anforderungsschein für einepostnatale laboruntersuchung

Cytogenetická laboratoř Brno, s. r. o.
Patienten-/Probennummer:
Veveří 39, 602 00 Brno; Telefon: +420 545 247 489
E-Mail: [email protected], WEB: www.cytogenetika.cz
ANFORDERUNGSSCHEIN FÜR EINEPOSTNATALE LABORUNTERSUCHUNG
Patient
Geschlecht
M
Versicherungsnummer + Geburtsdatum
Adresse des Patienten + Telefonnummer
Basisdiagnose
Sonstige Diagnosen
W 
ID des
Versicherungsinstituts
Grund der Untersuchung
Datum und Uhrzeit der Probennahme
Datum und Uhrzeit der Entgegennahme
Die Entnahme der Probe wurde durchgeführt von
Die Probe wurde entgegengenommen von
Name, Stempel und Unterschrift einschl. Adresse und Kontakt des
Beantragers der Untersuchung:
Fachrichtungen
ID des Antragstellers
Telefon
E-Mail
MOLEKULARBIOLOGIE**
ZYTOGENETIK*
DNA-Isolierung
Karyotyp
50 häufigsten Mutationen im CFTR-Gen
G20210A-Mutation im Faktor-II-Gen und G1691A-Mutation im Faktor-V-Gen
FISH-Diagnostik:
C677T-Mutation im MTHFR-Gen
Mutationen in den Cumarin-Metabolismus-Genen (VKORC1, CYP C9*2, C9*3)
Di George-Syndrom über die MLPA-Methode
Andere:
Mentale Retardierungen und Mikrodeletionssyndrome über dieMLPA-Methode
SMA (spinale Muskelatrophie) über die MLPA-Methode (SMN1-, SMN2-Gen)
SPERMIENUNTERSUCHUNG***
Spermiogramm
S
Aneuploidie des Chromosoms 21 über die QF-PCR-Methode
(muss telefonisch vorbestellt werden)
Fragmentierung der Spermien-DNA
(muss telefonisch vorbestellt werden)
*
!
Mikrodeletion des Y-Chromosoms (Azoospermiefaktoren AZFa, AZFb und AZFc)
S
Aneuploidie des Chromosom 13, 18, 21, X und Y über die QF-PCR-Methode
Sonstige:
Entnahme in steriles Gefäß,
Transport bei Raumtemperatur,
Bitte markieren Sie die gewünschte Untersuchung in der entsprechenden
Spalte mit
einem
Kreuzchen. Bei.
innerhalb
1 Std.
nach Probenentnahme
Selbstzahlern schreiben Sie bitte anstelle des Kreuzchens ein „S“.
Blutabnahme in Heparin
**
Blutabnahme in EDTARöhrchen
***
Zur Untersuchung eingereichtes Material
Peripheres Blut
Isolierte DNA
Schleimhautabstrich/Blut auf FTA-Karte
Gewebe:
WangenschleimhautAbstrich
Sonstige:
Der Anforderungsschein kann nur mit der INFORMIERTEN EINWILLIGUNG des Patienten angenommen werden!
Jede Untersuchung muss von einem klinischen Genetiker indiziert und interpretiert sein!