Modul 1 - LZG.NRW
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Hygieneüberwachung von Krankenhäusern gemäß § 17 Abs. 1 des Gesetzes über den Öffentlichen Gesundheitsdienst des Landes Nordrhein-Westfalen (ÖGDG NRW) in Verb. mit § 36 Infektionsschutzgesetz (IfSG), § 12 des Krankenhausgesetzes NRW und der Krankenhaushygiene-Verordnung NRW Stadt / Kreis: untere Gesundheitsbehörde: Krankenhaus: Datum: Besichtigung am: MODUL 1 Nosokomiale Infektionen zu Ziffer 1.3 des Krankenhausbesichtigungsbogens Arbeitskreis „Krankenhaushygiene und Infektionsprävention“ im Regierungsbezirk Münster April 2007 / aktualisiert Dezember 2009 1 Surveillance nosokomialer Infektionen sowie Erfassung und Bewertung von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen (§ 23 Abs. 1 IfSG) 1. Surveillance nosokomialer Infektionen 1 Wird eine Surveillance nosokomialer Infektionen durchgeführt? ja nein Falls nein, aus welchen Gründen nicht? Falls ja: Wer ist verantwortlich für die Erfassung der NI? 2 Erfassung der NI erfolgt: prospektiv retrospektiv beteiligte Fachabteilungen: beteiligte Stationen: erfasste Infektionen: 3 Teilnahme am KISS-Programm? ja nein Nach welchen Kriterien erfolgt die Einstufung als NI? CDC-Kriterien ja nein ja nein Erfolgt die Aufbereitung der Daten mittels EDV? ja nein falls ja, verwendete Software? Erfassung pro Tag Woche Monat Quartal Jahr? in Anlehnung an das KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System ja nein andere, welche? 4 Womit erfolgt die Erfassung? Spezieller Erfassungsbogen Bogen bitte beifügen! Sonstige Methode - welche? 5 Arbeitskreis „Krankenhaushygiene und Infektionsprävention“ im Regierungsbezirk Münster April 2007 / aktualisiert Dezember 2009 2 Die Ergebnisse werden erfasst nach Anzahl der Infektionen Anzahl der Infektionen pro Anzahl Patienten (z. B. pro 100 Patienten) Anzahl der Infektionen pro 100 oder 1000 Behandlungstage aller Patienten (obligatorisch!) Anzahl der Infektionen pro device-Tage (z. B. Kathetersepsis/ Kathetertage) 6 Wer ist für die Bewertung der erfassten Daten verantwortlich? 7 Nach welchen Kriterien bewerten Sie „Gehäuftes Auftreten einer nosokomialen Infektion?“ („Ausbruch“ nach § 6 IfSG) 8 Welche Maßnahmen werden bei Häufung einer NI ergriffen? 9 Wer ist für die Umsetzung der Maßnahmen verantwortlich? 10 Wer überwacht die Umsetzung der Maßnahmen? 11 In welcher Form erfolgt ggf. eine „Erfolgskontrolle“ der veranlassten Maßnahmen? 12 In welcher Form wird die Hygienekommission in die Umsetzung und Überprüfung eingeleiteter Maßnahmen eingebunden? Bitte die letzten zwei Niederschriften über die Aufzeichnungen der NI bei der Besichtigung vorlegen. 1. Surveillance von postoperativen Wundinfektionen Welche Indikatoroperationen werden erfasst? Erfolgt eine Risikostratifizierung nach ASA-Score, Op- Dauer, Wundkontaminationsklasse ja nein Erfolgt die Erfassung für jeden Patienten in einem separaten Erfassungsbogen Bogen bitte beifügen! ja nein Wird die Anzahl aller durchgeführten Indikator-OP’s erfasst? ja nein Nach welchen Kriterien werden postop. Wundinfektionen definiert? CDC-Kriterien ja nein Arbeitskreis „Krankenhaushygiene und Infektionsprävention“ im Regierungsbezirk Münster April 2007 / aktualisiert Dezember 2009 3 Andere, welche? Werden folgende Daten erfasst? Patientenidentifikation ja nein Alter, Geschlecht, Op-Datum ja nein Infektionsdatum, Infektionsart ja nein Zeitpunkt der Diagnose ja nein Erreger ja nein Komplikationen ja nein Wer führt die Surveillance durch? In welchen zeitlichen Abständen erfolgt die Auswertung der Daten? An wen werden die Surveillance Ergebnisse berichtet? Teilnahme an KISS? ja nein 2. Erfassung und Bewertung von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen 1. Wird eine Erfassung und Bewertung resistenter/multiresistenter Krankheitserreger durchgeführt? ja nein Falls nein, aus welchen Gründen nicht? Falls ja: 2. Wer ist für die Erfassung verantwortlich? 