CAMPUS INNENSTADT KINDERKLINIK UND KINDERPOLIKLINIK IM DR. VON HAUNERSCHEN KINDERSPITAL Direktor: Prof. Dr. C. Klein Klinikum der Universität München , Dr. von Haunersches Kinderspital Lindwurmstr. 4, 80337 München Herrn Prof. Berthold An die weiterbehandelnden Kollegen Abteilung Hämatologie/Onkologie Leiterin OÄ PD Dr. I. Schmid Frau Dr. Hero Studienleitung Neuroblastom Universitätsklinikum/Päd. Onkologie Telefon +49 (0)89 5160 - 2759 Telefax +49 (0)89 5160 - 4719 Kerpenerstr. 62 50924 Köln Prof. von Schweinitz [email protected] Postanschrift: Direktor der kinderchirurgischen Klinikum im Lindwurmstr. 4 Hause 80337 München München, den 06.07.2011 Nachrichtlich: Familie Zadavysvichko, Geroev Stalingrada Ave. 10, Ap, 57050 Kiew Patient: ZADAVYSVICHKO, Maksym, geb. am 07.12.2009 Sehr geehrte Kollegen, sehr geehrte Kolleginnen, wir berichten Ihnen über unseren Patienten Maksym ZADAVYSVICHKO, geboren am 07.12.2009, der sich seit dem 06.12.2010 in unserer stationären und ambulanten Behandlung befindet. Diagnosen Neuroblastom IV der rechten Nebenniere, Metastasierung in KM, Knochen (V.a. Schädelbasis und kranieller Gesichtsschädel) und Leber (MYCN neg, 1pDel pos) Z. n. perinataler CMV-Infektion Laparotomie mit Tumoradrenalektomie rechts, Lymphknotendissektion (23.11.10) Anlage doppellumiger Hickmankatheter (V. jugularis interna rechts) am 03.12.2010 Chemotherapie nach Protokoll NB2004 (N5, N6, N5, N6, N5, N6, N8) seit 12/10 Z.n. autologer Stammzellsammlung Z.n. zweimaligem akutem Lungenödem und rezidivierenden Hypoxämien unter Chemotherapie Z.n. respiratorischer Insuffizienz mit sekundärer pulmonalen Hypertonie und Rechtsherzbelastung (5/2011) Postanschrift: Lindwurmstraße 4 · D-80337 München U-Bahnstation U3 / U6 Goetheplatz Bus 58 Goetheplatz 2 Patient: ZADAVYSVICHKO, Maksym, geb. am 07.12.2009 Anamnese Bezüglich der Anamnese verweisen wir auf die vorangegangenen Arztbriefe, zuletzt vom 29.5.2011 und 5.6.2011. Maksym ist ein ehemaliges Zwillings-Frühgeborenes (31./32. SSW). Im Rahmen einer AbdomenUltraschalluntersuchung wegen Ikterus im Alter von 3 Monaten fiel eine Leberveränderung (ca. 1,6 x 2 cm) in den Segmenten 6 und 7 auf. Bei positivem Test auf CMV wurde diese Veränderung zunächst als CMVassoziierte Affektion gedeutet. Es erfolgten eine medikamentöse antivirale Therapie sowie die Gabe von Ursodeoxycholsäure. Hierunter bildete sich der Ikterus zurück, der Bilirubinwert fiel ebenfalls auf Normwerte ab. Bei einer Kontrolluntersuchung der Lebersonographie im Alter von 10 Monaten zeigten sich mehrere auffällige Leberherde. Außerdem wurde erstmals eine Raumforderung im Bereich der rechten Nebennieren-Loge diagnostiziert. Maksym wurde an das Nationale Krebsinstiut der Ukraine überwiesen. Hier wurde mittels Computertomographie der V. a. ein Neuroblastom der rechten Nebenniere gestellt. Zur weiteren Diagnostik kamen die Eltern mit Maksym nach Deutschland. Im Klinikum Schwabing wurde die Diagnose eines Neuroblastoms mittels MIBG-Szintigraphie und Knochenmarkspunktion bestätigt (Stadium IV mit Metastasierung in das knöcherne Skelett und die Leber). Am 23.11.2010 erfolgte in der kinderchirurgischen Klinik des Dr. von Haunerschen Kinderspitals die operative Entfernung des Nebennierentumors rechts mit Lymphknotendissektion. Die postoperative Phase verlief problemlos. Maksym wurde am 01.12.2010 in stabilem Allgemeinzustand entlassen. Am 03.12.2010 erfolgte die Anlage eines doppellumigen Hickman-Katheters ebenfalls in der kinderchirurgischen Klinik des Dr. von Haunerschen Kinderspitals. Am 07.12.2010 wurde Maksym auf die Station Intern 3 zur Chemotherapie gemäß NB2004- Medium risk group treatment-Protokoll aufgenommen. Körperliche Untersuchung bei Aufnahme: Bei Aufnahme sahen