Á) Labordiagnostische Untersuchungen

Krankenbericht
Die Untersuchung des Patienten „C“ erfolgte am
in der Zeit von 11 bis 12 Uhr. Besitzer
des untersuchten Hundes ist Herr X aus Y.
Das Tier war schon einmal am
stationär in der Klinik für Kleintiere der JLU-Gießen,
Innere Medizin wegen Pericarderguss sowie am
zur stationären Behandlung des
Rezedivs.
Anamnese
Am
wird der Hund „C“ in der Klinik für Kleintiere der JLU-Gießen, Innere Medizin
vorgestellt mit den Symptomen: dicker Bauch, Synkopen, Leistungsabfall, Husten und
Vomitus.
Der Besitzer erwähnt, dass der Hund vor einer Woche begann, träger zu werden. Daraufhin
erfolgte die Vorstellung bei der Haustierärztin am
. Die Befunde der Untersuchung
konnten keinen Rückschluß auf ein spezielles Krankheitsbild liefern. Die Haustierärztin
verabreichte dem Hund ein Homöopathikum zur Verbesserung des Allgemeinbefindens.
Daraufhin besserte sich sein Zustand auch bis zum
. Dem Hund ging es dann wieder
schlechter, er hat weißen Schleim erbrochen und viel gehustet. Daraufhin erfolgte eine zweite
Vorstellung bei der Haustierärztin, die Synulox 2 x täglich 500mg verordnete. Am
brach
der Hund beim Spazieren gehen in sich zusammen. Nach 5 Minuten stand er wieder.
Gleichzeitig zeigten sich Bauchkrämpfe.
Der Hund ist regelmäßig geimpft (letzte Impfung war im Frühjahr 2005) und entwurmt (alle
¾ Jahr) worden. Es fällt Vomitus und starker Leistungsabfall auf. „C“ ist das einzige Tier des
Besitzers.
Signalement
Der Patient „C“ ist ein männlicher Gorden-Setter mit dunkelbraun-schwarz gefärbtem Fell. Er
wurde am 07.05.1994 geboren (11 Jahre alt) und wiegt 34,5kg.
Klinische Untersuchung
Allgemeine klinische Untersuchung
Status präsens
Der Hund zeigt ein mattes, geringgradig gestörtes Allgemeinbefinden. Er belastet alle vier
Pfoten, wobei seine Haltung sehr schlapp und wackelig ist. Der Patient steht nur ungern,
bevorzugt lieber die Bauchlage und lässt den Kopf hängen.
Der Ernährungszustand ist schlecht bis mäßig, der Pflegezustand gut. Bis auf das Gewicht
entspricht „C“ in seiner Entwicklung der Norm der Rasse.
Die Pulsfrequenz liegt bei 80/min., die Atemfrequenz bei 16/min. und die rektal gemessene
Innentemperatur bei 38,1 Grad Celsius.
Spezielle klinische Untersuchung
1. Haare, (Unter-)Haut, Hauttugor, Körperoberflächentemperatur, Parasiten,
Schleimhäute
1
„C“ ist am Hals, an den Vorderpfoten und am Thorax im Bereich des Herzens rasiert.
Das Haarkleid ist unauffällig; es ist dicht anliegend, glänzend, trocken und geschlossen. Der
Hautfettgehalt ist gering. Der Hauttugor ist herabgesetzt, die Körperoberflächentemperatur
normal. Ektoparasiten sind nicht vorzufinden. Die Schleimhäute sind blass-rosa, feucht, glatt,
glänzend und ohne Auflagerungen, die kapilläre Rückfüllungszeit liegt unter 2 Sekunden.
Auffällig ist eine Umfangsvermehrung mit einem ca. 3cm großen Durchmesser im Bereich
der Kruppe auf der rechten Seite. Eine weitere ist auf der linken Seite im Übergangsbereich
Thorax-Abdomen mit einem Durchmesser von ca. 1cm Durchmesser vorzufinden.
2. Lymphapparat
Die Lymphknoten Ln. Mandibularis, Lnn. Ccervicales Superficiales und Lnn. Poplitei sind
bei der Palpation nicht vergrößert, nicht schmerzhaft, nicht vermehrt erwärmt, abgrenzbar,
derb-elastisch und verschieblich.
