Modul 1 - LZG.NRW

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Hygieneüberwachung von Krankenhäusern
gemäß § 17 Abs. 1 des Gesetzes über den Öffentlichen Gesundheitsdienst des
Landes Nordrhein-Westfalen (ÖGDG NRW) in Verb. mit § 36
Infektionsschutzgesetz (IfSG), § 12 des Krankenhausgesetzes NRW und der
Krankenhaushygiene-Verordnung NRW
Stadt / Kreis:
untere Gesundheitsbehörde:
Krankenhaus:
Datum:
Besichtigung am:
MODUL 1
Nosokomiale Infektionen
zu Ziffer 1.3 des Krankenhausbesichtigungsbogens
Arbeitskreis „Krankenhaushygiene und Infektionsprävention“ im Regierungsbezirk Münster
April 2007 / aktualisiert Dezember 2009
1
Surveillance nosokomialer Infektionen sowie Erfassung und Bewertung von
Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen (§ 23 Abs.
1 IfSG)
1. Surveillance nosokomialer Infektionen
1
Wird eine Surveillance nosokomialer Infektionen durchgeführt? ja
nein
Falls nein, aus welchen Gründen nicht?
Falls ja:
Wer ist verantwortlich für die Erfassung der NI?
2
Erfassung der NI erfolgt:
prospektiv
retrospektiv
beteiligte Fachabteilungen:
beteiligte Stationen:
erfasste Infektionen:
3
Teilnahme am KISS-Programm?
ja
nein
Nach welchen Kriterien erfolgt die Einstufung als NI?
CDC-Kriterien
ja
nein
ja
nein
Erfolgt die Aufbereitung der Daten mittels EDV?
ja
nein
falls ja, verwendete Software?
Erfassung pro
Tag
Woche
Monat
Quartal
Jahr?
in Anlehnung an das KISS
(Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
ja
nein
andere, welche?
4
Womit erfolgt die Erfassung?
Spezieller Erfassungsbogen
Bogen bitte beifügen!
Sonstige Methode - welche?
5
Arbeitskreis „Krankenhaushygiene und Infektionsprävention“ im Regierungsbezirk Münster
April 2007 / aktualisiert Dezember 2009
2
Die Ergebnisse werden erfasst nach
Anzahl der Infektionen
Anzahl der Infektionen pro Anzahl Patienten (z. B. pro 100 Patienten)
Anzahl der Infektionen pro 100 oder 1000 Behandlungstage aller Patienten
(obligatorisch!)
Anzahl der Infektionen pro device-Tage (z. B. Kathetersepsis/ Kathetertage)
6
Wer ist für die Bewertung der erfassten Daten verantwortlich?
7
Nach welchen Kriterien bewerten Sie „Gehäuftes Auftreten einer nosokomialen
Infektion?“ („Ausbruch“ nach § 6 IfSG)
8
Welche Maßnahmen werden bei Häufung einer NI ergriffen?
9
Wer ist für die Umsetzung der Maßnahmen verantwortlich?
10 Wer überwacht die Umsetzung der Maßnahmen?
11 In welcher Form erfolgt ggf. eine „Erfolgskontrolle“ der veranlassten Maßnahmen?
12 In welcher Form wird die Hygienekommission in die Umsetzung und Überprüfung
eingeleiteter Maßnahmen eingebunden?
Bitte die letzten zwei Niederschriften über die Aufzeichnungen der NI bei der Besichtigung
vorlegen.
1. Surveillance von postoperativen Wundinfektionen
Welche Indikatoroperationen werden erfasst?
Erfolgt eine Risikostratifizierung nach
ASA-Score, Op- Dauer, Wundkontaminationsklasse
ja
nein
Erfolgt die Erfassung für jeden Patienten in einem
separaten Erfassungsbogen
Bogen bitte beifügen!
ja
nein
Wird die Anzahl aller durchgeführten Indikator-OP’s erfasst?
ja
nein
Nach welchen Kriterien werden postop. Wundinfektionen definiert?
CDC-Kriterien
ja
nein
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3
Andere, welche?
Werden folgende Daten erfasst?
Patientenidentifikation
ja
nein
Alter, Geschlecht, Op-Datum
ja
nein
Infektionsdatum, Infektionsart
ja
nein
Zeitpunkt der Diagnose
ja
nein
Erreger
ja
nein
Komplikationen
ja
nein
Wer führt die Surveillance durch?
In welchen zeitlichen Abständen erfolgt die Auswertung der Daten?
An wen werden die Surveillance Ergebnisse berichtet?
Teilnahme an KISS?
ja
nein
2. Erfassung und Bewertung von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und
Multiresistenzen
1. Wird eine Erfassung und Bewertung resistenter/multiresistenter
Krankheitserreger durchgeführt?
ja
nein
Falls nein, aus welchen Gründen nicht?
Falls ja:
2. Wer ist für die Erfassung verantwortlich?
3. Erfassung resistenter/multiresistenter Erreger pro
4. Welche Erreger werden erfasst?
Erreger entsprechend Tab. 2, Ziff. E 2, RKI
Tag
Woche
Monat
Quartal
Jahr
ja
nein
falls nein, Erfassung welcher Erreger?
5. Aus welchen Untersuchungsmaterialien werden Erreger und ihre Resistenzen erfasst?
6. Welche Daten werden erfasst?
Erfassung der Mindestdaten entsprechend Tab. 3 / RKI*1
ja
nein
ja
nein
falls nein, Erfassung welcher Daten?
Erfassung von Resistenzen entsprechend Tab. 4 / RKI*1
7. Zeitlicher Rahmen der Erfassung:
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4
3. Erfassung von MRSA in Ihrer Einrichtung:
1. Screening auf MRSA
2. Gibt es ein MRSA-Screening in Ihrer Einrichtung?
ja
nein
wenn ja, welches:
Aufnahmescreening
wöchentliches Screening
Enlassungsscreening
3. Wie viele Screeningabstriche wurden in den vergangenen 12 Monaten durchgeführt?
Anzahl der Screeningabstriche:
Gesamtzahl der stationär versorgten Patienten:
4. Welche Patienten werden bei Aufnahme untersucht?
alle Patienten
ja
nein
Risikopatienten gemäß RKI-Veröffentlichung 10 / 2008 *2
ja
nein
ja
nein
abweichend von RKI folgende Patienten:
Werden die Risikofaktoren dokumentiert?
wenn ja, welche:
Kontakt zu MRSA-Patient (Unterbringung während eines stationären Aufenthaltes im selben
Zimmer mit einem MRSA-Träger)
stationärer Aufenthalt in hochendemischem Ausland (z. B. USA, UK)
Vorbehandlung im Krankenhaus (> 3 Tage) in den letzten 12 Monaten
(beruflich) bedingter direkter Kontakt zu Tieren in der landwirtschaftlichen Tiermast
(Schweine)
chronische Pflegebedürftigkeit
Antibiotikagabe – in den letzten 6 Monaten
liegende Katheter (z. B. Harnwegkatheter, PEG-Sonden)
Dialysepflichtigkeit
chron. Wunde, Abszess, Furunkel, Ulcus cruris, tiefe Weichteilinfektionen,
Brandverletzungen
5. Wann werden die Patienten untersucht?
Vor Aufnahme; wie viele Tage vorher?
Bei Aufnahme; wie lange dauert im Durchschnitt die Befunderstellung?
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Tage
5
6. Wird die MRSA-Anamnese abgefragt und dokumentiert?
ja
nein
Wenn ja, in welcher Form?
7. Werden Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese gemäß RKI-Empfehlung
prophylaktisch isoliert?
ja
nein
ja
nein
9. Werden Patienten mit MRSA-Nachweis in Ihrem Haus saniert?ja
nein
8. Werden Patienten mit MRSA-Nachweis isoliert?
alle Patienten
nur Patienten ohne Risikofaktoren (Zugänge, Wunde etc.)
10. Womit werden die Patienten saniert?
11. Wird der Sanierungserfolg regelmäßig kontrolliert?
ja
nein
wenn ja,
durch Abstriche
durch Abstriche und Typisierung
12. Wie hoch ist die erfolgreiche Sanierungsrate?
13. Werden die o. g. Risikofaktoren für die Erfolgseinschätzung bei der Sanierung
genutzt?
