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Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. Prozesse Objekte Funktionen Daten Komponenten Request Broker VA A E di t io n 1 9 9 9 Die Anwendungsarchitektur der Versicherungswirtschaft SCHADEN / LEISTUNG VERSION 2.1 PROZEDURAL © GDV 1999 http://www.gdv.de/vaa Autoren: Das Projektteam "Schaden/Leistung" Administration, Koordination: Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V., Berlin http://www.gdv.de/vaa © GDV 1999 Schaden / Leistung Willkommen bei VAA Edition 1999! Liebe Leserin, lieber Leser, haben Sie bereits eine der Broschüren der VAA Edition 1999 gelesen? Wenn ja, können Sie gleich weiter blättern, denn dieses Kapitel steht gleichlautend am Anfang jedes Dokuments dieser VAAEdition. Ansonsten freuen wir uns über Ihr Interesse an der VAA und gratulieren Ihnen zu Ihrer Entscheidung, sich mit diesem Thema zu beschäftigen, an dem wir seit Jahren mit großem Engagement und immer noch mit viel Spaß arbeiten. Mit WIR sind alle gemeint, die sich in den letzten Jahren direkt an der Arbeit in den VAA-Gremien beteiligten. Um wen es sich dabei im einzelnen handelt, können Sie in einem Anhang der Broschüre ANFORDERUNGEN UND PRINZIPIEN nachlesen, darüber hinaus werden die VAA-Gremien auf der neuen VAA-CD und im Internet (Adresse http://www.gdv.de/vaa) vorgestellt. Nun zur Sache: Die VAA wurde in den vergangenen zwei Jahren in zwei Richtungen weiterentwickelt. Der erste Schritt in Richtung Objektorientierung ist getan. Sie finden in der VAA Edition 1999 das OBJEKTORIENTIERTE FACHLICHE REFERENZMODELL RENZMODELL und das OBJEKTORIENTIERTE TECHNISCHE REFE- der VAA. Das Geschäftsobjekt PRODUKT wurde bereits detailliert ausgearbeitet. Die prozedurale Variante lebt weiter. Sie wurde ergänzt um eine weitere fachliche Komponente, INKASSO/KONTOKORRENT. Darüber hinaus wurden die aufgrund der Aufnahme der Objektorientierung notwendig gewordenen Überarbeitungen und Ergänzungen der Dokumente der 2. Auflage von VAA vorgenommen. Es entstand eine Vielzahl von zum Teil sehr umfangreichen Dokumenten, die auf drei Wegen veröffentlicht werden: CD-ROM, Internet und als gebundene Broschüren in Papierform. Um Ihnen die Orientierung zu erleichtern, haben wir als Übersicht über die verfügbaren Dokumentationen der VAA Edition 1999 einen grafischen Wegweiser erstellt, den Sie auf der nächsten Seite finden können. Vielleicht hilft er Ihnen, sich zurechtzufinden und Ihre Schwerpunktthemen "herauszufischen". Viel Spaß beim Studium des hier und in den übrigen Dokumenten zusammengestellten VAA-Wissens. © GDV 1999 http://www.gdv.de/vaa Schaden / Leistung Dokumentenstruktur der VAA Edition 1999 Anforderungen und Prinzipien neu Glossar überarbeitet VAA prozedural (pVAA) Version 2.1 Prozeduraler Rahmen neu Fachliche Beschreibung Inkasso/Kontokorrent neu Partner Partner/Anhang Provision überarbeitet Schaden/Leistung Vertrag Technische Beschreibung Datenmanager Datenmanager/Anhang Dialogmanager Parametersystem Workflow-/Vorgangsmanager VAA objektorientiert (oVAA) Version 1.0 Objektorientiertes fachliches Referenzmodell Hauptdokument neu Anhang A – Use-Case-Modell – neu Anhang B – Klassenmodell – neu Modell in Rational-Rose-Format neu Objektorientiertes technisches Referenzmodell neu Produkt neu http://www.gdv.de/vaa © GDV 1999 Schaden / Leistung I. Inhalt Einleitung .............................................................................................................................. 3 I.1. Ausgangslage ............................................................................................................................... 3 I.2. Ziele und Vorgehensweise des VAA-Projektes ............................................................................. 5 I.3. Aufteilung und Abgrenzung des Auftrags ...................................................................................... 6 I.4. Organisation und Prämissen des AK ............................................................................................ 8 I.5. Arbeitsergebnisse ......................................................................................................................... 8 II. Die Anwendungsarchitektur für VU ................................................................................. 10 II.1. Die Hauptbestandteile ................................................................................................................. 10 II.2. Die Geschäftsprozeßorientierung................................................................................................ 11 II.3. Die wesentlichen Geschäftsobjekte ............................................................................................ 12 II.4. Die Grobstruktur der Anwendungen ............................................................................................ 15 III. Funktionsbeschreibung ................................................................................................. 16 III.1. Übersicht ................................................................................................................................. 16 III.2. Detaillierte Beschreibung ........................................................................................................ 19 IV. Datenmodell Schaden/Leistung .................................................................................... 44 IV.1. Übersichtsskizze ..................................................................................................................... 44 IV.2. Entitätsbeschreibung............................................................................................................... 45 V. Schnittstellenbeschreibung .............................................................................................. 55 VI. Prozeßbeschreibung ...................................................................................................... 60 VI.1. Schadenprozesse und deren interne und externe Einflußfaktoren ........................................ 60 VI.2. Übersicht der Teilprozesse ..................................................................................................... 61 VI.3. Beschreibung der Teilprozesse ............................................................................................... 62 VI.4. Beispiel für Geschäftsprozesse ............................................................................................... 83 VI.5. Aufrufmatrix der Funktionen in den Prozessen ....................................................................... 84 VI.6. Aufrufmatrix der Schnittstellen in den Prozessen .................................................................... 85 VI.7. Datensicht zum Teilprozeß Deckungsprüfung ........................................................................ 87 VI.8. Abfolge der Elementarfunktionen im Teilprozeß Deckungsprüfung ....................................... 88 VII. Anwendungsbausteine .................................................................................................. 91 VII.1. Übersicht der Anwendungsbausteine...................................................................................... 92 VII.2. Anwendungsbausteine mit Teilprozessen und Funktionen ................................................... 94 VII.3. Anwendungsbausteine und ihre Schnittstellen in der dynamischen Struktur von VAA .......... 98 VIII. Szenarien ......................................................................................................................... 98 IX. Schlußbemerkung ........................................................................................................ 108 X. Beteiligte Personen .......................................................................................................... 108 © GDV 1999 i Schaden / Leistung I. Einleitung Einleitung Im Rahmen der GDV-Initiative zur Erarbeitung einer Anwendungsarchitektur der Versicherungswirtschaft (VAA) wurde ein Arbeitskreis gegründet, der am Beispiel des Geschäftsobjektes ‘Schaden/Leistung’ die technische und fachliche Architektur der VAA präzisieren und verifizieren sollte. Dabei wurden die im AK ‘Anwendungsarchitektur’ erarbeiteten Konstruktionsprinzipien, d.h. die darin definierten generellen Basissoftwarebausteine und standardisierten Anwendungsdienste sowie die Konstruktionsprinzipien für Softwareschichten, Geschäftsprozeßorientierung und standardisierte Schnittstellen verwendet. Einige grundlegende Definitionen der VAA werden in Kapitel II zitiert. Die Lektüre des VAA-Berichts sei jedoch zum besseren Verständnis empfohlen. VAA steht und fällt mit fachlich richtigen und präzisen Spezifikationen. Grundsätzlich sollten sie so dargestellt sein, daß sie einerseits von versicherungstechnischen und DV-technischen Nichtexperten verstanden werden. Andererseits müssen sie so präzise sein, daß Softwarehersteller bei der Umsetzung zu unzweideutigen Ergebnissen kommen. Vor diesem Hintergrund bleibt es nicht aus, daß zwangsläufig Begriffe verwendet werden müssen, die einer Erläuterung bedürfen. Sie wurden separat im VAA-Glossar definiert. Letztendlich kommt es aber wie bei unternehmensinternen Eigenentwicklungen darauf an, daß Versicherungsexperten und DV-technische Spezialisten gemeinsam zu einem Ergebnis kommen, welches zukünftige Anwendungssysteme möglichst drastisch verbessert. I.1. Ausgangslage Die erkennbaren Marktveränderungen und die technologischen Entwicklungen werden die meisten VU zu einer Generalüberholung oder sogar zum Ersatz ihrer derzeit operativen Systeme zwingen. Der Aufwand für die Reorganisation und die Flexibilisierung der Anwendungen ist beträchtlich. Er ist jedoch aus fachlichen und technischen Gründen notwendig. Fachliche Gründe aus Sicht Schaden/Leistung hierfür sind z.B.: schnelle, effektive, aktive Schadenregulierung anstatt arbeitsteiliger, mit Doppelarbeiten, langen Liege- und Wartezeiten verbundener Schadenbearbeitung Senkung des Schadenaufwandes durch optimale Unterstützung des Sachbearbeiters bei der Erkennung und Verhinderung von überhöhten Rechnungen, Preisen, Ersatzforderungen und zur Vermeidung von unnötigen Nebenkosten Einsatz geeigneter Hilfsmittel zur besseren und schnelleren Erkennung und Bekämpfung von Betrugsfällen Senkung der Regulierungskosten durch Verbesserung der Effektivität der externen und internen Schadenorganisation © GDV 1999 3 Einleitung Schaden / Leistung Weiterentwickung des Schadenberichtswesens und der Schadenstatistiken bis hin zum aktiven Schadencontrolling Technische Gründe für die Generalüberholung sind z. B.: die notwendige Flexibilisierung der Produkt- und Tarifsysteme, die Dezentralisierung der heutigen zentralen Großrechnerlösung, die ganzheitliche Bearbeitung der Geschäftsvorgänge über alle Abteilungs- und Funktionsgrenzen hinweg, eng damit verbunden, die Vorgangsorientierung der Anwendungsarchitektur, die notwendige Kundenorientierung zusätzlich zur Spartenorientierung der Systeme, die Öffnung des Zugangs zu den Systemen für Agenturen, Kunden und Geschäftspartner, der elektronische Datenaustausch mit den Rechnern der Geschäftspartner. Die Entwicklung einer solchen anwendungsübergreifenden Plattform aus Basissoftware- und Standardanwendungsbausteinen benötigt sehr gutes, fachliches und technisches Know-how, das die meisten VU nicht, zumindest nicht vollständig, im Hause haben. Leider existiert noch kein Markt für standardisierte Softwarebausteine, die mit offenen Schnittstellen entwickelt wurden. Allerdings kommen zur Zeit Basissoftwarekomponenten als ‘Middleware’ auf den Markt. Beispiele sind: Workflow-Manager, Vorgangsprozessor, Parametersystem, Dialogmanager, Module Interface-Programm, generelle Druckmaschine. Die Voraussetzungen und Grundlagen für einen solchen offenen Markt müssen die VU also selbst schaffen, da einzelne Softwareanbieter das nicht wollen und auch nicht können. Die Systeme und Architekturen, die wir VU heute auf dem Markt kaufen können, sind keine Standardsoftware, obwohl wir sie häufig so nennen. Sie sind geschlossene, proprietäre Systeme unterschiedlicher Softwarehersteller und passen nicht zueinander. Die Eigenentwicklung proprietärer Anwendungen gibt den VU zukünftig wenig Wettbewerbsvorteile, weil die versicherungstechnischen Funktionen nicht einmalig, einzigartig und unbekannt sind, bereits heute Subsysteme für Tarifierung, Provisionsberechnung, Risikobewertung, Rückversicherung, Bedarfsermittlung, Außendienstunterstützung etc. auf dem Markt sind und die einzelnen VU das notwendige Wissen für ‘State-of-the-Art’Anwendungssoftware nicht mehr alleine entwickeln und halten können. 4 © GDV 1999 Schaden / Leistung Einleitung I.2. Ziele und Vorgehensweise des VAA-Projektes Mit der VAA-Initiative verfolgt der Ausschuß für Betriebswirtschaft des GDV folgende Ziele: Wesentliche Reduktion der Kosten und der Entwicklungszeiten für VUAnwendungssoftware Größere Anpassungsfähigkeit der Software an die zunehmende Marktdynamik und an den rascheren technischen Fortschritt der Informationstechnologie Leichtere Integration interessanter, geschäftswichtiger Fremdsoftware Verteilung der erheblichen technischen Risiken des Redesigns von VUAnwendungen Um diese Ziele zu erreichen ist folgende Vorgehensweise notwendig: Schaffen eines offenen Marktes für standardisierte Anwendungsbausteine für VU Definition von offenen, nicht proprietären Standards für die Entwicklung von Versicherungsanwendungen Abgrenzung der Funktionen und Normung der Bauteile und der Schnittstellen Anbieten eines offenen, übergreifenden und vorgangsorientierten Konstruktionsprinzips Bereitstellung von Standardbausteinen © GDV 1999 5 Einleitung Schaden / Leistung I.3. Aufteilung und Abgrenzung des Auftrags Aufgabe des Arbeitskreises ‘Schaden/Leistung’ ist die detaillierte, spartenübergreifende Funktionsbeschreibung der Schaden- und Leistungsbearbeitung sowie die Entwicklung/Abgrenzung von Standardsoftwarebausteinen für Schaden-/ Leistungssysteme. Diese Aufgabe wird in Teilschritten bearbeitet. Es wurde ein fachliches Modell der Schadenbearbeitung für die Bereiche Komposit und Kranken mit den Komponenten Prozessmodell, Funktionenmodell, Datenmodell Anwendungsbausteine und Schnittstellenbeschreibung als Basis für die Entwicklung von Softwarebausteinen erstellt. Für den Bereich Leben wurde im August 1996 eine Untersuchung durchgeführt, ob es prinzipiell möglich ist, die Leistungsbearbeitung in der Lebens- und Rentenversicherung in das VAA-Schadenmodell einzuarbeiten. Als Ergebnis können folgende Aussagen festgehalten werden: Ein Großteil der Funktionen, Prozesse und Schnittstellen könnte nach eingehender Überarbeitung im Hinblick auf Leben/Rente genutzt werden. Die spartenspezifischen Komponenten müßten ergänzt werden. Neue Funktionen und Prozesse müßten allerdings zu nachstehend genannten Problemstellungen erarbeitet und integriert werden: Anstoß für Leistungen Es gibt maschinell ausgelöste Leistungsfälle wie z.B. Vertragsablauf, Teil-, Renten- und Überschußauszahlungen, und manuell ausgelöste durch Heirat, Tod, Berufs- und Arbeitsunfähigkeit, flexibler/diskontierter Ablauf, Rückkauf, Deckungsvorauszahlung und Überschußguthaben. Rechtsverhältnisse bei Anspruchsberechtigung Zu berücksichtigen wären Bezugsrechte für Tod und Erleben, Drittrechte (Abtretung, Verpfändung), Vertretungsbefugnisse (Vollmachten) und Vermögensverwaltungen (Konkurs, Vergleich). 6 © GDV 1999 Schaden / Leistung Einleitung Steuerliche und gesetzliche Anforderungen Werden Verträge steuerschädlich abgeschlossen oder während der Vertragslaufzeit aufgrund Steuerrichtlinien oder anderer gesetzlicher Regelungen geändert oder aufgelöst, sind ggf. spezielle Abzüge fällig (Kapitalertragssteuer, Arbeitnehmersparzulage, Krankenversicherungsbeiträge). Ermittlung der Leistungswerte In Leben werden zusätzlich zu den vertraglich vereinbarten und garantierten Versicherungsleistungen noch Überschußanteile aus verschiedenartigen Überschußsystemen für Haupt- und Zusatzversicherungen fällig. Diese - wie auch die Werte/Deckungskapitalien - sind zu den Fälligkeitsterminen exakt zu berechnen (umfangreiche Rechenroutinen). Um zu gewährleisten, daß auch der Bereich Leben/Rente vollständig integriert werden kann, müßten die oben genannten Problemstellungen in einem neuen Arbeitskreis mit Mitarbeitern aus Leben in das VAA-Schadenmodell eingearbeitet werden. Die Arbeitsgebiete Schadenberichtswesen, Schadenquoten-Management Schadenstatistik für Tarifentwicklung und Gutachtersysteme (z.B. Audatex) wurden im fachlichen Modell der Schadenbearbeitung nicht betrachtet. © GDV 1999 7 Einleitung Schaden / Leistung I.4. Organisation und Prämissen des AK Das vorliegende Modell der Schadenbearbeitung wurde zwischen Juli 1993 und Juni 1996 in zwanzig zwei- bis dreitägigen Sitzungen erarbeitet. Teilergebnisse wurden zwischen den Workshops in den VU vorbereitet und vor Übernahme in den Bericht im Arbeitskreis konsolidiert. Methodische oder inhaltliche Prämissen und Rahmenbedingungen lagen dem AK Schaden/Leistung zu Beginn noch nicht vor. Sie wurden erst im Laufe der Projetkarbeit durch andere Arbeitskreise parallel entwickelt. I.5. Arbeitsergebnisse Die folgenden Modelle wurden “top-down“ erarbeitet. Auf den Einsatz spezieller Methoden und Tools zur Entwicklung und Darstellung wurde verzichtet. Die Modelle sind rein verbal beschrieben. Die Strukturierung ergibt sich aus der Numerierung. Es können noch unternehmsindividuelle Ergänzungen notwendig sein. In dieser Version ist der Leistungsteil der Krankenversicherung in das Kompositmodell vollständig integriert. Die einzelnen Modelle wurden hierfür erweitert. Das Prozeßmodell wurde ergänzt um je eine Aufrufmatrix der Funktionen und Schnittstellen, um die Datensicht und den Prozeßablauf für den Teilprozeß Deckungsprüfung. Neu aufgenommen wurden die Anwendungsbausteine Schaden/Leistung sowie die Szenarien zur Verdeutlichung der Schadenprozesse. Prozeßmodell Das Prozeßmodell des AK Schaden/Leistung unterscheidet die drei Detaillierungsebenen Geschäftsprozeß, Teilprozeß, Elementarprozeß und beschreibt die Teilprozesse der mittleren Ebene als Standardvorgänge, die vom Sachbearbeiter in einem Arbeitsschritt durchzuführen sind. Diese Standardvorgänge entstehen aus der dynamischen Verknüpfung fachlicher Schadenfunktionen. Die Dynamik ist beispielhaft für den Teilprozeß Deckungsprüfung beschrieben. 8 © GDV 1999 Schaden / Leistung Einleitung Die gefundenen Teilprozesse erlauben die Bearbeitung aller StandardGeschäftsprozesse im Bereich Schaden. Die Komposition der Teilprozesse zu VU-spezifischen Schaden-Geschäftsprozessen und die Dekomposition in VUspezifische Elementarprozesse sind nicht Gegenstand dieser Dokumentation. Die Teilprozesse werden durch ein Substantiv bezeichnet und durch ein der Numerierung vorangestelltes “P“ gekennzeichnet. Funktionenmodell Die Funktionenbeschreibung liefert eine statische Dekomposition der fachlichen Schadenfunktionen über vier Detaillierungsebenen. Die Funktionen werden durch Substantiv mit Verb bezeichnet. Ihrer Numerierung ist ein “F“, den Elementarfunktionen ein “E“ vorangestellt. Datenmodell Das Datenmodell wurde in Anlehnung an die Entity-Relationship-Methode entwickelt. Die einzelnen Entitäten sind durch ein “D“ vor der Numerierung gekennzeichnet. Nähere Erläuterungen finden sich im betreffenden Abschnitt. Anwendungsbausteine Ausgehend von den Teilprozessen wurden acht Anwendungsbausteine definiert. Dabei wurden die Vorgaben des AK VAA beachtet. Die Anwendungsbausteine werden durch ein Substantiv bezeichnet und durch ein in der Numerierung vorangestelltes "A" gekennzeichnet. Schnittstellenbeschreibung Unverzichtbare, aber nicht proprietäre Funktionen der Schadenbearbeitung wurden als Anforderungen an “andere Systeme“ beschrieben. Die Existenz dieser durch ein der Numerierung vorangestelltes “S“ gekennzeichneten - Geschäftsobjekte und ihrer fachlichen Funktionen wurde vom AK Schaden/Leistung als Prämisse definiert. Glossar Begriffe werden separat im VAA-Glossar definiert, um in Hinblick auf die Standardisierung eine einheitliche Grundlage zu schaffen. © GDV 1999 9 Die Anwendungsarchitektur für VU Schaden / Leistung II. Die Anwendungsarchitektur für VU II.1. Die Hauptbestandteile Prozeßmodell Funktionsmodell Datenmodell Wiederverwendbare Software-Bausteine Standardisierte Schnittstellenarchitektur Abbildung II.1: Hauptbestandteile der Anwendungsarchitektur Das Konstruktionsprinzip der VAA sieht für ein Softwaresystem folgende Teile vor: Ein Datenmodell mit den Entitäten, ihren Attributen und den Beziehungen zwischen den Entitäten. Ein Funktionsmodell, das die Arten und betriebswirtschaftlichen Rollen der Funktionen, ihre interne statische Struktur und ihren internen Ablauf zeigt. Ein Prozeßmodell mit seiner geregelten Folge von Teilprozessen (den Geschäftsprozessen), die Aufgaben des Unternehmens abbilden. Die Anwendungsplattform mit generellen, parametrisierbaren und dadurch wiederverwendbaren Basis-, Standard- und individuellen Bausteinen. Standardisierte Schichten und Schnittstellen, die Kontrollfluß, Parameter- und Datenübergabe, Modulsynchronisation, usw. festlegen. 