3. Herz-Kreislaufapparat
Der Puls von 80/min gemessen an der A. femoralis ist schwach, regelmäßig und gleichmäßig.
Die Gefäße sind mäßig gespannt sowie mäßig gefüllt. Die Episkleralgefäße sind fein
gezeichnet, die Konturen sind injiziert. Die kapilläre Rückfüllungszeit liegt unter 2 Sekunden.
Die Venenstauprobe beider Jugularvenen war obB, das gestaute Blut fließt herzwärts ab.
Ein Herzstoß war adspektorisch andeutungsweise zu erkennen, palpatorisch beidseits fühlbar.
Die Herzauskultation ergab, dass das Herz mit einer Frequenz von 80/min., regelmäßig und
rhythmisch. Die Herztöne sind abgesetzt, aber nur schwach zu hören. Herzgeräusche lassen
sich nicht feststellen.
4. Respirationsapparat
„C“’s Atmung ist regelmäßig und liegt bei 16/min., der Atemtyp ist costo-abdominal, die
Intensität ist geringgradig vertieft. Die Nase ist leicht mit Futter verschmutzt, die
Ausamtungsluft ist beiderseits gleichmäßig und ohne besonderen Geruch. Atemgeräusche
kann man keine vernehmen. Husten ist nicht auslösbar. Bei der Palpation des Thorax lässt
sich eine Symmetrie, aber keine Schmerzhaftigkeit feststellen. Bei der Auskultation der
Lunge bemerkt man ein bronchovesikuläres Atemgeräusch ohne Nebengeräusche.
5. Digestionsapparat
Es findet eine Futteraufnahme und eine Wasseraufnahme während der Untersuchung statt.
„C“ hat Appetit und frisst gut, Futteraufnahme und Wasseraufnahme sind unauffällig. Der
Kotabsatz ist ohne besonderen Befund. Die Maulhöhle und ihre Schleimhaut sind
inspektorisch unauffällig. Ein leichter Mundgeruch besteht. Es herrscht kein erhöhter
Speichelfluß vor. Die Zunge und die Tonsillen sind nicht auffällig, an den Zähnen findet man
geringgradig Zahnstein. Der Schlund ist unauffällig, ebenso die Adspektion und die
Auskultation des Abdomens. Bei der Palpation des Abdomens bemerkt man eine leichte
Verspanntheit der Bauchdecke. Bei der Palpation der inneren Organe lassen sich keine
Auffälligkeiten bemerken. Der After und seine Umgebung sind sauber.
6. Harn- und Geschlechtsapparat
Die Wasseraufnahme und ebenso der Harnabsatz sind ohne Besonderheiten. Die Nieren
können palpatorisch nicht abgegrenzt werden, die Blase ist mittelgradig gefüllt und ebenso
unauffällig. Schmerzhaftigkeit ist nicht zu registrieren. Auf Harngewinnung und
Harnuntersuchung wird verzichtet.
7. Bewegungsapparat
„C“ belastet alle vier Pfoten gleichmäßig im Stehen. Ebenso beim Gehen, dennoch ist sein
Gang wackelig, schleppend und träge. Dabei lässt er den Kopf hängen. Schmerzhaftigkeit ist
2
nicht zu bemerken, Gelenke sind unauffällig. Die Muskeln sind aufgrund der Abmagerung
nicht stark ausgeprägt. Ataxien treten nicht auf.
8. ZNS und Sinnesorgane
„C“ Allgemeinbefinden ist geringgradig gestört. Er wirkt schlapp und matt, dennoch nicht
uninteressiert an aktuellen Geschehen. Sein Sensorium und die Propriozeption sind, soweit
beurteilbar ungestört. Der Drohreflex, der Zwischenzehenreflex und der Pupillarreflex sind
vorhanden. Die Sinnesorgane scheinen unauffällig zu sein.
Weiterführende Untersuchungen
Á) Labordiagnostische Untersuchungen
A1) Blutuntersuchungen am 14.06.2005:
Troponin 1, das herzmuskelspezifische Enzym, aus dem Serum liefert keinen Hinweis auf
eine Myocardschädigung.