14. Werden Patienten nach Entlassung weiter saniert?
ja
nein
ja
nein
nicht bekannt
15. Geben Sie im Entlassbrief detaillierte Empfehlungen zur
Weiterbehandlung?
ja
nein
16. MRSA-Raten (Kalenderjahr)
17. Mikrobiologische MRSA-Prävalenz
Wieviele MRSA und MSSA (mikrobiologische MRSA-Rate):
alle Proben
MRSA:
MSSA:
Rate:
%
nur Infektionen:
MRSA:
MSSA:
Rate:
%
nur Blutkulturen:
MRSA:
MSSA:
Rate:
%
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18. Gesamtzahl der MRSA- Fälle pro 1000 Patiententage:
Anzahl nosokomialer MRSA-Fälle pro 1000 Patiententage:
Anzahl mitgebrachter MRSA-Fälle pro 100 Patienten des Krankenhauses:
19. Typisierung von MRSA-Isolaten
20. Werden MRSA-Isolate typisiert?
ja
nein
wenn ja, nach welchem Verfahren:
Resistenzmuster/Antibiogramm
Phagentypisierung
PFGE (Pulsfeldgelelektrophorese)
Gensequenzierung (spa-Typisierung)
wenn ja, welche Isolate werden typisiert?
jedes Isolat
jedes Erstisolat
nur Infektionsisolate
nur Blutkulturisolate
Isolate nach frustranem Sanierungsversuch
ohne Systematik
Ausbruchsisolate
21. Bitte legen Sie die chronologische MRSA-Liste (nach § 23 IfSG in Verbindung mit der
RKI-Richtlinie) mit Angabe des Patienten, Nachweisdatums, Screeninganlasses, der
Herkunft des Patienten (mit Angabe des Herkunftsorts), des Untersuchungsmaterials,
Kolonisation/Infektion, Angabe zur Abteilung und des MRSA-Typs vor. (In
anonymisierter Form in Kopie)
Arbeitskreis „Krankenhaushygiene und Infektionsprävention“ im Regierungsbezirk Münster
April 2007 / aktualisiert Dezember 2009
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Beispiel:
Datum
(Aufnahme/Nachweis/Entlassung)
Name
21.02.05
Screening
Klinik
Zuverlegung
Material
Abteilung
MRSATyp
bei
Kolonisation
aus
Nasen-
Chirurgie
t003
Mustermann
Aufnahme
Altenheim X
vorhof
22.03.05
Symptomatik
aus
Blutkultur
Innere
t241
Infektion
Musterfrau
Krankenhaus X
23.05.05
bei
Mustermann
Aufnahme
Infektion
von Hausarzt
Medizin
Wunde
22. Personaluntersuchungen auf MRSA
Chirurgie
ja
t044
nein
Gesamtzahl der Beschäftigten:
23. Wann werden Personaluntersuchungen auf MRSA durchgeführt?
gemäß Richtlinie
gemäß Richtlinie und gleichem MRSA-Genotyp
24. Wie viele Personaluntersuchungen wurden durchgeführt?
25. Wie viele MRSA-Träger wurden identifiziert?
26. Liste der Genotypen bitte vorlegen
27. In welchen zeitlichen Abständen erfolgt die Bewertung der Daten?
28. Wer ist für die Bewertung der erfassten Daten verantwortlich?
29. Welche Maßnahmen werden bei Häufung von MRSA ergriffen?
30. Wer ist für die Umsetzung der Maßnahmen verantwortlich?
31. Wer überwacht die Umsetzung der Maßnahmen?
32. In welcher Form erfolgt ggf. eine „Erfolgskontrolle“ der veranlassten Maßnahmen?
33. In welcher Form wird die Hygienekommission in die Umsetzung und Überprüfung
eingeleiteter Maßnahmen eingebunden?
Bitte Vorlage der Erfassungsbögen der letzten 12 Monate bei der Besichtigung.
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*1 Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2000. 43:887–890 ©
Springer-Verlag 2000. Surveillance nosokomialer Infektionen sowie die Erfassung von Erregern
mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen § 6 Abs. 3 und § 23 Abs. 1 und 2 in
Verbindung mit § 4 Abs. 2 Nr.2b IfSG. Rechtliche Voraussetzungen und
Umsetzungsempfehlungen
oder
www.rki.de
Infektionsschutz
Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene Erfassung
und Bewertung nosokomialer Infektionen
Erläuterungen des Robert Koch-Institutes zur
Surveillance von nosokomialen Infektionen sowie zur Erfassung von Erregern mit speziellen
Resistenzen und Multiresistenzen gemäß § 4 Infektionsschutzgesetz (IfSG) 01.11.2000.
*2 Epidemiologisches Bulletin 2008; 42:363-4
Arbeitskreis „Krankenhaushygiene und Infektionsprävention“ im Regierungsbezirk Münster
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