja
Nein
13. Schilderung der Umstände und materiellen Ursachen des Unfalls (z. B.: Wo war der Unfallgeschädigte beschäftigt? Womit war er tätig? Wie
ist der Unfall aufgetreten? Was sind die materiellen Ursachen? Ereignete sich der Unfall auf dem Wege zur Arbeit? :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
14. Erste ärztliche Versorgung am (2): ……/……/…………um ………… Uhr vom Arzt oder stationär:
Name: ..………………………….………………………………………………………………………………………………………………
Straße/Nr./Briefkasten:……………………………………….. PLZ: ………….. Gemeinde: …………………………………………
15. Unfallprotokoll erstellt in…………………………. am (2): ……/……/…………… von ……………………………………………….
16. Name und Anschrift des eventuellen Haftpflicht-Versicherten…………………………………………………………………………….
und seines Versicherungsträgers: ……………………………………………………Nr. der Versicherungspolice…..………………………
17. Zeugen:
Name
Straße/Nr./Briefkasten
PLZ
Gemeinde
…………………………………………… …………………………………………… ………….. ………………………………………
…………………………………………… …………………………………………… ………….. ………………………………………
…………………………………………… …………………………………………… ………….. ………………………………………
Anmelder (Name und Eigenschaft)
Datum (2): ……/……/……………
(1) freigestellt
...........................................................
...........................................................
(2) Tag / Monat / Jahr
(3) Zutreffendes ankreuzen
Unterschrift
Vom Arbeitgeber auszufüllen
Unfallkarte: Jahr .......................
Art des Unfalls (3):
Arbeitsunfall
Nr. ……......................
Wegeunfall
IV. Angaben zum ARBEITGEBER
18. Anschrift der Abteilung oder Dienststelle, von der der Unfallgeschädigte abhängt
Straße/Nr./Briefkasten.....………………….. PLZ: ………….. Gemeinde: ………………………………………………….
19. Mit der ärztlichen Kontrolle beauftragter externer Dienst - Name: ………………………………………….…………………..………………….
Straße/Nr./Briefkasten:…………………………………………….. PLZ:……….. Gemeinde: …………………………………………
20. Gesamtzahl der im FÖD, in der Institution, in der Gemeinde, im ÖSHZ, in der Einrichtung usw. am Ende des Monats vor dem Unfall
beschäftigten Personen: ……..………………………………………………………………………………………………………………
21. Gesamtzahl der von Beginn des Jahres bis Ende des Monats vor dem Unfall geleisteten Arbeitstage: ………………………….
V. Angaben zum UNFALLGESCHÄDIGTEN und UNFALL
22. Datum des Dienstantritts: (2): ……/……/……………
23. Datum der Beendigung des Arbeitsverhältnisses (4) (2): ……/……/……………
24. Berufsgruppe (3):
fest angestellt
Vertragsarbeitnehmer
Praktikant
Sonstige (bitte angeben): ……….……..…………….
25. Ereignete sich der Unfall am Ort, wo der Unfallgeschädigte gewöhnlich seinen Dienst ausübt? (3):
Ja
Nein
26. Übliche Tätigkeit bei der Verwaltung: ………………..…………..………………………………………… ISCO-Code: ………………..
27. Dienstalter in der Berufsgruppe: ………………… in der Dienststelle: …………………tätig als: ……………………
28. Datum der Meldung beim Arbeitgeber (2): ……/……/……………
29. Vom Unfallgeschädigten geleistete Stunden am Unfalltag: von ….…….. Uhr bis ………... Uhr und von …….….. Uhr bis ………...
30. Anmerkungen über die Umstände und materiellen Ursachen des Unfalls (Angaben, die der Erklärung des Unfallgeschädigten hinzufügen sind):
: ….………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
VI. Angaben zur PRÄVENTION
31. Tätigkeit der Abteilung oder Dienststelle, wo der Unfallgeschädigte gewöhnlich seinen Dienst ausübt: …………………………………
32. Übte der Geschädigte zum Unfallzeitpunkt eine Tätigkeit im Rahmen seines gewöhnlichen Dienstes aus? (3):
Ja
Nein
Wenn nein, welche Tätigkeit übte er aus? …………..…………………………….…………………………………………………………
Handelt es sich um einen Unfall im Sinne von Art. 2, Satz. 3, 2° des Gesetzes vom 3. Juli 1967? (3):
Ja
Nein
33. Materielle Ursachen (Agens): ………………………………………………………………………… .Code (5): …………………………….
34. Unfallform: ……….…………………………………………………………………………Code (5): ……………………………
35. Verletzung - Art (6) (5): ……………….…..…………. Code (5): ………………..Ort (6) (5): ……..….. Code (5): ……………………
36. Unfallfolgen (6) (3):
Der Unfallgeschädigte hat die Arbeit nicht eingestellt
Der Unfallgeschädigte hat die Arbeit eingestellt (2):
….../….../……… für eine voraussichtliche Dauer von ………… Tagen
Eine bleibende Arbeitsunfähigkeit wird erwartet
Tod
37. Der Unfallgeschädigte hat die Arbeit am (2): ……/……/…………wiederaufgenommen und die vorgesehene bleibende Unfähigkeit beträgt
(6): …………..… %
38. Ergriffene oder zu ergreifende Maßnahmen zur Vorbeugung gleichartiger Unfälle:
…………………………..……………………………………………………………………………… Code (5): ……………….
…………………………..……………………………………………………………………………… Code (5): ………………
…………………………..……………………………………………………………………………… Code (5): ...…………………..
Anmelder für die Behörde (Name und Eigenschaft): .............................................
…………………………..………………………………………………………………
Datum (2): ……/……/……………
Unterschrift
(4)
(5)
(6)
Name des Präventionsberaters:
……………………………………………………….
Unterschrift
Gegebenenfalls
Diese Information ist den Tabellen in Anhang IV des Königliches Erlasses vom 27. März 1998 über den Internen Dienst für Prävention und Schutz am Arbeitsplatz zu entnehmen
(B. S. 31. März 1998).
Diese Information ist auf dem beiliegenden ärztlichen Attest zu finden.