10 © GDV 1999 Schaden / Leistung Die Anwendungsarchitektur für VU II.2. Die Geschäftsprozeßorientierung Die fünf zuletzt besprochenen Hauptbestandteile der Architektur bilden das Grundgerüst für die Bearbeitung von Geschäftsprozessen. Die Strukturierung der zugrundeliegenden Geschäftsprozesse in ihre fachlichen wie technischen Aspekte beschreibt die folgende Grafik. Sie präzisiert den Begriff des Geschäftsprozesses als Grundlage für die weiteren Ausführungen. Die fachliche Sicht Die technische Sicht Ereignis löst aus Geschäftsprozeß w ird unterstützt w ird unterstützt oder abgearbeitet besteht aus Elementarprozeß (Arbe its flußste ue rung) veranlaßt besteht aus Teilprozeß Workflow DV-Vorgang benutzt steuert Anwendungsbaustein Dialog Abbildung II.2: Hierarchie der Geschäftsprozeßsteuerung Der Geschäftsprozeß besteht aus einzelnen Teilprozessen. Falls notwendig, lassen sich diese bis zur Ebene nicht mehr teilbarer Elementarprozesse weiter untergliedern. Den fachlichen Komponenten ‘Geschäftsprozeß’ und ‘Teilprozeß’ entsprechen die technischen Komponenten ‘Workflow-Manager’ und ‘DV-Vorgang’, wobei letzterer die entsprechenden Anwendungsbausteine ansteuert. © GDV 1999 11 Die Anwendungsarchitektur für VU Schaden / Leistung II.3. Die wesentlichen Geschäftsobjekte Zur Ermittlung von Anwendungsbausteinen der Arbeitsebene orientiert sich der Arbeitskreis an den zentralen Geschäftsobjekten eines Versicherungsunternehmens. Jedes Geschäftsobjekt (z.B. Versicherungsvertrag, Partner usw.) bildet einen Anwendungsbereich. Mit Hilfe von Anwendungsbausteinen und den dazugehörenden Funktionsbausteinen wird er bearbeitet. Die Geschäftsobjekte sind dabei Entitäten des Datenmodells auf oberster Ebene. Wir beschreiben in diesem Abschnitt Anwendungsbausteine ohne Anspruch auf Vollständigkeit. Endgültig kann ein normiertes Modell von Anwendungsbausteinen der Arbeitsebene nur durch Verdichtung und Aggregation von definierten, fachlichen Elementarfunktionen strukturiert werden. 12 © GDV 1999 Schaden / Leistung Die Anwendungsarchitektur für VU Wir gehen derzeit von folgenden Geschäftsobjekten des versicherungstechnischen Kerngeschäfts aus: Geschäftsobjekt1 beispielhafte Anwendungsbausteine Versicherungsvertrag Angebotsbearbeitung Annahme und Underwriting Vertragsänderung und -fortschreibung, Vertragsstornierung Tarifierung und Beitragsberechnung Provisionierung Berechnung fremder Anteile Partner Partnerbeziehungen/-rolle pflegen Partnerdaten pflegen Kommunikationsdaten pflegen (Adreßverarbeitung) Schaden/Leistung Eingangs-Bearbeitung Schadenanlage-Bearbeitung Reserve-Bearbeitung Deckungsprüfungs-Bearbeitung Leistungs-Bearbeitung Forderungs-Bearbeitung Schadenrückkaufs-Bearbeitung Ende-Bearbeitung GeschäftsprozeßDokumentation Geschäftsprozeß-Akte führen (anlegen, bearbeiten, schließen) Produkt Produkt entwickeln/definieren Logbuch erstellen Produkt pflegen Konto Abrechnung des Kontos (Provision, Beitrag, Gehalt, Schaden...) Buchung durchführen Geldeingang verarbeiten (MV) © GDV 1999 13 Die Anwendungsarchitektur für VU Schaden / Leistung Geschäftsobjekt1 beispielhafte Anwendungsbausteine Geldausgang verarbeiten Dokumentation von Geld- und Güterbewegungen Versicherungsobjekt Objektdaten pflegen Objektbeziehungen pflegen (Standorte) Dokument, Datenträger, Schriftstück Eingehende Dokumente verwalten und archivieren Ausgehende Dokumente erstellen, verwalten und versenden Archivverwaltung Abbildung II.3: Geschäftsobjekte und Anwendungsbausteine eines VU 14 © GDV 1999 Schaden / Leistung Die Anwendungsarchitektur für VU II.4. Die Grobstruktur der Anwendungen Den funktionalen Umfang der VAA soll folgende Grobstruktur der Anwendungen eines Versicherungsunternehmens verdeutlichen: Markt und Wettbewerb Kunden- und Partnerverwaltung Personalsysteme/Innendienst Vertrieb/Außendienst Vertrieb, Organisation Außendienstinfosysteme Außendienststeuerung Versicherungstechnische Bereiche Verträge und Bezahlung Soll-/Ist-Leistungsabrechnung Finanztechnische Bereiche Kompositversicherungen Grundstücke/Immobilien Lebensversicherung Hypotheken Krankenversicherung Aktien und Wertpapiere Führung, Beteiligung, Mit-, Rückversicherung Schaden und Leistung Geldverkehr Abrechnungssysteme Verwaltung des Zahlungsverkehrs/Kontokorrent Buchhaltung und Kostenrechnung Berichts- und Kontrollsysteme Abbildung II.4: Anwendungsbereiche eines Versicherungsunternehmens © GDV 1999 15 Funktionsbeschreibung Schaden / Leistung III. Funktionsbeschreibung III.1. Übersicht F 1 Schadenereignis erfassen F 1.1 Ereignis registrieren F 1.2 Rückstellungen bilden F 1.3 Doppelanlage Schadenereignis prüfen F 2 Schaden melden/anlegen F 2.1 Schaden aufnehmen F 2.1.1 F 2.1.2 F 2.1.3 F 2.1.4 F 2.1.5 Betreuung im Schadenfall vor Ort durchführen Maßnahmen zur Schadenbegrenzung und Schadenminderung ergreifen Beschädigte Gegenstände sichern Schaden vor Ort aufnehmen Vorbeschädigungen vor Ort feststellen F 2.2 Schaden melden F 2.2.1 Schadeninformationen weitergeben F 2.2.2 Schadenmeldung entgegennehmen F 2.3 Schaden einordnen und anlegen F 2.3.1 F 2.3.2 F 2.3.3 F 2.3.4 F 2.3.5 F 2.3.6 F 2.3.7 F 2.3.8 Partner identifizieren Vertrag auf Existenz prüfen Sonstige Deckungsgrundlage bestimmen Schaden einem Ereignis zuordnen Schadensparte und Bearbeitungsgruppe festlegen Doppelanlage prüfen Zusatzinformationen beschaffen Informationen für die weitere Sachbearbeitung zur Verfügung stellen F 2.4 Schadendaten löschen 16 © GDV 1999 Schaden / Leistung Funktionsbeschreibung F 3 Anspruchsgrundlage prüfen F 3.1 Deckung prüfen F 3.1.1 F 3.1.2 F 3.1.3 F 3.1.4 F 3.1.5 F 3.1.6 F 3.1.7 Vertragsgrundlage prüfen Vertragszustand zum Schadenzeitpunkt/-zeitraum prüfen Objekt prüfen Risiko prüfen und zuordnen Person prüfen Verhalten prüfen Schadenart und Schadenumfang prüfen F 3.2 Haftung prüfen F 3.2.1 F 3.2.2 F 3.2.3 F 3.2.4 Haftung VU prüfen Haftung VN prüfen Beziehung zum Anspruchsteller prüfen Verschulden prüfen F 3.3 Kulanz prüfen F 4 Aufwand ermitteln F 4.1 Schadenhöhe ermitteln F 4.2 Entschädigungsleistung ermitteln F 4.2.1 Anspruch prüfen F 4.2.2 Höhe der Abzüge festlegen F 4.2.3 Kulanzhöhe festlegen F 4.3 Kosten ermitteln F 4.4 Reservierung durchführen F 5 Schaden regulieren F 5.1 Leistung erbringen F 5.2 Leistung erläutern F 5.3 Leistung korrigieren F 5.4 Unberechtigte Ansprüche abwehren © GDV 1999 17 Funktionsbeschreibung F 5.5 Schaden / Leistung Forderungen stellen F 5.5.1 Regresse bearbeiten F 5.5.2 Mitversicherungen abwickeln F 5.6 Nebenbuchhaltung führen F 6 Fremdsysteme nutzen F 6.1 Systempflege durchführen F 6.2 Vertragsänderungen prüfen und veranlassen F 6.3 Schnittstellensysteme nutzen/bedienen 18 © GDV 1999 Schaden / Leistung Funktionsbeschreibung III.2. Detaillierte Beschreibung F 1 Schadenereignis erfassen Die Registrierung eines Schadenereignisses und die Schadenanlage werden als zwei voneinander unabhängige Funktionen angesehen, die in der Regel im Rahmen der Schadenbearbeitung in einem zusammengehörenden Arbeitsgang durchgeführt werden. Nur in besonderen Fällen sind diese Funktionen in getrennten Arbeitsgängen sinnvoll. Damit lassen sich Großereignisse wie z.B. Sturm oder Hagel im System definieren und später mit den eigentlichen Schäden in Verbindung bringen. Hierbei ist es unerheblich, ob und wieviel Schäden zu einem Ereignis wann gemeldet bzw. angelegt werden. Diese Unabhängigkeit zwischen Ereignis und Schaden erlaubt zum Beispiel auch, daß der Haftpflichtschaden und der Kaskoschaden aus dem gleichen Unfall miteinander verbunden werden können und die Basisdaten zum Ereignis nur einmal erfaßt und gespeichert werden. Weiterhin können zum Beispiel alle Schäden aus einer Massenkarambolage auf der Autobahn auf diese Art zusammengefaßt werden. Das rechtzeitige Erkennen und Erfassen aller relevanten Schadenereignisse dient einerseits der besseren Koordinierung der Arbeiten zur Schadenaufnahme und regulierung und andererseits einer frühzeitigen Schadenrückstellung in der richtigen Höhe. In der Krankenversicherung ist das Schadenereignis regelmäßig die Krankheit oder der Unfall einer versicherten Person, in deren/dessen Verlauf Heilbehandlung notwendig wird bzw. Arbeitsunfähigkeit nach ärztlichem Urteil vorliegt. Bei stationärer Behandlung, Kurbehandlung, Zahnersatz und Zahn- und Kieferregulierung erfährt das VU z.B. grundsätzlich vor Beginn der Therapie davon, wobei keine Schadenrückstellungen gebildet werden. F 1.1 Ereignis registrieren Ein Schadenereignis wird registriert, wenn eine Schadenmeldung an das VU erfolgt. Das kann durch den VN, die versicherte Person, Regulierer, Vertreter, Unfallhelfer oder sonstige in Frage kommende Personen bzw. Institutionen (z.B. Krankenhäuser) geschehen. Eventuell wird mit der ersten Schadenmeldung festgestellt, daß Mehrfachschäden zu erwarten sind, die diesem Schadenereignis dann zugeordnet werden müssen. Größere Ereignisse werden normalerweise durch das VU selbst erkannt. Hier helfen Meldungen in den Medien. Desweiteren deutet ein erhöhter Eingang von Schadenmeldungen ebenfalls auf ein Großereignis hin. © GDV 1999 19 Funktionsbeschreibung F 1.2 Schaden / Leistung Rückstellungen bilden Große Schadenereignisse müssen frühzeitig erkannt werden, um ausreichende Schadenrückstellungen zur Deckung aller Haftungsansprüche zu bilden. F 1.3 Doppelanlage Schadenereignis prüfen Prüfen, ob das gleiche Schadenereignis mit denselben Identifikationsmerkmalen bereits angelegt ist. Hierbei ist ein Abgleich auf z.B. Schadenort, Schadendatum vorzunehmen. 20 © GDV 1999 Schaden / Leistung F 2 Funktionsbeschreibung Schaden melden/anlegen Die eigentliche Schadenbearbeitung beginnt bereits mit der Durchführung von Hilfsmaßnahmen am Schadenort und der Sicherung beschädigter Gegenstände. Sammeln aller Informationen zur Schadensachlage und Schadenmeldung an das zuständige VU, damit dort umgehend die Anlage des Schadens erfolgen kann. Im Zuge der Schadenanlage ist zu prüfen, aufgrund welcher Rahmenbedingungen die Schadenbearbeitung durchzuführen ist. F 2.1 Schaden aufnehmen Unverzügliche Einleitung von notwendigen Schritten zur Minderung/Begrenzung des Schadens sowie erste Unterstützung und Betreuung der geschädigten Personen vor Ort. Zusammentragen aller vorhandenen Angaben zum Schadenhergang/-umfeld und zur Vorgeschichte. F 2.1.1 B E TR E U U N G IM S C H A DE N FA L L VOR O RT D UR CH FÜ HRE N Unterstützung der Geschädigten am Schadenort durch organisatorische Maßnahmen (was ist wie, wann und in welcher Reihenfolge zu tun, wer ist anzusprechen) oder auch durch finanzielle Soforthilfe (Vorschüsse), um Notlagen zu vermeiden. Als Beispiel kann hier die Nennung geeigneter Handwerker, Rechtsanwälte, usw. genannt werden (HOME-CARE, HOME-SERVICE). F 2.1.2 M A ß N A H ME N ERGR E I FE N ZUR S CHA DE NB E GRE NZ UN G U ND S CHA DE N M I N DE RU N G Einleitung geeigneter Schutz-/Sicherungsmaßnahmen, um einen Schaden in seinen Ausmaßen (Umfang/Dauer) auf ein Minimum zu begrenzen. E 2.1.2.1 E 2.1.2.2 E 2.1.2.3 E 2.1.2.4 E 2.1.2.5 E 2.1.2.6 etc. Zutritt zum Objekt beschaffen Wasser abdrehen/Räume leerpumpen Objekt notdürftig instand setzen (Türen, Fenster, Notdach) Umsturzgefährdete Bäume sichern/fällen Baugerüste, Dächer, einsturzgefährdete Gebäude sichern Maschinen anmieten, um Nutzungsausfall zu verhindern F 2.1.3 B E S C H Ä D I G TE G E GE NS TÄ N DE S I CH E R N Sicherstellen der beschädigten Gegenstände, um durch spätere Veräußerung der Restwerte den Schadenaufwand zu reduzieren. © GDV 1999 21 Funktionsbeschreibung F 2.1.4 S CHA D E N V OR Schaden / Leistung ORT AUFNEHMEN Beschaffen aller verfügbaren Informationen über den Schadenhergang und die Begleitumstände sowie die geschädigten Personen/Objekte. Diese sind durch geeignete Hilfsmittel festzuhalten und zu dokumentieren (Notebook, Skizzen, Fotos). E 2.1.4.1 E 2.1.4.2 E 2.1.4.3 E 2.1.4.4 E 2.1.4.5 E 2.1.4.6 E 2.1.4.7 E 2.1.4.8 etc. Schadenort/Schadenzeitpunkt ermitteln Beschädigte Gegenstände/Objekte/Personen feststellen Schadenhergang/-ursache ermitteln Beteiligte Personen ermitteln Anspruchsteller feststellen Zeugen ermitteln Randbedingungen ermitteln (Witterung, Licht-/Sichtverhältnisse) Fotos/Skizzen vom Schadenort herstellen F 2.1.5 V OR B E S C H Ä D I GU N GE N V OR ORT FE S TS TE L L E N Feststellen des Schadens und Untersuchung (Augenschein oder Hörensagen), ob bereits vor Schadeneintritt eine Beschädigung vorgelegen hat, die evtl. vertuscht werden soll. Z.B. Untersuchung eines Kraftfahrzeuges nach Vorschäden. F 2.2 Schaden melden Meldung eines Schadens an das zuständige VU durch den Versicherungsnehmer, Außendienstmitarbeiter, Geschädigten oder von ihm Beauftragten (Rechtsanwalt, Krankenhaus, versicherte Person, Werkstatt o.ä.), Abkommenspartner etc. Die Meldung kann mündlich, schriftlich (formlos oder per Vordruck) oder auf elektronischem Weg erfolgen. F 2.2.1 S CHA D E N I N F OR M A T I ON E N W E I TE RGE B E N Die Stelle des VU, die die Meldung des Schadens als erste entgegennimmt, ist nicht unbedingt für seine Erstbearbeitung zuständig. Die Meldung muß daher an die zuständige Stelle weitergeleitet werden. Es kann eine zentrale Stelle sein, die dann wiederum eine Weiterleitung an die bearbeitende Stelle bzw. Abteilung vornimmt, oder gleich die bearbeitenden Stelle. F 2.2.2 S CHA D E N M E L D U N G E N T GE G E NNE H ME N Der Schaden gilt als gemeldet, wenn er dem VU bzw. einem Vertreter des VU bekannt gegeben worden ist. Die Entgegennahme der Meldung kann durch eine beliebige Person oder Abteilung des VU erfolgen. 22 © GDV 1999 Schaden / Leistung F 2.3 Funktionsbeschreibung Schaden einordnen und anlegen Prüfen, aufgrund welcher Vertrags- bzw. sonstiger Deckungsgrundlagen eine Schadenbearbeitung eingeleitet werden kann. Prüfen, ob zu auftretenden Anspruchstellern bereits Daten vorhanden sind bzw. Hinweise auf Mißbrauch erkennbar sind (Uniwagnis, Krankenhausdatei). Bestimmen, welche Zusatzinformationen für die weitere qualifizierte Schadenbearbeitung im Vorfeld beschafft bzw. im Hause bereitgestellt werden müssen. F 2.3.1 P A R T N E R I D E N TI FI ZI E RE N Prüfen, in welcher Rolle der „Partner“ innerhalb des Schadens auftritt, z.B. als Anspruchsteller VN, versicherte Person, externer Anspruchsteller bzw. Zahlungsempfänger. Prüfen, ob zum Anspruchsteller bereits Daten (Informationen) im Unternehmen vorliegen. Ergänzung bzw. Berichtigung dieser Werte. E 2.3.1.1 Einordnung des Partners. Der Partner kann in mehreren Rollen in einem Schaden erscheinen(z.B. als VN, externer Anspruchsteller und Zahlungsempfänger). E 2.3.1.2 Zum Partner bereits vorhandene Daten feststellen und mit den Daten des VU abgleichen. E 2.3.1.3 Gespeicherte Daten ergänzen bzw. berichtigen und zum Schaden verknüpfen E 2.3.1.4 Subjektives, in der Person des Partners begründetes Risiko prüfen (z.B. Uniwagnis, Krankenhausdatei) E 2.3.1.5 Auffälligkeiten erkennen bzw. ermitteln z.B. Vorstrafen, Führerscheinentzug, Verhalten bei Vorschäden © GDV 1999 23 Funktionsbeschreibung F 2.3.2 V E RT R A G AUF Schaden / Leistung E XI S T E N Z P R Ü FE N Festlegen, welcher Vertrag für den Schaden den geeigneten Rahmen (Deckungsgrundlage) bildet. E 2.3.2.1 Policierte Verträge des Kunden feststellen E 2.3.2.2 Grobe Zuordnung des Schadens zum Vertrag durchführen E 2.3.2.3 Bestehende Ansprüche aus dem Schadenereignis aus weiteren Verträgen der Unternehmensgruppe feststellen und ggf. spartenübergreifend weitere Schäden anlegen (z.B. Unfall : Ansprüche Krankenhaustagegeld-Versicherung der PKV, bei Auslandsbehandlung Ansprüche aus der Kranken- und aus der Reisekrankenversicherung) F 2.3.3 S ON S T I GE D E C K U N G S G R U NDL A GE N B E S TI M M E N Nicht immer läßt sich die Schadenregulierung aus einem bestehenden Vertrag ableiten. Prüfen, ob andere Deckungsgrundlagen (z.B. Deckungszusage, Fremdregulierung, Teilungsabkommen) für eine Regulierung herangezogen werden können. E 2.3.3.1 Existenz einer vorläufigen Deckungszusage feststellen (z.B. Ermitteln über ein Antragsregister oder Deckungskarte prüfen) E 2.3.3.2 Abwicklung im Rahmen eines Regulierungsabkommens (z.B. ausländische VU, Standardabkommen KH/VK, Verkehrsopferhilfe) prüfen E 2.3.3.3 Den Antragsstatus feststellen (Policierung steht noch aus) F 2.3.4 S CHA D E N EINEM EREIGNIS Z U OR DNE N Schadenereignis und Schadenmeldung werden unabhängig voneinander registriert. Prüfen, ob zum Schadenfall - der neu angelegt wird - bereits ein Schadenereignis angelegt wurde. Verknüpfung des Schadenfalls mit diesem Ereignis. Z.B. Verknüpfung eines Wohngebäudeschadens mit einem Hagelsturm oder Zuordnung eines Kfz-Haftpflichtschadens einer Massenkarambolage F2.3.5 S CHA D E N S P A R TE UND B E A RB E I TU N GS GR UP P E FE S TL E G E N Aufgrund interner Regelungen im Unternehmen werden Schäden in unterschiedlichen Bearbeitungsgruppen des Schadenbereiches abgewickelt. Die Zuordnung kann sich z.B. am materiellen Umfang des Schadens (Höhe), der Schadensparte bzw. dem Versicherungszweig, der Geschäftsbeziehung (Privatkunde, Geschäftskunde, Gruppenversicherungspartner), der Innen-/Außendienstregulierung oder an geographischen Gegebenheiten orientieren. E.2.3.5.1 Schadensparte festlegen (z.B. Kfz-Haftpflicht, Kfz-Kasko, Hausrat, Kranken) E.2.3.5.2 Bearbeitungsgruppe festlegen (z.B. Großschadenabteilung, AuslandsreiseKranken) 24 © GDV 1999 Schaden / Leistung F 2.3.6 D O P P E L A N L A GE Funktionsbeschreibung P R Ü FE N Prüfen, ob der gleiche Schadenfall nicht bereits unter einer anderen Schadennummer vorhanden ist (z.B. Abgleich auf Schadenursache, Schadenart, gleiche Deckungsgrundlage). F 2.3.7 Z U S A T ZI N F O R MA TI ON E N B E S CH A F FE N Die Hauptfunktion „Schaden einordnen und anlegen“ steht vor der individuellen Schadensachbearbeitung. Prüfen, ob für die Fortführung der Bearbeitung die Unterlagen aus derzeitiger Sicht vollständig sind. E 2.3.7.1 E 2.3.7.2 und KoE 2.3.7.3 Antrag) Schriftliche Schadenmeldung (z.B. Formular) anfordern Sonstige Unterlagen (z.B. Polizeibericht, Gutachten, Unfallbericht, Heilstenplan, Einwohnermeldeamtsanfrage etc.) beschaffen Nachfragen bei Vorversicherern bei Hinweisen auf Vorschäden (z.B. im durchführen E 2.3.7.4 Zusatzinformationen aufgrund eingehender Schadenmeldungen von Dritten beim VN anfordern (Schaden wurde vom VN bisher nicht gemeldet) E 2.3.7.5 Belege (z.B. Rechnungen, Rezepte, Krankenhausaufenthaltsbescheinigungen) auf Vollständigkeit prüfen und ggf. ergänzen lassen. etc. F 2.3.8 I N F O R MA TI O N E N GU N G FÜ R DI E W E I TE RE S A CHB E A RB E I T UN G ZUR VERFÜ- S TE L L E N Für die weitere Schadenbearbeitung sind die vorliegenden Unterlagen aufzubereiten. Dies kann z.B. in einer Schadenakte bzw. im optischen Archiv (Image-Verarbeitung) erfolgen. Sofern Unterlagen nachgefordert werden, ist eine Terminhaltung vorzusehen. E 2.3.8.1 Vorliegende Unterlagen zum Schaden in einer Schadenakte für die weitere Schadenbearbeitung zusammenführen E 2.3.8.2 Zuführung der Unterlagen zur Image-Verwaltung bzw. elektronischen Akte, sofern ein optisches Archiv geführt wird E 2.3.8.3 Akten aus parallel abzuwickelnden Schäden einsehen bzw. vorlegen E 2.3.8.4 Schadennummer vergeben etc. F 2.4 Schadendaten löschen Die nach den Bestimmungen des BDSG zu löschenden Daten werden im System entfernt, z.B. Anspruchsteller fordert die Löschung seiner personenbezogenen Daten. Dabei sind aber die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen zu beachten. © GDV 1999 25 Funktionsbeschreibung F 3 Schaden / Leistung Anspruchsgrundlage prüfen Prüfen, aufgrund welcher gesetzlichen und vertraglichen Gegebenheiten das VU für den gemeldeten Schaden von der Leistungspflicht befreit ist oder Schadenleistungen zu erbringen hat. F 3.1 Deckung prüfen Prüfen, ob der Schaden formell gedeckt ist, d.h. ob sich aus den Versicherungsbedingungen und dem eingegangenen Vertragsverhältnis ein Anspruch auf Entschädigungsleistungen herleiten läßt. F 3.1.1 V E RT R A GS G R U N D L A GE P R Ü FE N Es wird festgestellt, auf welcher Grundlage Ansprüche auf Leistungen von dem VU gefordert werden (Versicherungsvertrag, vorläufige Deckungszusage, Abkommen etc.). Außerdem wird geprüft, ob Ansprüche auf Leistung für den Schaden aus anderen Verträgen oder Abkommen bestehen (ggf. bei anderen VU). E 3.1.1.1 Deckung durch Vertrag prüfen Während unter F 2.3.2 eine Vertragszuordnung nur grob vorgenommen wurde, erfolgt hier die detaillierte Prüfung des ausgewählten policierten Vertrages bzw. Tarifes (Krankenversicherung). E 3.1.1.2 Prämienzahlung prüfen Es wird der aktuelle Zahlstand und der Zahlstand zum Schadentag/ Schadenzeitraum geprüft. E 3.1.1.3 Einlösung Erstprämie prüfen Hat der VN die Erstprämie nicht unverzüglich nach Aushändigung der Police gezahlt, entfällt der Versicherungsschutz rückwirkend ab Vertragsbeginn. E 3.1.1.4 Maßnahmen bei Rückstand Folgeprämie bestimmen Folge bei aktuellem Zahlungsrückstand kann der Einbehalt des rückständigen Betrages sein. Ein Rückstand zum Schadentag/Schadenzeitraum bewirkt regelmäßig eine Deckungseinschränkung bzw. -verweigerung, wenn eine qualifizierte Mahnung erfolgt ist. E 3.1.1.5 Vorläufige Deckungszusage prüfen Die vorläufige Deckungszusage ist zu prüfen, wenn noch kein policierter Vertrag zustande gekommen ist. E 3.1.1.6 Deckung aus sonstigen Gründen prüfen Deckung aus sonstigen Gründen sind z.B. Auftragsregulierung für ein ausländisches VU oder für die Verkehrsopferhilfe. 26 © GDV 1999 Schaden / Leistung Funktionsbeschreibung E 3.1.1.7 Haftung aus sonstigen Gründen (Verschulden VU) prüfen Hat das VU bei Vertragsabschluß den Kunden falsch beraten bzw. hat das VU bei Abweichungen des Vertrages vom Antrag den VN nicht auf diese hingewiesen, kann eine Ersatzpflicht für den Schaden bestehen, auch wenn diese nicht aus dem Vertrag begründet ist. E 3.1.1.8 Doppel-/Nebenversicherung feststellen Bei Doppelversicherung wird ein Schaden durch mehrere gleichartige Verträge gedeckt, bei der Nebenversicherung ist der Schaden jeweils zum Teil von verschiedenen Verträgen gedeckt. Um zu verhindern, daß die gesamte Entschädigung die Schadenhöhe übersteigt, muß dies festgestellt werden und eine Abstimmung unter den betroffenen Versicherungsunternehmen erfolgen. etc. F 3.1.2 V E R T R A GS ZU S TA N D ZU M S C HA DE N ZE I TP U NK T /- ZE I TR A U M PRÜFEN Prüfen, ob der festgestellte Versicherungsvertrag (bzw. Deckungszusage, Abkommen etc.) für den Schadenzeitpunkt/-zeitraum Deckung gewährt, oder ob aufgrund von Prämienrückständen, Ausschlußfristen u.ä. keine Deckung bestand. E 3.1.2.1 Schaden innerhalb Vertragslaufzeit feststellen Maßgeblich ist der Zeitraum, für den Deckung gewährt wird. Dieser kann von der Vertragslaufzeit abweichen (z.B. bei rückdatiertem Vertragsbeginn). E 3.1.2.2 Deckung aufgrund Vorsorgeversicherung prüfen Ist eine Vorsorgeversicherung vereinbart bzw. in den Versicherungsbedingungen festgelegt, sind bestimmte neue hinzukommende Risiken des VN automatisch mitversichert, sofern er diese zum vereinbarten Stichtag nachmeldet. Es ist zu prüfen, wann das betroffene Risiko hinzugekommen ist. In den Sach-Sparten deckt die Vorsorgeversicherung eine etwaige Unterversicherung ganz oder zum Teil ab. E 3.1.2.3 Deckung aufgrund der Nachhaftungsfrist prüfen In bestimmten Sparten (z.B. Kraftfahrt-Haftpflicht) ist das VU verpflichtet, für einen bestimmten Zeitraum nach Vertragsende Versicherungsschutz zu gewähren. E 3.1.2.4 Relevanten Ausschlußzeitraum prüfen Aufgrund bestimmter Tatbestände kann für einen Zeitraum innerhalb der Vertragslaufzeit kein Versicherungsschutz bestehen, z.B. bei verspäteter Prämienzahlung. Hier sind vertragliche oder gesetzliche Ausschlußzeiträume gemeint. E 3.1.2.5 Kurzfristige Einschlüsse prüfen Der VN kann für einen kurzfristigen Zeitraum weitere Deckungen einschließen (z.B. Vollkasko für eine Urlaubsreise). E 3.1.2.6 Kurzfristige Ausschlüsse prüfen Der VN kann für einen kurzfristigen Zeitraum weitere Deckungen ausschließen (z.B. bestimmte Risiken während der Betriebsferien). © GDV 1999 27 Funktionsbeschreibung Schaden / Leistung E 3.1.2.7 Gültige Allgemeine Bedingungen feststellen Hier wird festgestellt, welche Allgemeinen Bedingungen für den Vertrag am Schadentag / im Schadenzeitraum galten. E 3.1.2.8 Gültige Sonderbedingungen und Klauseln zum Vertrag feststellen In den Sonderbedingungen und Klauseln sind Erweiterungen oder Einschränkungen des Deckungsumfanges und Auflagen für den VN geregelt. Es ist zu prüfen, welche der vereinbarten Klauseln / Sonderbedingungen für den Schaden relevant sein können (z.B. Erweiterung des Versicherungsschutzes auf das nichteuropäische Ausland). etc. F 3.1.3 O B J E K T P R Ü FE N Prüfen, ob der Umfang des Versicherungsvertrags (bzw. der Deckungszusage, des Antrags etc.) das vom Schaden betroffene Objekt beinhaltet und feststellen, ob vorgenommene Veränderungen am versicherten Objekt für die Gewährung der Deckung relevant sind. Prüfen, ob das Objekt gegen die eingetretene Gefahr versichert ist. E 3.1.3.1 Prüfen, ob das Objekt durch den Vertrag gedeckt ist Es wird geprüft, ob das beschädigte Objekt durch den Vertrag oder die sonstige Deckungsgrundlage gedeckt ist. E 3.1.3.2 Prüfen, ob die eingetretene Gefahr durch den Vertrag gedeckt ist Hier sind im wesentlichen die Allgemeinen Bedingungen und der vereinbarte Vertragsumfang heranzuziehen. E 3.1.3.3 Abweichungen zum vertraglichen Objekt feststellen und ihre Deckungsrelevanz prüfen Wurde das versicherte Objekt zwischenzeitlich verändert oder ersetzt oder ist das Objekt hinzugekommen, ist die Relevanz für die Deckung festzustellen. Ein wesentliches Kriterium dabei ist, ob durch die Veränderung eine Gefahrenerhöhung eingetreten ist sowie die Vereinbarung der Vorsorgeversicherung (z.B. Ersetzen eines Hartdaches durch ein Weichdach). E 3.1.3.4 Gültige Sonderbedingungen und Klauseln zum Objekt feststellen In den Sonderbedingungen und Klauseln sind Erweiterungen oder Einschränkungen des Deckungsumfanges und Auflagen für den VN geregelt. Es ist zu prüfen, welche der vereinbarten Klauseln / Sonderbedingungen für den Schaden relevant sein können (z.B. Erweiterung der Deckung in Kraftfahrt-Kasko für ein hochwertiges Radio im Wert von DM 2.000,-). etc. 28 © GDV 1999 Schaden / Leistung F 3.1.4 R I S I K O Funktionsbeschreibung P R Ü FE N U N D ZU O RD NE N Prüfen, ob das vom Schaden betroffene Risiko/Wagnis aufgrund des Versicherungsvertrags (bzw. der Deckungszusage, des Antrags etc.) sowie sonstiger Bestimmungen versichert ist. E 3.1.4.1 Risiko/Wagnis/Gefahr zuordnen Das angefallene Risiko/Wagnis/Gefahr muß klassifiziert und zugeordnet werden, (z.B. die vom Hund zerrissene Hose der Hundehalter-Haftpflicht). E 3.1.4.2 Prüfen, ob die Sparte versichert ist Prüfung, ob die ermittelte Schadensparte versichert ist (z.B. hat der VN eine Kaskoversicherung? Hat der VN eine AuslandsreiseKrankenversicherung?). E 3.1.4.3 Prüfen, ob das schadenauslösende Ereignis versicherbar ist Bestimmte schadenauslösende Ereignisse wie z.B. Innere Unruhen, Kriege sind nicht versicherbar. E 3.1.4.4 Prüfen, ob das schadenauslösende Ereignis im Deckungsumfang enthalten ist Im Vertrag bzw. den allgemeinen Bedingungen ist festgelegt, bei welchen schadenauslösenden Ereignissen (Ursachen) Versicherungsschutz besteht (z.B Wasserschaden durch ausgelaufenes Aquarium, Brand durch Schweißarbeiten). E 3.1.4.5 Deckungsausschluß durch Sondervereinbarungen prüfen Bei besonderen gefahrenerhöhenden Umständen kann der Ausschluß bestimmter Risiken/Wagnisse/Gefahren aus dem normalen Deckungsumfang vereinbart werden (z.B. Ausschluß bevorstehender Behandlung mit Zahnersatz in der Krankenversicherung). E 3.1.4.6 Deckung des Risikos/Wagnisses/der Gefahr prüfen Prüfung, ob das angefallene Risiko/Wagnis/Gefahr (z.B. Grundwasserverschmutzung bei Entladung von Ölfässern) mitversichert ist. E 3.1.4.7 Prüfen, ob der Schaden aufgrund einer nicht versicherten Verwendung / Nutzung entstanden ist Die Verwendung kann generell durch die Allgemeinen Bedingungen ausgeschlossen sein (z.B. Teilnahme an bestimmten Rennveranstaltungen mit dem KFZ) oder nur durch eine andere Vertragsgestaltung abgedeckt sein (z.B. KFZ versichert als Privat-PKW, Verwendung als Taxi oder Mietwagen, ein Gerät wird privat genutzt und ist versichert über die Betriebshaftpflicht). E 3.1.4.8 Plausibilität des Schadens prüfen Prüfen, ob der Schaden, wie er gemeldet wurde, eingetreten sein kann. E 3.1.4.9 Prüfen, ob der Schadenort des Objektes im Geltungsbereich des Vertrages liegt Einige Verträge haben einen eingeschränkten Gültigkeitsbereich, da das Risiko außerhalb dieses Bereiches höher ist. Teilweise ist Deckung in diesen Bereichen gegen eine Zusatzprämie mitversicherbar (z.B. in der K-, Betriebshaftpflicht (USA-Rechtsprechung!) oder Wassersportversicherung). etc. © GDV 1999 29 Funktionsbeschreibung F 3.1.5 P E RS ON Schaden / Leistung PRÜFEN Prüfen, ob die vom Schaden betroffene oder die den Schaden verursachende Person auf Grund des Versicherungsvertrags (bzw. der Deckungszusage, des Antrags etc.) sowie sonstiger Bestimmungen versichert ist. E 3.1.5.1 Prüfen, ob die betroffene Person durch den Vertrag gedeckt ist Ist die Person mit einer der im Vertrag genannten Personen identisch bzw. gehört sie zu der Gruppe der genannten Personen (z.B. gehört Person zu dieser Gruppen-unfallversicherung, oder ist das Kind im Vertrag der Eltern mit krankenversichert?). E 3.1.5.2 Prüfen, ob die betroffene Person gegen die eingetretene Gefahr (Art des Unfalls, der Krankheit etc.) versichert ist Prüfung gegen Allgemeine Bedingungen und Deckungsumfang (z.B. ist der eingetretene Freizeitunfall durch den Vertrag gedeckt?). E 3.1.5.3 Prüfen, ob die verursachende Person durch den Vertrag gedeckt ist Prüfung speziell in den Haftpflicht-Sparten: Gehört die verursachende Person zu dem im Vertrag genannten Personenkreis? (z.B. VN selbst, mitversichertes Kind oder Angestellter bei der Betriebs-Haftpflicht) E 3.1.5.4 Prüfen, ob die eingetretene Gefahr bei einer versicherten Tätigkeit der verursachenden Person eingetreten ist Prüfung speziell in den Haftpflicht-Sparten gegen den Deckungsumfang des Vertrages (z.B. Betriebs-Haftpflicht-Schaden: Hat der Verursacher die Reparatur, bei der der Schaden entstanden ist möglicherweise in privater Schwarzarbeit durchgeführt?). E 3.1.5.5 Gültige Sonderbedingungen und Klauseln zur Person feststellen In den Sonderbedingungen und Klauseln sind Erweiterungen oder Einschränkungen des Deckungsumfanges und Auflagen für den VN geregelt. Es ist zu prüfen, welche der vereinbarten Klauseln / Sonderbedingungen für den Schaden relevant sein können (z.B. Leistungsausschluß für eine bestimmte Vorerkrankung). etc. 30 © GDV 1999 Schaden / Leistung F 3.1.6 V E R H A L T E N Funktionsbeschreibung P R Ü FE N Prüfen, ob Auflagen, die durch den Vertrag, durch gesetzliche Bestimmungen oder durch zusätzliche Vereinbarungen gegeben sind, vom VN bzw. von der versicherten Person eingehalten wurden und ob festgestellte Nichteinhaltungen relevant für die Gewährung der Deckung sind. E 3.1.6.1 Einhaltung von Sondervereinbarungen/Auflagen/Sicherheitsvorschriften prüfen Sondervereinbarungen, Auflagen und Sicherheitsvorschriften sollen der Minderung des Schadenrisikos dienen. Ihre Einhaltung und die Auswirkungen für den Schaden und seine Deckung bei Nichteinhaltung sind zu prüfen. E 3.1.6.2 Obliegenheitsverletzungen prüfen In den Allgemeinen Bedingungen und im VVG werden diverse Obliegenheiten für den Vertragsabschluß, bei zwischenzeitlicher Risikoveränderung und für den Schadenfall festgelegt. Der Verstoß gegen diese Obliegenheiten kann eine Deckungseinschränkung oder Verweigerung bewirken. E 3.1.6.3 Erfüllung der Schadenminderungspflicht prüfen Hat der Geschädigte das ihm Zumutbare getan, um den Schaden gering zu halten? (Gegenstände in Sicherheit gebracht, Notreparatur veranlaßt, Zahnersatz auf das medizinisch notwendige Maß beschränkt usw.?) E 3.1.6.4 Versicherungsfall auf grobe Fahrlässigkeit oder Vorsatz (Betrug) prüfen Die Auswirkungen einer grob fahrlässigen oder vorsätzlichen Herbeiführung des Schadens auf den Versicherungsschutz oder auf die Möglichkeit eines Regresses nach erfolgter Zahlung sind abhängig von der Sparte und der Person desjenigen, der grob fahrlässig oder vorsätzlich gehandelt hat. E 3.1.6.5 Verjährung des Schadenereignisses prüfen Die Fristen für eine Verjährung sind spartenabhängig. E 3.1.6.6 Vorvertragliche Anzeigepflicht prüfen Der Versicherungsnehmer hat bei Vertragsabschluß das Vorliegen bestimmter Tatbestände (z.B. Bestehen bestimmter Krankheiten / Behinderungen bei Unfalloder Krankenversicherung) anzugeben sowie die im Antrag gestellten Fragen wahrheitsgemäß zu beantworten. Stellt sich bei einem Schaden heraus, daß er risikoerhöhende Tatbestände verschwiegen oder falsche Angaben gemacht hat, kann dies zum Verlust der Deckung und gegebenenfalls zur rückwirkenden Vertragsaufhebung führen. E 3.1.6.7 Formale Prüfung der Unterlagen Prüfung, ob die Angaben in der Schadenmeldung gemäß den Richtlinien des VU vollständig und rechtlich einwandfrei sind (z.B. Unterschrift unter der Schadenmeldung). E 3.1.6.8 Berechtigung des Fahrers bzw. der bedienenden Person prüfen Prüfung, ob die Benutzung des betreffenden Gerätes mit Zustimmung des VN / Besitzers erfolgte (Schwarzfahrt?). © GDV 1999 31 Funktionsbeschreibung Schaden / Leistung E 3.1.6.9 Befähigungsnachweis des Fahrers bzw. der bedienenden Person prüfen (z.B. Führerscheindaten) Hier sind behördlich vorgeschriebene sowie im Vertrag vereinbarte berufsspezifische Befähigungsnachweise gemeint. Die Prüfung muß für den Schadenzeitpunkt erfolgen. etc. F 3.1.7 S CHA D E N A R T UND S C H A D E N U M FA N G P R Ü FE N Das Kranken-VU leistet für Krankheiten, Unfälle und andere im jeweiligen Vertrag genannte Ereignisse: in der Krankheitskostenversicherung für Kosten der Heilbehandlung und sonstige Leistungen in der Krankenhaustagegeldversicherung für stationäre Heilbehandlung in der Krankentagegeldversicherung für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung (z.B. ambulante, stationäre, Kurbehandlung, Zahnbehandlung und Zahnersatz). Zu prüfen ist die Schadenart, weil unterschiedliche Leistungen/Leistungseinschränkungen in Frage kommen können. Der Schadenumfang ist vor dem Hintergrund der medizinischen Notwendigkeit zu prüfen. Bei Krankentagegeld muß u.a. geprüft werden, ob völlige Arbeitsunfähigkeit vorliegt. E.3.1.7.1 Behandler, Krankenanstalt prüfen Behandler können dem VU z.B. durch übermäßige Heilbehandlung oder fehlerhafte Rechnungsstellung aufgefallen sein. Krankenanstalten müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllen, damit Leistungsanspruch besteht. Es wird geprüft, ob insoweit Besonderheiten zu beachten sind. E 3.1.7.2 Behandlungsart prüfen Bei ambulanter Heilbehandlung ist zu prüfen, um welche Behandlungsart (z.B. ärztliche Verrichtungen, Arznei- und Verbandmittel, Heil-, und Hilfsmittel) es sich handelt, da unterschiedliche Leistungshöhen/Leistungseinschränkungen in Frage kommen können. Entsprechendes gilt bei stationärer Behandlung (z.B. allgemeine Krankenhausleistungen, Wahlleistungen, Transportkosten), Kurbehandlung (Behandlungs-, und Unterbringungskosten), zahnärztlicher Behandlung (Zahnbehandlung, Zahnersatz, Zahn- und Kieferregulierung). E 3.1.7.3 Behandlungsmethode prüfen Das VU leistet für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin anerkannt sind; bei anderen Methoden und Arzneimitteln bis zur Höhe der Kosten vergleichbarer schulmedizinischer Maßnahmen. Es wird geprüft, welche Methode angewandt wurde. 32 © GDV 1999 Schaden / Leistung Funktionsbeschreibung E 3.1.7.4 Behandlungsumfang prüfen Es ist zu prüfen, ob eine Heilbehandlung das medizinisch notwendige Maß überschreitet. Das geschieht mit Hilfe des medizinischen Sachverständigen. Außerdem wird geprüft, ob eine Behandlerrechnung dem Gebührenrecht und eine Krankenhausrechnung der Bundespflegesatzverordnung entspricht. E 3.1.7.5 Arbeitsunfähigkeit prüfen In der Krankentagegeldversicherung ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit zu prüfen. Außerdem sind Änderungen der Berufsverhältnisse, der Minderung des Einkommens und des Eintritts von Berufsunfähigkeit festzustellen. F 3.2 Haftung prüfen Prüfen, ob aufgrund gesetzlicher Vorschriften (BGB, SGB, StVO etc. ) oder ihrer Auslegung (gängige Rechtsprechung) der Versicherungsnehmer bzw. die versicherte Person für den entstandenen Schaden haftet, ob das VU für die Haftung einzutreten oder unberechtigte Ansprüche abzuwehren hat. F 3.2.1 H A F T U N G VU P R Ü FE N Prüfen, ob das VU aufgrund eines Abkommens verpflichtet ist, den Schaden bzw. den auf ihn entfallenden Teil davon zu regulieren. E 3.2.1.1 Das Entfallen von weitergehenden Haftungsprüfungen wegen Teilungsabkommen prüfen Wird das VU aufgrund eines Teilungsabkommens von einem anderen VU in Anspruch genommen, wurden die Haftungsfragen bereits von diesem geprüft. Das in Anspruch genommene VU folgt der Entscheidung des regulierenden VU. E 3.2.1.2 Prüfen, ob ein Abkommen über Teilungsverzicht besteht Im Bereich der Krankenversicherung wird auf Grund eines Teilungsverzichtsabkommens bei Doppelversicherung regelmäßig auf Kostenteilung verzichtet. F 3.2.2 H A F T U N G VN P R Ü FE N Prüfen, ob der VN bzw. der Verursacher aufgrund gesetzlicher Vorschriften für den Schaden haftet. E 3.2.2.1 Prüfen, ob VN/versicherte Person für Schadenereignis haftet Der Verursacher haftet nur, wenn ihn ein Verschulden (vom Gesetzgeber festgelegt) trifft. E 3.2.2.2 Unabwendbares Ereignis feststellen Ist der Schaden auf Grund eines unabwendbaren Ereignisses entstanden, haftet der Verursacher nicht. E 3.2.2.3 Gefährdungshaftung prüfen © GDV 1999 33 Funktionsbeschreibung Schaden / Leistung Die Gefährdungshaftung ist gesetzlich für bestimmte Tatbestände (z.B. Besitz eines KFZ) vorgegeben. Sie bedeutet eine grundsätzliche Haftung für alle Gefahren, die von dem Tatbestand ausgehen, soweit nicht eine Entlastung (siehe E 3.2.4.4) oder die Haftung einer anderen Person nachgewiesen werden kann. Sie beinhaltet somit eine Umkehr der Beweislast. E 3.2.2.4 Verletzung der Aufsichtspflicht prüfen Ist die beaufsichtigende Person bei nicht schuldfähigem Verursacher ihrer Aufsichtspflicht nicht nachgekommen, kann sie haftbar gemacht werden. E 3.2.2.5 Schuldfähigkeit prüfen Bestimmte Personen (z.B. Kinder einer gewissen Altersklasse) sind nicht schuldfähig und haften nicht. etc. F 3.2.3 B E ZI E H U N G ZU M A N S P R U C HS TE L L E R P RÜ F E N Prüfen, ob aufgrund wirtschaftlicher Abhängigkeit zwischen Anspruchsteller und VN eine Leistung dem VN indirekt zufließen würde. Prüfen, ob verwandtschaftliche Beziehungen zwischen Anspruchsteller und VN das VU von der Leistungspflicht befreien. E 3.2.3.1 Wirtschaftliche Abhängigkeit des Anspruchstellers vom VN/Verursacher prüfen Die Haftpflichtversicherung gilt nicht für Schäden, die der VN sich selbst oder mitversicherten Personen oder die eine mitversicherte Person dem VN, sich selbst oder einer anderen mitversicherten Person zugefügt hat. E 3.2.3.2 Verwandtschaft zwischen VN/Verursacher und Anspruchsteller prüfen und Verwandtenklausel bestimmen In bestimmten Haftpflichtverträgen ist ein Eintritt des VU ausgeschlossen, wenn VN bzw. Verursacher und Geschädigter miteinander verwandt sind. Bei welchen Verwandtschaftsgraden dieser Ausschluß gilt, ist in den jeweiligen Vertragsbedingungen festgelegt. etc. F 3.2.4 V E RS C H U L D E N PRÜFEN Der Grad des Verschuldens des VN bzw. der versicherten Person am Eintritt des Schadens bzw. den Grad der Fahrlässigkeit feststellen. Daraus kann sich die Ersatzpflicht des VN bzw. des VU auf einen Teil des Schadens reduzieren oder ganz entfallen. E 3.2.4.1 Den Verschuldensgrad bestimmen Haben weitere Personen oder der Geschädigte eine Mitschuld an dem Schaden, ist der Verursacher nur anteilig zum Schadenersatz verpflichtet. E 3.2.4.2 Grad der Fahrlässigkeit feststellen Die Unterscheidung zwischen leichter und grober Fahrlässigkeit ist wichtig für die Ersatzpflicht bei Gefälligkeitshandlungen. E 3.2.4.3 Gefälligkeitshandlung prüfen 34 © GDV 1999 Schaden / Leistung Funktionsbeschreibung Bei bestimmten Gefälligkeitshandlungen (z.B. Mithilfe bei einem Umzug) haftet der Verursacher nur bei grober Fahrlässigkeit, um ihn nicht für seine Gefälligkeit zu bestrafen. E 3.2.4.4 Möglichkeit der Entlastung prüfen Hat der Versicherungsnehmer die verursachende Person mit der Tätigkeit beauftragt, bei der der Schaden entstanden ist, haftet er in bestimmten Fällen (z.B. berufliche Tätigkeiten). Er kann sich unter bestimmten Voraussetzungen von der Haftung entlasten, wenn er nachweist, daß er entsprechende Sorgfalt bei der Auswahl und der Kontrolle der beauftragten Person beachtet hat. Bei der Gefährdungshaftung kann der Verursacher des Schadens sich von der Haftung entlasten, wenn er höhere Gewalt nachweisen kann. etc. F 3.3 Kulanz prüfen Prüfen, ob ein Schaden oder Anspruch ohne Verpflichtung des VU reguliert werden soll, um die Geschäftsbeziehung zum Kunden nicht zu gefährden. E.3.3.1 Vertragsbeziehung prüfen (Rentabilität) Die Prämie aller Verträge des Kunden bei dem VU wird den Schadenaufwendungen gegenübergestellt. Eine Bewertung des so bestimmten Rentabilitätswertes wird VU-spezifisch festgelegt. E.3.3.2 Personenbeziehung beurteilen (z.B. Vermittler) Außer der Rentabilität können noch weitere Kriterien wie z.B. sonstige Verbindungen des Kunden zum VU für die Kulanzentscheidung wichtig sein. E.3.3.3 Umstellung des Versicherungsumfangs empfehlen Bei der Kulanzentscheidung kann der Wunsch des Kunden, seinen Vertrag an seinen tatsächlichen Versicherungsbedarf anzupassen, eine Rolle spielen. E 3.3.4 Wirtschaftliche Gesichtspunkte berücksichtigen Aus Kostengründen kann es sinnvoll sein, bei geringer Schadenhöhe eher Kulanzzahlung zu erbringen als abzulehnen. etc. © GDV 1999 35 Funktionsbeschreibung F 4 Schaden / Leistung Aufwand ermitteln Feststellen, welcher Aufwand dem Versicherungsunternehmen zur Regulierung der gestellten Ansprüche entsteht. F 4.1 Schadenhöhe ermitteln Schadenhöhe ist die in Geldwerten ausgedrückte Höhe des eingetretenen Sach-, Personen- oder Vermögensschadens. Sie ist unabhängig von vertraglichen Selbstbehalten, Unterversicherung, Mitverschulden o.ä. Auch sind in ihr nicht die erwarteten Regulierungskosten enthalten. Die Schadenhöhe wird je Anspruchsteller je Leistungsart ermittelt. E.4.1.1 Eingereichte Unterlagen prüfen Zur Feststellung der Schadenhöhe werden vom Sachbearbeiter die eingereichten Unterlagen (z.B. Rechnungen, Gutachten) geprüft. E.4.1.2 Ermittlung der Schadenhöhe durchführen Zur Feststellung der Schadenhöhe kann der Sachbearbeiter auch eigene Ermittlungen durchführen. Durch Begutachtung der beschädigten Sachen vor Ort durch ihn selbst oder durch einen Haussachverständigen mit anschließender Ermittlung der Schadenhöhe (z.B. Fa. Audatex). F 4.2 Entschädigungsleistung ermitteln Entschädigungsleistung ist die in Geldwerten ausgedrückte Höhe des vom VU zu entschädigenden Anteils der Schadenhöhe. F 4.2.1 A NS P R U C H P R Ü FE N Während unter ‘F3. Anspruchsgrundlage prüfen’ die grundsätzliche Deckung eines Schadens festgestellt wird, werden hier die einzelnen Ansprüche gegen den Vertragsumfang geprüft. E 4.2.1.1 Prüfung, ob der Anspruch auf Leistung besteht, z.B. Art des Anspruchs, Anspruchsberechtigung des Anspruchstellers. E 4.2.1.2 Gutachten auswerten Um die Entschädigungsleistung ermitteln zu können, muß u.U. ein Gutachten ausgewertet werden. F 4.2.2 H Ö HE DER A B ZÜ GE F E S TL E G E N Bei berechtigtem Anspruch wird aus Schadenhöhe, versicherter Summe und ggf. Summenbegrenzungen für einzelne Ansprüche/Anspruchsarten, bei der Sachversicherung unter Berücksichtigung von Zeit-/Neuwert der jeweils niedrigere Wert ermittelt. Außerdem können Abzüge (z.B. Selbstbeteiligung, Mithaftung) vorgenommen werden. E 4.2.2.1 Zeitwert/Neuwert/Ersatzwert berücksichtigen 36 © GDV 1999 Schaden / Leistung E 4.2.2.2 E 4.2.2.3 E 4.2.2.4 E 4.2.2.5 E 4.2.2.6 E 4.2.2.7 E 4.2.2.8 E 4.2.2.9 Funktionsbeschreibung Aufgrund verschiedener Faktoren wie z.B. Anschaffungswert, Lebensdauer, Abnutzung, Wiederbeschaffungswert werden die Abzüge ermittelt. Versicherte Summe berücksichtigen Bei Festlegung der Abzüge müssen die dem Vertrag zugrundeliegenden Versicherungssummen, Deckungssummen und Haftungssummen berücksichtigt werden (Entschädigungshöchstgrenzen). Für die Ermittlung des Abzuges für die Unterversicherung muß zusätzlich der Ersatzwert herangezogen werden. Selbstbeteiligungen berücksichtigen Bei der Ermittlung der Abzüge sind die vertraglich vereinbarten Selbstbeteiligungen (z.B. Prozentsätze, Mindest/Höchstbetrag, Staffelbeträge) und ihre Reihenfolge der Anwendung zu berücksichtigen. Mithaftungsquote berücksichtigen Liegt eine Mithaftungsquote vor, so muß diese in Abzug gebracht werden. Sonstige Abzüge (z.B. Restwerte) berücksichtigen Vorhandene Restwerte müssen abgezogen werden. Höchstsumme pro Einzelanspruch berücksichtigen Bei Überschreitung der vertraglich vereinbarten Höchstsumme pro Einzelanspruch (z.B. Summenbegrenzungen bei Brillen oder Hörgeräten in der KV) ist der übersteigende Betrag abzuziehen. Höchstsumme pro Anspruchsart/Artengruppe berücksichtigen Bei Überschreitung der vertraglich vereinbarten Höchstsumme pro Anspruchsart/Artengruppe (z.B. Höchstsumme für Wertgegenstände wie Gold, Silber, Schmuck nicht unter Verschluß) ist der übersteigende Betrag abzuziehen. Akkumulation der Schäden in einem Zeitraum berücksichtigen Übersteigt der akkumulierte Entschädigungsbetrag sämtlicher Schäden einer bestimmten Kategorie in einem bestimmten Zeitraum eine vertraglich vereinbarte Höchstgrenze, so ist der übersteigende Betrag in Abzug zu bringen. Vorleistung eines anderen Versicherers berücksichtigen Bei der Krankenversicherung ist z.B. bei Zusatz- bzw. Ergänzungsversicherungen die Vorleistung einer gesetzlichen Krankenversicherung abzuziehen. F 4.2.3 K U L A N Z H ÖH E F E S T L E GE N Kulanzzahlungen sind Entschädigungen, die das Versicherungsunternehmen ohne vertraglichen Rechtsanspruch (freiwillig) an den Anspruchsteller leistet. Hat die Kulanzprüfung (F3.3) ergeben, daß eine Kulanzzahlung in Frage kommt, so wird hier die Höhe festgelegt. © GDV 1999 37 Funktionsbeschreibung F 4.3 Schaden / Leistung Kosten ermitteln Kosten sind hier dem Schaden zugeordnete Aufwendungen des Versicherungsunternehmens, die nicht als Entschädigung dem Anspruchsteller zufließen. E 4.3.1 Gutachterkosten ermitteln Aufgrund der Rechnung des vom VU beauftragten Gutachters werden die Kosten des Gutachtens ermittelt. E 4.3.2 Regulierungskosten ermitteln Die Kosten des Regulierers des Versicherungsunternehmens werden ermittelt und anteilig dem Schaden zugeordnet (z.B. Reisekosten, Gehaltsanteile, Barauslagen wie Telefon, Fotokosten). E 4.3.3 Kosten für Rechtsanwalt ermitteln Die aufgrund der vom Rechtsanwalt in Rechnung gestellten Kosten werden anhand der Gebührenordnung ermittelt. E 4.3.4 Kosten für Arztanfragen ermitteln Die für Arztanfragen/-berichte (z.B. im Zusammenhang mit der Prüfung der vorvertraglichen Anzeigepflicht) angefallenen Kosten sind anhand der vom Arzt erstellten Liquidation zu ermitteln. E 4.3.5 Sonstige Kosten ermitteln Sonstige Kosten sind zu ermitteln, dies können sein: Gerichtskostenvorschuß, Gerichtsvollzieher, Akteneinsicht, Belohnung, Einwohnermeldeamtsanfrage. F 4.4 Reservierung durchführen Für die aus dem Schaden entstehenden Entschädigungsleistungen (für Kapital- oder Rentenzahlungen) und Kosten werden Reserven gebildet. 38 © GDV 1999 Schaden / Leistung F 5 Funktionsbeschreibung Schaden regulieren Verrichtung aller Tätigkeiten, die im Rahmen der Leistungserbringung gegenüber den Partnern oder Dritten direkt erforderlich sind. F 5.1 Leistung erbringen Es werden Geldausgänge zur Begleichung offener Leistungsansprüche veranlaßt und alle zur Auszahlung benötigten Daten bereitgestellt. E 5.1.1 Zahlungsempfänger (an wen) und Geschädigte (für wen) zuordnen Ermitteln, an wen die Zahlung erfolgt. Festlegen, welchem Geschädigten (Anspruchsteller) die Auszahlung zuzuordnen ist. E 5.1.2 Beträge je Leistungsart bestimmen Bestimmen, für welche Leistungsart bezahlt wird. Eine Aufschlüsselung z.B. nach: Personen-, Sach-, Vermögensschaden Entschädigungsart, z.B. Mietwagenkosten, Abschleppkosten, Krankenhausbehandlung etc. Kostenart, z.B. Sachverständigenkosten, Gerichtskosten etc. ist möglich E 5.1.3 Zahlweg bestimmen Es ist festzulegen, wie der Auszahlungsbetrag zum Empfänger gelangt (z.B. Scheckzahlung, Banküberweisung, Postbarzahlung, Barzahlung, interne Verrechnung). E 5.1.4 Auszahlung sichern Sichern der Auszahlung z.B. durch Prüffallbearbeitung, Vier-Augen-Prinzip und Doppelzahlungsprüfungen, um Mißbrauch oder Irrtum möglichst auszuschließen. F 5.2 Leistung erläutern Geeignetes Medium für die Erklärung der Leistung auswählen (z.B. Telefon, Fax, Brief). Abweichende Beträge oder Abschlagszahlungen erläutern. E 5.2.1 Verwendungszweck angeben Der Geldempfänger wird über den Grund der Zahlung informiert (z.B. Schadenfall vom ..., Rechnung vom ..., Abtretung, Aktenzeichen). E 5.2.2 Abrechnung erstellen Dem Geldempfänger und/oder dem Vertragspartner wird erläutert, wie sich der Auszahlungsbetrag ergibt/zusammensetzt (z.B. Forderung abzüglich Selbstbeteiligung + Zinsen, Vorauszahlung, Verrechnung mit rückständigem Beitrag). E 5.2.3 Kommunikationsmedium auswählen Der Grund für die Zahlung und die Zusammensetzung des Betrages wird dem Empfänger z.B. mündlich, fernmündlich, per Fax, per Brief oder Mailsystem mitgeteilt. F 5.3 Leistung korrigieren © GDV 1999 39 Funktionsbeschreibung Schaden / Leistung Zuordnung von Geldeingängen und Geldausgängen zum zugehörigen Schaden bzw. zur richtigen Leistungsart. E 5.3.1 Leistung vor Auszahlung stornieren Ergeben sich im Schaden Erkenntnisse, daß Auszahlungen unberechtigt oder irrtümlich erfolgen würden, kann die Leistung, sofern vom Exkasso noch nicht verarbeitet, storniert werden. E 5.3.2 Leistungsabrechung korrigieren Ergeben sich im Schaden Erkenntnisse, daß Auszahlungen unberechtigt oder irrtümlich erfolgten, muß die Leistungsabrechnung korrigiert werden. Daraus kann sich eine Leistungsrückforderung oder eine Nachzahlung ergeben. E 5.3.3 Sonstige Leistungskriterien ändern Korrigieren der Zuordnung der Aus-/Einzahlung zum richtigen Geschädigten und/oder zur richtigen Leistungsart. Splitten eines Gesamtbetrages bei falscher Zuordnung in Einzelbeträge (z.B. Gesamtbetrag als Entschädigung deklariert, obwohl Kostenanteile enthalten waren). F 5.4 Unberechtigte Ansprüche abwehren Dem Anspruchsteller die Ablehnung unberechtigter Ansprüche mit Hinweis auf die Rechtslage mitteilen. Eventuell dem Verdacht auf Versicherungsbetrug nachgehen. 40 © GDV 1999 Schaden / Leistung F 5.5 Funktionsbeschreibung Forderungen stellen Aus diversen Gründen können Forderungen des VU bestehen. Diese haben als Ziel, den Aufwand zum Schaden teilweise oder ganz von anderen VU, vom VN oder dritten Personen ersetzt zu bekommen. Nicht dazu gehören Rückversicherungen, die der AK als separate Funktion außerhalb von Schaden sieht. F 5.5.1 R E GR E S S E BEARBEITEN Forderungen, die sich nicht gegen Mitversicherer richten, sollen als Regresse bezeichnet werden. Sie mindern bei Erfolg den Aufwand zum Schaden. Alle Arbeiten zur Abwicklung einschließlich einer evtl. Reservierung des zu erwartenden Betrages werden hierunter zusammengefaßt. E 5.5.1.1 Regreßmöglichkeit erkennen Die Grundlage von Regreßforderungen können diverse vertragliche oder gesetzliche Bestimmungen sein. Der Sachbearbeiter muß im betroffenen Schaden alle möglichen Regreßgründe daraufhin prüfen, ob sie zum Tragen kommen können. E 5.5.1.2 Regreßsicherheit festlegen Die Möglichkeit eines Regresses sagt noch nichts über den Erfolg aus. Die Sicherheit, die Regreßforderung tatsächlich eintreiben zu können, kann durch eindeutige Bestimmungen, unterschiedliche Auslegungen der Bestimmungen, nicht feststellbare Regreßgegner oder auch durch Zahlungsunfähigkeit oder Zahlungsunwilligkeit des Regreßgegners beeinflußt werden. E 5.5.1.3 Regreßbetrag anfordern Der Regreßgegner wird über die Höhe und den Grund der Regreßforderung infor-miert. Dabei müssen gesetzliche Formvorschriften beachtet werden. E 5.5.1.4 Provenues realisieren Das VU wird im Normalfall die in seinen Besitz übergegangenen Objekte aus dem Schadenfall nicht selbst veräußern, sondern hiermit einen Verwerter beauftragen, der entsprechende Erfahrungen dafür besitzt. E 5.5.1.5 Gericht einschalten Zahlt der Regreßgegner nicht freiwillig den angeforderten Regreßbetrag, wird versucht, diesen auf dem Klageweg einzutreiben. E 5.5.1.6 Unwirtschaftliche Regresse einstellen Ist bekannt, daß der Regreßgegner zahlungsunfähig ist, oder ist die Regreßgrundlage nicht zweifelsfrei, kann es sinnvoll sein, den Regreß als unwirtschaftlich einzustellen. Hierbei sind auch die Regreßhöhe und die Kosten für die Weiterverfolgung des Regresses zu berücksichtigen. © GDV 1999 41 Funktionsbeschreibung F 5.5.2 M I TV E R S I C H E R U N GE N Schaden / Leistung A BW I CK E L N Unter Mitversicherung wird verstanden, daß ein Teil der Deckung des Risikos einem anderen VU per Beteiligung, per Zession oder über eine Nebenversicherung übertragen wird. Dabei reguliert eine Gesellschaft als ‘Führende’ den Schaden und bekommt den Anteil des Mitversicherers von diesem ersetzt. Alle Arbeiten zur Abwicklung einschließlich der evtl. Reservierung des zu erwartenden Betrags werden hierunter zusammengefaßt. E 5.5.2.1 Verteilplan zum Schadentag feststellen Über die Schnittstelle Vertrag wird die am Schadentag gültige Verteilung des Risikos auf beteiligte Versicherer und deren Anteile ermittelt. E 5.5.2.2 Großschäden an Mitversicherer melden/weitergeben Zweig- und spartenunterschiedlich bestehen Regelungen, wonach die beteiligten VU vom eingetretenen Großschaden vorab zu informieren sind, um eigene Rückstellungen zu bilden und (Sach) eine Regulierungskommission zu verlangen. E 5.5.2.3 Betrag pro Mitversicherer ermitteln Aus jeder Reserveänderung, jeder Aus-/Einzahlung wird der Anteil pro beteiligtem VU ermittelt und auf ein Forderungskonto gebucht. E 5.5.2.4 Mit Mitversicherern abrechnen Die Abrechnung der aufgelaufenen Forderungen gegen die Mitversicherer erfolgt bei kleinen und mittleren Schäden im Regelfall nach Erledigung des Schadens. Um Zinsverluste zu vermeiden, werden größere Abschlagszahlungen gesondert abgerechnet. E 5.5.2.5 Gemeinsamen Zahlungstermin und Betrag aufgeben In der Regel wird ein Anforderungsschreiben an die Mitversicherer erstellt, an einem gemeinsamen Zahlungstermin ihre Anteile an den Geldempfänger auszuzahlen. E 5.5.2.6 Nicht vom Mitversicherer akzeptierte Forderungen bearbeiten Insbesondere bei größeren Schäden werden die Mitversicherer über den Verlauf der Regulierung durch Berichte informiert und über Widerspruchsfristen aufgefordert, der Regulierung zuzustimmen. Im Widerspruchsfall wird der neue Sachverhalt unter den Mitversicherern erneut zur Zustimmung vorgelegt. Ggf. ergeben sich dadurch geänderte Abrechnungen. E 5.5.2.7 Mitversicherer informieren Zweig- und spartenunterschiedlich werden die Mitversicherer vom Schadeneintritt informiert und zwar lfd. über den Fortgang der Regulierung (Erstmitteilung, Zwischen-, Schlußbericht) nur Schlußmitteilung Quartalsweise (Abrechnung und Reservemeldungen) einmal zum Jahresschluß (Abrechnung und Reservemeldungen). 42 © GDV 1999 Schaden / Leistung F 5.6 Funktionsbeschreibung Nebenbuchhaltung Schaden führen Pflege der Schadenkonten und -buchungen und interne Abstimmung mit der Finanzbuchhaltung. F 6 Fremdsysteme nutzen F 6.1 Systempflege durchführen Parameter, Bausteine und Meßgrößen der Schadenbestandsführung pflegen. Dazu gehört die Dokumentation und Information der Schadensachbearbeiter. E 6.1.1 E 6.1.2 E 6.1.3 etc. F 6.2 Benutzerprofil einrichten und ändern Textbausteine einrichten und ändern Schlüsselverzeichnisse einrichten und ändern Vertragsänderungen prüfen und veranlassen Bei dieser Funktion werden alle Aktivitäten ergriffen, die aufgrund von objektiven und subjektiven Merkmalen zu einer Änderung des Vertragsverhältnisses mit dem Versicherungsnehmer führen können. Ausgehend vom einzelnen Schaden werden kundenorientiert, spartenorientiert und vertrags-orientiert die relevanten weiteren Schäden, Vertragsbestände und Geschäftsverbindungen des Versicherungsnehmers für die Prüfungen herangezogen. Es können Anregungen für die zukünftige Gestaltung des Versicherungsschutzes gegeben werden, z.B. Vertragssanierung, Vereinbarung von Risikoausschlüssen und Einleitung von Schadenverhütungsmaßnahmen. Als Ergebnis kann auch festgestellt werden, daß nichts zu tun ist oder daß eine Aufforderung bzw. Empfehlung zur Vertragsumgestaltung zu geben ist, die idealerweise konkret begründet wird. Dies kann in der Empfehlung zur Aussprache einer Kündigung, in einer Auflistung der relevanten Schäden oder in dringenden Fällen in der Aussprache der Kündigung direkt durch die Schadenabteilung erfolgen. © GDV 1999 43 Datenmodell Schaden/Leistung F 6.3 Schaden / Leistung Schnittstellensysteme nutzen/bedienen Schnittstellensysteme, die mit dem Bereich Schaden/Leistung in Verbindung stehen und durch die Schnittstellenbeschreibung noch genauer spezifiziert werden. E 6.3.1 E 6.3.2 E 6.3.3 E 6.3.4 E 6.3.5 E 6.3.6 E 6.3.7 E 6.3.8 E 6.3.9 E 6.3.10 E 6.3.11 E 6.3.12 E 6.3.13 Benutzerprofil aufrufen Korrespondenz aufrufen Partner aufrufen Rechnungswesen aufrufen Rückversicherung aufrufen Schadendienste aufrufen Termine, Archiv, Notizen aufrufen Vertrag aufrufen Vertreter aufrufen Vorgangssynchronisation aufrufen Hinweis- und Informationssystem aufrufen Gutachter aufrufen Präsenzbibliothek aufrufen IV. Datenmodell Schaden/Leistung Das Datenmodell ‘Schaden/Leistung’ wird durch eine Übersichtsskizze und die Entitätsbeschreibungen dargestellt. IV.1. Übersichtsskizze Die Übersichtsskizze zeigt 10 Schaden-Entitätstypen und ihre wesentlichen Relationen. 44 © GDV 1999 Schaden / Leistung Datenmodell Schaden/Leistung Außenwelt Police RV, RÜV, etc. Vertrag Partner Gefahr Objekt Schaden/Leistung Partnerzuordnung Partnerrolle Anspruch/ Forderung Abzüge/Zuschläge(KV) Beschädigung Objektrolle Schadenfall LeistungsBuchung Ereignis Reserve Konto Abbildung IV.1: Übersichtsskizze Datenmodell "Schaden/Leistung" Die Einbettung dieser Schadenentitäten in das Unternehmens-Datenmodell ist durch einige Relationen zu Entitäten der ‘Außenwelt’ angedeutet. Die genannten Schadenentitäten sind teilweise Aggregationen abhängiger Entitäten und daher noch weiter zu zerlegen. Die Kardinalität der Relationen ist angegeben, um dem Leser ein Gefühl für die Beziehungen zwischen den Schadendaten zu vermitteln. Die notwendige weitere Zerlegung, Vervollständigung, Benennung und Beschreibung der Relationen bleibt einer weiteren Modellierungsphase vorbehalten. IV.2. Entitätsbeschreibung Entitäten und ihre Aggregationen werden in drei Rubriken näher erläutert. Unter der Rubrik ‘Definition’ werden sie kurz verbal beschrieben. In der Rubrik ‘Attribute’ werden typische Datenfelder aufgezählt. Die angegebene Attributsliste erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Im Interesse einer besseren Verständlichkeit sind auch Informationen, die bei weiterer Ausmodellierung durch Beziehungsentitäten repräsentiert werden, als Attribute genannt. © GDV 1999 45 Datenmodell Schaden/Leistung Schaden / Leistung In der Rubrik ‘Informationen’ finden sich Stichworte zu Datengruppen, die aus korrelierten Attributen bestehen und daher Kandidaten für die Bildung von Sub-Entitäten in einer weiteren Modellierungsstufe darstellen. Beispiele sind bei Bedarf in einer eigenen Rubrik oder direkt zum Attribut oder zur Information genannt. D 1 Abzüge/Zuschläge Abzüge, Zuschläge bezogen auf den ursprünglich geforderten Betrag des Anspruchs/der Forderung. Attribute Kennzeichen Abzug/Zuschlag Art des Abzugs/Zuschlags (Abzug, z.B. Unterversicherung, Selbstbeteiligung, Mitversicherung, Leistungsausschluß, Leistungseinschränkung (wie Höchstsatzüberschreitung), Vorleistung (gesetzliche Krankenversicherung) (Zuschlag, z.B. Kulanz/Härteausgleichszahlung)) 46 Betrag Währung Prozentsatz Anspruchs-/Forderungsnummer (Relation) Grund des Abzugs/Zuschlags © GDV 1999 Schaden / Leistung D 2 Datenmodell Schaden/Leistung Anspruch/Forderung Anspruch gegen das VU aus einem Schadenereignis bzw. Forderung des VU an einen Dritten aufgrund der Schadenregulierung. Attribute Kennzeichen Anspruch/Forderung Geforderter Betrag Währung Schadenhöhe Art des Anspruchs (z.B. Schmerzensgeld, ambulante Arztrechnung, Nutzungsausfall) /der Forderung (z.B. Regreß, aufgrund von Mitversicherung) Entgeltschlüssel Bundespflegesatzverordnung (BPflV) gewünschter Zahlweg Ablehnungsgrund Datum der Forderung Zeitraum, für den Anspruch/Forderung besteht (Datum von / bis) Datum der Bearbeitung Partnerrollen-Nummer (an) (Relation) Partnerrollen-Nummer (für) (Relation) Bearbeitungsstatus (z.B. eingestellt, abgerechnet, ausbezahlt) Sicherheit der Forderung Vorsteuerabzugskennzeichen Informationen Berechnungsgrundlage, z.B. Glaspreise, Mietwagensätze, Rentendetails, Tagessätze, Gebührenordnung (z.B. GOÄ), BPflV Nachweis, z.B. Rechnung, Kennzeichen Lebensbescheinigung, Rezept, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, Kostenübernahmeantrag © GDV 1999 47 Datenmodell Schaden/Leistung D 3 Schaden / Leistung Beschädigung Darstellung, Beschreibung der Beeinträchtigung des Objekts bzw. der Erkrankung/Verletzung einer Person bzw. der Verletzung eines finanziellen Interesses einer Person durch das Scha-denereignis. Attribute Art der Beschädigung (z.B. Kotflügel defekt, Termin geplatzt, Abschluß entgangen) Diagnoseschlüssel (z.B. Bein gebrochen) Diagnosestatus (z.B. Verdacht auf, Zustand nach, Operation, chronisch) Zahnschema Grad der Beschädigung (z.B. Totalschaden, Invaliditätsgrad) Zeitraum der Reparatur, Behandlung, Betriebsunterbrechung Gutachten, ärztliches Attest (Relation) 'Wiederhersteller' (Relation) (Sammelbegriff für Personen/Unternehmen, die Schadenfolgen beheben z.B. Kfz-Werkstatt, Arzt, Krankenhaus, Bauunternehmer) Behandlungsart (z.B. ambulant, stationär, Zahnbehandlung) Informationen Beschreibung (VU-spezifisch), z.B. Foto, Notizen Krankenhausdaten, z.B. Institutionskennzeichen, Operationsschlüssel, Art der Unterbringung (Ein-/Zweibettzimmer, allgemeine Pflegeklasse), ärztliche Versorgung (Privat-/ Belegarzt), Kostenübernahmegarantien Entbindungsdaten, z.B. Art der Entbindung (Hausgeburt, Klinik), Anzahl Neugeborene Beschreibung des Rechtsstreits Art der Betriebsunterbrechung D 4 Ereignis Ein Vorfall, der für das Versicherungsgeschäft von Bedeutung ist, weil daraus ein oder mehrere Schadenfälle resultieren können (für KV: Inanspruchnahme bzw. geplante Inanspruchnahme medizinischer Leistungen). 