3. Erfassung resistenter/multiresistenter Erreger pro 4. Welche Erreger werden erfasst? Erreger entsprechend Tab. 2, Ziff. E 2, RKI Tag Woche Monat Quartal Jahr ja nein falls nein, Erfassung welcher Erreger? 5. Aus welchen Untersuchungsmaterialien werden Erreger und ihre Resistenzen erfasst? 6. Welche Daten werden erfasst? Erfassung der Mindestdaten entsprechend Tab. 3 / RKI*1 ja nein ja nein falls nein, Erfassung welcher Daten? Erfassung von Resistenzen entsprechend Tab. 4 / RKI*1 7. Zeitlicher Rahmen der Erfassung: Arbeitskreis „Krankenhaushygiene und Infektionsprävention“ im Regierungsbezirk Münster April 2007 / aktualisiert Dezember 2009 4 3. Erfassung von MRSA in Ihrer Einrichtung: 1. Screening auf MRSA 2. Gibt es ein MRSA-Screening in Ihrer Einrichtung? ja nein wenn ja, welches: Aufnahmescreening wöchentliches Screening Enlassungsscreening 3. Wie viele Screeningabstriche wurden in den vergangenen 12 Monaten durchgeführt? Anzahl der Screeningabstriche: Gesamtzahl der stationär versorgten Patienten: 4. Welche Patienten werden bei Aufnahme untersucht? alle Patienten ja nein Risikopatienten gemäß RKI-Veröffentlichung 10 / 2008 *2 ja nein ja nein abweichend von RKI folgende Patienten: Werden die Risikofaktoren dokumentiert? wenn ja, welche: Kontakt zu MRSA-Patient (Unterbringung während eines stationären Aufenthaltes im selben Zimmer mit einem MRSA-Träger) stationärer Aufenthalt in hochendemischem Ausland (z. B. USA, UK) Vorbehandlung im Krankenhaus (> 3 Tage) in den letzten 12 Monaten (beruflich) bedingter direkter Kontakt zu Tieren in der landwirtschaftlichen Tiermast (Schweine) chronische Pflegebedürftigkeit Antibiotikagabe – in den letzten 6 Monaten liegende Katheter (z. B. Harnwegkatheter, PEG-Sonden) Dialysepflichtigkeit chron. Wunde, Abszess, Furunkel, Ulcus cruris, tiefe Weichteilinfektionen, Brandverletzungen 5. Wann werden die Patienten untersucht? Vor Aufnahme; wie viele Tage vorher? Bei Aufnahme; wie lange dauert im Durchschnitt die Befunderstellung? Arbeitskreis „Krankenhaushygiene und Infektionsprävention“ im Regierungsbezirk Münster April 2007 / aktualisiert Dezember 2009 Tage 5 6. Wird die MRSA-Anamnese abgefragt und dokumentiert? ja nein Wenn ja, in welcher Form? 7. Werden Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese gemäß RKI-Empfehlung prophylaktisch isoliert? ja nein ja nein 9. Werden Patienten mit MRSA-Nachweis in Ihrem Haus saniert?ja nein 8. Werden Patienten mit MRSA-Nachweis isoliert? alle Patienten nur Patienten ohne Risikofaktoren (Zugänge, Wunde etc.) 10. Womit werden die Patienten saniert? 11. Wird der Sanierungserfolg regelmäßig kontrolliert? ja nein wenn ja, durch Abstriche durch Abstriche und Typisierung 12. Wie hoch ist die erfolgreiche Sanierungsrate? 13. Werden die o. g. Risikofaktoren für die Erfolgseinschätzung bei der Sanierung genutzt? 