wir einen einjährigen Jungen in mäßigem Allgemein- und gutem Ernährungszustand. Gewicht 10,9 kg (75. Perzentile), Grösse 78,5 cm (75. Perzentile). Haut: livide Hautverfärbung im inneren Augenwinkel links, sonst rein, kein Exanthem, keine Petechien, Hautturgor normal, Schleimhäute feucht, Peripherie warm, Rekapillarisierungszeit kleiner zwei Sekunden. Lymphknoten: bis auf einen kleinen LK cervikal links keine tastbar vergrößerten Lymphknoten. Herz und Kreislaufsystem: Herztöne rhythmisch, 2/6-Systolikum, peripherer Pulsstatus regelrecht, keine Stauungszeichen. Lunge: Eupnoe, seitengleiche Belüftung, keine Obstruktion, keine Rasselgeräusche. Bauchdecken und -organe: Abdomen distendiert, weich, kein Druckschmerz, keine tastbare Resistenz, Darmgeräusche lebhaft über allen vier Quadranten, keine Hepatosplenomegalie. Skelettsystem und Bewegungsorgane: Muskeltrophik und –tonus regelrecht, seitengleiche Bewegungen, keine Fehlhaltungen. Genitale: infantil männlich, reizlos, Hoden beidseits deszendiert. HNO: Trommelfelle gräulich glänzend und reizlos, Rachen blande, kein Enanthem. neurologischer Status: voll orientierter Patient, Pupillen isokor, Lichtreaktion direkt und indirekt prompt und seitengleich, Muskeleigenreflexe seitengleich auslösbar, keine Reflexzonenverbreiterung. Blutbild bei Aufnahme am 06.12.2011: Natrium Kalium Chlorid Blutzucker Harnstoff−N Kreatinin Harnsäure Calcium Calcium (EW−korr.) Magnesium Phosphat C−reakt. Protein Eiweiß, gesamt Albumin % Albumin Bilirubin gesamt GOT [AST] (37°) GPT [ALT] (37°) Alk. Phosphatase (37° LDH (37°) Blutbild Leukozyten 141 4.1 106 97* 16 0.2 2.9 2.64 2.82* 0.83 6.2 0.47 6.5 4.4 67.1 0.2* 44 17 294 301 9.8 mmol/l mmol/l mmol/l mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l mmol/l mg/dl mg/dl g/dl g/dl % mg/dl U/l U/l U/l U/l G/l 135− 3.7− 95− 6− 0.2− 1.4− 2.20− 2.20− 0.65− 3.5− < 5.4− 2.5− 55.0− 0.4− < < < < 145 mmol/l 5.8 mmol/l 110 mmol/l 18 0.6 6.7 2.70 2.70 1.20 6.6 0.50 7.0 4.5 73.0 1.3 70 49 520 570 mg/dl mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l mmol/l mg/dl mg/dl g/dl g/dl % mg/dl U/l U/l U/l U/l 6.5− 15.0 G/l 3 Patient: ZADAVYSVICHKO, Maksym, geb. am 07.12.2009 Erythrozyten 4.35 Hämoglobin 10.1 Hämatokrit .320 MCV 73.6 MCH 23.2 MCHC 31.6 Thrombozyten 569* Retikulozyten 16 Diff.−BB (Mikroskop) Morph. Segmentierte 30 Eosinophile 1 Monozyten 6 Lymphozyten 61 lymphozytäre Reizform 2 Anisozytose + TPZ (Quickwert) 89 INR 1.1 PTT 31 Fibrinogen (Clauss) 415* Antithrombin (chrom. 114 Alpha−Fetoprotein (Ce 14.1 TSH basal 3.52 HCG+beta−Kette < 0.1 Immunologie NSE S (Elecsys,Roche) T/l g/dl fl pg g/dl G/l /1000Ery % % % % % % 3.70− 5.30 9.6− 13.1 0.320−0.440 73.0−113.0 21.0− 36.0 26.0− 34.0 140− 475 10− 30 15− 0− 2− 18− 60 8 20 65 T/l g/dl fl pg g/dl G/l /1000Ery % % % % sec mg/dl % ng/ml µU/ml IU/l 70− 120 % 0.8− 1.2 25− 42 sec 160− 400 mg/dl 75− 130 % < 77.0 ng/ml 1.36− 8.80 µU/ml < 5.0 IU/l 51.2* ng/ml 0.0− 16.3 ng/ml Labor bei Entlassung: siehe Befund im Anhang. Knochenmarkspunktion vom 05.11.2010 (initial, Köln): Repräsentatives KM, diskreter Nachweis einer KM-Besiedelung durch das Neuroblastom. In der Immunzytologie eindeutiger Nachweis GD2-positiver (neuroektodermaler) Zellen (Einzellzellen und Tumornester) im übersandten gepoolten Knochenmark. Infiltration ca. 1%. In der Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) kein Nachweis einer Amplifikation von MYCN. Knochenmarkspunktion vom 25.01.2011: Morphologie München: Morphologisch unauffällig an allen vier Punktionsstellen. Knochenmarkspunktion vom 08.03.2011: Morphologie München: Morphologisch keine Neuroblastenzellen erkennbar. Morphologie Köln: Stark hypozelluläres KM, Megakaryozyten und fibröse KM-Elemente vorhanden. In der Immunzytologie Nachweis GD2-positiver Zellen (Einzelzellen und kleine Nester) im gepoolten KM von vier Punktionsstellen. Infiltration < 0,1%. Histologischer Befund vom 23.11.2010: Differenziertes Neuroblastom der rechten Nebenniere mit Lymphknotenmetastase, vollständig entfernt. Befund der FISH-Analyse: die untersuchten Zellen zeigen keine Amplifikation von MYCN, Deletion im Chromosom 1 (p36) in 82% der untersuchten Zellen. Apparative Untersuchungen: MRT des Schädels vom 30.11.2011: Typische Knochenmetastasen des Viszerokraniums, der Orbitae und der Frontobasis des bekannten Neuroblastoms. Ausgedehnte begleitende cervikale LK-Metastasen, weniger wahrscheinlich eine unspezifische Lymphadenitis colli. Derzeit kein Hinweis für eine Hirndruckerhöhung, frische Ischämie oder Einblutung. MRT des Schädels vom 25.01.2011: Keine durchgreifende Befundänderung im Verlauf bei bekannten Knochenmetastasen des Viszerokraniums, der Orbitae und der Schädelbasis i.R. der Grunderkrankung. Metastasensuspekte Signalalteration des HWK 7. Keine Hirndruck- oder Einklemmungszeichen. Kein Hinweis auf frische Blutung oder frischen Territorialinfarkt. MRT des Schädels vom 08.03.2011: Im Verlauf Befundkonstanz der Neuroblastomatoseherde im Viscerocranium, der Orbitae und Schädelbasis im Rahmen der Grunderkrankung. Die Signalalterationen an HWK 7 sind weiterhin nicht sicher wertbar, und könnten nur durch eine ergänzende MRT-Untersuchung der HWS näher evaluiert werden. MRT des Schädels vom 03.05.2011: Zum Vergleich lagen mehrere MRT Untersuchungen, zuletzt vom 08.03.2011 vor. Die bekannten knöchernen Metastasen im Bereich der Keilbeinflügel, der lateralen Orbitawand links, sowie des rechten Mastoids erscheinen idem im Vergleich zur Voruntersuchung. Die Läsion im Bereich des Os frontale sowie der Nasenwurzel ist allenfalls minimal Größen-regredient. Die 4 Patient: ZADAVYSVICHKO, Maksym, geb. am 07.12.2009 Metastasen im Bereich des Sinus sphenoidales, der Sella sowie des Clivus erscheinen weniger diffus und schärfer abgrenzbar, diese reichen weiterhin bis zur Synchrondrosis sphenookzipitalis. Kein Nachweis einer frischen Diffusionsstörung. Kein Nachweis einer stattgehabten Blutung. Mittelständiger Interhemisphärenspalt. Keine Ödeme. Unauffällige innere und äußere Liquorräume. Nach Kontrastmittelgabe kein Nachweis einer intrazerebralen Schrankenstörung. Keine strukturellen Abnormitäten abgrenzbar. Im wesentlichen unveränderte Darstellung der bekannten Knochenmetastasen. Kein Nachweis intrazerebraler Läsionen. MRT des Abdomens vom 03.05.2011: Zum Vergleich lag eine auswärtige MRT-Untersuchungen vom 03.11.2010 vor. Der Primärtumor kommt auf den aktuellen Aufnahmen nicht mehr zur Darstellung. Die bekannten multiplen Lebermetastasen sind deutlich Größenregredient, und nur noch vereinzelt nachweisbar. Desweiteren zeigt sich die bekannte diffuse Skelettmetastasierung mit Beteiligung der Wirbelsäule, des Beckens, des proximalen Femur beidseits sowie der langen Röhrenknochen im Bereich der Ober- und Unterarme soweit auf diesen Aufnahmen beurteilbar etwas deutlicher. Unauffällige Abbildung der Nieren beidseits. Der Primärtumor ist nicht abgrenzbar DD Z. n. OP. Deutliche Regredienz der Lebermetastasen sowohl in Größe als auch Anzahl. Diffuse Skelettmetastasierung mit Beteiligung der Wirbelsäule, des Beckens sowie der langen Röhrenknochen. Diese demarkieren sich deutlicher als in der VU. HRCT-Thorax vom 11.05.2011: Es zeigt sich das Bild alveolärer Verdichtungen, die z. T. konfluieren, möglicherweise vereinbar mit einer Alveolitis bzw. Bronchiolitis. Ob hier eine chemotoxische Reaktion vorliegt oder eine infektiöse ist mit der CT allein nicht zu klären. Wir empfehlen eine Lavage und bitten um die Übermittlung des Lavage-Befundes. MIBG-Szintigraphie vom 18.01.2010: Ausgedehnte diffuse MIBG-positive hämatogene Filialisierung mit Beteiligung der Leber und aller Skelettabschnitte mit Betonung der Orbitae, des Beckens und der prox. Femora. Große Filia ebf. in Höhe ca. LWK2. Im Bereich des ehem. Primarius kein wertbarer MIBG-Uptake mehr. MIBG-Szintigraphie vom 09.03.2011: idem zur VU ausgedehnte, diffuse miBG-positive Filiae im Bereich der vorbeschriebenen Skelettabschnitte (insb. Orbitae, ca. LWK 2, des Beckens und der prox. Femora); im Vergleich zur VU gering rückläufige Speicherintensität dieser Läsionen. Kein Nachweis neu aufgetretener Filiae. MIBG-Szintigraphie vom 27.04.2011: · Die multiplen vorbeschriebenen Skelett- und Lebermetastasen weisen im kurzfristigen Verlauf keine wesentliche Veränderung bzgl. der Speicherintensität auf. Im längerfristigen Verlauf ist ebenfalls a.e. von einem Status idem auszugehen. Da Maksym geschlafen hat, konnten wir zusätzlich zu der SPECT Abdomen Aufnahme eine SPECTAufnahme des Kopfes durchführen. In guter Korrelation zur MRT vom 08.03.2011 zeigen sich pathologische, flaue Anreicherungen im Bereich des Os frontale, der Fossa temporalis, Sinus sphenoidalis, Sella, Clivus, rechts Mastoid. An der Nasenwurzel und im Bereich der lateralen Orbitawand links zeigt sich eine deutliche Anreicherung. MIBG-Szinti vom 09.06.2011: Weiterhin nachweisbare hepatische und diffuse Skelettmetastasierung mit intensiv speichernden Befunden im Bereich der linken Orbita und der LWS. Kein sicherer Nachweis neu aufgetretener Speicherungen, die mIBG Speicherintensität in den vorbeschriebenen Läsionen weitestgehend unverändert, somit insgesamt a.e. Status idem Sonographie Abdomen vom 10.01.2011: die aus dem MRT bekannten Lebermetastasen sind sonographisch wie in der Voruntersuchung nur als einzelne umschriebene Läsionen abgrenzbar. Inhomogene, echoreiche Leber. Postoperativ auch weiterhin in der Nebennierenloge eine echoreiche Gewebsvermehrung, wahrscheinlich einem organisiertem postoperativen Hämatom entsprechend. Im Mittelbauch kleine echoarme Struktur, die aufgrund von Darmgasüberlagerungen nicht eindeutig zu beurteilen ist. Am ehesten vereinbar mit einem Lymphknoten. Sonographie Abdomen vom 11.03.2011: Die aus der MRT bekannten Lebermetastasen sind weiterhin sonographisch nicht zu erfassen. Inhomogene, echoreiche Leber. Postoperativ auch in der Nebennierenloge echoreiche Gewebsvermehrung. Sonographie Abdomen vom 11.03.2011: Kein Aszites. Nebenmilz. Die bekannten Lebermetastasen (MRT) sind wie in der Voruntersuchung sonographisch nicht darstellbar. Röntgen Thorax vom 07.12.2010: unauffälliger Herz-/Lungenbefund. Hickman-Katheter regelrecht. Röntgen Thorax vom 18.01.2011: Aufnahme in Exspiration. Die Verdichtungen beidseits basal werden als pseudopneumonische Verdichtung bei Expirationsaufnahme gewertet. Die Herzränder und die Zwerchfelle sind allseits abgrenzbar. Der Hickmankatheter liegt mit der Spitze im rechten Vorhof. 5 Patient: ZADAVYSVICHKO, Maksym, geb. am 07.12.2009 Röntgen Thorax vom 16.03.2011: Zunehmende pneumonische Infiltrate bds. Röntgen Thorax vom 18.03.2011: Noch schmale Pleuraergüsse beidseits bei insgesamt deutlicher Befundbesserung. Röntgen-Thorax vom 13.04.2011: Pleuraergüsse beidseits und beginnendes Infiltrat rechts, dringend verdächtig auf eine erneute medikamententoxische Reaktion. Röntgen-Thorax vom 14.04.2011: Befundnormalisierung, rückläufige Pleuraergüsse. Röntgen-Thorax vom 28.04.2011: Geringe interstitielle Zeichnungsvermehrung beidseits, am ehesten posttherapeutischen Veränderungen entsprechend. Kein Erguss, kein Infiltrat. Röntgen-Thorax vom 24.05.2011: Befundverschlechterung mit jetzt zunehmender teils intestitieller, teils alveol ärer Zeichnung zentral beidseits sowie in beiden Lungenober- und Unterfeldern. Toxische Lungenschädigung? Korrekte Lage des ZVK. Röntgen-Thorax vom 26.05.2011: Milchglasmuster der Lunge z.B. vereinbar mit chemischtoxischer Schädigung der Lungen, im Vergleich zur Voruntersuchung Status idem. Röntgen-Thorax vom 27.05.2011: Milchglasmuster der Lunge z.B. vereinbar mit chemotoxischer Wirkung bei Chemotherapie. Im Vergleich zur Voruntersuchung leicht rückläufig. Röntgen-Thorax vom 17.06.2011: Keine typische Pneumonie. Hinweise auf allergische Alveolitis, z. B. medikamenteninduziert? Unverändert korrekte Lage des Hickman-Katheters. Herzecho vom 07.12.2010: Normalbefund. EKG vom 07.12.2010: Normalbefund. Herzecho vom 17.03.2011: Freie Flüssigkeit unter dem Zwerchfell, sonst Normalbefund. EKG vom 17.03.2011: Normalbefund. Herzecho vom 13.04.2011: Inkonstante TI°I, sonst Normalbefund. EKG vom 13.04.2011: Normalbefund. Herzecho vom 05.05.2011: Normalbefund. EKG vom 05.05.2011: Normalbefund. Herzecho vom 24.05.2011: Pulmonale Hypertonie mit 2/3 Systemdruck, Perikarderguß vor dem rechten Ventrikel und Apex, ohne hämodynamische Kompromitierung. EKG vom 24.05.2011: inkompletter RSB, sonst unauffällig. Herzecho vom 25.05.2011: Zeichen der pulmonalen Hypertonie mit ½ Systemdruck abschätzbar. Perikarderguß vor dem rechten Ventrikel und Apex, ohne hämodynamische Kompromittierung. Minimale MI°I. EKG vom 25.05.2011: Diskrete ST-Hebung in V5 und V6, sonst Normalbefund. Herzecho vom 26.05.2011: sekundäre pulmonale Hypertension, fast Systemdruck, rechtsventrikuläre Funktion noch kompensiert. Empfehlung: Dobutrex, evt. Entlastung des RV durch Prostazyklin-Inhalation/NO/Sildenafil. Herzecho vom 27.05.2011: RVIDD 1,6 cm idem. TI °I, dPmax nicht ganz sicher bestimmbar, max. 63 mmHg abzuleiten. Unter NO-Versuch keine relevante Veränderung der TI im Farbdoppler oder des maximalen Gradienten. Herzecho vom 28.05.2011: deutliche Besserung bei persistierendem pulmonalen Hypertonus. Herzecho vom 30.05.2011: rückläufige Zeichen der pulmonalen Hypertonie mit max. 1/3 Systemdruck abschätzbar. Perikarderguß vor dem rechten Ventrikel und Apex. Minimale MI°I. Herzecho vom 03.06.2011: Gute biventrikuläre Funktion, FS 36%, regelrechte Grösse von LV, RV in der Norm, TI °I, dPmax 30mmHg , damit ca 1/3 systemischer Druck abschätzbar im Lungenkreislauf und damit deutlich gebessert. Minimale MI °I. Regelrechter Einstrom über die MV, laminarer Fluß über RVOT, keine PAI , regelrechter Fluß über LVOT, keine AOI. Lebervenen und IVC nicht erweitert. Kein Pleuraerguß. Kleiner Perikarderguß vor dem rechten Ventrikel und dem Apex, ohne Progredienz. Kein Hinweis auf intrakardialen Shunt. Beurteilung: stabiler Befund. Herzecho vom 09.06.11: Gute biventrikuläre Funktion, FS 35%, regelrechte Grösse von LV, RV an der oberen Norm, , TI ° I, . Minimale MI °I. Regelrechter Einstrom über die MV, laminarer Fluß über RVOT, keine PAI , regelrechter Fluß über LVOT, keine AOI. Lebervenen und IVC nicht erweitert. Kein Pleuraerguß. Bekannter kleiner Perikardsaum vor dem rechten Ventrikel und dem Apex, ohne Progredienz. Kein Hinweis auf intrakardialen Shunt. Herzecho vom 14.06.2011: Beurteilung: stabiler Befund. Reduktion Ilomedin möglich. Kontrolle im Verlauf. Herzecho vom 20.06.11: Beurteilung: stabiler Befund unter reduzierter Dosis Ilomedin. Herzecho vom 22.06.11: Beurteilung: Kein Hinweis für pulmonale Hypertonie nach Ilomedin Beendigung am 20.6.2011. Kontrolle in einer Woche. 