48 © GDV 1999 Schaden / Leistung Datenmodell Schaden/Leistung Attribute Unter-/Oberereignis (z.B. Unfall aufgrund eines Sturms, Auffahrunfall mit 5 Autos, davon einer sowohl KH als auch Kaskofall) (Relation) Ursache (z.B. Brandstiftung, Kabelbrand, Glatteis, Krankheit, Unfall) Partnerrollen-Nummer (Relation) (z.B. ermittelnder Polizeiposten, Zeuge) Datum/Zeitintervall Ereignis-Art (z.B. Sturm, Hagel) Ereignis-Nummer Kumulkennzeichen Ort, Land, Region Informationen D 5 Beschreibung des Ereignisses und seiner Folgen, z.B. Freiformnotiz, Medium der Erfassung, Verweis auf Zeitungsmeldung Leistungsbuchung Verfügung und Buchung einer Schadenausgangsleistung, Zuordnung/Buchung einer Eingangsleistung. Attribute Betrag Fremdwährung Betrag DM Währung Buchungsart (z.B. Eingang, Ausgang, Umbuchung) Verwendungszweck (z.B. Freitext bei Überweisung) Zahlweg (z.B. Überweisung, Scheck) Schlüssel von Anspruch/Forderung (Relation) Wertstellungsdatum Zahlungstermin Buchungsdatum © GDV 1999 49 Datenmodell Schaden/Leistung Anweisender Sachbearbeiter Freigebender Sachbearbeiter Leistungsart (z.B. Reparaturkosten, Invaliditätszahlung, Heilbehandlungskosten, Zahnersatz, Krankenhaustagegeld) Bearbeitungsstatus der Buchung (z.B. gesperrt, freigegeben, hängt in der Stichprobe) Bankspesen Informationen 50 Schaden / Leistung Kontenangabe für das Rechnungswesen, z.B. Eigenbehalt VU © GDV 1999 Schaden / Leistung D 6 Datenmodell Schaden/Leistung Objektrolle Darstellung der Rolle eines Objektes und seines Zustandes im Schaden. Attribute Art der Beziehung (z.B. verursacht, beteiligt, beschädigt) Gültig ab Informationen Status der Rolle (z.B.angerostet, angeschlagen, Teile waren beschädigt) Beispiele Das Auto ist beschädigt Das Auto ist versichert © GDV 1999 51 Datenmodell Schaden/Leistung D 7 Schaden / Leistung Partnerrolle Darstellung der Rolle einer Person und ihres Verhaltens in einem Schadenfall oder Ereignis. Attribute Art der Rolle (z.B. Fahrer, Rechtsanwalt, Arzt, Versicherungsnehmer, versicherte Person) Aktenzeichen (fremd) Informationen Status der Rolle (z.B. betrunken, angeschnallt, minderjährig) Kennzeichen zu Obliegenheitsverletzung D 8 Partnerzuordnung Darstellung einer Beziehung zwischen 2 Partnerrollen. Attribute Gültig ab Instanz Aktenzeichen Informationen D 9 Art der Beziehung (Verwandtschaft, Bekanntschaft), z.B. Müller ist Arzt von Meier im Schadenfall 4711 Reserve Rückstellungen zur Deckung möglicher Ansprüche in geschätzter Höhe bzw. Darstellung der erwarteten Geldeingänge aus Forderungen. 52 Attribute Betrag Währung Reserveart (z.B. Kapital, Rente, Regreß) Datum letzte Reserveüberprüfung Pauschal ja/nein © GDV 1999 Schaden / Leistung Kennzeichen Schadenreserve/Ereignisreserve Leistungsart (z.B. Tod, Invalidität) © GDV 1999 Datenmodell Schaden/Leistung 53 Datenmodell Schaden/Leistung Schaden / Leistung D 10 Schadenfall Allgemeine Daten zur Verwaltung und Bearbeitung einer oder mehrerer Beschädigungen und den aus ihnen resultierenden Ansprüchen. Attribute Schadennummer Kennbegriff des Deckungsbezugs (VSNR) (Relation) Abweichendes Schadendatum (falls ungleich Ereignis) Abweichende Schadenzeit Abweichender Schadenort Meldedatum beim VU Anlagedatum Schadenursache (z.B. Explosion, Brandstiftung) Schadenart (spartenabhängig z. B. gensschaden Personen-, Sach-, VermöTeil- entwendung, Totalentwendung Berufsunfall, Sportunfall) 54 SFR-Belastung des Schadens (spartenabhängiges Merkmal z.B. bei KH und KV) Rückkaufswert (SFR) Deckungsentscheidung des Sachbearbeiters Schadensparte (Relation) (betroffenes Risiko/betroffener Tarif im Vertrag) Anzahl Tote Anzahl Verletzte Anzahl Insassen im Schadenfall Status (offen/erledigt) Ereignis-Nummer (Relation) © GDV 1999 Schaden / Leistung Schnittstellenbeschreibung Informationen Datumsfelder der Berarbeitung (z.B. archivieren bis, letzte Änderung, letzte Wiedereröffnung, letzte Schließung, letzte Prüfung) Zuständigkeiten (z.B. letzter Sachbearbeiter, zuständiger Sachbearbeiter, registrierende Stelle, Prüfer) Kategorie (z.B. Großschaden, Auslandsschaden, Prozeßschaden) Klassifikation (z.B. Kündigung, Rente, Regreß, VIP) Unternehmensspezifische Verwaltungsdaten (z.B. Ort der Akte, Kopie an Vertreter, vorlagepflichtig) Zusätzliche Beschreibung des Schadenfalls V. Schnittstellenbeschreibung Hier werden Dienste beschrieben, die das Schadensystem von anderen Systemen erwartet. S 1 Benutzerprofil Bereitstellung individueller Daten zur Steuerung des Arbeitsablaufs. S 1.1 S 1.2 S 1.3 S 1.4 S 1.5 etc. S 2 Berechtigungen prüfen Stichproben ziehen Stellvertretung regeln Ressourcen zuordnen (Drucker, Telefon) Individuelle Steuerungsmöglichkeiten (Expertenmodus, Laienmodus) Korrespondenz Dieses System dient der Erstellung, Verwaltung und Versandsteuerung von Ausgangspost im Rahmen der Berechtigungen des Anwenders. S 2.1 S 2.2 S 2.3 S 3 Normierte Korrespondenz zu Schadenvorgängen erstellen Freie Korrespondenz zu Schadenvorgängen erstellen Briefe anzeigen Partner © GDV 1999 55 Schnittstellenbeschreibung Schaden / Leistung Das Partnersystem verwaltet die persönlichen Daten und Geschäftsbeziehungen der Partner des Unternehmens. Folgende Funktionen werden von der Schadenbearbeitung benötigt: S 3.1 Partner suchen mit Namens- und Adreßteilen, mit Partnernummer, mit Schadennummer, mit Vertragsnummer S 3.2 Partnerdaten bereitstellen S 3.2.1 Adressen in verschiedenen Darstellungsformen S 3.2.2 Vertrags-, Partnerbeziehungen S 3.2.3 Briefanrede, Berufsschlüsselverzeichnis S 3.3 Adreßdaten prüfen S 3.3.1 Orts-, Straßen-, Adreßdubletten-, Formalprüfung S 3.4 Partnerdaten pflegen S 3.4.1 Adreß- und Partnerdaten anlegen und ändern S 3.4.2 Matchcode pflegen S 3.4.3 Partneradressen zusammenlegen S 3.4.4 Historien führen S 3.5 Personenbeziehungen herstellen S 3.6 Allgemeine Daten speichern (Krankenhäuser, Gutachter, VU) S 3.7 Auskunft über Bankverbindungen von Personen S 4 Rechnungswesen S 4.1 S 4.1.1 S 4.1.2 S 4.1.2.1 S 4.1.2.2 Finanzbuchhaltung: Kontierung der gesamten Buchungen Zahlungsein- und ausgänge buchen Sonstige Buchungen verarbeiten (Schaden/Schaden, Schaden/Beitrag) Interne und externe Regulierungskosten pro Schaden verarbeiten Fremdwährungen in DM bewerten S 4.2 gen S 4.2.1 zugeS 4.2.2 S 4.2.3 S 4.2.4 S 4.2.5 Inkasso: Realisierung von Forderungen und Abwicklung von Geldeingän- S 4.3 S 4.3.1 rung) S 4.3.2 S 4.3.3 sung, Exkasso: Abwicklung von Geldausgängen Auszahlungen durchführen (Überweisungen, Schecks, bar, Fremdwäh- Zahlungseingänge überwachen (Ratenzahlungen, Geldeingänge, die nicht ordnet werden können) Zahlungseingänge zuordnen Guthaben oder Rückstände verrechnen Mahnverfahren betreiben Informationen über Mahnzustände von Verträgen bereitstellen Rückläufer bearbeiten Scheckverfahren kontrollieren (Kontrolle ordnungsgemäßer ScheckeinlöSchecksperrungen, Nachforschungsaufträge, Scheck-Storno-Aktionen für nicht 56 © GDV 1999 Schaden / Leistung S 4.3.4 S 4.3.5 S 4.3.6 S 4.3.7 S 5 Schnittstellenbeschreibung eingelöste Schecks) Auszahlungen sichern durch Stichproben und/oder Freigaben Auszahlungen zusammenfassen Fremdwährungszahlungen an das Außenwirtschaftsamt melden Leistungen zwischen Schäden verrechnen Rückversicherung RV-Verträge verwalten und RV-Abrechnung durchführen. S 5.1 S 5.2 S 5.3 RV-Relevanz prüfen RV-Meldung erstellen RV-Abrechnung durchführen © GDV 1999 57 Schnittstellenbeschreibung S 6 Schaden / Leistung Schadendienste Das Schadensystem stellt den anderen Systemen Daten zur Verfügung. S 6.1 Meldewesen: Bereitstellung von Informationen für interne und externe Gremien (BAV,Verband der Schadenversicherer, Verband der privaten Krankenversicherung) S 6.2 Statistik: Bereitstellung von Informationen als Kontroll- und Führungsinstrument S 6.3 Vertriebsunterstützung: Bereitstellung von Informationen für den Außendienst zur Unterstützung des Neugeschäftes und des Kundenservice S 7 Termine, Archiv, Notizen System zur Überwachung und Dokumentation von Geschäftsvorgängen. S 7.1 Termine überwachen S 7.2 Dokumente archivieren und reproduzieren S 7.3 Notizen zum Vorgang verwalten S 7.4 Bearbeitungsschritte dokumentieren S 7.5 Querverweise zwischen laufenden Geschäftsvorgängen aufbauen (kundenbezogen, spartenbezogen, schadenursachenbezogen) S 8 Vertrag Verwaltung der Versicherungsverträge. S 8.1 S 8.2 S 8.3 S 8.4 S 9 Daten zum Schadentag bereitstellen Daten aktuell bereitstellen Schadenrelevante Vertragsänderungen melden Änderungsimpulse aus Schaden verarbeiten (SFR, Risikobewertung aus Diagnose) Vertreter Verwaltung der Vereinbarungen zwischen VU, Vertreter und der Abrechnung (Provision, Schadenregulierungspauschale). S 9.1 S 9.2 S 9.3 S 9.4 S 9.5 etc. 58 Auskunft über Regulierungsvollmachten geben Auskunft über Regulierungspauschale geben Regulierungspauschale zahlen/buchen Auskunft über Vertreterpflichten Auskunft über Vertreterart © GDV 1999 Schaden / Leistung Schnittstellenbeschreibung S 10 Vorgangssynchronisation Dieses System stellt die ständige Konsistenz der Daten und Vorgänge sicher. S 10.1 rechS 10.2 und S 10.3 Einzelne Schritte eines Vorgangs synchronisieren (z.B. Zahlung und Abnungsschreiben) Mehrere Vorgänge miteinander synchronisieren (z.B. Schadenregulierung Vertragsstorno) Anstoß von Freigaben aller Art (z.B. Korrespondenz, Exkasso) S 11 Hinweis- und Informationssystem Hier werden Hinweise für die Antragsannahme und Schadenbearbeitung zur Verfügung gestellt (z.B.Uniwagnis). S 11.1 prüfen, Vorhandene Dateneinträge prüfen (z.B. gefundene Einträge auf Relevanz beim meldenden VU rückfragen, nötige Aktionen aufgrund der relevanten Wagnisse veranlassen) S 11.2 Neue Hinweisdaten feststellen (z.B. Schaden/Person/Objekt als Wagnis kennzeichnen, Wagnis auf Meldepflicht prüfen, Meldung anstoßen/veranlassen). S 12 Gutachter Ein System zur Sicherstellung und Optimierung aller Arbeitsabläufe im Zusammenhang mit der Beauftragung eines Gutachters/Sachverständigen. Die Kommunikation zwischen Innendienst einerseits und Außendienst, Schadenregulierer, Gutachter/Sachverständiger usw. andererseits soll im Sinne einer schnellen und effizienten Schadenregulierung entscheidend verbessert werden. S 12.1 Verwaltung der Gutachterdaten (in welchem Raum tätig, Spezialkenntnisse, welche Kommunikationsme- dien S 12.2 S 12.3 ten, wer S 12.4 Daten S 12.5 stellung S 12.6 vorhanden, interner oder externer Mitarbeiter) Auskünfte über laufende Gutachteraufträge und deren Bearbeitungsstand Zuordnung neuer Gutachteraufträge(wer ist dem Schadenort am nächsist besonders qualifiziert bzw. spezialisiert) Verteilen bzw. versenden der Aufträge inklusive regulierungsrelevanter Empfangen der detaillierten Rückmeldungen bzw. Gutachten und Bereiteiner besseren Datenbasis für die Risikoanalyse und Kalkulation Abrechnung der Kosten mit dem Gutachter © GDV 1999 59 Prozeßbeschreibung Schaden / Leistung S 13 Präsenzbibliothek Die Präsenzbibliothek verwaltet Informationen, wie z.B. Dateien und Bibliotheken und stellt sie auf Anforderung zur Verfügung. Für die Schadenbearbeitung sind hier z.B. relevant: ASSDATA, Uniwagnis, Verträge Teilungsabkommen, Mietwageninformationen, Audatex, Krankenhausdatei, Diagnosedatei, Pschyrembel etc. VI. Prozeßbeschreibung VI.1. Schadenprozesse und deren interne und externe Einflußfaktoren Aufbau Schadenorganisation Verwertungspolitik Reservepolitik technisches Equipment Regreßpolitik Regulierungsrichtlinien Schaden/ Leistung Regulierungspartner Kundenverhalten Wettbewerb 60 Gesetze Verordnungen ... © GDV 1999 Schaden / Leistung Prozeßbeschreibung VI.2. Übersicht der Teilprozesse P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P 10 P 11 P 12 P 13 P 14 P 15 P 16 P 17 P 18 P 19 P 20 P 21 P 22 P 23 P 24 P 25 Administration Aufwandsermittlung Betreuung vor Ort Deckungsprüfung Eingangszuordnung Großschadenmeldung Gutachterbeauftragung Haftungsprüfung Kostenermittlung Kulanzbearbeitung Kundenservice im Schaden Leistungserbringung/-ablehnung Leistungskorrektur Mit- und Nebenversicherungsabwicklung Provenuebearbeitung (Verkaufserlös) Rechtsstreitabwicklung Prüfung/Vervollständigung der Schadendaten Regreßbearbeitung Reservierung Schadenanlage Schadenrückkauf Schadenschluß Schadenwiedereröffnung Teilungsabkommen Vorgangsfreigabe © GDV 1999 61 Prozeßbeschreibung Schaden / Leistung VI.3. Beschreibung der Teilprozesse P 1 Administration Beschreibung: Die technische Abwicklung der Schadenbearbeitung wird durch Veränderung von Parametern sichergestellt. Auslöser: Ein für die Schadenbearbeitung relevanter Parameter ändert sich. Voraussetzung: Ein für die Schadenbearbeitung konzipiertes Administrationssystem steht zur Verfügung. Ziel: Die Lauffähigkeit des Schadensystems mit rationellen Mitteln sicherstellen. Funktionen: F 6.1 Systempflege durchführen (z.B. Schadenursachenschlüssel, Leistungsart, maschinelle Erstreserve (Pauschalreserven) ändern P 2 Aufwandsermittlung Beschreibung: An das VU gestellte Ansprüche werden geprüft. Auslöser: Es wird ein Anspruch an das VU gestellt. Voraussetzungen: Teilprozeß P 4 Deckungsprüfung ist erfolgt P 8 Haftungsprüfung ist erfolgt Beide haben nicht zu einer vollständigen Deckungsverweigerung geführt. Ziele: Die Ansprüche sind den versicherten Gefahren, Ursachen usw. zugeordnet. Die Auszahlung der akzeptierten Ansprüche kann erfolgen. Für nicht akzeptierte Ansprüche sind qualifizierte Ablehnungsgründe bestimmt. Funktionen: F 2.3.7 Zusatzinformationen beschaffen F 4.1 Schadenhöhe ermitteln F 4.2.1 Anspruch prüfen F 4.2.2 Höhe der Abzüge feststellen F 4.4 Reservierung durchführen F 6.2 Vertragsänderungen prüfen und veranlassen 62 © GDV 1999 Schaden / Leistung Prozeßbeschreibung Schnittstellensystem: E 6.3.13 Präsenzbibliothek aufrufen P 3 Betreuung vor Ort Beschreibung: Aufnahme von Daten und Begleitumständen vor Ort als Basis für die Aufwandsermittlung. Einleitung von Sofortmaßnahmen zur Schadenminderung und Unterstützung des Kunden im Schadenfall. Auslöser: Info über Schaden erreicht VU VU oder Kunde wünscht Betreuung Voraussetzung: Keine Ziele: Schadenminderung Kundenservice Funktionen: F 2.1 Schaden aufnehmen P 4 Deckungsprüfung Beschreibung: Es wird geprüft, ob der Schaden formell und materiell gedeckt ist, d.h. ob sich aus den Versicherungsbedingungen und dem bestehenden Vertragsverhältnis ein Anspruch auf Entschädigungsleistungen herleiten läßt. Auslöser: Termin, Posteingang, Anspruch Vertragsänderung (für den Zeitpunkt des Schadentages) Voraussetzungen: Teilprozeß ist erfolgt P 17 Prüfung und Vervollständigung der Schadendaten P 20 Schadenanlage ist erfolgt Ziel: Deckung ja / nein? Funktionen: F 3.1 Deckung prüfen Schnittstellensysteme: E 6.3.1 Benutzerprofil aufrufen S 1.1 Berechtigungen prüfen E 6.3.4 Rechnungswesen aufrufen S 4.2.5 Informationen über Mahnzustände von Verträgen bereitstellen E 6.3.8 Vertrag aufrufen © GDV 1999 63 Prozeßbeschreibung Schaden / Leistung S 8.1 Daten zum Schadentag bereitstellen E 6.3.13 Präsenzbibliothek aufrufen P 5 Eingangszuordnung Beschreibung: Empfänger und Verwendungszweck eines Geldeingangs oder Poststücks oder eingehender elektronischer Daten werden bestimmt und ggf. dem Schadenfall zugeordnet. Ansonsten erfolgt eine Weitergabe des Geldeingangs/Poststücks bzw. der elektronischen Daten. Auslöser: Geldeingang Posteingang Eingang elektronischer Daten Voraussetzungen: Der Eingang ist noch nicht zugeordnet. Geeignete Suchmechanismen stehen zur Verfügung (z.B. Matchcode über Aktenzeichen). Ziele: Die Zuordnung des Eingangs zu einem definitiven Arbeitsgebiet. Ermittlung eines konkreten Schadens bzw. Geschäftsprozesses. Funktionen: F 2.2.1 Schadeninformationen weitergeben F 2.3.1 Partner identifizieren F 2.3.7 Zusatzinformationen beschaffen Schnittstellensysteme: E 6.3.3 Partner aufrufen S 3.1 Partner suchen mit Namens- und Adreßteilen, mit Partnernummer, mit Schadennummer, mit Vertragsnummer 64 © GDV 1999 Schaden / Leistung P 6 Prozeßbeschreibung Großschadenmeldung Beschreibung: Information der übergeordneten Organisationseinheit (Direktion, Geschäftsleitung, Generaldirektion) oder Rückversicherung über einen Schaden, der nach den Arbeitsanweisungen der schadenbearbeitenden Organisationseinheit einer besonderen Meldung bedarf. Auslöser: Die voraussichtliche Höhe des Schadens überschreitet eine festgesetzte Summe oder es liegt abhängig von der jeweiligen Sparte eine besondere Schadenart (mehrere Personen verletzt, Strahlenschäden usw.) vor. Voraussetzungen: Der Schaden muß bekannt und im System mit allen wesentlichen Daten vorhanden sein. Teilprozeß P 2 Aufwandsermittlung ist erfolgt P 4 Deckungsprüfung ist erfolgt P 8 Haftungsprüfung ist erfolgt Ziele: Information an Mitversicherer und Rückversicherer. Disposition für das eigene Rechnungswesen (Cash-Call). Besondere Information und Beobachtung zum Geschäftsverlauf. Rechtzeitige Einbeziehung von Spezialisten. Funktionen: F 1.2 Rückstellungen bilden F 2.3.7 Zusatzinformationen beschaffen F 2.3.8 Informationen für die weitere Sachbearbeitung zur Verfügung stellen Schnittstellensysteme: E 6.3.2 Korrespondenz aufrufen (Erstellung der Großschadenmeldung) E 6.3.3 Partner aufrufen S 3.2 Partnerdaten bereitstellen S 3.4 Partnerdaten pflegen © GDV 1999 65 Prozeßbeschreibung P 7 Schaden / Leistung Gutachterbeauftragung Beschreibung: Ein interner oder externer Gutachter/Sachverständiger wird beauftragt, den Schaden zu begutachten. Auslöser: Unmittelbare Meldung des Schadens; neue Umstände zu einem bestehenden Schaden werden bekannt; Schadenhöhe unbekannt; vorbeugende Maßnahmen zur Verhinderung von Rechtsstreitigkeiten; kein Fachpersonal zur Beurteilung des Schadens im VU verfügbar; Entfernung zu weit; Prozeß; Versicherungsnehmer verlangt Sachverständigenverfahren usw. Voraussetzung: Keine Ziel: Die Höhe des Schadens, der Schadenhergang und die daraus ableitbaren Ansprüche sollen möglichst umfassend und korrekt ermittelt und begründet werden, damit eine schnelle Schadenregulierung erfolgen und der Schadenfall im gegenseitigen Einverständnis abgeschlossen werden kann. Funktionen: F 2.3.1 Partner identifizieren (Gutachter/Sachverständiger) Schnittstellensysteme: E 6.3.7 Termine, Archiv, Notizen aufrufen E 6.3.12 Gutachter aufrufen E 6.3.13 Präsenzbibliothek aufrufen (Audatex) P 8 Haftungsprüfung Beschreibung: Es wird geprüft, ob aufgrund gesetzlicher Vorschriften oder ihrer