Waren sie in den letzten 12 Monate in ärztlicher / therapeutischer

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PRAXIS ASTRID NATZLER
Homöopathie
Reflexzonen
Entwicklungsprozesse
HOMÖOPATHISCHER FRAGEBOGEN
Liebe Patientin, Lieber Patient,
Dieser Fragebogen bildet eine der Grundlage für Ihre homöopathische Behandlung, bei der
ich als Homöopathin jenes Mittel suche, das Ihrer Persönlichkeit, Situation und der
individuellen Ausprägung der Symptome (Krankheitszeichen) am Besten entspricht.
Deshalb ist es notwendig, nicht nur Krankheitsbezeichnungen (Diagnosen) zu kennen,
sondern auch das 'seit wann', 'unter welchen Umständen wird es besser oder schlechter'
oder 'wie genau verlaufen die Schmerzen'.
Die Fragen zu Ihrem Allgemeinbefinden sind dabei ebenso wichtig, wie Ihre aktuellen
Beschwerden. Zusätzliche Informationen geben Ihr Impfpass und ärztliche Befunde, und ich
ersuche Sie diese Unterlagen, zu Ihrem Termin mitzubringen oder zusammen mit dem
Fragebogen in Kopie zuzusenden.
Der Fragebogen kann auch Anstoss geben, dass Sie auf gewisse Gewohnheiten und
Umstände genauer achten und sich bewusst werden, worauf Sie reagieren.
Punkte die unklar sind, können wir während des Gesprächs noch ansehen, wobei es Ihnen
jederzeit frei steht zu Persönliches unbeantwortet zu lassen. Am Wichtigsten ist mir, dass
eine Vertrauensbasis für die Behandlung geschaffen wird.
Bitte nehmen Sie sich die notwendige Zeit um den Fragebogen elektronisch oder
handschriftlich auszufüllen, und senden Sie ihn vor unserem Gespräch an mich zurück.
Wichtiger Hinweis: Ich unterstehe der Schweigepflicht und behandle Ihre Angaben streng vertraulich.
Personalien
Name: .................................................................... Vorname: ............................................
Strasse: .................................................................... PLZ / Wohnort: ...................................
Tel. P: ....................................................................... Tel. G: ..................................................
Beruf: ....................................................................... E-Mail: .................................................
Geb. Datum: ............................................................. Zivilstand: ...........................................
Grösse: ..................................................................... Gewicht: ..............................................
Krankenkasse: …………………………………………………………………………………………………
Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?
Praxis Astrid Natzler, Alte Obfelderstrasse 2, CH-8910 Affoltern am Albis
Tel. +41 79 8343577 Fax. +41 43 8171639 www.asna-sana.ch [email protected]
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Beschwerden:
Was sind im Moment Ihre Hauptbeschwerden? Bitte beschreiben Sie kurz, was Sie zu mir führt.
(Nutzen Sie auch die Rückseite des Blattes falls notwendig.)
Medikamente:
Welche Medikamente benutzen Sie gegenwärtig oder nahmen Sie über längere Zeit ein?
Auch Hormone, pflanzliche- und homöopathische Heilmittel, Schüssler Salze, Tees, Vitaminpillen und
Nahrungsergänzungsmittel gehören dazu.
Medikamentenname
Dosierung
Grund der Einnahme
Seit / bis wann
Laufende Behandlungen:
Waren sie in den letzten 12 Monate in ärztlicher / therapeutischer Behandlung?
Behandlungsgrund
Name des Arztes/Therapeuten
Erwartung:
Was soll sich durch die homöopathische Behandlung vorrangig ändern?
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Ergänzungsfragen zu Ihren Beschwerden:
Haben folgende Faktoren Einfluss auf Ihre Hauptbeschwerden und wenn ja, sind sie bessernd (B),
verschlimmernd (V) oder sogar auslösend (A):
Bewegung
Ruhe
Druck
Entlastung
Berührung / Trost
Distanz / Alleinsein
Hitze oder Wärme
Kälte
Im Freien
In geschlossenen Räumen
Im Bett
Im Schlaf
Licht
Im Dunkeln
Vor / whrd / nach Essen
Vor / whrd / nach Stuhlgg.
