Kosteneinsparungen durch Intervention der Krankenhausapotheke

Kosteneinsparungen durch Intervention der Krankenhausapotheke
Britta Karras, Steffi Schreiber, Dr. rer. nat. Jan Leuthold,
Krankenhausapotheke, Klinikum Uckermark GmbH
Einleitung:
Die tägliche Arbeit von Pharmazeuten im Krankenhaus rückt immer mehr in den Blickpunkt
von ökonomisch ausgerichteten Krankenhausdirektoren und Verwaltungsleitern. Neben den
anerkannten Aufgaben des Einkaufes, der Arzneimittelinformation und der Arzneimittelherstellung wird der klinisch tätige Pharmazeut noch nicht in jedem Fall als Partner bei der
ökonomischen Begleitung von täglichen Therapien wahrgenommen. Doch gerade aus diesem
Bereich bezieht die heutige Krankenhauspharmazie in Zeiten knapper werdender finanzieller
Ressourcen einen Teil ihrer Daseinsberechtigung. Die vorliegende Arbeit soll einen Teil der
täglichen Routinearbeit wirtschaftlich auswerten.
Vorbetrachtung
Die Grundlage für die Arzneimittelbestellungen ist der IFAP Index Klinik in dem eine
elektronische Hausliste (bestätigt durch die Arzneimittelkommission) hinterlegt ist, in der ca.
1100 Arzneimittel enthalten sind. Aus dieser kann auf jeder Station des Krankenhauses eine
Bestelliste für die Apotheke erstellt werden.
Präparate die nicht in der elektronischen Hausliste hinterlegt sind werden mit Hilfe einer
Sonderanforderung unter Angabe des Patientennamens und der Dosierung erstellt.
Sonderanforderungen werden in der Apotheke unter unterschiedlichen Gesichtspunkten
betrachtet:
Zum einen ist eine patientenbezogene Bestellung ausdrücklich erwünscht für kostenintensive
Arzneimittel, da es u.U. Sonderentgelte nach den DRG-Richtlinien gibt. Die Apotheke kann so
unterstützend für das medizinische Controlling tätig sein.
Zum anderen beinhalten die Sonderanforderungen patientenindividuelle Arzneimittel. Diese
müssen entweder beim pharmazeutischen Großhandel oder direkt bei den Firmen bestellt
werden (Extrabestellungen) oder sie sind schon im Warenlager der Apotheke als nicht
gelistete Lagerartikel vorhanden. Das Warenlager umfasst mit insgesamt ca. 1700
Arzneimitteln 600 über die Hausliste hinausgehende Präparate. Dies ist begründet durch die
Belieferung weiterer Einrichtungen, in denen unterschiedliche Arzneimittellisten existieren.
Gleichzeitig reagiert die Klinikapotheke durch Beobachtung der Bestellhäufigkeit bestimmter
Präparate eigenständig auf das Vorhandensein benötigter Arzneimittel.
In der Apotheke werden separat vom üblichen Warenlager Arzneimittel als Geschenke
aufbewahrt. Das sind Extrabestellungen, die von den Stationen nach Entlassung des Patienten
an die Apotheke zurückgeschickt wurden. Diese können bei einer erneuten Bestellung ohne
erneute Berechnung wieder abgegeben werden.
Am Morgen der Hauptauslieferungstage für Arzneimittel werden die Bestellungen von den
bettenführenden Stationen durch Mitarbeiter der Apotheke abgeholt. An der Hausrunde
beteiligen sich Apotheker und/oder Pharmazieingenieure. So können vor Ort vor allem die
Sonderanforderungen auf die Möglichkeit einer Substitution und das Vorhandensein des
entsprechenden Austauschpräparates überprüft und Rückfragen geklärt werden. Das Ziel ist ein
übersichtlicher Vorrat an Arzneimitteln auf den Stationen und dadurch ein geringerer
Lagerwert. Positiver Nebeneffekt ist die Förderung der Kommunikation zwischen den
Mitarbeitern der Apotheke und der Station.