Auslegung der Versicherungsnehmer bzw. die versicherte Person für den entstandenen Schaden haftet, ob das VU für die Haftung einzutreten oder unberechtigte Ansprüche abzuwehren hat. Auslöser: gesetzlicher Anspruch Termin, Anspruch Voraussetzungen: bei Sparte KH: 66 Teilprozeß P 20 Schadenanlage ist erfolgt P 17 Prüfung/Vervollständigung der Schadendaten ist erfolgt © GDV 1999 Schaden / Leistung Prozeßbeschreibung Sparte Haftpflicht: Teilprozeß P 20 Schadenanlage ist erfolgt P 17 Prüfung /Vervollständigung der Schadendaten ist erfolgt P4 sonstige Sparten: Deckungsprüfung ist erfolgt und mit ja beendet Keine Ziel: Haftung ja / nein? Funktionen: F 3.2 Haftung prüfen Schnittstellensysteme: E 6.3.10 Vorgangssynchronisation aufrufen (wegen Regreßmöglichkeit) E 6.3.13 Präsenzbibliothek aufrufen P 9 Kostenermittlung Beschreibung: Prüfung der eingegangenen (Ab-) Rechnung und ggf. Verteilung der Kosten auf die betroffenen Schadenfälle. Auslöser: Eingang der (Ab-) Rechnung Voraussetzung: Ein Dritter wurde beauftragt (z.B. Gutachter, Rechtsanwalt). Ziele: Kosten sollen verursachungsgerecht auf Schadenfälle verteilt werden. Die Auszahlung der akzeptierten Ansprüche kann erfolgen. Für die nicht akzeptierten Ansprüche sind qualifizierte Ablehnungsgründe bestimmt. Funktionen: F 4.2.2 Höhe der Abzüge festlegen F 4.3 Kosten ermitteln Schnittstellensysteme: E 6.3.9 Vertreter aufrufen S 9.1 Auskunft über Regulierungsvollmachten geben S 9.2 Auskunft über Regulierungspauschale geben E 6.3.13 Präsenzbibliothek aufrufen (Audatex) © GDV 1999 67 Prozeßbeschreibung Schaden / Leistung P 10 Kulanzbearbeitung Beschreibung: Prüfen, ob und in welcher Höhe Ansprüche des Kunden ohne Verpflichtung des VU befriedigt werden sollen. Auslöser: Versicherungsnehmer, Vermittler, Vertrieb, Fachbereiche fordern die Erstattung nicht versicherter Ansprüche. Voraussetzungen: Teilprozeß P 4 Deckungsprüfung ist erfolgt P 8 Haftungsprüfung ist erfolgt P 2 Aufwandsermittlung ist erfolgt P 12 Leistungserbringung /- ablehnung ist erfolgt Ziel: Entscheidung, ob und in welcher Höhe geleistet wird. Funktionen: F 3.3 Kulanz prüfen F 4.2.3 Kulanzhöhe festlegen F 6.2 Vertragsänderungen prüfen und veranlassen Schnittstellensysteme: E 6.3.1 Benutzerprofil aufrufen S 1.1 Berechtigungen prüfen (Berechtigung, Kulanz zu gewähren) E 6.3.2 Korrespondenz aufrufen S 2.2 Freie Korrespondenz zum Schadenfall erstellen (z.B. Kulanzangebot) E 6.3.3 Partner aufrufen S 3.2 Partnerdaten bereitstellen (z.B. VIP, Großkunde) S 3.4 Partnerdaten pflegen E 6.3.4 Rechnungswesen aufrufen S 4.2.5 Informationen über Mahnzustände von Verträgen bereitstellen E 6.3.7 Termine, Archiv, Notizen aufrufen E 6.3.8 Vertrag aufrufen S 8.2 Daten aktuell bereitstellen E 6.3.10 Vorgangssynchronisation aufrufen (z.B. Kulanzentscheidung über mehrere Schäden synchronisieren) 68 © GDV 1999 Schaden / Leistung Prozeßbeschreibung P 11 Kundenservice im Schaden Beschreibung: Laufende Betreuung des Kunden und/oder Anspruchstellers, die über die normale Schadenbearbeitung hinausgeht, während der gesamten Schadenbearbeitung. Auslöser: Anfrage Beschwerde Vorgehensweise zur Kostenminimierung Voraussetzung: Keine Ziele: Kunden zufriedenstellen Imagepflege Kostenminimierung Funktionen: Schnittstellensysteme: E 6.3.2 Korrespondenz aufrufen E 6.3.3 Partner aufrufen S 3.2 Partnerdaten bereitstellen S 3.4 Partnerdaten pflegen E 6.3.13 Präsenzbibliothek aufrufen P 12 Leistungserbringung/-ablehnung Beschreibung: Abwicklung von geprüften Kosten- /Entschädigungsansprüchen. Zahlungen auf Termin und wiederkehrende Zahlungen (z.B. Renten) sind ebenfalls möglich. Die Bearbeitung kann auch mit einer Ablehnung enden. Auslöser: Termin/Frist Voraussetzungen: Teilprozeß P 2 Aufwandsermittlung ist erfolgt P 9 Kostenermittlung ist erfolgt Ziel: Ausgleich von konkreten Ansprüchen. © GDV 1999 69 Prozeßbeschreibung Schaden / Leistung Funktionen: F 4.4 Reservierung durchführen F 5.1 Leistung erbringen F 5.2 Leistung erläutern F 5.4 Unberechtigte Ansprüche abwehren E 5.5.2.7 Mitversicherer informieren F 5.6 Nebenbuchhaltung Schaden führen F 6.2 Vertragsänderungen prüfen und veranlassen Schnittstellensysteme: E 6.3.1 Benutzerprofil aufrufen S 1.1 Berechtigungen prüfen S 1.2 Stichproben ziehen E 6.3.2 Korrespondenz aufrufen E 6.3.3 Partner aufrufen S 3.2 Partnerdaten bereitstellen S 3.4 Partnerdaten pflegen S 3.7 Auskunft über Bankverbindungen von Personen E 6.3.4 Rechnungswesen aufrufen S 4.1 Fibu S 4.2 Inkasso S 4.2.3 Guthaben oder Rückstände verrechnen S 4.3 Exkasso S 4.3.1 Auszahlungen durchführen S 4.3.3 Scheckverfahren kontrollieren S 4.3.4 Auszahlungen sichern durch Stichproben und/oder Freigaben S 4.3.5 Auszahlungen zusammenfassen S 4.3.6 Fremdwährungen an das Außenwirtschaftsamt melden E 6.3.5 Rückversicherung aufrufen E 6.3.6 Schadendienste aufrufen S 6.2 Statistik S 6.3 Vertriebsunterstützung E 6.3.7 Termine, Archiv, Notizen aufrufen (z.B. Rentenzahlungstermin) E 6.3.9 Vertreter aufrufen S 9.3 Regulierungspauschalen zahlen/buchen E 6.3.10 Vorgangssynchronisation aufrufen S 10.1 Einzelne Schritte eines Vorgangs synchronisieren S 10.2 Mehrere Vorgänge miteinander synchronisieren E 6.3.11 Hinweis- und Informationssystem aufrufen S 11.1 Vorhandene Dateneinträge prüfen (Prüfung der Zahlungsempfänger) 70 © GDV 1999 Schaden / Leistung Prozeßbeschreibung P 13 Leistungskorrektur Beschreibung: Falsch gebuchte oder zugeordnete Leistungen werden berichtigt, Rückläufer und Scheckstorno werden bearbeitet. Hierunter ist ebenfalls die Korrekturbearbeitung zu verstehen, wenn sich nach Auszahlung herausstellt, daß diese unberechtigt, irrtümlich oder in falscher Höhe erfolgte. Aus einer derartigen Leistungskorrektur kann eine Leistungsrückforderung oder eine Nachzahlung resultieren. Auslöser: Erkennen einer Fehlbearbeitung oder neuer Kenntnisstand zum Sachverhalt. Voraussetzung: Teilprozeß P 12 Leistungserbringung /- ablehnung ist erfolgt Ziel: Berichtigung der falschen Leistung. Ggf. Erzeugung einer Nachzahlung Ggf. Erzeugung einer Leistungsrückforderung Funktionen: F 4.4 Reservierung durchführen F 5.1 Leistung erbringen F 5.2 Leistung erläutern F 5.3 Leistung korrigieren E 5.5.2.7 Mitversicherer informieren F 5.6 Nebenbuchhaltung führen F 6.2 Vertragsänderungen prüfen und veranlassen Schnittstellensysteme: E 6.3.1 Benutzerprofil aufrufen S 1.1 Berechtigungen prüfen S 1.2 Stichproben ziehen E 6.3.2 Korrespondenz aufrufen (ggf. Korrektur einer Abrechnung) E 6.3.3 Partner aufrufen S 3.2 Partnerdaten bereitstellen S 3.4 Partnerdaten pflegen S 3.7 Auskunft über Bankverbindung von Personen E 6.3.4 Rechnungswesen aufrufen S 4.1 Fibu aufrufen S 4.2 Inkasso aufrufen S 4.2.3 Guthaben oder Rückstände verrechnen S 4.3 Exkasso aufrufen S 4.3.1 Auszahlungen durchführen S 4.3.2 Rückläufer bearbeiten S 4.3.3 Scheckverfahren kontrollieren S 4.3.4 Auszahlungen sichern durch Stichproben und/oder Freigaben S 4.3.5 Auszahlungen zusammenfassen S 4.3.6 Fremdwährungen an das Außenwirtschaftsamt melden © GDV 1999 71 Prozeßbeschreibung Schaden / Leistung E 6.3.5 Rückversicherung aufrufen E 6.3.6 Schadendienste aufrufen S 6.2 Statistik bedienen S 6.3 Vertriebsunterstützung E 6.3.7 Termine, Archiv, Notizen aufrufen E 6.3.8 Vertrag aufrufen (z.B. SFR) E 6.3.9 Vertreter aufrufen S 9.3 Regulierungspauschalen zahlen/buchen E 6.3.10 Vorgangssynchronisation aufrufen 72 © GDV 1999 Schaden / Leistung Prozeßbeschreibung P 14 Mit- und Nebenversicherungsabwicklung Beschreibung: Abstimmen der Schadenregulierung mit den beteiligten VU per Rundschreiben und Abrechnen der angefallenen Leistungen. Auslöser: Teilprozeß P9 P 12 P 19 P 22 Kostenermittlung Leistungserbringung /- ablehnung Reservierung Schadenschluß Termine Voraussetzungen: Mit- oder Nebenversicherung ist vorhanden. Das VU ist führende Gesellschaft (höhere Quote, Summe). Ziel: Frühzeitiges Anfordern verauslagter Entschädigungs- und Kostenanteile zum Ausgleich der Forderungskonten. Funktionen: F 5.5.2 Mitversicherung abwickeln Schnittstellensysteme: E 6.3.1 Benutzerprofil aufrufen S 1.1 Berechtigungen prüfen E 6.3.2 Korrespondenz aufrufen (z.B. Anforderung eines Vorschusses, Zwischen-/ Endabrechnung) E 6.3.3 Partner aufrufen S 3.2 Partnerdaten bereitstellen S 3.4 Partnerdaten pflegen E 6.3.6 Schadendienste aufrufen S 6.1 Meldewesen aufrufen S 6.2 Statistik aufrufen E 6.3.7 Termine, Archiv, Notizen aufrufen E 6.3.8 Vertrag aufrufen S 8.1 Daten zum Schadentag bereitstellen (Verteilplan) © GDV 1999 73 Prozeßbeschreibung Schaden / Leistung P 15 Provenuebearbeitung (Verkaufserlös) Beschreibung: Verkauf entschädigter Gegenstände an Dritte (Verwerter, Mitarbeiter, etc.). Der Versicherungsnehmer wird zum vollen Wert für beschädigte, entwendete Sachen entschädigt. Restwerte und wiederherbeigeschaffte Sachen, die der VN nicht zurücknimmt, werden Eigentum des VU. Der Verkauf wird eingeleitet und eine Forderung in entsprechender Höhe wird aufgebaut. Auslöser: Die Gegenstände sind in das Eigentum des VU übergegangen. Voraussetzungen: Teilprozeß P 2 Aufwandsermittlung ist erfolgt P 12 Leistungserbringung /- ablehnung ist erfolgt Ziel: Erzielen eines höchstmöglichen Erlöses zur Minderung der Schadenaufwendungen. Funktionen: F 4.4 Reservierung durchführen E 5.5.1.4 Provenues realisieren E 5.5.2.7 Mitversicherer informieren Schnittstellensysteme: E 6.3.1 Benutzerprofil aufrufen S 1.1 Berechtigungen prüfen E 6.3.2 Korrespondenz aufrufen E 6.3.3 Partner aufrufen S 3.2 Partnerdaten bereitstellen S 3.4 Partnerdaten pflegen E 6.3.4 Rechnungswesen aufrufen S 4.2.1 Zahlungseingänge überwachen E 6.3.5 Rückversicherung aufrufen E 6.3.6 Schadendienste aufrufen S 6.1 Meldewesen bedienen E 6.3.7 Termine, Archiv, Notizen aufrufen 74 © GDV 1999 Schaden / Leistung Prozeßbeschreibung P 16 Rechtsstreitabwicklung Beschreibung: Abwicklung aller aktiver und passiver Rechtsstreitigkeiten. Prüfung und Bereitstellung von Informationen zu einem Rechtsstreit. Auslöser: Der Eingang von Klagen, Mahnbescheiden etc. Das VU erhebt selbst Klage (Regresse, Betrug). Voraussetzung: Aussicht auf Erfolg des VU im Rechtsstreit. Ziele: Unberechtigte Ansprüche abwehren Berechtigte Ansprüche durchsetzen Vermeidung unnützer Gerichtskosten Funktionen: Schnittstellensysteme: E 6.3.2 Korrespondenz aufrufen E 6.3.3 Partner aufrufen E 6.3.6 Schadendienste aufrufen S 6.1 Meldewesen bedienen (z.B. Prozeßregister beim BAV) E 6.3.7 Termine, Archiv, Notizen aufrufen E 6.3.11 Hinweis- und Informationssystem aufrufen S 11.1 Vorhandene Dateneinträge prüfen E 6.3.13. Präsenzbibliothek aufrufen P 17 Prüfung und Vervollständigung der Schadendaten Beschreibung: Es wird geprüft, ob die Anlagedaten eine eindeutige Zuordnung des Schadens zu einem vertraglichen Deckungsbezug, der Leistungen des VU begründet, erlauben. Wenn dies nicht der Fall ist, werden die fehlenden Daten beschafft. Auslöser: Termin (z.B. Endezeitpunkt der Anlage) Weiterer Eingang, Rückfragen Voraussetzung: Teilprozeß © GDV 1999 P 20 Schadenanlage ist erfolgt 75 Prozeßbeschreibung Schaden / Leistung Ziel: Deckungsprüfung kann durchgeführt werden. Funktionen: F 2.3 Schaden einordnen und anlegen F 4.4 Reservierung durchführen E 5.5.2.7 Mitversicherer informieren Schnittstellensysteme: E 6.3.1 Benutzerprofil aufrufen S 1.1 Berechtigungen prüfen E 6.3.2 Korrespondenz aufrufen (z.B. Regulierungsauftrag an Vertreter) E 6.3.3 Partner aufrufen S 3.1 Partner suchen S 3.2 Partnerdaten bereitstellen S 3.3 Adreßdaten prüfen S 3.4 Partnerdaten pflegen S 3.5 Personenbeziehungen herstellen E 6.3.4 Rechnungswesen aufrufen S 4.1.2 Sonstige Buchungen verarbeiten E 6.3.5 Rückversicherung aufrufen S 5.1 RV-Relevanz prüfen S 5.2 RV-Meldung erstellen E 6.3.6 Schadendienste aufrufen E 6.3.7 Termine, Archiv, Notizen aufrufen E 6.3.8 Vertrag aufrufen S 8.1 Daten zum Schadentag bereitstellen S 8.2 Daten aktuell bereitstellen E 6.3.9 Vertreter aufrufen S 9.1 Auskunft über Regulierungsvollmachten geben S 9.4 Auskunft über Vertreterpflichten geben 76 © GDV 1999 Schaden / Leistung Prozeßbeschreibung P 18 Regreßbearbeitung Beschreibung: Geltendmachung von Forderungen gegen Dritte aus vertraglicher/gesetzlicher Haftung. Auslöser: Erkennen von Regreßmöglichkeiten und Termine. Voraussetzung: Mit hoher Wahrscheinlichkeit besteht ein Anspruch des VU gegen einen Dritten. Ziel: Erzielen eines höchstmöglichen Rückzahlungsbetrags zur Minderung der Schadenaufwendungen. Funktionen: F 4.4. Reservierung durchführen E 5.5.1.1 Regreßmöglichkeit erkennen E 5.5.1.2 Regreßsicherheit festlegen E 5.5.1.3 Regreßbetrag anfordern E 5.5.1.5 Gericht einschalten E 5.5.1.6 Unwirtschaftliche Regresse einstellen E 5.5.2.7 Mitversicherer informieren Schnittstellensysteme: E 6.3.1 Benutzerprofil aufrufen E 6.3.2 Korrespondenz aufrufen E 6.3.3 Partner aufrufen E 6.3.4 Rechnungswesen aufrufen E 6.3.5 Rückversicherung aufrufen E 6.3.6 Schadendienste aufrufen E 6.3.7 Termine, Archiv, Notizen aufrufen P 19 Reservierung Beschreibung: Die Höhe der voraussichtlichen Aufwendungen, die noch aus diesem Schaden durch das VU zu erbringen sind, soll ermittelt und festgehalten werden. Auslöser: Erstmalige Kenntnis des Schadens oder Bekanntwerden neuer Umstände zu einem bestehenden Schaden. Zahlung zu einem Schaden Periodische Reserveüberprüfung Voraussetzungen: Schaden muß gemeldet und im System eingegeben worden sein Teilprozeß P 20 Schadenanlage ist erfolgt Ziele: © GDV 1999 77 Prozeßbeschreibung Schaden / Leistung Disposition für das Rechnungswesen Beobachtung des Geschäftsverlaufs Berücksichtigung noch nicht geschlossener Schäden in der Bilanz zum Geschäftsjahresende Bildung von Rückstellungen Funktionen: F 4.1 Schadenhöhe ermitteln F 4.4 Reservierung durchführen E 5.5.2.7 Mitversicherer informieren Schnittstellensysteme: E 6.3.1 Benutzerprofil aufrufen (z.B. Regulierungslimit) E 6.3.4 Rechnungswesen aufrufen E 6.3.5 Rückversicherung aufrufen (Funktion in Abhängigkeit vom RV-Vertrag) E 6.3.6 Schadendienste aufrufen P 20 Schadenanlage Beschreibung: Die ersten Informationen über einen das VU betreffenden konkreten Schaden werden der Schadenmeldung entnommen, klassifiziert, identifiziert und gespeichert. Es werden erste Plausibilitäts- und Vollständigkeitsprüfungen durchgeführt. Die Korrektur nicht plausibler und die Beschaffung fehlender Daten werden veranlaßt. Externe und interne Betroffene des Schadens werden informiert. Auslöser: Informationen über einen Schaden erreicht das VU. Voraussetzung: Meldung genügt Mindestanforderungen (VU-spezifisch). Ziele: Alle gemeldeten Daten sind vollständig übernommen. Angelegter Schadenfall ist identifiziert/wiederauffindbar. Funktionen: F 1.1 Ereignis registrieren F 1.3 Doppelanlage Schadenereignis prüfen F 2.2.1 Schadeninformationen weitergeben F 2.2.2 Schadenmeldung entgegennehmen F 2.3.1 Partner identifizieren (alle! VU, Anspruchsteller, Kind etc.) F 2.3.2 Vertrag auf Existenz prüfen F 2.3.3 Sonstige Deckungsgrundlage bestimmen F 2.3.4 Schaden einem Ereignis zuordnen F 2.3.5 Schadensparte und Bearbeitungsgruppe festlegen F 2.3.6 Doppelanlage prüfen F 2.3.8 Informationen für die weitere Sachbearbeitung zur Verfügung stellen Schnittstellensysteme: 78 © GDV 1999 Schaden / Leistung Prozeßbeschreibung E 6.3.1 Benutzerprofil aufrufen S 1.1 Berechtigungen prüfen E 6.3.2 Korrespondenz aufrufen z.B. Schadenanlagebestätigung für VN, Geschädigten-Fragebogen, Verhaltensregeln (Mietwagen/Nutzungsausfall) etc. E 6.3.3 Partner aufrufen S 3.1 Partner suchen S 3.2 Partnerdaten bereitstellen S 3.3 Adreßdaten prüfen S 3.4 Partnerdaten pflegen S 3.5 Personenbeziehungen herstellen E 6.3.6 Schadendienste aufrufen E 6.3.7 Termine, Archiv, Notizen aufrufen E 6.3.11 Hinweis- und Informationssystem aufrufen S 11.1 Vorhandene Dateneinträge prüfen P 21 Schadenrückkauf Beschreibung: Der VN hat die Aufwendungen des VU erstattet, um seinen Schadenfreiheitsrabatt zu retten. Die Zahlung des VN wird den Aufwendungen gegengerechnet, die vertragsführende Stelle wird über die Änderung der SFR-Belastung informiert. Auslöser: Geldeingang zum Rückkauf des Schadens durch den VN. Voraussetzungen: Teilprozeß P 5 Eingangszuordnung ist erfolgt P 22 Schadenschluß ist erfolgt Die vom Schaden betroffene Sparte gewährt einen Schadenfreiheitsrabatt. Ziel: Die SFR-Belastung des Vertrags durch den Schaden wird zurückgenommen. Funktionen: F 5.3 Leistung korrigieren E 5.5.2.7 Mitversicherer informieren Schnittstellensysteme: E 6.3.5 Rückversicherung aufrufen E 6.3.6 Schadendienste aufrufen S 6.2 Statistik bedienen E 6.3.8 Vertrag aufrufen S 8.4 Änderungsimpulse aus Schaden verarbeiten P 22 Schadenschluß Beschreibung: © GDV 1999 79 Prozeßbeschreibung Schaden / Leistung Bestätigen, daß alle finanziellen Aspekte erledigt sind. Die Entscheidung festhalten, den Schadenfall als abgeschlossen zu betrachten, da keine weiteren Aktionen geplant sind. Auslöser: Termin/Frist (z.B. Ablauf der Verjährungsfrist, Jahreswechsel, letzte Zahlung zu Ansprüchen, letzter Geldeingang zu Forderungen etc.) Voraussetzung: Alle Ansprüche und Forderungen sind abgewickelt. Ziele: Keine weiteren Aktivitäten. Kennzeichnung des Schadenfalls als erledigt. Funktionen: F 4.4 Reservierung durchführen E 5.5.1.6 Unwirtschaftliche Regresse einstellen E 5.5.2.7 Mitversicherer informieren Schnittstellensysteme: E 6.3.1 Benutzerprofil aufrufen S 1.1 Berechtigungen prüfen S 1.2 Stichproben ziehen E 6.3.2 Korrespondenz aufrufen (z.B. Schlußmitteilung, Informationen an Vertreter) E 6.3.3 Partner aufrufen S 3.2 Partnerdaten bereitstellen S 3.4 Partnerdaten pflegen E 6.3.5 Rückversicherung aufrufen E 6.3.6 Schadendienste aufrufen E 6.3.7 Termine, Archiv, Notizen aufrufen S 7.2 Dokumente archivieren und reproduzieren E 6.3.8 Vertrag aufrufen S 8.4 Änderungsimpulse aus Schaden verarbeiten P 23 Schadenwiedereröffnung Beschreibung: Die Kennzeichnung des Schadenfalls als erledigt wird zurückgenommen. Auslöser: Es ist noch eine unerwartete Aktion zum Schaden durchzuführen (z.B. Zahlungseingang). Voraussetzung: Schaden muß geschlossen sein. Ziel: Fortsetzung der Schadenbearbeitung ist möglich. 