6 Patient: ZADAVYSVICHKO, Maksym, geb. am 07.12.2009 Herzecho vom 29.06.2011: Gute biventrikuläre Funktion, FS 41%, optisch regelrechte Grösse von LV, RV. Inkonstante TI °I, kein Gradient quantifizierbar. Regelrechter Einstrom über die MV, laminarer Fluß über RVOT, keine PAI , regelrechter Fluß über LVOT, keine AOI. Lebervenen und IVC nicht erweitert. Kein Pleuraerguß. Kein Perikarderguß, kein Pleuraerguß. Beurteilung: Kein Hinweis für pulmonale Hypertonie. Ausschleichen von Furosemid möglich. Kontrolle in 4-8 Wochen. Weitere Untersuchungen Virusserologie vom 06.12.2010: Mumps-IgG EIA negativ Cytomegalie-IgG EIA positiv 4.3 AE/ml Cytomegalie-IgM EIA negativ EBV-EA-IgG EIA negativ Anti-EBNA-IgG EIA negativ EBV-VCA-IgG EIA negativ Masern-IgG EIA negativ Herpes-Simplex-IgG E negativ Varicella zoster-IgG EIA negativ Varicella zoster-IgM EIA negativ Virologie vom 06.12.2010: Material Urin Cytomegalie-PCR 640.000 Geq/ml Material Rachenspülwasser Cytomegalie-PCR 1.500.000 Geq/ml Virusserologie vom 09.12.2010 : Anti-HIV1/2 + Antigen EIA negativ Anti-HCV EIA negativ HBs Antigen (EIA) negativ Anti-HBs EIA negativ Anti-HBc EIA negativ Anti-HAV (EIA) negativ Virologie vom 30.12.2010: Plasma: Cytomegalie-PCR negativ Virologie vom 10.01.2010: Urin: CMV-PCR: 500 geq/ml, Rachenspülwasser: CMV-PCR negativ. BAL vom 11.05.2011: Kein Anhalt für Inflammationsreaktion im alveolären Kompartiment. Normalbefund. Theoretisch vereinbar mit desquamativer interstitieller Pneumonitis. Der hohe Anteil an Eisenspeichermakrophagen ist Ausdruck rez. Pulmonaler Hämorrhagien, z.B. bei Thrombopenie (durch Zytostatika), alternativ auch bei pulmonalem Hypertonus und Linksinsuffizienz; ebenso bei pulmonaler VOD. Bakteriologie Bronchoalveoläre Lavage vom 11.05.2011: Pneumocystis jiroveci-PCR negativ. Mycobacterium tuberculosis Komplex PCR negativ. Chlamydien-/Mykoplasmen-/Ureaplasmen-PCR negativ. Bacillus spezies positiv (am ehesten Verunreinigung durch Mundflora), belangloser mikrobiologischer Befund. Virologie Bronchoalveoläre Lavage vom 11.05.2011: Herpes-Simplex-PCR negativ EBV-PCR negativ Cytomegalie-PCR negativ Herpesvirus 6 PCR negativ Adeno-PCR negativ Influenza-A-PCR negativ Influenza-B-PCR negativ RSV-PCR negativ Parainfluenza-PCR negativ 7 Patient: ZADAVYSVICHKO, Maksym, geb. am 07.12.2009 Metapneumovirus-RNA negativ Blutgruppenserologie vom 23.11.2011: A, Rh positiv, direkter und indirekter Coombstest negativ. Aerobe Blutkulturen vom 30.12.10, 10.01., 18.01., 19.01., 14.02., 03.03., 05.03., 04.04., 23.04., 16.06.11: steril. Verlauf: Maksym wurde mit bekanntem Neuroblastom der rechten Nebenniere mit Metastasen in Knochen und Leber nach operativer Entfernung des Primärtumors am 06.12.2011 auf die Intern 3 aufgenommen. Hier erfolgte die Chemotherapie gemäß NB2004- Medium risk group treatment-Protokoll. Maksym erhielt vier Blöcke Chemotherapie (N5, N6, N5, N6). Die ersten Blöcke Chemotherapie wurden von Maksym relativ gut vertragen. Es traten zunächst lediglich die häufigen Nebenwirkungen wie transfusionsbedürftige Anämie, Fieber bei Neutropenie, Mukositis und Übelkeit auf. Nach den ersten vier Blöcken zeigte sich in der MIBG-Szintigraphie vom 09.03.2011 kein wesentlicher Rückgang der Metastasen. Lediglich die MIBG-Aufnahme in den Tumor war geringer als vor Beginn der Chemotherapie, was zunächst als Ansprechen bewertet wurde. Nach intensiver Abwägung und Rücksprache mit Fr. Dr. Hero von der Neuroblastom-Studienleitung wurde beschlossen, jetzt noch nicht auf N8 zu wechseln, da bei Säuglingen mit 1p-Deletion das Ansprechen häufig verzögert beobachtet wird. Auch der rückläufige NSE-Wert wurde als ein Ansprechen auf die Chemotherapie interpretiert. Es erfolgten daher ein weiterer N5- (Beginn 16.03.11) und N6-Block (Beginn 15.04.11). Zudem erfolgte eine Stammzellapherese, um gegebenenfalls eine MIBG-Therapie und HD-Chemotherapie durchführen zu können. In der Diagnostik nach dem letzten N6-Block zeigte sich jedoch weiterhin kein gutes Ansprechen auf