14. Werden Patienten nach Entlassung weiter saniert? ja nein ja nein nicht bekannt 15. Geben Sie im Entlassbrief detaillierte Empfehlungen zur Weiterbehandlung? ja nein 16. MRSA-Raten (Kalenderjahr) 17. Mikrobiologische MRSA-Prävalenz Wieviele MRSA und MSSA (mikrobiologische MRSA-Rate): alle Proben MRSA: MSSA: Rate: % nur Infektionen: MRSA: MSSA: Rate: % nur Blutkulturen: MRSA: MSSA: Rate: % Arbeitskreis „Krankenhaushygiene und Infektionsprävention“ im Regierungsbezirk Münster April 2007 / aktualisiert Dezember 2009 6 18. Gesamtzahl der MRSA- Fälle pro 1000 Patiententage: Anzahl nosokomialer MRSA-Fälle pro 1000 Patiententage: Anzahl mitgebrachter MRSA-Fälle pro 100 Patienten des Krankenhauses: 19. Typisierung von MRSA-Isolaten 20. Werden MRSA-Isolate typisiert? ja nein wenn ja, nach welchem Verfahren: Resistenzmuster/Antibiogramm Phagentypisierung PFGE (Pulsfeldgelelektrophorese) Gensequenzierung (spa-Typisierung) wenn ja, welche Isolate werden typisiert? jedes Isolat jedes Erstisolat nur Infektionsisolate nur Blutkulturisolate Isolate nach frustranem Sanierungsversuch ohne Systematik Ausbruchsisolate 21. Bitte legen Sie die chronologische MRSA-Liste (nach § 23 IfSG in Verbindung mit der RKI-Richtlinie) mit Angabe des Patienten, Nachweisdatums, Screeninganlasses, der Herkunft des Patienten (mit Angabe des Herkunftsorts), des Untersuchungsmaterials, Kolonisation/Infektion, Angabe zur Abteilung und des MRSA-Typs vor. (In anonymisierter Form in Kopie) Arbeitskreis „Krankenhaushygiene und Infektionsprävention“ im Regierungsbezirk Münster April 2007 / aktualisiert Dezember 2009 7 Beispiel: Datum (Aufnahme/Nachweis/Entlassung) Name 21.02.05 Screening Klinik Zuverlegung Material Abteilung MRSATyp bei Kolonisation aus Nasen- Chirurgie t003 Mustermann Aufnahme Altenheim X vorhof 22.03.05 Symptomatik aus Blutkultur Innere t241 Infektion Musterfrau Krankenhaus X 23.05.05 bei Mustermann Aufnahme Infektion von Hausarzt Medizin Wunde 22. Personaluntersuchungen auf MRSA Chirurgie ja t044 nein Gesamtzahl der Beschäftigten: 23. Wann werden Personaluntersuchungen auf MRSA durchgeführt? gemäß Richtlinie gemäß Richtlinie und gleichem MRSA-Genotyp 24. Wie viele Personaluntersuchungen wurden durchgeführt? 25. Wie viele MRSA-Träger wurden identifiziert? 26. Liste der Genotypen bitte vorlegen 27. In welchen zeitlichen Abständen erfolgt die Bewertung der Daten? 28. Wer ist für die Bewertung der erfassten Daten verantwortlich? 29. Welche Maßnahmen werden bei Häufung von MRSA ergriffen? 30. Wer ist für die Umsetzung der Maßnahmen verantwortlich? 31. Wer überwacht die Umsetzung der Maßnahmen? 32. In welcher Form erfolgt ggf. eine „Erfolgskontrolle“ der veranlassten Maßnahmen? 33. In welcher Form wird die Hygienekommission in die Umsetzung und Überprüfung eingeleiteter Maßnahmen eingebunden? Bitte Vorlage der Erfassungsbögen der letzten 12 Monate bei der Besichtigung. Arbeitskreis „Krankenhaushygiene und Infektionsprävention“ im Regierungsbezirk Münster April 2007 / aktualisiert Dezember 2009 8 *1 Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2000. 43:887–890 © Springer-Verlag 2000. Surveillance nosokomialer Infektionen sowie die Erfassung von Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen § 6 Abs. 3 und § 23 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit § 4 Abs. 2 Nr.2b IfSG. Rechtliche Voraussetzungen und Umsetzungsempfehlungen oder www.rki.de Infektionsschutz Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene Erfassung und Bewertung nosokomialer Infektionen Erläuterungen des Robert Koch-Institutes zur Surveillance von nosokomialen Infektionen sowie zur Erfassung von Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen gemäß § 4 Infektionsschutzgesetz (IfSG) 01.11.2000. *2 Epidemiologisches Bulletin 2008; 42:363-4 Arbeitskreis „Krankenhaushygiene und Infektionsprävention“ im Regierungsbezirk Münster April 2007 / aktualisiert Dezember 2009 9
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