Außer den weiteren genannten Parametern war an „C“ Blutbild nichts auffällig (kein Hinweis
auf entzündliche Prozesse).
Parameter
Referenzbereiche
Abweichendes
von
Bis
Ergebnis
Erythrozyten
5,5
8,5
-5,32
Natrium
141,0
152,0
-140
Totalprotein
54,0
71,0
-52,3
Albumin
26,0
33,0
-24,2
Cholesterin
3,5
7,0
-2,98
ALT
<55
+58
GLDH
<11,3
+13
Osmolalität
289
313
+326
A2) Punktionsflüssigkeit des Pericards nach Pericardkatheterisierung:
Die Zytologie beschreibt das Vorliegen von reaktiven Mesothelzellen bei einem chronischen
Hämopericard. Die reaktiven Mesothelzellen lassen eine Neoplasie nicht ausschließen.
Troponin 1 liefert keinen Hinweis auf eine Myocardschädigung. Die untersuchten Parameter
deuten nicht auf eine Entzündung hin, aber auf das Vorliegen eines Exsudates.
Zellzählungspunktat 10*9/l
6,5
Punktate-SG
1022
Punktate-Protein
G/l
34
Punktate-LDH
642
Harn-, Kot- und Hautuntersuchungen werden nicht durchgeführt.
B) Physikalische Untersuchungen
B1) Röntgen des Thorax in 2 Ebenen am 10.06.2005, vor Pericardkatheterisierung:
Die knöcherne Begrenzung ist in Ordnung, soweit beurteilbar, das Zwerchfell steht, die
Trachea ist unauffällig. Der Oesophagus ist nicht sichtbar. Das Mediastinum ist abgrenzbar.
Die Lunge ist im Hilusbereich geringgradig vermehrt interstitiell gezeichnet. Die
Spitzenlappengefäße erscheinen eher schmal, die Vena cava ist breit zulaufend. Aufällig ist
das kugelige Herz in der dorso-ventralen Aufnahme.
3
B2) Sonographie: Herzultraschall am 10.06.2005, vor Pericardkatheterisierung:
Festgestellt wurde in der Echokardiographie ein mittelgradiger Perikarderguss mit Kollaps
des rechten Vorhofs sowie eine Masse am linken Vorhofdach.
B3) EKG am 10.06.2005, vor Pericardkatheterisierung:
Die Frequenz liegt bei 150 Schlägen pro Minute. Es wird eine Sinustachykardie verzeichnet.
Die Komplexe sind vollständig. Die R-Zacke ist undulierend.
B1) Röntgen des Thorax in 2 Ebenen am 10.06.2005 nach Pericardkatheterisierung:
Der Katheter ist deutlich zu erkennen und liegt in guter Position.
B1) Röntgen des Thorax in 2 Ebenen am 11.06.2005 nach Pericardkatheterisierung:
Es ist ein geringgradiger Thoraxerguß festzustellen.
B2) Sonographie: Herzultraschall am 15.06.2005, nach Pericardkatheterisierung:
In der Echokardiographie ist zu sehen, dass kein Pericarderguß mehr vorliegt. Es ist eine
unklare Struktur im rechten Atrium zu erkennen.
In der Dopplersonographie sind die Aorten- und die Tricuspidalklappe unauffällig. Hingegen
stellt man bei der Pulmonalklappe eine geringgradige Insuffizienz und bei der Mitralklappe
eine mittelgradige Insuffizienz fest.
B2) Sonographie: Herzultraschall am 16.06.2005, nach Pericardkatheterisierung:
Es ist mit Hilfe der Echokardiographie kein Pericarderguß mehr zu finden.
Differentialdiagnosen
Pericarderkrankungen lassen sich einteilen in kongenitale und erworbene
Pericarderkrankungen. Unter den ersten Punkt fällt die peritoneo-pericardiale
Zwerchfellshernie. Unter den zweiten Punkt fällt der Pericarderguß (PE).
