Bitte kreuzen Sie die gewünschte Prüfung an: - Goethe

Anmeldung für eine Prüfung am Goethe-Institut Amman (2014)
Vom Sprachkursbüro auszufüllen:
PTN:
Von dem/der Prüfungsteilnehmer/-in auszufüllen:
Wie lange haben sie Deutsch gelernt: _________________ Letzte Kursstufe: ____________
letzten Lehrkraft: _____________________
Nehmen Sie zurzeit an einem Kurs am Goethe-Institut Amman teil? ja
Wenn nein, anderes Sprachinstitut: _____________________
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Name
Pass. Nummer
Vorname
Telefon
Geburtsdatum
E-Mail
Geburtsort
Beruf
Staatsangehörigkeit
Adresse
Name der
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nein
Muttersprache
Bitte kreuzen Sie die gewünschte Prüfung an:
Prüfung
Preis
Extern
Start Deutsch 1
80 JD
Zertifikat Deutsch
100 JD
Goethe-Zertifikat B2
120 JD
Goethe-Zertifikat C1
120 JD
Prüfungsmodule
Preis
Intern
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65 JD
70 JD
85 JD
85 JD
Goethe-Zertifikat B1
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je Modul 35 JD
Hören
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Schreiben
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Lesen
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Sprechen
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Hiermit bestätige ich (bei Minderjährigen die Erziehungsberechtigten), dass ich die geltende Prüfungsordnung und
die Durchführungsbestimmungen der jeweiligen Prüfung zur Kenntnis genommen habe und anerkenne.
Ort, Datum, Unterschrift
‫ بالموافقة على شروط وقوانين وأنظمة‬،)‫أقر أنا الموقع أدناه (ولي األمر في حال القاصر‬
‫االمتحان المعمول بها لدى معهد غوتة‬
‫ التوقيع‬،‫ التاريخ‬،‫المكان‬
Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung
Die deutschen Auslandsvertretungen verlangen für bestimmte Visumverfahren (z.B. Ehegattennachzug, Studium) von
der/dem Antragstellenden/-m einen Nachweis über ihre/seine Deutschkenntnisse und ggf. zusätzliche
Informationen zum Abgleich mit den vorgelegten Zertifikaten.
Durch Abgabe dieser Einwilligungserklärung erklärt sich der/die Prüfungsteil-nehmende mit der Übermittlung
folgender Daten zu seiner/ihrer Person sowie zur abgelegten Prüfung an die zuständige Auslandsvertretung
einverstanden (bitte ankreuzen):
Daten zur Person (Name, Geburtsdatum)
Kopien/Scans vom Reisepass
Foto des/der Prüfungsteilnehmenden
Daten zur abgelegten Prüfung: Zeugnisnummer, Prüfungsergebnis, Unterlagen zur Prüfungsanmeldung,
Prüfungsunterlagen
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Der/die Prüfungsteilnehmende kann seine Einwilligungserklärung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.
Die Einwilligungserteilung ist freiwillig. Wird sie nicht erteilt bzw. wird sie widerrufen, kann der/die Teilnehmende
trotzdem die Prüfung ablegen.
In diesem Sinne erklärt der/die Prüfungsteilnehmende Folgendes:
„Hiermit erteile ich, ___________________________________________________________ (Vorund Nachname), dem Goethe-Institut _________________________________ die Erlaubnis, die oben
genannten Daten zu meiner Person sowie zu der von mir abgelegten Prüfung
______________________________________ der Deutschen Botschaft / dem Deutschen
Generalkonsulat in _________________________________ zur Überprüfung im Visumverfahren zu
übermitteln.“
__________________________
________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift