Fragebogen 1
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-Dynamische Befindlichkeits Analyse DBA (c)1993-1996 by DR. W. SURBÖCK * SOFTWARE - PROF. DR. O. LABACK - alle Rechte vorbehalten FRAGEBOGEN ZUR ANALYSE IHRER BESCHWERDEN und Belastungsfaktoren aus dem persönlichem Umfeld Dr. med. WALTER SURBÖCK Ausgefüllt am : ____________________________________________ A-8630 Mariazell Hauptplatz 10 Tel: 0660 3830 101 FAX:03882/4159 Termin am : ____________________________________________ NAME: GEB.DATUM: ADRESSE: TEL. NR.: STAND: ledig verheiratet geschieden verwitwet BERUF: (derzeit und früher) Versuchen Sie bitte sämtliche Beschwerden bzw. alle Krankheitszeichen (wie Schmerzen, Ausfallserscheinungen, Depressionen, Gefühle usw.) so genau wie möglich und genau so wie Sie es empfinden, zu beschreiben. Bei vorgegebenen Antworten das Zutreffende mit einem Kreis einringeln oder ankreuzen - ist freier Raum gelassen, so fügen Sie bitte die Antworten ein. Wie äußern sich bzw. welcher Art sind Ihre Beschwerden? Fügen Sie hinzu, wo und seit wann diese Beschwerden bestehen, wie oft sie auftreten und ob sie zu bestimmten Zeitpunkten oder bei bestimmten Situationen auftreten. Wenn Sie einen Grund für das Entstehen Ihres Problems vermuten, so schreiben Sie auch dies auf. GEWICHT: GRÖSSE: ALLGEMEINZUSTAND Beurteilen Sie anhand der folgenden 10 Fragen Ihren Allgemeinzustand Zutreffendes ankreuzen Ich bin beschwerdefrei und habe keinerlei Krankheitszeichen Ich bin zu normaler Aktivität fähig und habe nur geringe Krankheitszeichen Ich bin nur mit Anstrengung zu normaler Aktivität fähig. Ich habe mäßig starke Krankheitszeichen Ich kann mich noch selbst versorgen, bin aber unfähig zur Entfaltung normaler Tätigkeit oder Aktivität Mein Zustand ist so beeinträchtigt, daß ich sogar gelegentlich fremde Hilfe benötige. Mein Zustand ist so beeinträchtigt, daß ich oft Hilfeleistungen und häufig medizinische Hilfeleistung benötige Ich bin behindert und pflegebedürftig - überwiegend bettlägerig Ich bin stark behindert. Ein Krankenhausaufenthalt ist angezeigt - ständig bettlägerig Ich bin schwer krank. Krankenhausaufenthalt ist zur Therapie unbedingt notwendig Meine Krankheit ist lebensbedrohlich und schreitet sehr rasch fort 100% Ich habe Mühe bei anstrengenden Tätigkeiten, wie Tragen einer schweren Einkaufstasche oder eines Handkoffers Ich habe Mühe einen Spaziergang zu unternehmen. Ich habe Mühe kleine Wege wie vor die Wohnung und zurück zu unternehmen. Ich muß fast den ganzen Tag im Bett oder in einem Sessel verbringen. Ich benötige (krankheitsbedingt) Hilfe beim Essen, Trinken, Waschen und beim Benützen der Toilette. Nein Nein Nein Nein Nein 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Ja Ja Ja Ja Ja 1 HÄUFIGE BESCHWERDEN Beurteilen Sie Ihre Beschwerden nach Schwere bzw. Häufigkeit Nein gering deutlich Ich habe Schmerzen -- beurteilen Sie alle Schmerzen zusammen Nein gering deutlich Schmerzen behindern mich bei meinen täglichen Arbeiten Nein gering deutlich Ich bin kurzatmig - bekomme wenig Luft Nein gering deutlich Ich fühle mich schwach und energielos Nein selten häufig Ich muß mich hinlegen und ausruhen Nein selten häufig Ich habe Schlafstörungen Nein gering deutlich Appetitlosigkeit ? Nein gering deutlich Übelkeit ? Nein selten häufig Erbrechen ? Nein gering deutlich Müdigkeit ? ..trotz geringer Belastung Nein gering deutlich Ich leide an Schwindel ? Nein selten häufig Ich habe besonders starkes Durstgefühl Nein gering deutlich Ich habe Schwierigkeiten mich zu konzentrieren z.B. beim Lesen Nein gering deutlich Ich habe Schwierigkeiten mir etwas zu merken Nein selten häufig Ich mache mir Sorgen Nein gering deutlich Ich bin gereizt - verärgert - aggressiv Durch meine Erkrankung bin ich in der Ausübung meiner Hobbys oder anderer Freizeit Aktivitäten eingeschränkt Durch meine Erkrankung bin ich in der Ausübung meiner Arbeit oder anderer täglicher Tätigkeiten eingeschränkt. Mein Zustand (oder) meine Behandlung stören mein Familienleben Mein Zustand (oder) meine Behandlung behindern mich bei meinen gesellschaftlichen Aktivitäten Mein Zustand bzw. die Behandlung verursachen mir finanz. Probleme Meine Familie hilft und unterstützt mich bei Problemen sehr stark sehr stark sehr stark sehr sehr oft sehr oft sehr stark sehr stark sehr oft sehr stark sehr stark sehr oft sehr stark sehr stark sehr oft sehr stark Nein gering deutlich sehr stark Nein gering deutlich sehr stark Nein Nein gering gering deutlich deutlich sehr stark sehr stark Nein immer gering gelegentlich deutlich wenig sehr stark gar nicht häufig häufig fast immer fast immer häufig häufig häufig häufig häufig häufig häufig großteils häufig häufig häufig häufig fast immer fast immer fast immer fast immer fast immer fast immer fast immer fast immer fast immer fast immer fast immer fast immer wenig wenig selten selten kein Sinn keine nie nie SEELISCHER ZUSTAND Ich fühle mich angespannt und „aufgedreht“ Ich kann mich an jenen Dingen, die mir früher Spaß machten, einfach nicht mehr erfreuen Ich habe Angst - als ob etwas Schreckliches bevorstehen würde. Ich kann nicht lachen und die Dinge von der lustigen Seite betrachten Quälende Gedanken gehen mir durch den Kopf Ich fühle mich freudlos Ich kann nicht ungezwungen sitzen und mich entspannt fühlen Ich fühle mich verlangsamt - träge - adynamisch Ich bekomme so ein beängstigendes Gefühl wie Kribbeln im Bauch Ich habe das Interesse für mein „Äußeres“ verloren Innere Ruhelosigkeit, als wäre ich von etwas getrieben - Nervosität Ich kann mich einfach auf nichts freuen Ich habe Panikgefühle Ich kann mich an einem guten Buch, einer Radio- oder Fernsehsendung nicht mehr erfreuen nein nein gelegentlich nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein gelegentlich gelegentlich gelegentlich gelegentlich gelegentlich gelegentlich gelegentlich gelegentlich zum Teil gelegentlich gelegentlich gelegentlich gelegentlich WERTGEFÜHL - SINN Ich finde, daß mein Leben Sinn hat Ich habe Ziele vor mir, die ich verwirklichen möchte Ich habe das Gefühl etwas wert zu sein Meine Tätigkeit befriedigt mich Wie intensiv beurteilen Sie Ihre PSYCHISCH SEELISCHEN BELASTUNGEN durch: Familiäre bzw. Partnerschaftsprobleme Berufliche Probleme Sexuelle Probleme Finanzielle Probleme Psychische Belastung DURCH Ihre Erkrankung Wie stark fühlen Sie sich derzeit durch folgende GEFÜHLE belastet? Besorgnis - Kummer Traurigkeit Angst Zorn - Aggressionen Streß häufig ja-immer häufig immer ja meistens ja meistens 0 0 0 0 0 minimal minimal minimal minimal minimal mäßig mäßig mäßig mäßig mäßig stark stark stark stark stark extrem extrem extrem extrem extrem 0 0 0 0 0 minimal minimal minimal minimal minimal mäßig mäßig mäßig mäßig mäßig stark stark stark stark stark extrem extrem extrem extrem extrem 2 VEGETATIVUM Kälte verschlechtert meine Beschwerden Sonnenbestrahlung verbessert Mir ist kalt Ich nehme trotz Essen nicht zu Ich habe Herzklopfen Mir ist warm Kälte verbessert meine Beschwerden Sonnenbestrahlung verschlechtert Ich nehme sehr leicht zu Warmes Schwitzen am ganzen Körper nein minimal mäßig sehr nein gering deutlich sehr nein nein nein nein nein nein nein nein leicht minimal leicht leicht minimal gering häufig mäßig mäßig häufig mäßig deutlich immer stark stark immer sehr sehr minimal mäßig stark leicht mäßig stark Nein Nein Nein Nein Nein Nein gering gering gering gering gering gering mäßig mäßig mäßig mäßig mäßig mäßig stark stark stark stark stark stark nein nein 1-2x/Jahr 1-2x/Jahr 3-4x/Jahr 3-4x/Jahr öfter öfter nein nein nein nein selten selten minimal häufig häufig deutlich häufig sehr oft sehr oft stark immer ALLERGIEN Ich bin allergisch gegen: Pollen ... Tierhaare ... Nahrungsmittel ... Medikamente ... Hausstaub Sonstiges ... INFEKTANFÄLLIGKEIT Ich habe Husten Ich habe oft Fieber HARNAUSSCHEIDUNG Schmerzen beim Harnlassen? War der Harn schon einmal blutig? Bestehen Startschwierigkeiten beim Harnlassen? Verlieren Sie Harn? beim Husten Müssen Sie nachts zum Harnlassen aufstehen? nein 1x 2-3x öfter nein nein 3-5Tage nein nein leicht leicht 1-2 Tage selten minimal mäßig mäßig 6-7Tage häufig mäßig sehr stark länger sehr oft stark REGELBLUTUNG Ist die Regelblutung unregelmäßig? Ist die Regelblutung schmerzhaft? Dauert die Regelblutung? Blutung außerhalb der Regelblutung? Ich habe Ausfluß SAISONALITÄT - In welchem Ausmaß verändern sich Ihre Beschwerden in Abhängigkeit von den Jahreszeiten? Brauchen Sie zu bestimmten Jahreszeiten mehr