Differentialdiagnostisch muss man für den PE eine kongestive Herzinsuffizienz, eine
Hypoproteinämie, eine Ruptur des linken Atriums, ein Traumata, eine Blutungsneigung oder
eine virale, bzw. bakterielle Infektion in Betracht ziehen. Als weitere Ursache kommt eine
Neoplasie, wie das Hämangiosarkom am rechten Atrium, ein Thymuscarcinom, ein
Mesotheliom oder ein Chemodektom an der Herzbasis in Frage. Ein idiopathischer (benigner)
Pericarderguss wäre die letzte Möglichkeit zur Klärung der vorkommenden Symptome.
Dieser und Tumore gelten beim Hund zu 90% als Ursache.
Diagnose
Aufgrund der beim Röntgen und der im Herzultraschall eindeutig gestellten Diagnose sind die
möglichen Differentialdiagnosen weitgehend ausgeschlossen.
Epikrise
Der Pericarderguß (PE) kommt überwiegend bei größeren Hunderassen mittleren Alters vor.
Dabei handelt es sich um eine erworbene Herzerkrankung und geht einher mit serofibrinösen,
hämorrhagischen oder eitrigen Erguß (Exsudat) zwischen dem parietalen und dem viszeralen
Blatt des Pericards.
Beim gesunden Hund befindet sich zwischen den zwei Blättern 1-15ml Flüssigkeit. Bei
Zunahme der Flüssigkeitsmenge folgt ein Anstieg des intraperikardialen Drucks, was eine
diastolische Dysfunktion des rechten Atriums, und manchmal des linken Ventrikels, zur Folge
hat. Dies äußert sich klinisch in der Form eines Kollaps, den „C“ auch gezeigt hat. Messbar
sind des weiteren ein vermindertes Herzzeitvolumen und eine Hypotension. Alle Zeichen
eines Rechtsherzversagens dominieren. Es entsteht eine Herztamponade, das heisst es findet
eine Dekompensation des Herzens durch Kompression statt. Daraus resultieren
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hämodynamische Folgen, die aber abhängig von Ausmaß und Geschwindigkeit der
Pericardfüllung sind. Daraus ergibt sich eine verminderte Lungenperfusion.
Zu bemerken ist, das bei einer schnellen Füllung auch ein geringes Ergussvolumen entsteht.
Dem gegenüber steht die langsame Füllung, die einhergeht mit einem hohen Ergussvolumen.
Klinische Symptome sind Schwäche, blasse Schleimhäute, Dyspnoe, schwacher Puls,
gedämpfte Herztöne, Stauung der Jugularvenen und Aszites, wobei Aszites auf einen
chronischen Pericarderguss hinweist. Bis auf die Stauung und den Aszites trafen alle
klinischen Symptome auf „C“ zu. Im EKG findet man häufig Hypovoltagen, welche bei „C“
allerdings nicht zu sehen war. Im Röntgen findet man bei einem PE eine runde, kugelige,
vergrösserte Herzsilhouette, was bei „C“ der Fall war. In der Echokardiographie soll die
Flüssigkeit eindeutig zu erkennen sein sowie Neoplasien. So war es auch bei „C“.
Es kann durch verschiedene Ursachen zu einem serofibrinösen oder hämorrhagischen oder
eitrigen Erguß kommen. Deshalb punktiert man die Pericardflüssigkeit, um die Ursache
lokalisieren und therapieren zu können.
Zu unterscheiden sind dabei das Exsudat und das Transsudat. Für das Transsudat, einem nicht
entzündlichem Erguss, kommen als Ursache kongestives Herzversagen, eine
Hypoalbuminaemie, eine Nephropathie, eine Hepatopathie, Störungen im HerzKreislaufsystem und dadurch erhöhter Druck auf die Gefäße durch den venösen Rückstau,
eine Blutgerinnungsstörung oder eine peritoneo-perikardiale Hernie in Frage. Das spezifische
Gewicht liegt bei 1,005 bis 1,015 und der Eiweißgehalt ist gering, unter 3%.