80 © GDV 1999 Schaden / Leistung Prozeßbeschreibung Funktionen: F 4.4 Reservierung durchführen E 5.5.2.7 Mitversicherer informieren Schnittstellensysteme: E 6.3.1 Benutzerprofil aufrufen S 1.1 Berechtigungen prüfen S 1.2 Stichproben ziehen E 6.3.5 Rückversicherung aufrufen E 6.3.6 Schadendienste aufrufen E 6.3.7 Termine, Archiv, Notizen aufrufen E 6.3.8 Vertrag aufrufen S 8.4 Änderungsimpulse aus Schaden verarbeiten © GDV 1999 81 Prozeßbeschreibung Schaden / Leistung P 24 Teilungsabkommen Beschreibung: Einstellen und Geltendmachen der Forderungen aufgrund des Teilungsabkommens (TA) mit den Abkommenspartnern (VU, Sozialversicherungsträger etc.). Auslöser: Erkennen eines TA-Tatbestands Erkennen von Terminen Voraussetzungen: Der Schadenfall erfüllt die Bedingungen des Abkommens und die beteiligten Partner sind dem Abkommen beigetreten. Teilprozeß P 2 Aufwandsermittlung ist erfolgt P 12 Leistungserbringung/-ablehnung ist erfolgt Ziel: Verminderung des Schadenaufwands Funktionen: F 4.4 Reservierung durchführen E 5.5.1.1 Regreßmöglichkeit erkennen E 5.5.1.2 Regreßsicherheit festlegen E 5.5.1.3 Regreßbetrag anfordern E 5.5.2.7 Mitversicherer informieren Schnittstellensysteme: E 6.3.1 Benutzerprofil aufrufen E 6.3.2 Korrespondenz aufrufen E 6.3.3 Partner aufrufen E 6.3.4 Rechnungswesen aufrufen E 6.3.5 Rückversicherung aufrufen E 6.3.6 Schadendienste aufrufen E 6.3.7 Termine, Archiv, Notizen aufrufen E 6.3.13 Präsenzbibliothek aufrufen (TA-Vertrag) 82 © GDV 1999 Schaden / Leistung Prozeßbeschreibung P 25 Vorgangsfreigabe Beschreibung: Freigabe/Ablehnung eines Prozesses, der aufgrund inhaltlicher, kompetenzabhängiger oder stichprobenmäßiger Bedingungen des 4-Augen-Prinzips bedarf. Auslöser: Fachlich beendeter Vorgang (z.B. Korrespondenz, Zahlung) Voraussetzung: Auslösender Vorgang und Kompetenz für die Freigabe Ziel: Sicherstellung der korrekten Verarbeitung Funktionen: Schnittstellensysteme: E 6.3.1 Benutzerprofil aufrufen E .3.10 Vorgangssynchronisation aufrufen VI.4. Beispiel für Geschäftsprozesse Die Komposition der Teilprozesse zu VU-spezifischen Schaden-Geschäftsprozessen sei hier am Beispiel des Zahlschadens dargestellt. Ein Zahlschaden wird auch als Schnellschaden, Kleinschaden, Einmal-Schaden bezeichnet und beinhaltet: P 20 P 17 P 04 P 08 P 02 P 12 P 22 Schadenanlage Prüfung/Vervollständigung der Schadendaten Deckungsprüfung Haftungsprüfung Aufwandsermittlung Leistungserbringung/-ablehnung Schadenschluß © GDV 1999 83 Prozeßbeschreibung Schaden / Leistung VI.5. Aufrufmatrix der Funktionen in den Prozessen Diese wurde erstellt, um eine Vollständigkeitskontrolle vorzunehmen Gruppierungen der Funktionen nach Ablaufgesichtspunkten und damit Grundlagen für Anwendungsbausteine zu erhalten. Funktion P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 X X X X 1.1 X 1.2 X 1.3 X 2.1 X 2.2.1 X X 2.2.2 X X X 2.3.2 X X 2.3.3 X X 2.3.4 X X 2.3.5 X X 2.3.6 X X 2.3.1 X 2.3.7 X 2.3.8 X X X X X X 3.1 X 3.2 X 3.3 4.1 X 4.2.1 X 4.2.2 X X X X 4.2.3 X 4.3 X X X 5.1 X X 5.2 X X 4.4 X X X X X 5.4 X 5.5.1 5.5.2 X X 5.6 X X 84 X X 5.3 6.1 X X X X X X X X X X X X X © GDV 1999 X Schaden / Leistung 6.2 X 6.3 X Prozeßbeschreibung X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Die Matrix wurde auf der Ebene oberhalb der Elementarfunktionen erstellt, um die Übersichtlichkeit zu erhöhen und weil nur in wenigen Fällen bei den Prozessen auf die Elementarfunktionsebene Bezug genommen wird. Funktionen, die nur gemeinsam auftraten, wurden zusammengefaßt. VI.6. Aufrufmatrix der Schnittstellen in den Prozessen Die Aufrufmatrix wurde erstellt, um eine Vollständigkeitskontrolle vorzunehmen einen schnellen Überblick über die Nutzung anderer Geschäftsobjeke in den Schadenprozessen zu geben. Sie wurde auf der 2. Detaillierungsebene erstellt, um die Übersichtlichkeit zu gewährleisten. © GDV 1999 85 X X Prozeßbeschreibung Schnittstelle 1.1 Schaden / Leistung P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 X X X X X X X X X X X X X X X X X X 1.2 1.3 X 1.4 1.5 2.1 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 3.5 X X X X 3.6 X 2.2 X 2.3 3.1 X 3.2 X X X X X X 3.3 3.4 X X X X X X X X X X X X X 4.1 X X X X 4.3 X X 5.1 X X X X X X X 5.2 X X X X X X X 5.3 X X X X X 6.1 X X X 6.2 X X 6.3 X X X X X X X X X X X X 3.7 4.2 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 7.1 X X X X X X X X X X X X 7.2 X X X X X X X X X X X X 7.3 X X X X X X X X X X X X 7.4 X X X X X X X X X X X X 7.5 X X X X X X X X X X X X 8.1 X X 8.2 X X X 8.3 8.4 X 9.1 X 9.2 X 86 X X X © GDV 1999 Schaden / Leistung Prozeßbeschreibung 9.3 X X 9.4 X 9.5 10.1 X X X X X 10.2 X X X X X 10.3 X X X X 11.1 X X X 11.2 12.1 X 12.2 X 12.3 X 12.4 X 12.5 X 12.6 X 13 X X X X X X X X VI.7. Datensicht zum Teilprozeß Deckungsprüfung Beschrieben sind die Daten für den Fall ohne Deckungsbedenken Dienste Partner Ereignis Benutzerprofil Schadenfall Präsenzbibliothek - Führerschein Police - Klauseln - Sonderbed. Prämienkonto - Beitragshöhe - Mahnstatus - Unverzüglichkeitsfrist Vertrag - Berechtigungen (z. B. Autofahren) P/GBeziehung - Klauseln - Sonderbed. - Vorerkrank - Bedingungen - Klauseln - Sparte Gefahr - von/bis - Ausschlußzeiträume - Ein-/Ausschluß - Klauseln - Sonderbed. © GDV 1999 Partnerrolle CTV G/OBeziehung - Klauseln - Sonderbed. Objekt - Adresse Art Klauseln Sonderbed. Objektrolle Beschädigung - Art d. Nutzung (PKW/Taxi, Rest./Disco) 87 Prozeßbeschreibung Schaden / Leistung VI.8. Abfolge der Elementarfunktionen im Teilprozeß Deckungsprüfung Die Ja/Nein-Verzweigungen, die nach außen führen, sind noch nicht näher beschriebene Ausgänge, die noch spezifizert werden müßten. Beschrieben ist die Abfolge ohne Deckungsbedenken. 88 © GDV 1999 Schaden / Leistung Prozeßbeschreibung * E 3.1.6.7 Formale Prüfung der Unterlagen N J E 3.1.4.8 Plausibilität des Schadens prüfen N J Sonstige z. B. TA Police Vorläufige Deckung Haftung VU E 3.1.1.6 Deckung aus sonstigen Gründen prüfen E 3.1.1.1 Deckung durch Vertrag prüfen E 3.1.1.5 Vorläufige Deckungszusage prüfen E 3.1.1.7 Haftung aus sonstigen Gründen prüfen N J E 3.1.2.1 Schaden innerhalb Vertragslaufzeit feststellen N E 3.1.2.3 Deckung aufgrund Nachhaftungsfrist prüfen J E 3.1.2.4 Relevanten Ausschlußzeitraum prüfen N J J N E 3.1.2.5 Kurzfristige Einschlüsse prüfen N J E 3.1.2.6 Kurzfristige Ausschlüsse prüfen J N E 3.1.2.7 Gültige allgemeine Bedingungen feststellen E 3.1.2.8 Gültige Sonderbedingungen und Klauseln zum Vertrag feststellen 1 © GDV 1999 89 Prozeßbeschreibung Schaden / Leistung 1 E 3.1.1.8 Doppel-/Nebenversicherung feststellen E 3.1.6.5 Verjährung des Schadenereignisses prüfen J N N E 3.1.1.2 Prämienzahlungen prüfen E 3.1.1.3 Einlösung Erstprämie prüfen J J E 3.1.1.4 Maßnahmen bei Rückstand Folgeprämie bestimmen E 3.1.4.2 Prüfen, ob Sparte versichert N J E 3.1.4.3 Prüfen, ob das schadenauslösende Ereignis versicherbar ist N J E 3.1.4.4 Prüfen, ob das schadenauslösende N Ereignis im Deckungsumfang enthalten ist J E 3.1.4.5 Deckungsaussschluß durch Sondervereinbarungen prüfen J N E 3.1.5.1 Prüfen, ob die betroffene Person durch den Vertrag gedeckt ist N E 3.1.3.1 Prüfen, ob das Objekt durch den Vertrag gedeckt ist E 3.1.4.1 Risiko/ Wagnis zuordnen J E 3.1.5.2 Prüfen, ob die betroffene Person gegen die eingetretene Gefahr versichert ist J E 3.1.5.5 Gültige Sonderbedingungen und Klauseln zur Person feststellen J N E 3.1.4.6 Deckung des Risikos/Wagnisses/der Gefahr prüfen N E 3.1.3.2 Prüfen, ob die eingetretene Gefahr durch den Vertrag gedeckt ist J E 3.1.5.4 Prüfen, ob die eingetretene Gefahr bei einer versicherten Tätigkeit der verursachenden Person eingetreten ist 90 2 N J N E 3.1.3.3 Abweichungen zum vertraglichen Objekt feststellen und ihre Deckungsrelevanz prüfen J 2 N J N 2 © GDV 1999 N Schaden / Leistung Anwendungsbausteine 2 2 E 3.1.7.1 Behandler, Krankenanstalt prüfen 2 E 3.1.4.9 Prüfen, ob der Schadenort des Objektes im Geltungsbereich des Vertrages liegt N J N J E 3.1.7.2 Behandlungsart prüfen E 3.1.3.4 Gültige Sonderbedingungen und Klauseln zum Objekt feststellen N J E 3.1.7.3 Behandlungsmethode prüfen E 3.1.4.7 Prüfen, ob der Schaden aufgrund einer nicht versicherten Verw endung/Nutzung entstanden ist N J J N E 3.1.7.4 Behandlungsumfang prüfen E 3.1.6.8 Berechtigung des Fahrers bzw . der bedienenden Person prüfen N J N J E 3.1.7.5 Arbeitsunfähigkeit prüfen 3.1.6.9 Befähigungsnachw eis des Fahrers bzw . der bedienenden Person prüfen N N J E 3.1.5.3 Prüfen, ob die verursachende Person durch den Vertrag gedeckt ist J N J E 3.1.6.1 Einhaltung von Sondervereinbarungen/Auflagen, Sicherheitsvorschriften prüfen N J E 3.1.6.2 Obliegenheitsverletzungen prüfen J N E 3.1.6.3 Erfüllung der Schadenminderungspflicht prüfen N J E 3.1.6.4 Versicherungsfall auf grobe Fahrlässigkeit oder Vorsatz (Betrug) prüfen J N E 3.1.6.6 Vorvertragliche Anzeigepflicht prüfen J N Ende VII. Anwendungsbausteine © GDV 1999 91 Anwendungsbausteine VII.1. Schaden / Leistung Übersicht der Anwendungsbausteine Eingangs-Bearbeitung SchadenanlageBearbeitung P5 Eingangszuordnung Reserve-Bearbeitung P19 P20 Schadenanlage Reservierung P6 Großschadenmeldung P17 Prüfung / Vervollständigung der Schadendaten DeckungsprüfungsBearbeitung Leistungs-Bearbeitung P2 Aufwandsermittlung P4 Deckungsprüfung Schaden/Leistung P9 Kostenermittlung P12 Leistungserbringung/- ablehnung P10 Kulanzbearbeitung P13 Leistungskorrektur P25 Vorgangsfreigabe Forderungs-Bearbeitung Ende-Bearbeitung SchadenrückkaufsBearbeitung P14 Mit/Nebenversicherung abwickeln P22 P21 P24 92 Schadenschluß Schadenrückkauf P23 Schadenwiedereröffnung Teilungsabkommen © GDV 1999 Schaden / Leistung P18 Anwendungsbausteine Regreßbearbeitung P15 Provenuebearbeitung © GDV 1999 93 Anwendungsbausteine Schaden / Leistung VII.2. Anwendungsbausteine mit Teilprozessen und Funktionen Die folgende Tabelle zeigt eine Übersicht der Anwendungsbausteine (AWB) Schaden/Leistung mit ihren Teilprozessen und Funktionen. Dabei wurde von folgenden Prämissen ausgegangen: Ein Teilprozeß darf nur in einem Anwendungsbaustein auftreten. Eine Funktion kann in mehreren Anwendungsbausteinen auftreten. Folgende Teilprozesse wurden nicht in Anwendungsbausteine eingebunden, weil sie DV-technisch nicht unterstützt oder durch Dienste abgedeckt sind: P1 Administration P3 Betreuung vor Ort P7 Gutachterbeauftragung P8 Haftungsprüfung P 11 Kundenservice im Schaden P 16 Prozeßabwicklung AWB 1 EingangsBearbeitung 2 SchadenanlageBearbeitung Teilprozesse Funktionen Nr. Bezeichnung Nr. Bezeichnung P5 F 2.2.1 F 2.3.1 Schadeninformationen tergeben Partner identifizieren F 2.3.7 Zusatzinformationen beschaffen F 1.1 F 1.3 Ereignis registrieren Doppelanlage Schadenereignis prüfen Schadeninformationen weitergeben Meldung entgegennehmen Partner identifizieren Vertrag auf Existenz prüfen Sonstige Deckungsgrundlage P20 Eingangszuordnung Schadenanlage F 2.2.1 F 2.2.2 F 2.3.1 F 2.3.2 F 2.3.3 94 wei- © GDV 1999 Schaden / Leistung AWB Anwendungsbausteine Teilprozesse Funktionen Nr. Bezeichnung Nr. F 2.3.4 F 2.3.5 F 2.3.6 F 2.3.8 Bezeichnung bestimmen Schaden einem Ereignis zuordnen Schadensparte + Bearbeitungsgruppe festlegen Doppelanlage prüfen Informationen für die weitere Sachbearbeitung zur Verfügung stellen Schaden einordnen + anlegen F 2.3 F 4.4 Reservierung durchführen Mitversicherer informieren E 5.5.2.7 3 ReserveBearbeitung P17 Prüfung/Vervollständigung der Schadendaten P19 Reservierung P6 Großschadenmeldung F 4.1 Schadenhöhe ermitteln F 4.4 Reservierung durchführen E 5.5.2.7 Mitversicherer informieren F 1.2 Rückstellungen bilden F 2.3.7 Zusatzinformationen beschaffen F 2.3.8 Informationen für die weitere Sachbearbeitung zur Verfügung stellen 4 DeckungsprüfungsBearbeitung P4 Deckungsprüfung F 3.1 Deckung prüfen 5 LeistungsBearbeitung P2 Aufwandsermittlung F 2.3.7 Zusatzinformationen beschaffen F 4.1 Schadenhöhe ermitteln F 4.2.1 Anspruch prüfen F 4.2.2 Höhe der Abzüge feststellen F 4.4 Reservierung durchführen © GDV 1999 95 Anwendungsbausteine AWB Schaden / Leistung Teilprozesse Funktionen Nr. Bezeichnung Nr. Bezeichnung F 6.2 Vertragsänderungen prüfen und veranlassen P9 Kostenermittlung F 4.2.2 F 4.3 P12 Leistungserbringung/ablehnung F 4.4 F 5.1 F 5.2 F 5.4 E 5.5.2.7 F 5.6 F 6.2 P10 P13 Kulanzbearbeitung Leistungskorrektur Abzüge berücksichtigen Kosten ermitteln Reservierung durchführen Leistung erbringen Leistung erläutern Unberecht. Ansprüche abwehren Mitversicherer informieren Nebenbuchhaltung führen Vertragsänderungen prüfen und veranlassen F 3.3 Kulanz prüfen F 4.2.3 Kulanzhöhe festlegen F 6.2 Vertragsänderungen prüfen und veranlassen F 4.4 F 5.1 F 5.2 F 5.3 E 5.5.2.7 F 5.6 Reservierung durchführen Leistung erbringen Leistung erläutern Leistung korrigieren Mitversicherer informieren Nebenbuchhaltung Schaden führen Vertragsänderungen prüfen und F 6.2 P25 6 ForderungsBearbeitung 96 P14 Vorgangsfreigabe veranlassen nur Schnittstellensysteme keine Mit-/Nebenversicherung F 5.5.2 abwickeln Mitversicherung abwickeln © GDV 1999 Schaden / Leistung AWB Anwendungsbausteine Teilprozesse Funktionen Nr. Bezeichnung Nr. Bezeichnung P24 F 4.4 Reservierung durchführen E 5.5.1.1 Regreßmöglichkeit erkennen E 5.5.1.2 Regreßsicherheit festlegen E 5.5.1.3 Regreßbetrag anfordern E 5.5.2.7 Mitversicherer informieren F 4.4 Reservierung durchführen E 5.5.1.1 Regreßmöglichkeit erkennen E 5.5.1.2 Regreßsicherheit festlegen E 5.5.1.3 Regreßbetrag anfordern E 5.5.1.5 Gericht einschalten E 5.5.1.6 Unwirtschaftliche Regresse einstellen P18 Teilungsabkommen Regreßbearbeitung E 5.5.2.7 P15 Provenuebearbeitung F 4.4 E 5.5.1.4 E 5.5.2.7 7 EndeBearbeitung P22 Schadenschluß 8 SchadenrückkaufsBearbeitung © GDV 1999 P21 Reservierung durchführen Provenues realisieren Mitversicherer informieren F 4.4 Reservierung durchführen E 5.5.1.6 Unwirtschaftliche Regresse einstellen E 5.5.2.7 P23 Mitversicherer informieren Mitversicherer informieren Reservierung durchführen Schadenwiedereröffnung F 4.4 Schadenrückkauf F 5.3 Leistung korrigieren E 5.5.2.7 Mitversicherer informieren E 5.5.2.7 Mitversicherer informieren 97 Szenarien Schaden / Leistung VII.3. Anwendungsbausteine und ihre Schnittstellen in der dynamischen Struktur von VAA Parametersystem: Die Anwendungsbausteine Schaden/Leistung erwarten, daß ihre Parameter wie z.B. Schadenursachenschlüssel, Schadenverursacher, Leistungscodes, Vollmachten, etc. in einem Tabellensystem abgestellt werden können, zur Buildtime definiert und zur Runtime eingelesen werden. Vorgangssteuerung: Die Anwendungsbausteine Schaden/Leistung werden von der Vorgangssteuerung aufgerufen und geben die Kontrolle an diese wieder ab. Datenmanager: Die Anwendungsbausteine Schaden/Leistung versorgen sich über Datensichten mit Daten aus dem Vorgangsspeicher, der vom Datenmanager bedient wird. Services: Dienste für Schaden/Leistung könnten z.B. sein: Benutzerprofil, Termine, Archiv, Notizen, ... VIII.Szenarien Reisegepäckschaden Beim Flug von Stuttgart nach Lanzarote wurde der Koffer von Fr. Reisegern beschädigt. Die Beschädigung wurde der Fluggesellschaft sofort am Flughafen gemeldet. Die Fluggesellschaft riet Fr. Reisegern, den Schaden der Versicherungsgesellschaft, bei der eine private Reisegepäckversicherung abgeschlossen wurde, zu melden. Nach ihrem Urlaub ging Fr. Reisegern in das Büro ihres Vertreters, um den Schaden zu melden. Sie brachte das Protokoll der Fluggesellschaft mit sowie eine Bestätigung ihres Lederwarengeschäftes, daß ihr Koffer ersetzt werden muß und nicht repariert werden kann. Der Neupreis des Koffers beträgt 279,- DM. Die Unterlagen wurden mit einem Schadenmeldeformular an den Schadensachbearbeiter Herrn Arbeit weitergereicht. Dieser erfaßt den Schaden mit der Versicherungsscheinnummer, dem Schadentag, der Reserve und der Schadenursache. Ebenfalls erfaßt wird die Adresse der Fluggesellschaft. Um den Anspruch von Fr. Reisegern akzeptieren zu können, fehlt ihm noch das Flugticket. Er schreibt ihr einen Brief, in dem er sie bittet, das Flugticket nachzureichen. In der Wiedervorlage wird vermerkt, daß das Eintreffen des Tickets abzuwarten ist. Nach Eintreffen des Flugtickets veranlaßt der Schadensachbearbeiter über DV die Erstellung eines Schecks in Höhe von 279,- DM, der vom Vertreter an den VN wei98 © GDV 1999 Schaden / Leistung Szenarien tergereicht werden soll. Diese Zahlung kann in eine Stichprobenauswahl fallen und müßte dann vom Vorgesetzten des Schadensachbearbeiters freigezeichnet werden. Der Schadensachbearbeiter erstellt einen Brief mit dem Regreßanspruch an die Fluggesellschaft in Höhe des geleisteten Schadenersatzes von 279,- DM. Im Schadensystem wird eine Regreßbewertung abgelegt, die besagt, daß es sich um einen sicheren Regreß handelt. Die Fluggesellschaft weist darauf hin, daß sich die Haftung nach den gesetzlichen Bestimmungen des Warschauer Abkommens/Haager Protokolls richtet und somit eine Begrenzung der Entschädigung auf 53,50 DM pro Kilo des Gepäckstücks vorgesehen ist. Ein Scheck über 214,- DM wurde von der Fluggesellschaft ausgestellt und als Geldeingang beim VU verbucht. Der Sachbearbeiter kennzeichnet danach den Schaden als erledigt. © GDV 1999 99 Szenarien Schaden / Leistung Einfacher Versicherungsfall in der Krankenversicherung Unsere Versicherungsnehmerin Frau Immerkrank fühlt sich seit Tagen unwohl; sie klagt über Kopf- und Gliederschmerzen. Auf Anraten ihres Gatten konsultiert sie ihren Hausarzt Dr. Machgesund. Nach gründlicher Untersuchung stellt er fest, daß es sich lediglich um eine Grippe handelt. Er verschreibt seiner Patientin mehrere Medikamente, die unsere Versicherungsnehmerin noch am selben Tag aus der Apotheke bezieht. Eine weitere Konsultation hält Herr Dr. Machgesund nicht für notwendig. Nach 4 Wochen erhält Frau Immerkrank die Liquidation und reicht sie uns zusammen mit dem dazugehörigen quittierten Rezept zur Erstattung ein. In der Poststelle wird aufgrund der angegebenen Versicherungsnummer der zuständige Schadenbereich ermittelt und der Erstattungsantrag dort nach Vorsortierung durch den Gruppenleiter an Frau Pingelig weitergeleitet. Nach Eingabe der Versicherungsnummer zeigt das EDV-System Frau Pingelig an, daß der Vertrag seit 4 Jahren besteht. Eine Prüfung der vorvertraglichen Anzeigepflicht ist nicht mehr erforderlich. Sie erübrigt sich auch allein schon deshalb, weil es sich bei der Grippe um eine akute Erkrankung handelt. Frau Pingelig weiß, daß vor einigen Wochen eine Grippewelle grassierte. Weiterhin stellt sie fest, daß die Beiträge regelmäßig und pünktlich bezahlt wurden. Frau Immerkrank besitzt einen 100%igen Versicherungsschutz für ambulante Arztkosten und Medikamente. Frau Pingelig prüft die Rechnung auf Vollständigkeit sowie nach gebührenrechtlichen Aspekten. Das Rezept kontrolliert sie anhand der Arzneimittelprüfliste. Bei einem Medikament handelt es sich um ein Vitaminpräparat, welches nach den Tarifbedingungen zu den nicht erstattungsfähigen Aufwendungen gehört. Obwohl Frau Pingelig sonst im Sinne eines guten Kundendienstes bei geringen nicht erstattungsfähigen Kosten diese als Kulanzleistung abrechnen würde, entscheidet sie sich in diesem Fall dagegen, weil sie im System gesehen hat, daß der Schadenverlauf schlecht ist. Nun beginnt die eigentliche Abrechnung. Maschinell wird für die Überweisung der Leistung das gespeicherte Konto berücksichtigt. Sie gibt in das EDV-System den Behandlungstag und den Rechnungsbetrag der Arztrechnung sowie den ihr bekannten Diagnoseschlüssel für die Grippe ein. (Entsprechend wäre sie verfahren, hätte der Arzt die Diagnose direkt verschlüsselt. Bei ihr nicht bekannten Schlüsseln zu Klartext-Diagnosen wäre sie in die maschinelle Diagnose-Datei verzweigt.) Sie definiert durch entsprechende Eingabe, daß es sich um eine ambulante Behandlung handelt, damit die Tarifleistung maschinell richtig errechnet werden kann. Bei der Eingabe der Daten für das Rezept verfährt Frau Pingelig analog. Zusätzlich vergibt sie einen Textschlüssel, weil Frau Immerkrank auf der Leistungsabrechung erklärt werden soll, warum für das Vitaminpräparat kein Leistungsanspruch besteht. Maschinell wird wegen der geringen Rechnungshöhe festgestellt, daß der Vorgang nicht von einem zweiten Sachbearbeiter zu prüfen ist. Auch die diversen Prüfungen auf Plausibilität und Vollständigkeit der Eingaben sind erfolgt. Damit ist die Schadenregulierung beendet. Frau Pingelig vermerkt zu den Belegen die maschinell vergebene Abrechungsnummer und gibt den kompletten Vorgang zur Ablage ins Archiv. Per maschineller Überweisung erhält Frau Immerkrank den Erstattungsbetrag. Aufwendiger Versicherungsfall in der Krankenversicherung 100 © GDV 1999 Schaden / Leistung Szenarien Unser Versicherungsnehmer, Herr Morgenmuffel, will sich nach dem Aufstehen die Tageszeitung aus dem Briefkasten holen. Da er noch nicht ganz ausgeschlafen ist, übersieht er die erste Treppenstufe und stürzt die Treppe hinunter. Durch den Lärm aufgeschreckt läuft Frau Morgenmuffel ins Treppenhaus und sieht ihren Mann am Boden liegen. Da das rechte Bein völlig verdreht ist, wagt sie es nicht, ihrem Mann aufzuhelfen, sondern ruft sofort den Notarzt. Dieser stellt einen komplizierten Beinbruch fest und läßt Herrn Morgenmuffel mit dem Krankenwagen in das nächstgelegene Krankenhaus transportieren, wo er stationär aufgenommen wird. Unser VN legt im Krankenhaus seine PKV-Chipkarte vor, die ihm seine Frau noch schnell mitgegeben hat. Die Erfassung der Aufnahmedaten in die Krankenhaus-DV erfolgt durch Einlesen der Chipkarte. Die Krankenhausverwaltung erkennt sofort, daß der Patient Versicherungsschutz für die allgemeinen Krankenhausleistungen und Unterbringung im Zweibettzimmer zu 100 % besitzt. Bevor Herr Morgenmuffel in den OP gebracht wird, unterschreibt er noch rasch die Wahlleistungsvereinbarung, damit er auch vom Chefarzt operiert wird und später in einem Zweibettzimmer aufwacht. Bevor Frau Morgenmuffel sich auf den Weg ins Krankenhaus begibt, um Ihren Mann zu besuchen, ruft sie uns noch an, um den Unfall zu melden. Die Sachbearbeiterin, Frau Kunden-freund, nimmt den Anruf entgegen, läßt sich zunächst die Versicherungsnummer geben, bevor Frau Morgenmuffel ganz aufgelöst weiterredet und ihr mitteilt, daß ihr Mann am Morgen in die Klinik gekommen sei. Das EDV-System zeigt an, daß die Versicherung erst seit zwei Monaten besteht. Ein Beitrags-rückstand liegt nicht vor, da die Beiträge abgebucht werden. Frau Kundenfreund weiß, daß bei der kurzen Vertragsdauer grundsätzlich die vorvertragliche Anzeigepflicht zu prüfen ist und, weil es sich nicht um eine Übertrittsversicherung aus der gesetzlichen Krankenversicherung handelt, Wartezeiten bestehen. Da sie aber durch Frau Morgenmuffel erfuhr, daß ihr Mann die Treppe hinuntergestürzt ist, ist die Anzeigepflichtprüfung nicht nötig, außerdem entfallen bei einem Unfall die Wartezeiten. Die Regreßfrage erübrigt sich ebenfalls, da ganz offensichtlich Eigenverschulden vorliegt. Frau