Methode:
Über einen Zeitraum von drei Monaten wurden konsequent alle Bewegungen im Bereich der
Stationsbestellungen ausgewertet. Es flossen insbesondere die Interventionen im Bereich der
Sonderanforderungen sowie von punktuell durchgeführten Arzneimittelanamnesen in die
Auswertung ein. Gleichzeitig wurde auf mehrfache Bestellungen geachtet und die Abgabe
jenseits der Hausliste vorrätigen Präparaten (Geschenke, Controlling, nicht gelistete
Lagerartikel...) in der Apotheke sowie auf Station berücksichtigt.
Es wurde konsequent die aut-idem-Substitution auf gelistete und vorhandene Präparate
durchgeführt und bewertet. Darüber hinaus wurde die aut-simile-Substitution von einigen
Wirkstoffklassen berücksichtigt, für welche es hausinterne Austauschvereinbarungen gibt. Bei
sehr seltenen bzw. sehr kostenintensiven Therapien wurden die nicht verbrauchten
Medikamente aktiv einer Rücknahme in die Apotheke zugeführt und konnten so einer weiteren
Station kostenlos zur Verfügung gestellt werden. Abbildung 1 zeigt den schematischen Ablauf
der Interventionen.
Zur finanziellen Bewertung unserer Interventionen dienten auf der einen Seite die eigenen
verhandelten Einkaufspreise für alle regulär vorrätigen Arzneimittel und auf der anderen Seite
die entsprechenden Einkaufspreise der Lauer-Taxe für das ursprünglich angeforderte Medikament. Im gedanklichen Modell wurde davon ausgegangen, dass ohne die vielfältigen
Interventionen der Krankenhausapotheke alle Sonderanforderungen ohne Prüfung durch einen
rein gewinnorientierten Versorger zu Konditionen des pharmazeutischen Großhandels beliefert
worden wären. Das über die offiziell gelisteten Medikamente hinausreichende Vorrätighalten
von Präparaten wurde somit gedanklich ausgeschlossen. Es wurde bewusst kein Versuch
unternommen, durch eine qualitative Verbesserung der Therapie entstandene Vorteile finanziell
zu bewerten.
Ergebnisse:
Die Klinikum Uckermark GmbH ist ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung mit derzeit
507 Planbetten. Insgesamt wurden im Zeitraum vom 01.11.2005 bis 31.01.2006 die 20
bettenführenden Stationen der 12 Kliniken betrachtet. In diesem Zeitraum wurden alle 2225
eingegangenen Sonderanforderungen bearbeitet und ausgewertet. Das entsprach
durchschnittlich ca. 35 Anforderungen pro Arbeitstag. Abbildung 1 zeigt schematisch die
Aufteilung der Sonderanforderung und den Ablauf der verschiedenen Interventionen mit den
sich daraus ergebenen Einsparungen.
Von allen Sonderanforderungen erforderten nur 26,0% einer Extrabestellung beim pharmazeutischen Großhandel bzw. 1,2% bei einer Firma. 2,6% konnten aus folgenden Gründen
wieder gestrichen werden:
-
es lag eine Doppelverordnung vor
der Patient wurde bereits entlassen
das angeforderte Arzneimittel ist nicht mehr im Verkehr
Anforderung war therapeutisch nicht ausreichend begründet bzw. es handelt sich
um ein Arzneimittel, deren Kostenübernahme von den Krankenkassen im
niedergelassenen Bereich auch abgelehnt wird
(Siehe Abbildung 2)
Der Großteil der Sonderanforderung (70,2%) konnte mit vorhandenen Arzneimitteln, die vor
allem in der Apotheke, aber auch auf Station vorrätig waren, bedient werden:
57,3% davon unverändert mit nichtgelisteten Lagerartikeln, 6,4% mit Geschenken, 3,8% mit
gelisteten Präparaten, die somit eigentlich keine Sonderanforderung waren, und 1,3% der
Anforderungen wurden bewusst als Sonderanforderungen für das medizinische Controlling
erstellt. Der verbleibende Anteil von 31,1% der nicht extra bestellten Sonderanforderungen
wurde ausgetauscht. (siehe Abbildung 3)
Dieser Austausch erfolgte zu 49,1% mit gelisteten Präparaten, zu 34,0% mit nicht gelisteten
Präparaten und zu 3,3% als Geschenk. Es wurden in diesen Fällen in der Apotheke vorrätige
Präparate eingesetzt. Auf den Stationen waren nach Überprüfung des vorhandenen Sortiments
schon 10,7% als gelistete Präparate und 2,9% als nicht gelistete Präparate vorrätig und
brauchten somit nicht mehr ausgeliefert werden. (siehe Abbildung 4)
In dem betrachteten Zeitraum von 3 Monaten konnten durch die vielfältigen beschriebenen
Interventionen und Prüfungen viele Anforderungen aus dem vorhandenen Sortiment beliefert
werden. Die Ersparnis betrug dabei insgesamt 12.800 €.