Chemotherapie. Es zeigten sich lediglich die bekannten multiplen Lebermetastasen deutlich größenregredient und nur noch vereinzelt nachweisbar. Nach Rücksprache mit der Studienzentrale wurde nun ein N8-Block angeschlossen. Unter Chemotherapie (N5-Block 3/11 und N6-Block 4/11) war es jeweils innerhalb der ersten Stunden der Therapie zu einem akuten Lungenödem mit zusätzlich hohem O2-Bedarf gekommen, nach Besserung der Symptomatik konnten wir die Chemotherapie jedoch fortsetzen, Maksym hatte sich danach bislang stets nach einigen Tagen erholt. Eine Bronchoskopie sowie eine Bronchoalveoläre-Lavage zur Abklärung hatten keinen wegweisenden Befund erbracht, Infektionen viraler oder bakterieller Genese konnten jedoch ausgeschlossen werden. In einer CT-Thorax vom 11.05.2011 zeigten sich konfluierende alveoläre Verdichtungen, die möglicherweise vereinbar mit einer Alveolitis bzw. Bronchiolitis sind. Wiederholte echokardiographische Untersuchungen zum Ausschluss einer kardialen Ursache waren zu diesem Zeitpunkt immer unauffällig. Da sich Maksym nach Beendigung der Chemotherapie wieder vollständig erholt hatte, wurde am 18.05.2011 der N8-Block begonnen. 4 Tage nach Beginn des Therapie-Blockes trat zunehmend O2-Bedarf bei Tachydyspnoe und Tachykardie auf. Am 24./25.05. stieg der O2-Bedarf auf 5l/min. In der Herzechographie ergab sich eine ausgeprägte pulmonale Hypertonie mit Rechtsherzbelastung. In der Laboruntersuchung zeigte sich ein deutlich erhöhtes BNP mit maximal 3916 pg/ml am 26.05.2011. Im Röntgen-Thorax zeigte sich eine diffuse milchglasartige Verdichtung über der gesamten Lunge. Bei O2-Bedarf bis 10l/min und der Rechtsherzbelastung erfolgte die Verlegung auf die pädiatrische Intensivstation. Es wurden Dobutrex-i.v. und Methylprednisolon verabreicht. Außerdem wurde zur Therapie der pulmonalen Hypertonie Inhalationen mit Ilomedin begonnen. Hierunter waren die pulmonale Hypertonie und die Rechtsherzbelastung rückläufig, so dass Maksym am 29.05.2011 wieder auf die Normalstation zurückverlegt werden konnte. Maksyms Zustand besserte sich kontinuierlich. Die Funktion des rechten Ventrikels erholte sich ebenfalls zunehmend. Die inhalative Ilomedin-Therapie konnte am 20.06.11 ebenfalls beendet werden. Seit dem 03.07.11 erhält Maksym kein Hydrokortison mehr. Die Therapie mit Lasix wurde allmählich reduziert. Im letzten Herzecho vom 29.06.11 zeigte sich ein unauffälliger Befund ohne Hinweis auf pulmonale Hypertonie. Zunächst wurde eine VOD (venoocclusive disease) der Lunge als Ursache der pulmonalen Hypertonie vermutet, da in der BAL vermehrt Eisenspeichermakrophagen als Zeichen pulmonaler Hämorrhagien gesehen wurden. Da sich Maksym aber unter o.g. Therapie relativ rasch erholte, scheint eine VOD eher unwahrscheinlich. Eine Lungenbiopsie zur weiteren Abklärung wurde aufgrund des kritischen Zustands von Maksym nicht durchgeführt. Am ehesten handelt es sich in Zusammenschau der Befunde um eine toxische DD allergische Schädigung der Lunge durch Chemotherapie. 8 Patient: ZADAVYSVICHKO, Maksym, geb. am 07.12.2009 Zur weiteren Therapieentscheidung wurde am 09.06.11 erneut eine MIBG-Szintigraphie durchgeführt. Es zeigte sich ein weitgehend stabiler Befund, jedoch keinen weiteren Rückgang der Metastasen. Aufgrund der dramatischen Verschlechterung von Maksyms Herz- und Lungenfunktion unter Chemotherapie und fehlenden Ansprechen auf die bisherige Therapie halten wir eine erneute Chemotherapie insbesondere eine Hochdosischemotherapie für nicht mehr durchführbar. Wir führten mit den Eltern ein ausführliches Gespräch, und schlugen folgende Therapieoptionen vor: palliative Therapie nach dem RIST-Schema oder ggf. Antikörpertherapie. Die Eltern wünschen in jedem Fall eine weitere intensive