Im Gegensatz dazu liegen Ursachen für ein seröses, serofibrinöses oder hämorrhagisches ,
ebenso eitriges Exsudat, einem entzündlichem Erguss, in Infektionen durch Bakterien oder
Pilze. Es kann aber auch einen sterilen Grund geben, wie zum Beispiel idiopathisch, Staupe,
Leptospirose oder eine Urämie. Beim Exsudat liegt das spezifische Gewicht höher als beim
Transsudat, nämlich über 1,015. „C“ hatte ein spezifisches Gewicht von 1,022.0
Wenn das Punktat hämorrhagisch ist, kann das ein Zeichen für eine Neoplasie oder ein
Trauma sein; ebenso ist die Ursache idiopathisch zu suchen. Bei der zytologischen
Untersuchung wurde bei „C“ ein chronischer Hämoperikard festgestellt, was die
vorangegangene Aussage unterstreicht.
Durch eine zytologische Untersuchung kann man Tumorzellen ausschließen, aber bei „C“
wurden reaktive Mesothelzellen gefunden, was eine Neoplasie nicht ausschließt.
Unter Bezugnahme der Sonographieergebnisse deutet alles auf eine Neoplasie am linken
Vordach hin.
Therapie
„C“ wurde am
in der Klinik für Kleintiere der JLU-Gießen, Innere Medizin allgemein
untersucht und stationär aufgenommen. Es wurde geröntgt, Herzsonographien und EKGs
gemacht. Hier hat man den Pericarderguss festgestellt. Daraufhin hat er eine raunüle für
Infusionen bekommen sowie einen zentralen Venenkatheter. Dann hat er einen
Pericardkatheter bekommen, über den täglich Flüssigkeit punktiert wurde. Außerdem wurde
das Pericard mit Ampicillin (Antibiotikum) gespült. „C“ wurde weiterhin mit Dexamethason
(Cortison) intrapericardial, systemisch mit Amoxicillin (Antibiotikum) und Prednisolon
(Cortison) behandelt. Es wurde täglich der zentrale Venendruck überprüft. Ein Blutbild wurde
angefertigt, um entzündliche Prozesse auszuschließen. Das Pericardpunktat wurde zytologisch
untersucht, außerdem Troponin1 aus dem Pericard und dem Serum.
Der Therapievorschlag von „C“ bei Entlassung ist
war: 2x täglich ¼ Tablette Prednisolon
50mg über 3 Tage. Anschließend wird die Therapie fortgesetzt mit: 1x täglich ¼ Tablette
Prednisolon 50mg über 3 Tage und 2x täglich 1 Tablette Amoxicillin-Clavulansäure 500mg
über 7 Tage (Prophylaxe von Sekundärinfektionen). In der Folge sollten regelmäßig
Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden. Nächste Kontrolluntersuchung in der Klinik in
4-5 Wochen.
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Prognose
Die Entlassung von „C“ erfolgt mit gutem Allgemeinbefinden und mit ungestörten
Vitalfunktionen.
Da bei „C“ schon 2 Rezidive vorkamen, ist ein weiteres Rezidiv nicht auszuschliessen und
somit ist eine Verdickung des Pericards durch den mechanischen und entzündlichen Reiz
wahrscheinlich. Sichergestellt könnte dies durch eine Druckmessung im rechten Vorhof. Bei
erhöhtem Druck liegt wahrscheinlich eine Herztamponade durch das Pericard vor.
Eine Möglichkeit der Therapie wäre, das Pericard operativ zu entfernen (medizinisch: Mittel
der Wahl) oder mittels eines Ballons das Pericard zu weiten. Man könnte auch eine
chirurgische Inzision in das Pericard setzen, ohne dies zu entfernen.
„C“ jetziger Venendruck ist als geringgradig erhöht einzustufen. Wenn dieser sich weiter
erhöht, steigt die Wahrscheinlichkeit eines weiteren Pericardergusses an.
Die Masse am linken Vorhofdach sollte noch weiter diagnostiziert werden, da ein Tumor
nicht auszuschließen ist.
Wenn weitere Rezidiven ausbleiben ist die Prognose mäßig. Man muss bedenken, dass mit
zunehmenden Alter der Herzbeutel zusätzlich verschwartet und die Klappeninsuffizienz
fortschreitet. Dadurch wird die Leistungsfähigkeit beeinträchtigt und eine zukünftige
Überwachung des Kreislaufzustandes nötig, d.h. bei Symptomen wie Umfallen, verdickter
Bauch und vermehrtes Hecheln sollte „C“ sofort in der Klinik vorgestellt werden.
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