Schlaf? Sind Sie zu bestimmten Jahreszeiten weniger aktiv? Ist Ihre Stimmung zu bestimmten Jahreszeiten schlechter ? Nehmen Sie zu bestimmten Jahreszeiten an Gewicht zu? Haben Sie zu best. Jahreszeiten Appetit auf Süßes u. Mehlspeisen? Haben Sie zu bestimmten Jahreszeiten weniger Energie als sonst? Nein Nein nein Nein Nein Nein gering gering gering gering gering gering mäßig mäßig mäßig mäßig mäßig mäßig deutlich deutlich deutlich deutlich deutlich deutlich extrem extrem extrem extrem extrem extrem SCHLAFMANGEL Wieviele Tage in der Woche SCHLAFEN Sie zu wenig? 0 1 2 3 4 u. mehr BEWEGUNG - FREIZEIT Betreiben Sie Sport bzw. regelmäßig ausgleichende Bewegung wie Gymnastik? Gehen Sie spazieren oder wandern? Haben Sie Zeit für Hobbys oder nebenberufliche Tätigkeiten, die Sie gerne ausüben? 5-7x/Wo 3-4x/Wo 1-2x/Wo seltener fast nie 5-7x/Wo 5-7x/Wo 3-4x/Wo 3-4x/Wo 1-2x/Wo 1-2x/Wo seltener seltener fast nie fast nie gut mäßig schlecht sehr schlecht LEBENSQUALITÄT Wie würden Sie ganz global Ihre Lebensqualität beurteilen ausgezeichnet 3 ERNÄHRUNG Wie oft essen Sie im Verhältnis zu Ihrer körperlichen Tätigkeit zuwenig? Wie oft essen Sie im Verhältnis zu Ihrer körperlichen Tätigkeit zuviel? Wie häufig essen Sie Speisen mit Fleisch, Wurst oder Innereien? (Rind, Kalb, Schwein, Geflügel, Wild) Wie häufig essen Sie Fisch? Trinken Sie ca. 1/4l Kuhmilch? Essen Sie Kuhmilchprodukte? (Topfen, Joghurt, Käse..) Verwenden Sie Streichfette? (Butter, Margarine, Schmalz) Verwenden Sie kaltgepreßte Öle wie Leinöl, Distelöl, Kürbiskernöl usw. Essen Sie Gemüse? Essen Sie Gemüse zumeist 0-3x/Mo 1x/Wo 2-3x/Wo 4-6x/Wo täglich 0-3x/Mo 1x/Wo 2-3x/Wo 4-6x/Wo täglich 0-1x/Wo 2x/Wo 3-4x/Wo 5-7x/Wo 2-3xtgl. 3x/Wo 0-4x/Wo 0-4x/Wo 2x/Wo 5-6x/Wo 5-6x/Wo 1x/Wo 1x/Tag 1-2x/Tag 1-2x/Mo 2x/Tag 3x/Tag seltener öfter öfter 0-4x/Wo 5-6x/Wo 1-2x/Tag 3x/Tag öfter 3 Eßlöffel pro Tag 2-3xtgl. roh 1-2 Teelöffel pro Tag 2-4x/Wo gedünstet gelegentlich sehr selten 1x/Wo gekocht Dosengemüse 1x/Wo 1x/Wo seltener ständig mit Süßstoff 5-7x/Wo gekocht seltener seltener nie ständig mit Zucker 2-5xtgl Essen Sie frische Salate? Essen Sie frisches Obst? Essen Sie Getreidekeimlinge? Süßen Sie Tee, Kaffee und Getränke? 2-3xtgl. 2-3xtgl. 1xtgl nie 1-2 Eßlöffel pro Tag 1x/Tag roh und gedünstet 1x/Tag 1x/Tag 2-4x/Wo sehr selten Trinken Sie Getränke wie Cola, Fanta, Cappy, Sprite usw.? Essen Sie Süßigkeiten? (Schokolade, Keks, Zuckerl...) Essen Sie Mehlspeisen? nie 1x/Wo 2-4x/Wo 2-4x/Wo 1x/Wo ständig mit Honig 2-4x/Wo 0-1x/Wo 2x/Wo 3-4x/Wo 5-7x/Wo 2-3xtgl. 0-1x/Wo selbstgeb. Vollkorn brot 0-1 2x/Wo gekauftes Vollkornbrot 3-4x/Wo Vollkornund normales Brot abwechselnd 3-4 5-7x/Wo normales Schwarzbrot 5-6 2-3xtgl Semmeln Weißbrot Toastbrot 7 und mehr Vollreis Hirse nie Kartoffel VollkornTeigwaren 2-4x/Wo Teigwaren Knödel 5-7x/Wo Pommes frites 