Therapie und sind aktuell dabei, sich um andere Therapieoptionen zu kümmern. Wir wünschen Maksym und seinen Eltern hierfür von Herzen alles Gute und stehen gerne für Rückfragen zur Verfügung. Medikamente bei Entlassung am 05.07.11: Lasix: 3 x 2 mg/d für 7 Tage, dann reduzieren auf 3 x 1 mg/d für eine Woche Kepinol 2 x 20 mg/d immer montags und donnerstags Wir empfehlen eine Herzechokontrolle nach Beendigung der Lasixtherapie. Wir stehen für Rückfragen jederzeit gerne zur Verfügung und verbleiben mit freundlichen, kollegialen Grüßen, PD Dr. I. Schmid Dr. B. Klein Dr. A. Schirnding Almeida Leiterin der Abteilung pädiatrische Hämatologie und Onkologie Oberärztin Station Intern 3 Assistenzärztin Station Intern 3 Labor: 2011 Mat. Richtwerte Mi 06.07 Sa 18.06 Fr 17.06 (Therap.B.) 14:45 10:00 Mi 29.06 Mo 20.06 11:20 11:35 08:40 12:15 09:20 I208 I208 I208 I215 I215 I215 I215 137 134 136 4 3,4 Serumchemie Natrium mmol/l PS 135 − 145 137 137 Kalium mmol/l PS 3.1 − 5.2 3,8 3,7 Chlorid mmol/l PS 95 − 110 Blutzucker mg/dl PS 60 − 90 Harnstoff−N mg/dl PS 6 − 18 8 9 6 Kreatinin mg/dl PS 0.3 − 0.8 < 0,2 < 0,2 < 0,2 Harnsäure mg/dl PS 1.7 − 5.5 2,8 Calcium mmol/l PS 2.25 − 2.75 2,52 2,46 Calcium (EW−korr.) mmol/l PS 2.25 − 2.75 2,85 2,79 Magnesium mmol/l PS 0.65 − 1.20 0,86 0,78 Phosphat mg/dl PS 3.1 − 6.0 4,8 4,7 Ferritin µg/l PS 24 − 130 C−reakt. Protein mg/dl PS < 0.50 < 0,10 Eiweiß, gesamt g/dl PS 5.5 − 7.7 5,5 Albumin g/dl PS 3.5 − 5.0 3,7 3,6 3,5 % Albumin % PS 55.3 − 68.9 67,2 65,3 64,3 Bilirubin gesamt mg/dl PS 0.4 − 1.3 0,3 0,4 Bilirubin direkt mg/dl PS < 0.3 GOT [AST] (37°) U/l PS < 71 GOT [AST] (37°) U/l PS < 60 GPT [ALT] (37°) U/l PS < 29 GPT [ALT] (37°) U/l PS < 49 GLDH (37°) U/l PS < 6.8 105 3,9 104 79 0,36 0,6 5,5 52 51 43 68 86 7 0,2 2,26 0,2 6,34 5,4 9 Patient: ZADAVYSVICHKO, Maksym, geb. am 07.12.2009 Cholinesterase (37°) kU/l PS 5.00 − 10.00 Gamma−GT (37°) U/l PS < 30 23 Alk. Phosphatase (37°) U/l PS < 300 325 Amylase U/l PS < 100 Lipase U/l PS < 60 LDH (37°) U/l PS < 455 256 CK−Gesamt (37°) U/l PS < 260 101 CK−MB−Aktivität (37°) U/l PS < 15 Troponin T (hs) ng/ml PS < 0.014 Hämatologie Blutbild 23 30 24 entf. 0,066 Mi 06.07 0,069 Mi 29.06 Mo 20.06 Sa 18.06 Fr 17.06 B Leukozyten G/l B 6.5 − 15.0 4,4 6,1 3,6 3,2 4,1 Erythrozyten T/l B 3.70 − 5.30 3,86 3,88 3,49 3,61 3,42 Hämoglobin g/dl B 9.6 − 13.1 11,9 11,7 10,6 11,1 10,5 B 0.320 − 0.440 0,342 0,341 0,306 0,314 0,296 Hämatokrit MCV fl B 73.0 − 113.0 88,6 87,9 87,7 87 86,5 MCH pg B 21.0 − 36.0 30,8 30,2 30,4 30,7 30,7 MCHC g/dl B 26.0 − 34.0 34,8 34,3 34,6 35,4 35,5 Thrombozyten G/l B 140 − 475 351 295 Diff.−BB B 304 237 163 Gerät Morph. Gerät Morph. 7 Stabkernige % B <4 Segmentierte % B 20 − 70 44 29 40 22 Eosinophile % B 0−4 2 1 0 1 Basophile % B 0−2 1 1 0 Monozyten % B 5 − 15 19 14 19 20 Lymphozyten % B 18 − 60 35 55 41 46 lymphozytäre Reizformen % B Plasmazellen % B Anisozytose B Polychromasie B Thrombo−Anisozytose B 4 + + + Immunologie NSE S (Elecsys,Roche) ng/ml Mi 06.07 S 0.0 − 16.3 Endokrinologie Cortisol µg/dl Kat+Meta + Mi 29.06 Mo 20.06 Mi 29.06 Mo 20.06 folgt Sa 18.06 Fr 17.06 Sa 18.06 Fr 17.06 28,1 Mi 06.07 PS U Metanephrine U mg/l U Metanephrine / Crea mg/g U Vanillinmandelsäure mg/l U < 2.50 Vanillinmandelsäure / Crea mg/g U Adrenalin U µg/l U < 12.0 Adrenalin / Crea µg/g U Noradrenalin U µg/l U Noradrenalin / Crea µg/g U Homovanillinsäure Urin mg/l U Homovanillins. / Crea mg/g U Dopamin U µg/l U Dopamin / Crea µg/g U < 2100 BNP pg/ml P < 29.0 pro−BNP pg/ml PS < 84.0 < 70.0 < 270.0 < 22.0 194 227 260 696 10 Patient: ZADAVYSVICHKO, Maksym, geb. am 07.12.2009 pro−BNP pg/ml S Kreatinin Urin g/l U Notfall Troponin I (TnI Ultra) ng/ml 270 < 84.0 Mi 06.07 PS < 0.05 Mi 29.06 Mo 20.06 Sa 18.06 Fr 17.06 0,09