Berücksichtigt man zusätzlich den Spareffekt durch das Vorhandensein vieler Arzneimittel die
nicht gelistet sind, aber zu besonderen Konditionen, bzw. auch kostenlos von den Firmen
geliefert wurden, erhöht sich die Einsparung um weitere 26.165 €.
Wenn möglich wurden kostenintensive Arzneimittel direkt bei den Firmen bestellt und 1 bis 2
Tage Lieferzeit in Kauf genommen. Dadurch ließen sich in dem betrachteten Zeitraum weitere
3.920 € sparen. Bei den Bestellungen beim pharmazeutischen Großhandel wurde auf
Wirtschaftlichkeit geachtet im Bezug auf die Auswahl des Anbieters und Packungsgröße. Der
Bestellwert konnte somit um 65 € reduziert werden.
Insgesamt belaufen sich die Einsparungen auf 42.930 € in diesem betrachteten Zeitraum durch
die pharmazeutische Arbeit und Möglichkeiten der Klinikapotheke des Klinikum Uckermark in
Schwedt.
In Abbildung 5 ist erkennbar welchen Stellenwert Sonderanforderungen im Bezug zu den
Gesamtausgaben für Arzneimittel einnehmen.
Fall 1: die Sonderanforderungen werden wie bestellt ausgeliefert ohne Intervention und es sind
keine Arzneimittel außerhalb der Arzneimittelliste vorrätig.
Anteil der Sonderanforderung an den Gesamtarzneimittelausgaben: 17,97%
Fall 2: die Sonderanforderung werden auch mit den nicht gelisteten Lagerartikeln beliefert für
die es Sonderkonditionen gibt.
Anteil der Sonderanforderung an den Gesamtarzneimittelausgaben: 14,65%
Fall 3: die Sonderanforderungen werden erst nach genauer Überprüfung beliefert, d. h.
Belieferung auch mit Geschenken, Einsparung durch die Nichtbelieferung, Substitution nach
aut idem und aut simile, Bestellung beim pharmazeutischen Großhandel und bei den Firmen
mit wirtschaftlichen Überlegungen
Anteil der Sonderanforderung an den Gesamtarzneimittelausgaben: 12,37%
Sonderanforderungen 01.11.2005 bis 31.01.2006:
2225
Extrabestellung
Keine Belieferung: 58
Bestellung beim pharm.
Großhandel: 579
64,94 € durch Anpassung an
Dosierung, Auswahl des
Anbieters und notwendige
Packungsgröße
Firmen- Bestellung: 27
4.256,24 € da Bestellung doppelt
3.920,23 € gespart im
Vergleich zu
Großhandelspreisen
ausgestellt oder Patient schon entlassen,
Arzneimittel außer Handel,
therapeutische Sinnhaftigkeit nicht
ausreichend begründet oder im
ambulanten Bereich keine
Kostenübernahme des Arzneimittels
durch die Krankenkassen......