2-5xtgl gelegentlich sehr selten nie Welches Brot essen Sie zumeist? Wieviel Stück Brot bzw. Semmeln essen Sie pro Tag ? Welche Beilagen essen Sie zumeist? Verwenden Sie Nahrung aus Konserven? Achten Sie beim Verzehr und Einkauf Ihrer Nahrung auf biologische Herkunft und biologisch dynamischen Anbau? stets 2 1x/Wo bei den meisten Nahrungsmittel seltener VERDAUUNGSLEISTUNG Essen Sie in Ruhe? Kauen Sie Ihre Nahrung? Wie oft haben Sie Stuhlgang? Häufiger Stuhlgang - Durchfall? Haben Sie Blähungen? Beobachten Sie unverdaute Nahrungsreste im Stuhl? Wie ist die Form des Stuhls? Haben Sie Afterbrennen oder Afterjucken? zu geregelten Zeiten in Ruhe bewußt langsam u. jed.Bissen mind. 30 mal 2x/Tag nein nie zu geregelten Zeiten aber wenig Ruhe bewußt langsam 1x/Tag 2-3x/Tag 1-2x/Wo zu geregelt Zeiten aber unter Druck schnell jeden 2.Tag 3x/Tag 3-6x/Wo zu geregelt Zeiten sehr hastig sehr hastig =schlingen jeden 2.-3.Tag 4x/Tag täglich zwischendurch und hastig nie 1x/Mo 1-4x/Mo 2-6x/Wo seltener häufiger täglich mit Beschwerden täglich Eine dicke Wurst zweigeteilt nie 1x/Mo wie ein Bleistift, große Knollen ca.1x/Wo zerrissen wie Schafskot 2x/Wo weiche Flade dünn breiig täglich fast gar nicht DARMPASSAGEZEIT: Essen Sie bitte zu Mittag ca.1 Suppenteller Spinat (Kinder 1/2). Messen Sie dann die Zeit, die vergeht (in Stunden) bis die Grünfärbung im Stuhl zu sehen ist. Ergebnis: Stunden 4 Beschreiben Sie genau, was Sie gestern gegessen und getrunken haben: Frühstück: Jause: Mittagessen Jause: Abendessen : GENUßMITTELBELASTUNG Wieviele Tassen Kaffee trinken Sie? Wie oft trinken Sie 1/4l Wein oder 1/2l Bier oder ein hartes Getränk? Wieviele Zigaretten rauchen Sie? Exraucher: Wieviele Zigaretten rauchten Sie? Wie lange rauchen bzw. rauchten Sie? 0-1/Wo 0-1/Wo 0 0 0 2-3/Wo 2-3/Wo 1-3/Wo 1-3/Wo 1Jahr 4-6/Wo 4-6/Wo 4-6/Wo 4-6/Wo 2Jahre 1-3/Tag 1-2/Tag 1-5/Tag 1-5/Tag 3-5Jahre mehr/Tag mehr/Tag mehr/Tag mehr/Tag mehr 0 minimal mäßig stark extrem 0 0 minimal minimal mäßig mäßig stark stark extrem extrem 0 minimal mäßig stark extrem 0-1 2-3 4-5 6-7 8-10 0-2 3-5 6-8 9-11 2-9 1½-2 1-1½ ½-1 12 und mehr 0-½ Immer oft selten sehr selten nie 0 1 2 3 4 u. mehr 0-1 2-3 4-5 6-7 8-10 BELASTUNG DURCH UMWELTFAKTOREN Wie stark fühlen Sie sich durch die LUFTQUALITÄT in Ihrer Umgebung belastet? Wie stark fühlen Sie sich durch LÄRM belastet?: Beeinträchtigen Ihre ARBEITSBEDINGUNGEN und Ihr berufliches Umfeld Ihr körperliches Wohlbefinden? Beeinträchtigen Ihre WOHNBEDINGUNGEN (Größe, Feuchtigkt, Helligkeit, Geruch..) Ihr körperliches Wohlbefinden? Wieviele Stunden befinden Sie sich in unmittelbarer Nähe eines BILDSCHIRMES oder einer Leuchtstoffröhre? Wieviele Stunden pro Tag befinden Sie sich in Räumen mit künstlicher BELEUCHTUNG? - kein bzw. sehr wenig Sonnenlicht Wieviele Stunden pro Tag befinden Sie sich zw. 