Morgenmuffel erhält die Bestätigung, daß wir leisten werden, was sie doch sehr beruhigt. Frau Kundenfreund gibt nun die Meldung der stationären Behandlung in das EDVSystem ein. Sie vermerkt zudem das Aufnahmedatum, verzweigt in die maschinelle Krankenhaus-Datei, aus der u. a. hervorgeht, daß das Krankenhaus am Klinik/Chipkarte-Verfahren teilnimmt. Außerdem verzweigt sie in die Diagnose-Datei, um den Diagnoseschlüssel zu selektieren, da Klartext-Diagnosen nicht eingegeben werden. Auch den Vermerk, daß es sich um einen Unfall ohne Regreß handelt, vergißt sie nicht. Jetzt schließt sie zunächst den Vorgang ab. Ein paar Tage später erhält Frau Kundenfreund von ihrem Gruppenleiter, Herrn Möchtegern, die Aufnahmeanzeige des Krankenhauses. Da die Meldung bereits eingegeben wurde und sich keine neuen Informationen ergeben, legt sie diese in die Ablage. Der Klinik gegenüber reagiert sie nicht, da die Chipkarte gleichzeitig die Kostenübernahme gewährleistet. Nach Abschluß der stationären Behandlung schickt die Klinik die Rechnung über die Aufwendungen für die allgemeinen Krankenhausleistungen und den Zweibettzimmerzuschlag an uns. Frau Kundenfreund erhält sie nach Vorsortierung von ihrem Gruppenleiter. Im System erkennt sie ihre Eingabe über die Krankenhausmeldung wieder, die sie für die eigentlichen Abrechnungsdaten nutzen kann. Mit Hilfe der maschinellen Kran© GDV 1999 101 Szenarien Schaden / Leistung kenhaus-Datei prüft sie die Höhe der berechneten Kosten. Durch eine entsprechende Eingabe wird für die Überweisung der Leistung das in der Krankenhaus-Datei gespeicherte Konto berücksichtigt. Sie ergänzt die bereits vorhandenen Daten um das Entlassungsdatum und gibt die Rechnungsbeträge ein. Maschinell wird der für die Erstattung stationärer Behandlungen gültige Tarif ermittelt; den Wartezeithinweis des Systems ignoriert sie. Nachdem alle Plausibilitätsprüfungen und die Prüfungen auf Vollständigkeit der Eingaben abgeschlossen sind, erhält Frau Kundenfreund vom System den Hinweis, daß sie wegen der Höhe der Kosten nicht berechtigt ist, den Schaden alleine abschließend zu bearbeiten. Deshalb gibt sie, nachdem sie die maschinell vergebene Abrechnungsnummer zum Beleg vermerkt hat, den Vorgang an ihren Gruppenleiter weiter. Der steigt über die Prüffunktion ins System ein und schließt die Bearbeitung ab, nachdem er festgestellt hat, daß kein Fehler vorliegt. Die Unterlagen gibt er anschließend zur Ablage ins Archiv. Automatisch wird ein Abrechnungsschreiben erstellt, das an die Anschrift der Morgenmuffels geschickt wird. Sie können somit nachvollziehen, in welcher Höhe Krankenhauskosten angefallen sind und die Erstattung erfolgt ist. Herr Morgenmuffel erhält nach einiger Zeit die Rechnungen der Chefärzte, da sie aufgrund der Wahlleistungsvereinbarung (die Krankenhausverwaltung trat bei der Aufnahme als Vertreter der Ärzte in Erscheinung) gesondert liquidieren dürfen. Außerdem wurden ihm die Kosten für den Krankentransport in Rechnung gestellt. Die Transportkosten hat er schon bezahlt. Die Arztrechnungen möchte er nicht begleichen, die Kosten sind ihm einfach zu hoch. Er wartet deshalb erst unsere Leistung ab. Jetzt reicht er alle Rechnungen direkt mit der Bitte ein, den Erstattungsbetrag auf das Abbu-chungskonto zu überweisen. Frau Kundenfreund prüft die Rechnungen auf Vollständigkeit sowie nach gebührenrechtlichen Aspekten. Anschließend gibt sie die Rechnungsdaten analog der Krankenhausrechnung Beleg für Beleg ins EDV-System ein und steuert, daß der Erstattungsbetrag auf das gespeicherte Konto der Morgenmuffels überwiesen wird. Die Ablage der Belege erfolgt routinemäßig. Einige Tage später liegt Herrn Morgenmuffel auch das Abrechnungsschreiben zu diesem Er-stattungsantrag vor. Zufrieden überweist er die Honorare an die Ärzte. 102 © GDV 1999 Schaden / Leistung Szenarien Einfacher Feuer-Schaden Katja Fröhlich feiert mit einigen Freundinnen ihren 7. Geburtstag. Die Mutter hat den Tisch schön gedeckt und auch Kerzen angezündet. Natürlich geht es dabei nicht ganz ruhig zu. Und plötzlich passiert es: eine Kerze fällt um, eine Papierserviette fängt Feuer und sofort steht die ganze Tischdekoration in Flammen. Die Mutter, die mit im Zimmer ist, reißt zunächst die Kinder vom Tisch zurück und bringt sie in Sicherheit. Dann greift sie nach der Blumengießkanne, um zu löschen. Da dies nicht ausreicht, nimmt sie eine Wolldecke vom Sofa und erstickt damit das Feuer. Die Geburtstagstimmung ist natürlich dahin, und die Kinder helfen recht ruhig beim Aufräumen. Katjas Vater, der bei Kindergeburtstagen stets zum Nachbarn flüchtet, wird herbeigerufen. Und dem fällt die Hausratversicherung ein. Er ruft sofort den Versicherungsvertreter an. Noch am Abend kommt der Vertreter Schreibviel zu Fröhlichs und nimmt mit ihnen den Schaden auf. Zum Glück haben die Fröhlichs von einigen Sachen noch Rechnungen. Sie stellen zusammen: Tischdecke verbrannt (Wert 124,50 DM laut Rechnung) Thermoskanne angeschmolzen (Wert ca 50,- DM, keine Rechnung) Wolldecke bei den Löscharbeiten angesengt (gerade für 24,90 bei ALDI im Sonderangebot gekauft, Kassenzettel weggeworfen) Tisch aus Holz furniert angesengt (Wert 999,90 DM, Rechnung vorhanden.) Ruß- und Rauchschäden an den Tapeten und Gardinen. Herr Schreibviel füllt gemeinsam mit Herrn und Frau Fröhlich ein Schadenmeldeformular aus, das Herr Fröhlich unterschreibt, und nimmt die vorhandenen Rechnungen mit. Er empfiehlt Frau Fröhlich, die Tapeten und Gardinen selbst zu reinigen bzw. zu waschen. Dafür setzt er 10 Stunden a 15,- DM an. Vorsorglich macht Herr Schreibviel noch 2 Fotos von den verrußten Sachen. Am nächsten Morgen ruft der Vertreter einen ihm bekannten Tischler an und fragt, ob eine Reparatur des Tisches möglich ist. (Obwohl die Tischplatte nur angesengt ist, ist sie versichert, weil der Sengschaden durch einen Brand entstanden ist. Sonst sind Sengschäden nicht mitversichert). Dieser winkt sofort ab, als er hört, um was für einen Tisch es sich handelt, und meint, da käme ein Neukauf billiger. Der Vertreter ruft Herrn Fröhlich an und empfiehlt ihm, einen neuen Tisch zu kaufen. Dieser fährt noch an gleichen Tag zum Möbelmarkt, wo er den Tisch gekauft hatte, und findet dort auch einen ganz ähnlichen Tisch, den er gleich mitnimmt. Die Rechnung über 1199,DM bringt er gleich bei dem Versicherungsvertreter vorbei. Da die Schadenhöhe das Limit für die Regulierung durch Vertreter übersteigt, schickt Herr Schreibviel die Schadenmeldung samt Rechnungen, Fotos und eine Notiz über die Auskunft des Tischlers zusammen mit seinen Neuanträgen an die Servicestelle der Versicherung. In der Servicestelle wird die Vertreterpost sortiert, die Schadenmeldung als solche erkannt und in die Schadenabteilung geschickt. Dort wird sie von einem Gruppenleiter vorgesichtet und verteilt, der beim flüchtigen Durchsehen meint, das sei ein typischer Fall für die Schnellregulierungsgruppe, da alles sehr vollständig aussieht. © GDV 1999 103 Szenarien Schaden / Leistung Und so landet die Schadenmeldung auf dem Tisch von der Sachbearbeiterin Frau Fleißig. Diese liest die Schadenmeldung durch und sucht zunächst über das EDVSystem nach dem Vertrag, legt einen Schaden an und ordnet ihn dem Vertrag zu. Im EDV-System erkennt sie, daß dem Vertrag die VHB84 zugrunde liegen, der Vertrag seit 6 Jahren besteht, die Prämie bezahlt und keine Vorschäden gemeldet wurden. Die Schadenschilderung erscheint ihr plausibel, die Preissteigerung für den neuen Tisch nach 4 Jahren gerechtfertigt. Sie stellt ins EDV-System folgende Ansprüche ein: Tisch gem. Rechnung Ersatzbesch. Tischdecke gem. Rechnung 1199,00 DM 124,50 DM Thermoskanne ohne Rechnung 50,00 DM Wolldecke ohne Rechnung 24,90 DM Eigenleist. 10 Std. a 15,Summe 150,00 DM 1548,40 DM Da nach den VHB84 eine Neuwertentschädigung gilt, ist das Anschaffungsdatum der Gegenstände unerheblich. Der Vertragsverlauf weist auch sonst keine Auffälligkeiten auf, die Anpassung der Versicherungssumme ist regelmäßig erfolgt, so daß eine Unterversicherung nicht anzunehmen ist. Und nach einem Blick auf die Fotos hält sie auch die 150,- DM für Eigenleistung als gerechtfertigt. Frau Fleißig zahlt deshalb über das Schadensystem per maschineller Überweisung 1548,40 DM an Herrn Fröhlich. Als erfahrene Sachbearbeiterin weiß sie, daß die Tapeten als Gebäudebestandteil gelten. Da sie bei der Suche nach dem Vertrag gesehen hat, daß die Fröhlichs auch einen Gebäude-Vertrag abgeschlossen haben, hat sie den kundenfreundlichen Weg gewählt, zunächst den ganzen Betrag aus dem Hausratvertrag zu zahlen. Nun legt sie einen Gebäudeschaden auf den entsprechenden Vertrag der Fröhlichs an und prüft, ob der Beitrag gezahlt ist. Sie schätzt den Anteil der Tapetenreinigung auf 2/3 und bucht deshalb 100,- DM aus dem Hausratschaden auf den Gebäudeschaden um. Sie stellt einen Hinweis im Gebäudeschaden ein, daß die Unterlagen im Hausratschaden zu finden sind, und setzt das Kennzeichen „Ohne Akte“ . Über das Korrespondenzsystem erstellt sie ein maschinelles Abrechnungsschreiben, das die Auflistung der einzelnen Positionen und die Ankündigung der Zahlung enthält. Sie fügt einen Absatz ein, daß 100,- DM über den Gebäudeschaden verrechnet werden und schickt den Brief an Herrn Fröhlich. Da sie aus diesem Vorgang keine weiteren Forderungen erwartet, kennzeichnet sie beide Schäden im EDV-System als erledigt. Dabei laufen diverse Prüfungen auf Plausibilität und Vollständigkeit. Außerdem schlägt das System eine Archivierungsfrist für die Schadenunterlagen vor. Frau Fleißig nimmt für den Hausratschaden eine leere Schadenakte, schreibt die vom System vergebene Schadennummer und das Vernichtungsdatum darauf, legt alle Unterlagen hinein und schickt sie ins Archiv. Dabei schimpft sie, daß die seit lan104 © GDV 1999 Schaden / Leistung Szenarien gem angekündigte Image-Verarbeitung immer noch nicht realisiert ist und sie immer noch mit Aktendeckeln hantieren muß. Aufwendiger Glas-Schaden. Herr Trinknix, Gastwirt und Besitzer der Gaststätte ´Zum goldenen Krokodil’, die am Marktplatz im Souterrain liegt, kommt in seine Gaststätte und stellt fest, daß ein Fenster mit Bleiverglasung von unbekannten Tätern eingedrückt worden ist. Beim Zusammenfegen der Scherben überlegt er, was zu tun ist. Er ruft die Glaserei Glasfix an, die auch sofort kommt und zunächst eine Notverschalung vornimmt. Währenddessen fällt Herrn Trinknix ein, daß er eine Glasversicherung hat. Er ruft seinen Versicherungsagenten an und erzählt ihm von seinem Pech. Der Agent erkennt sofort, daß eine Bleiverglasung teuer ist, und der Passus in den Versicherungsbedingungen, nach denen der Versicherungsnehmer Schäden an einfachen Scheiben ohne vorherigen Kontakt mit dem Versicherungsunternehmen beheben lassen kann, nicht zum Tragen kommt. Er sagt dies Herrn Trinknix und meldet den Schaden per Fax an die Servicestelle unseres Versicherungsunternehmens. Am nächsten Morgen findet der Schaden-Sachbearbeiter, Herr Schlau, das Fax vor. Er prüft den Fall und stellt fest, daß Herr Trinknix eine Glasversicherung, die auch Bleiverglasungen beinhaltet, abgeschlossen hat und auch seine Prämie bezahlt hat. Der Schaden ist damit dem Grunde nach gedeckt. Herr Schlau legt den Schaden an, ordnet sie dem Vertrag zu und gibt als Sparte ‘Glas’ sowie das Schadendatum ein. Er erstellt über das Korrespondenzsystem eine Schadenmeldung, in die die Schadennummer, das Schadendatum, die Vertragsnummer und die Adresse von Herrn Trinknix aus den gespeicherten Daten maschinell eingesetzt wird. Herr Schlau fügt noch einen Passus ein, daß er die Beibringung eines Kostenvoranschlages anheim stellt. (Bei Glas gilt das Naturalersatz-Prinzip, d.h. das VU beauftragt im Normalfall eine Glaserei , für die zerbrochene Scheibe eine neue gleicher Art und Güte einzubauen). Er schickt die Schadenanzeige an Herrn Trinknix. Am nächsten Tag erhält Herr Trinknix die Schadenanzeige, füllt sie aus und bittet die Glaserei Glasfix um einen Kostenvoranschlag, den er auch umgehend erhält (DM 4.140,-). Er schickt die Schadenmeldung samt Kostenvoranschlag an Herrn Schlau. Herr Schlau erhält die Schadenmeldung samt Kostenvoranschlag und stellt den Betrag von 4.400,- DM als Reserve ein (Reparatur + geschätzte Notverglasung, auf volle 100,- DM aufgerundet). Er prüft den Kostenvoranschlag. Dieser scheint ihm überhöht. Wie bei größeren Schäden üblich und wegen seiner Bedenken bezüglich der Reparaturkosten beauftragt er die im Nachbarort ansässige Glaserei ‘ Der Glasprofi’, von der er weiß, daß sie Spezialist für Bleiverglasungen ist, mit der Erstellung eines 2. Kostenvoranschlages. (Bleiverglasungen sind ein Spezialgebiet, das nicht jede Glaserei beherrscht). Der Auftrag erfolgt per Fax.. Aus der Schadenmeldung entnimmt er, daß die Glaserei Glasfix die Notreparatur vorgenommen hat. Er stellt sie als Zessionar zu dem VN im Schaden ein und vermerkt in einer Wiedervorlage, daß eine entsprechende Rechnung abzuwarten ist. Außerdem stellt er eine Widervorlage für den 2. Kostenvoranschlag ein. © GDV 1999 105 Szenarien Schaden / Leistung Der Meister der Firma ‘Der Glasprofi’ fährt zum ‘Goldenen Krokodil’ und besichtigt den Schaden. Er erstellt einen Kostenvoranschlag über DM 3.202,75 incl MWSt. und schickt ihn an Herrn Schlau, der die Reserve auf 3.500,- DM korrigiert (Reparatur + von ihm geschätzte Notverglasung). Herr Schlau beauftragt die Glaserei ‘Der Glasprofi’ mit der Reparatur und stellt sie als Zessionar zum VN ein. Diese holt das Fenster mit dem beschädigten Bleifeld ab, nimmt es in der Werkstatt vollkommen auseinander, erneuert fachgerecht die zerbrochenen Scheiben, setzt alles wieder zusammen, verbleit bzw. verkittet alles und baut das reparierte Fenster wieder ein. Die Rechnung geht direkt an Herrn Schlau. Herr Schlau prüft die Rechnung, stellt die Summe als Forderung ins EDV-System ein und veranlaßt die Überweisung über das System. Er legt den Schaden zunächst auf Wiedervorlage. Nach wenigen Tagen erhält Herr Schlau von der Glaserei Glasfix die Rechnung über die Notverschalung. Dafür hat die Glaserei noch einmal bei Herrn Trinknix angerufen, um sich die Versicherung und die Schadennummer geben zu lassen. Herr Schlau löscht die Wiedervorlage, stellt auch diesen Betrag ins EDV-System ein und prüft ihn. Da der Betrag von DM 153,- bei einer Scheibengröße von 1,33 qm dem Regelsatz von DM 100,- + MWSt pro qm entspricht, veranlaßt er die Überweisung und kann den Schaden als erledigt kennzeichnen. Dabei werden maschinell diverse Prüfungen auf Vollständigkeit durchgeführt. Der Schaden ist reguliert. Einfacher Rechtsschutz-Schaden Unser Versicherungsnehmer, Herr Fährtschnell, hat einen Anhörungsbogen der Bußgeldstelle erhalten. Ihm wird darin vorgeworfen, die zulässige Höchstgeschwindigkeit von 50 km/h um 19 km/h überschritten zu haben. Herr Fährtschnell ist sich keiner Schuld bewußt. Mit seiner Verteidigung beauftragt er deshalb Rechtsanwalt Hilfmir. Er informiert seinen Anwalt darüber, daß er eine Rechtsschutzversicherung abgeschlossen hat. Rechtsanwalt Hilfmir meldet den Schaden unter Angabe der Vertragsnummer schriftlich bei unserer Sachbearbeiterin Frau Schadenfix. Sie benutzt darauf das EDVSystem, um den Schaden anzulegen. Nach Eingabe der Versicherungsschein-Nr., des Schadentages, der Leistungsart und der Postgiro-Nr. von Rechtsanwalt Hilfmir erfolgt die Anlage des Schadens. Das EDV-System zeigt an, daß Herr Fährtschnell seine Prämie ordnungsgemäß bezahlt hat, daß der Schadentag in den versicherten Zeitraum fällt, daß die betroffene Leistungsart (hier: Ordnungswidrigkeiten-Rechtsschutz) versichert ist. Das System ermittelt Rechtsanwalt Hilfmir als Anspruchsteller. Frau Schadenfix erfaßt im System die Schadennummer, die erste Instanz und den Briefschlüssel für eine Zusage. Die Reserve wird vom EDV-System automatisch ermittelt. Das System zeigt an, daß Herr Fährtschnell noch keinen Vorschaden gemeldet hat. 106 © GDV 1999 Schaden / Leistung Szenarien Die Kostenschutzzusage mit Schadennummer geht Rechtsanwalt Hilfmir per Post zu. Herr Fährtschnell erhält direkt eine Kopie der Zusage. Drei Wochen später teilt uns Rechtsanwalt Hilfmir mit, daß er die Bußgeldakten einsehen konnte. Wegen der Eindeutigkeit des Fotos hat er Herrn Fährtschnell geraten, die Geldbuße von 75,- DM zu akzeptieren. Für seine Tätigkeit berechnet uns Rechtsanwalt Hilfmir 310,50 DM. Er bittet uns auch, die Verwaltungskosten in Höhe von 36,- DM direkt an die Bußgeldstelle zu überweisen. Frau Schadenfix überprüft die Rechnung von Rechtsanwalt Hilfmir und erfaßt die Bußgeldstelle als Anspruchsteller im System. Da die Rechnung des Rechtsanwaltes in Ordnung ist, weist Frau Schadenfix beide Ansprüche zur Zahlung an. Die Zahlung durchläuft den Zufallsgenerator. Da nicht mit weiteren Kosten zu rechnen ist, wird der Schaden von Frau Schadenfix durch Eingabe eines Schlüssels in das EDV-System geschlossen. Herr Fährtschnell erhält eine Erledigungsnachricht. Der Schaden ist erledigt. Schadenbearbeitung bei komplizierten Vertragsvereinbarungen Die Fa. Vielfracht GmbH hat ihre gesamte Fahrzeugflotte bei der IDEAL-Assekuranz gegen Vollkasko versichert. Der Fa. Vielfracht wurden die Kosten dieser Deckung zu hoch. Nach entsprechenden Verhandlungen sind u.a. folgende Vereinbarungen getroffen worden: - es gilt eine Selbstbeteiligung von 400.000 DM pro anno für alle Schäden - die VN bleibt gleichwohl verpflichtet alle angefallenen Schäden anzuzeigen (Schadenanzeige, Rechnungen, SV-Gutachten etc.) - im Schadenfall kann der VN den Regulierungsdienst des VU in Anspruch nehmen - die Sachverständigen des VU stehen jederzeit für die Besichtigung und Regulierung zur Verfügung - freiwillige Erstattung, um eine Einstufung in eine ungünstige SFR/Schadenklasse zu verhindern, sind möglich - etc. Wie soll bei der Schadenbearbeitung vorgegangen werden? Um erkennen zu können, daß die jährliche Selbstbeteiligung erreicht/überschritten wird, ist es unumgänglich jeden gemeldeten Fall wie einen „normalen“ Schaden zu bearbeiten. D.h. alle Prüfroutinen (Deckungsprüfung, Haftungsprüfung, Aufwand ermitteln, etc) sind abzuarbeiten, damit am Ende der ersatzpflichtige Leistungsbetrag feststeht. Anhand vertragsbezogener Merkmale (Flottenkennzeichen, Kundenkennzeichen, Nummernkreis etc.) wird jede Auszahlung verhindert. Die zu leistenden Beträge wer© GDV 1999 107 Schlußbemerkung Schaden / Leistung den akkumuliert bis die Selbstbeteiligungsgrenze erreicht wird. Erst danach sind Auszahlungen möglich. Bis dahin muß sichergestellt sein, daß die Weitergabe von Daten an den Schnittstellen - Schadendienste - Rückversicherung - Rechnungswesen verhindert aber an den Schnittstellen - Statistik - Vertrag SFR Be-/Entlastung - Hinweis- und Informationssystem - Gutachter - Präsenzbibliothek zugelassen wird. Nach Überschreiten der Jahresselbstbeteiligung wird jeder Schaden „technisch“ normal abgearbeitet. IX. Schlußbemerkung Das vorliegende Modell beschreibt den fachlichen Teil des Geschäftsobjektes Schaden/Leistung für die Bereiche Komposit und Kranken. Die Komponenten Prozeßmodell, Funktionsmodell, Datenmodell, Anwendungsbausteine und Schnittstellenbeschreibung sind beschrieben und konsistent. Das Ergebnis wurde mit Vertretern der DV- und Fachabteilungen aller beteiligten Unternehmen abgestimmt. Der allgemeine Konsens zeigt, daß die Definition VUunabhängiger Standards für Schadenanwendungen im Komposit- und Krankenbereich möglich ist. Die fachlichen Voraussetzungen für die Entwicklung austauschbarer und wiederverwendbarer Software sind erfüllt. X. Beteiligte Personen C. Brodersen, R. Degener E. Gauggel W. Gunkel C. Hess P. Hoeth 108 Iduna/Nova Versicherungen, Hamburg Hamburg-Mannheimer Versicherungs AG, Hamburg Württembergische Versicherungsgruppe, Stuttgart Iduna/Nova Versicherungen, Hamburg Württembergische Versicherungsgruppe, Stuttgart Hamburg-Mannheimer Versicherungs AG, Hamburg © GDV 1999 Schaden / Leistung Beteiligte Personen B. Ickels T. Kleylein J. Menke D. Miloszewski E. Müller F. Schruck A. Supp A. Völker Volksfürsorge Sachversicherungs AG, Hamburg HUK-Coburg, Coburg LVM Versicherungen, Münster Barmenia Versicherungen, Wuppertal Württembergische Versicherungsgruppe, Stuttgart Barmenia Versicherungen, Wuppertal Zürich Versicherungen, Frankfurt HUK-Coburg, Coburg Betreuer: L. Doblaski H.-G. Müller Württembergische Versicherungsgruppe, Stuttgart Hamburg-Mannheimer Versicherungs AG, Hamburg © GDV 1999 109
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