Checkliste Arztbrief - Tumorzentrum Magdeburg/Sachsen

Tumorzentrum Magdeburg Sachsen-Anhalt e.V.
Checkliste – Onkologischer Arztbrief
Checkliste zum Inhalt onkologischer Arztbriefe
Die Meldung an das Klinische Krebsregister erfolgt hauptsächlich durch den
Arztbrief. Um eine möglichst große Vollständigkeit bei der Datenerfassung zu
erreichen, sollte der onkologische Arztbrief möglichst viele Informationen beinhalten,
die die Dokumentarin/ der Dokumentar in das Gießener Tumordokumentationssystem (GTDS) übernehmen kann. Die folgende Checkliste soll eine Hilfe zur
Standarisierung der onkologischen Arztbriefe in der Region Magdeburg sein.
Stichpunkt
Erläuterung
1
Empfänger
Anschrift des einweisenden Arztes / des
weiterbehandelnden Arztes
2
Nachrichtlich
Bei Einwilligung des Patienten :
Tumorzentrum Magdeburg/Sachsen-Anhalt e.v.
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4
5
Datum
Anrede
Patientendaten
6
Aufenthalts- bzw.
Behandlungsdatum
Tag der ambulanten Behandlung oder Zeitraum
der stationären Behandlung
7
Diagnose
Diagnose:
1
Name (Geburtsname), Vorname, Geburtsdatum,
Wohnort (Straße, PLZ und Ort)

Erstdiagnosedatum

Tumorentität

Lokalisation (einschl. Seitenlokalisation)

Lymphknoten (untersucht/befallen)

Metastasenlokalisation

Initiales Stadium
- TNM-Klassifikation
- andere Klassifikationen

Histologie/Zytologie mit Grading

ggf. Lymphknoten- oder Veneninvasion

ggf. Rezeptorstatus

prätherapeutische Tumormarker

relevante Therapie mit Intention
(kurativ, (neo-) adjuvant, palliativ
- Operation mit R-Klassifikation
- ChemoTherapie
- Immuntherapie
- Hormontherapie
- Strahlentherapie
erstellt von Dr. C.C. Hülsemann
Tumorzentrum Magdeburg Sachsen-Anhalt e.V.
Checkliste – Onkologischer Arztbrief
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Therapieverlauf
Chronologischer Therapieverlauf
- Datum – Therapie – Therapieerfolg –
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aktueller onkologischer Status
Therapiestatus, Angabe zu:
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Nebendiagnosen
Anamnese

Tumor

Lymphknoten

Metastasen

Grund der Vorstellung
 Vegetative Anamnese
Bei Erstdiagnose:
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Körperlicher
Untersuchungsbefund
Laborwerte
Untersuchungsbefunde
Aktuelle Therapie

Frühere Tumorerkrankung

Familienanamnese

Mehrlingseigenschaft

Sozialanamnese

Berufsanamnese

Staatsangehörigkeit
mit Normwerten
mit Untersuchungsdatum und ggf. mit Journal-Nr.

Datum

Art und genaue Bezeichnung

Dosis

Zyklus

Intention

Komplikationen

Supportive Maßnahmen
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Tumorzentrum
Als Absatz im Arztbrief:
„Der Patient wurde über die Meldung an das
Klinische Krebsregister aufgeklärt und informiert
und hat seine Einwilligung erteilt. Das Klinische
Krebsregister erhält eine Kopie dieses
Arztbriefes.“ .
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Zusammenfassung
Wiedervorstellungstermin, geplante Maßnahmen,
Restaging
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Therapieempfehlung
Unterschrift
Empfänger
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Checkliste – Onkologischer Arztbrief
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erstellt von Dr. C.C. Hülsemann