Vor / whrd / nach Urinieren
Wirken sich folgende Umstände auf Ihre Hauptbeschwerden oder Ihr sonstiges Befinden aus und
wenn ja, ist es bessernd (B), verschlimmernd (V) oder sogar auslösend (A):
Warmes Wetter
Heisses Wetter
Kaltes Wetter
Trockenes Wetter
Feuchtes Wetter
Sturm / Wind
Gewitter
Nebel
Wetterwechsel
Luftzug / Klimaanlage
Vollmond
Neumond
Morgens
Mittags
Abends
Nachts
Falls es eine bestimmte Uhrzeit, Wochentage, Zeitspanne oder Jahreszeit gibt in der Sie sich
besonders wohl fühlen bzw. besonders unwohl fühlen, geben Sie dies bitte hier an:
Allgemeine Fragen:
Schweiss und Temperaturempfinden:
Schwitzen Sie stark? Bei welchen Gelegenheiten? An bestimmten Körperteilen?
Ist etwas daran speziell, wie z.B der Geruch, Kälte, Konsistenz, Färben der Wäsche etc.?
Haben Sie gelegentlich Fieber oder Schüttelfrost?
Erkälten Sie sich leicht oder häufig?
Wie ist Ihre Eigenwärme – haben Sie eher kalt, warm oder heiss?
Praxis Astrid Natzler, Alte Obfelderstrasse 2, CH-8910 Affoltern am Albis
Tel. +41 79 8343577 Fax. +41 43 8171639 www.asna-sana.ch [email protected]
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Essen und Trinken:
Haben Sie guten Appetit?
Wie häufig und wie rasch essen Sie?
Sind Sie durstig?
Trinken Sie regelmässig?
Im Folgenden markieren Sie bitte, ob Sie die Nahrungsmittel mögen, nicht mögen oder nicht
vertragen (z.B. Bauchschmerzen, Sodbrennen, Durchfall, Übelkeit etc.). Wenn das besonders intensiv
zutrifft, dann machen Sie bitte statt nur einer Markierung 2 Markierungen (
oder
)
Ich
mag
Mag
nicht
Vertrage
nicht
Ich
mag
Bitter
Sehr salzig
Süss
Sauer
Scharf
Deftig
Fett
Butter
Brot
Mag
nicht
Vertrage
nicht
Eier
Milch
Kaffee (-geruch)
Tabak (-geruch)
Fleisch
Fisch
Zwiebel
Melonen, Gurken ..
wässriges
Zitronen, grüne Äpfel ..
saures Obst
Bitte geben Sie an, ob Sie vegan, vegetarisch, makrobiotisch oder nach einer anderen Diät bzw.
Ernährungslehre leben und seit wann.
Verdauung, Stuhl, Urin:
Haben Sie Probleme mit der Verdauung, mit dem Stuhlgang, z.B. Verstopfung, Durchfall, Blähungen
etc? Falls ja, beschreiben Sie bitte Geruch, Konsistenz oder Begleiterscheinungen.
Gibt es Auffälligkeiten oder Probleme bezüglich Urinieren?
Wenn ja, welche (z.B. Geruch, Häufigkeit, Inkontinenz)?
Sinnesorgane:
Leiden Sie unter Problemen mit Augen, Ohren, Nase, d.h. Gehör, Gleichgewicht/Schwindel, Geruchsoder Geschmackssinn?
Sind Sie sehr geräusch- oder geruchsempfindlich?
Sind Sie sehr schreckhaft?
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Tel. +41 79 8343577 Fax. +41 43 8171639 www.asna-sana.ch [email protected]
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Spezielle Fragen für Frauen:
Wie alt waren Sie bei der 1. Periode (Menarche)?
Wie lange ist Ihr Zyklus (Dauer zwischen dem jeweils 1. Tag der Periode)?
Treten Probleme vor, während oder nach der Blutung auf? Wenn ja, welche?
Gab oder gibt es in Zusammenhang mit Schwangerschaft/en Probleme?
Wie haben Sie entbunden (Kaiserschnitt, natürliche Geburt, vorzeitig)?
Gibt es andere gynäkologische Probleme?
Wann setzten die Wechseljahre ein? Gibt es seither Beschwerden?
Spezielle Fragen bei Kindern:
Wie war bzw. ist die Entwicklung bezüglich Krabbeln, Laufen, Zahnung, Sprechen, etc
Gibt es Auffälligkeiten im emotionalen oder sozialen Bereich (Wutanfälle, Prüfungsangst, Heimweh,
Eifersucht, Aufmerksamkeitsschwierigkeiten etc.)
Welche Impfungen wurden durchgeführt? Gab es Impfreaktionen oder musste nachgeimpft werden?
Kam es zu gesundheitlichen Beschwerden oder Veränderungen der Persönlichkeit in zeitlicher Nähe
zur Impfung, d.h. innerhalb von 6 Monaten?
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Eigene Krankengeschichte:
Bitte tragen Sie auf dem Zeitstrahl in chronologischer Reihenfolge alle Krankheiten, Beschwerden,
Begebenheiten, Unfälle und Operationen ein.