Vorhandene
Arzneimittel:
1565
Geschenk vorhanden: 100
Gewollte Sonderanforderung für
das medizin. Controlling: 21
2.805,71 € Weiterleitung von
zurückgegebenen Extrabestellungen,
die bei ihrer ersten Bestellung schon
berechnet wurden und in der Apotheke
separat aufbewahrt werden
ausdrücklich erwünscht um sehr hochpreisige
Arzneimittel patientenbezogen zu erfassen
für die Abrechnung nach den DRGRichtlinien
nicht gelistete Lagerartikel: 895
Hauslistenpräparate: 60
26.164,08 € vor allem durch die für die
Sonderanforderung unnötig, da Präparate in der
Hausliste enthalten sind
Belieferung anderer Einrichtungen vorhandene
Lagerartikel, die u.U. besondere Preiskonditionen
haben bzw. auch kostenlos sind und dadurch nicht
extra bestellt werden müssen
Substitution
( aut idem und aut simile)
485
Belieferung aus der
Apotheke: 419
Präparat auf Station
vorrätig: 66
Nichthausliste:
165
Hausliste:
238
Geschenk vorhanden:
16
Nichthausliste:
14
Hausliste:
52
2.299,59 €
2.144,53 €
207,19 €
302,96 €
761,46 €
Abbildung 1: Schematischer Ablauf der Interventionen
Fehlerbetrachtung:
In diesem Projekt wurden nur die Sonderanforderungen bewertet, die von den Ärzten zur
Bestellung durch ihre Unterschrift bestätigt wurden. Dabei konnten einige Faktoren nicht
berücksichtigt und entsprechend bewertet werden:

Patientenindividuelle Arzneimittel, die nicht in der Hausliste aufgeführt sind, werden
oftmals schon im Vorfeld direkt auf Station mit Hilfe des IFAP Index Klinik auf ein
vorhandenes Präparat ausgetauscht. Diese Substitutionen können in dieser Untersuchung
nicht bewertet werden.

Nicht alle Sonderanforderungen können direkt von der Station abgeholt und geprüft
werden, da für neu aufgenommene Patienten die Arzneimittel häufig außerhalb der
festgelegten Bestellzeiten bestellt werden. Die Anforderung wird beliefert ohne Prüfung auf
Vorrätigkeit eines entsprechenden Präparates auf der Station.

Umstellungen in der Hausliste werden nicht immer sofort von den Stationen umgesetzt, so
das Sonderanforderungen unter altem Präparatenamen erstellt werden. In der Apotheke
werden diese Anforderungen konsequent auf das aktuell gelistete Präparat umgestellt.

Bedingt durch Versorgungsaufträge an andere Einrichtungen (Krankenhäuser, RehaKliniken usw.) umfasst das Sortiment der Apotheke des Klinikum Uckermark ca. 50%
mehr Artikel als in der Hausliste aufgeführt sind. Mit Hilfe dieser Präparate können fast die
Hälfte aller Sonderanforderungen beliefert werden! Dadurch entsteht nicht der Zwang, sich
aus wirtschaftlichen Gründen nur auf gelistete Präparate zu beschränken und konsequent
auch nach aut simile zu substituieren. Beispiele wären ACE-Hemmer oder Statine. Dadurch
wird von Seiten der Apotheke wenig Druck auf die Ärzte ausgeübt, Listungsanträge in der
Arzneimittelkommission zu stellen.
Aussichten:
Dieses Projekt beleuchtete 3 Monate lang einen Teil der pharmazeutischen Tätigkeit der
Klinikapotheke und dessen Auswertung macht deutlich, das durch Interventionen der
Klinikapotheke Arzneimittelkosten gesenkt werden. Durch die Einsparungen lässt sich die
Arbeit des Pharmazeuten finanzieren.
Zusätzlich erhöht sich durch die tägliche Leistung der Klinikapotheke innerhalb des
Krankenhauses auch die Arzneimittelsicherheit. Durch die Bestellung einer Sonderanforderung
mit Angabe der Dosierung und des Patientennamens ergeben sich für die Apotheke einige
Möglichkeiten auf die Arzneimitteltherapie Einfluss zu nehmen. Besonders ausgeprägt ist diese
pharmazeutische Leistung auf den Stationsrunden, da vor Ort ein Einblick in die Patientenakte
möglich ist und Unklarheiten mit dem Arzt oder Pflegepersonal direkt geklärt werden können.
Besprochen werden z.B.:
 Hinweise zur Dosierung
 Interaktionen mit anderen Arzneimitteln
 Austauschbarkeit
 Vorschläge zur Optimierung der Arzneimitteltherapie
 Information nicht bekannter Arzneimittel
 eventuelle Ablehnung des Einsatzes nicht erstattungsfähiger oder fragwürdiger
Arzneimittel usw.
