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Austrittsbericht CHIR, Sigmaresektion
ADRESSE DES EMPFÄNGERS
ORT, DATUM
Austrittsbericht
Herr Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Telefonnummer, Fallnummer
Sehr geehrte Frau Kollegin Dr. XYZ
Wir berichten Ihnen über die Hospitalisation des obengenannten Patienten vom 01.01.2011 bis zum 05.01.2011 in
der Klinik XYZ.
Diagnosen:
1. Perforierte Sigmadivertikulitis mit kotiger/eitriger Peritonitis
2. xxx
Therapie:
ad 1) Sigmaresektion und Operation nach Hartmann mit endständige Descendostomie
am 22.05.2011 (fecit Dr. med. xyz)
Histologiebericht: KSGR E 6560-11:
Divertikulose mit einem entzündlich perforierten Divertikel und fibrinös eitriger Peritonitis.
Keine Malignität. (Sigma)
Jetziges Leiden:
Herr X berichtete über Bauchschmerzen periumbilical bis suprapubisch mit Beginn zirka vier Stunden
vor Konsultation. Die Schmerzen hatten einen konstanten Charakter, Bauchkrämpfe verneinte der
Patient. Der Patient wurde am Abend des 21.05.2011 auf der Inneren Medizin mit Verdacht auf
Gastroenteritis hospitalisiert. Bei Zunahme der Abdominalbeschwerden wurde am Morgen des
22.05.2011 eine Computertomographie des Abdomens durchgeführt. Nach radiologischem Nachweis
einer perforierten Sigmadivertikulitis wurde die Chirurgie beigezogen und es wurde die Indikation zur
Operation gestellt.
Eintrittsbefunde:
45-jähriger Patient in gutem AZ und regelrechtem EZ. Gewicht 74 kg, Grösse 1.78 m, BMI 23.4 kg/m2.
Kardiopulmonal kompensiert, Abdomen unauffällig. Wirbelsäule und Nierenlogen klopfindolent. .
Verlauf:
Der
oben genannte Eingriff wurde am 01.01.2011 vorgenommen. Intraoperativ
komplikationsloser Verlauf. Aufgrund einer kotig-eitrigen Peritontis wurde die Indikation zur Op. n.
Hartmann gestellt. V. a. die Eiteransammlung intraabdominell war sehr ausgeprägt. Am Ende des
Eingriffs Bluttrockenheit und keine Blutung aus den Drainagen. Nachdem der Patient schon ca. 45
Minuten auf der Intensivstation war, wurde eine vermehrte Blutung aus den Drainagen festgestellt. Da
diese Blutung sich auch schon hämodynamisch bemerkbar machte, Entschluss zur sofortigen
Relaparotomie bei unklarer Blutungsursache. Intraoperativ manifestierte sich eine Arrosionsblutung aus
der A.epigastrica inf. als Blutungsquelle. Die Arterie wurde umstochen, womit das Problem gelöst war.
Beim Zweiteingriff wurde nun die linke Kolonflexur mobilisiert sowie wurde die endständige
Descendostomie neu angelegt. Intraoperativ und auch postoperativ erhielt der Patient je zwei EcKonzentrate. Der weitere Verlauf gestaltete sich danach völlig problemfrei. Am xx.01.2011 konnte Herr
xyz in gutem Allgemeinzustand aus dem Spital nach Hause entlassen werden.
..
Medikation bei Austritt:
Dafalgan 1 g bei Bedarf, max. 4/Tag
Procedere:
Wir bitten um regelmässige Nachkontrollen beim Hausarzt. Kost weiterhin nach Verträglichkeit.
Mobilisation mit Bauchgurt für die nächsten 4-6 Wochen. Für die häusliche Versorgung und die
Stomapflege ist eine Spitex-Versorgung organisiert. Die Entfernung der Stomanaht erfolgt beim
nächsten Wechsel der Stomaplatte. Dies wurde mit der Spitex-Mitarbeiterin schon so besprochen. Ein
Kontrolltermin in der Sprechstunde von Dr. med. xyz wurde für den xx.xx.2011 um 10:00 Uhr vereinbart.
Hierbei erfolgt dann auch die Entfernung der Hautklammern. Die Stomarückverlegung ist für August
2011 geplant. Es besteht keine AUF. Keine ausstehenden Befunde
Mit freundlichen Grüssen
Vis.:
Dr. med. XYZ
Kaderarzt X
Dr. med. XYZ
Assistenzarzt/-ärztin Chirurgie