Nehmen Sie sich Zeit um die angeführten Beispiele in der linken Spalte zu lesen.
Zeitstrahl: Bitte jeweils das Jahr oder Alter anfügen
0 Jahre = Geburt
BEISPIELE:
Kindheit:
Schwangerschaft, Geburt, Hüftdysplasie,
Trichter-, Hühnerbrust, Wachstumsschmerzen,
Koliken, Ernährungsstörungen, Rachitis,
Entwicklungsstörungen, Schielen, Stottern,
Bettnässen, Nasenbluten, Nägelkauen, etc.
Kinder- und Infektionskrankheiten:
Masern, Mumps, Röteln, Windpocken,
Keuchhusten, Scharlach, Pfeiffersches
Drüsenfieber, Diphtherie, Angina,
Kinderlähmung, Pocken, Malaria,
Tropenkrankheiten, Lamblien, Parasiten,
Würmer, Zeckenbisse, Gelbsucht, Bronchitis,
Lungen-, Rippenfellentzündungen, Tuberkulose,
Geschlechtskrankheiten (Syphilis, Tripper,
Trichomonaden), Scheidenpilz, Nieren-,
Blasenentzündungen, Stirn-, Kieferhöhlenentzündungen, Mittelohrentzündungen,
Hirnhautentzündungen, Lymphknotenschwellungen, etc.
Haut:
Warzen, Kondylome, Ekzeme, Psoriasis,
Neurodermitis, Akne, Furunkel, Herpes,
Gürtelrose, Krätze, Läuse, Milchschorf, Aphthen,
Geschwüre, Pilzerkrankungen, etc.
Unfälle, Verletzungen, Operationen:
Plastische Chirurgie, Muttermal-,
Warzenentfernungen, Krampfadern, Blinddarm,
Mandeln, Verbrennungen, Schock,
Knochenbrüche, Gehirnerschütterungen, etc.
Allgemeine Krankheiten:
Krebs, Herzkrankheiten, Gefässkrankheiten,
Bluthochdruck, Schlaganfall, Asthma, Allergien,
Zuckerkrankheit, Rheumatismus, Gicht,
Arthrose, Steine (Galle oder Niere),
Leberkrankheiten, Magengeschwüre,
Menstruationsstörungen, Myome,
Schilddrüsenfehlfunktionen, Epilepsie, Multiple
Sklerose, Parkinson, Lähmungen, Malaria, etc.
Allgemeines:
Schwangerschaften, Abtreibungen,
Fehlgeburten, Klimakterium, sexueller
Missbrauch, Alkoholismus, Süchte , Geistes- und
Gemütskrankheiten, Suizidversuche, Alkohol,
Bluttransfusionen, etc.
Prägende Ereignisse
Geburt von Geschwistern, Pubertät,
Scheidung der Eltern, Beziehungen,
Trennungen, Schock, Schreck,
Klinikaufenthalte, Kündigungen,
langanhaltende psychische Belastung,
unterdrückte Emotionen, Todesfälle etc
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Familienanamnese:
Bei einer homöopathischen Fallaufnahme (Anamnese) ist es wichtig, ein möglichst klares und
vollständiges Gesamtbild zu erhalten. Dazu gehören neben Ihrer Krankheitsgeschichte auch die
wichtigsten Erkrankungen oder Todesursachen Ihrer näheren Blutsverwandten.
z.B. Tuberkulose, Krebs, Herzleiden, Diabetes oder ähnlich schwere oder langwierige Erkrankungen
bitte nach Möglichkeit auch die Todesursache und Alter angeben
Urgrosseltern (Mutterseite)
Grossvater
(Mutterseite)
Mutter
Urgrosseltern (Vaterseite)
Grossmutter
(Mutterseite)
Grossvater
(Vaterseite)
Geburtsdatum:
Vater
Onkel/Tanten:
Grossmutter
(Vaterseite)
Geburtsdatum:
Onkel/Tanten:
Geschwister
Alter
BESTÄTIGUNG UND ERLAUBNIS
Hiermit gebe die Erlaubnis meine Anamnese auf Video aufzuzeichnen. Dies gibt der Homöopathin die
Möglichkeit zu genauestem Studium aller Details und kann so helfen, die Wahl des homöopathischen
Mittels noch treffender zu machen.
JA
NEIN
Ich bestätige mit meiner Unterschrift (oder der, des gesetzlichen Vertreters) die oben gemachten
Angaben, und dass ich alle erhaltenen Informationen verstanden und akzeptiert habe.
Ort/Datum
Unterschrift
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