Durch die patientenbezogene Bestellung kann die Apotheke auch auf versehentliche
Doppelbestellungen achten, die in der Arbeitsroutine und durch den Schichtdienst auf den
Stationen immer wieder vorkommen können. Die Sonderanforderungen stellen damit eine
sinnvolle Filterfunktion dar.
Es wurde in diesem Projekt auch sehr deutlich, dass sich Extrabestellungen noch
wirtschaftlicher einsetzen lassen, wenn nicht jedes Arzneimittel nur für einen Patienten bestellt
wird und der Rest nach Entlassung des Patienten auf der Station verbleibt. Obwohl die
Stationen dazu angehalten sind, Restbestände wieder zur Apotheke zurückzuführen, befinden
sich auf den Stationen häufig Extrabestellungen im Stationsvorrat. Sinnvoller wäre gleich die
bedarfsgerechte Abgabe von Sonderanforderungen: Die Station erhält nicht die gesamte
Verpackung des bestellten Arzneimittels, sondern lediglich den Bedarf für diesen Patienten
über einen definierten Zeitraum, z.B. für 5 Tage. Der Rest verbleibt in der Apotheke zur
Weiterverwendung einer nächsten Bestellung. Dieses System wird auch schon an einer anderen
Klinik praktiziert1. In der Klinikapotheke des Klinikum Uckermark wird an der Einführung
dieses Systems gearbeitet.
Durch die Einführung des AVWG ab Mai 2006 wird die pharmazeutische Beratung eine immer
wichtigere Rolle in der Arzneimitteltherapie spielen. Es wird nicht mehr möglich sein, viele
kostenlose Präparate vorrätig zu halten und es wird zu einer Straffung der Sortimente im
Warenlager der Apotheke kommen. Zwangsläufig muss aus wirtschaftlichen Gründen an
strengeren hausinternen Vereinbarungen gearbeitet werden und die aut simile Substitution wird
immer mehr an Bedeutung gewinnen.
Somit kann die Präsenz des Klinikapothekers im Krankenhaus in Zukunft noch mehr an
Bedeutung gewinnen. Durch die Verknüpfung fachlicher und wirtschaftlicher Kompetenz kann
der Pharmazeut zu einer Optimierung der Arzneimitteltherapie im Krankenhaus beitragen.
Bestellung beim
pharm.Großhande
l
26,0%
vorhandene
Arzneimittel
70,2%
keine Belieferung
2,6%
Firmenbestellung
1,2%
Abbildung 2: Aufteilung der Sonderanforderungen allgemein
1
Reissner, P., Kosteneinsparung und verbessertes Lagersystem bei Sonderanforderungen,
Krankenhauspharmazie 2005;11:453-5
Substitution
31,1%
nicht gelistete
Lagerartikel
57,3%
Controlling
1,3%
vorhandene
Geschenke
6,4%
unnötige
Sonderanforderunge
n
3,8%
Abbildung 3: Anteile der Belieferung mit vorhandenen Arzneimitteln
mit Geschenken
3,3%
mit gelisteten
Lagerartikeln
49,1%
gelistetes Präparat
auf Station vorrätig
11%
mit nichtgelisteten
Lagerartikeln
34,0%
nichtgelistetes Präparat
auf Station vorrätig
2,9%
Abbildung 4: Aut idem und aut simile Substitution der angeforderten Arzneimittel
800.000,00 €
700.000,00 €
600.000,00 €
500.000,00 €
400.000,00 €
300.000,00 €
200.000,00 €
100.000,00 €
0,00 €
Fall 1: Kosten ohne
pharmazeutische
Interventionen ohne nicht
Fall 2: Kosten ohne
pharmazeutische
Interventionen mit nicht
Fall 3: ermittelte
Gesamtkosten
Arzneimittelkosten ohne
Sonderanforderungen
551.208,06 €
551.208,06 €
551.208,06 €
Kosten für
Sonderanforderungen
120.766,99 €
94.602,91 €
77.839,36 €
Abbildung 5: Arzneimittelausgaben der ausgewerteten 20 Stationen im Zeitraum vom 01.11.2005 bis
31.01.2006
Britta Karras
Klinikum Uckermark GmbH
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