10 und 17 Uhr im Freien? ( im Auto ist z.B. nicht im Freien) Verwenden Sie bei Sonnenbestrahlung Sonnenschutz? Welche BAUSTOFFE wurden in Ihren Wohnräumen verwendet?: Spanplatten, Möbel aus Spanplatten, Kunstharzlacke u. -farben, Isolierschaum, Isolierwolle, Spannteppich, Kunststofftapeten. Wieviele haben Sie angekreuzt? Haben Sie etwas frisch gestrichen, tapeziert oder Boden gelegt? Verwenden Sie ÄUSSERLICHE FREMDSTOFFE wie?: Körperspray, Deodorants, Kosmetika, Haarspray, Toilettenspray, Raumspray, Insektenspray, Intimspray, Pflanzenschutzmittel, Weichmacher, Glanzspülmittel,.. Wieviele haben Sie angekreuzt? Welche MEDIKAMENTE bzw. HEILMITTEL oder HEILMETHODEN wenden Sie an oder nehmen Sie ein?: Führen Sie alles an - auch Schmerzmittel, Schlafmittel, "Pille", Hausmittel usw.:.......... Wieviele Medikamente (ohne Naturheilmittel) nehmen Sie ein? 0 1 2 3 4 u. mehr 5 IMPFUNGEN Wogegen sind Sie geimpft?: Zutreffendes bitte ankreuzen BCG (Tuberkulose) Diphterie Tetanus Keuchhusten Pocken Röteln Masern Mumps Polio (Kinderlähmung) FSME (Zecken) Grippe Hepatitis A Hepatitis B Gelbfieber Cholera Tollwut Typhus-Paratyphus Hämophilus Sonstige ............................................................................... Bei welcher Impfung hatten Sie eine verstärkte Impfreaktion? Markieren Sie dies mit einem Rufzeichen !! KINDERKRANKHEITEN Scharlach Welche Kinderkrankheiten hatten Sie? Zutreffendes bitte ankreuzen Diphterie Mumps Masern Röteln Keuchhusten Schafblattern FAMILIENERKRANKUNGEN Welche Erkrankungen haben oder hatten Eltern und Geschwister? Zutreffendes bitte ankreuzen Asthma Tuberkulose Zuckerkrankh. Krebs Geschlechtskr. Fettsucht Gicht Bluter Nierenkr. Bluthochdruck Hautkr. Epilepsie Alkoholiker Steinleiden Geistesk. Herzkr. SONSTIGES, was Sie erwähnen möchten? SPEZIELLE FRAGEN: Nur für Frauen nach Brustoperation: Ist die Funktionsfähigkeit Ihres Armes durch die Operation eingeschränkt ? nicht gering mäßig deutlich extrem 6 FRÜHERE ERKRANKUNGEN: Schreiben Sie bitte zu den einzeln aufgeführten Körperteilen, alle im Laufe Ihres Lebens erfahrenen Krankheiten, Verletzungen, Operationen usw,- dazu was und wann! Kopf-Gehirn: (Krampfanfälle? ) Augen: Ohren: Nase: Kiefer-Stirnhöhle: Mund-Lippen-Zunge-Speicheldrüsen.: Zähne-Kiefer: (wieviel Wurzelbehandlungen?...... ) Mandeln-Polypen-Hals (Angina? ) Schilddrüse: (Kropf? ): Lymphdrüsen: Brüste-Rippen: Lungen-Rippenfell: Herz-Kreislauf-Blutdruck: Magen-Speiseröhre: Zwölffingerdarm-Dünndarm-Bruch: Dick-Blinddarm-After: Leber-Galle: Bauchspeicheldr.-Milz: Zuckerkrank? Nieren-Harnblase-Harnröhre: Wirbelsäule: Gelenke:(Schulter,Knie,Hüfte..) Arme-Hände: Beine-Füße(Krampfadern? ): Nerven: (Entzünd.Lähmungen? ): Depressionen: Haut-Haare-Nägel: Prostata-Hoden_Penis:(Geschlechtskr.? ) Eierstöcke-Eileiter-Scheide: (Geschlechtskr.? ) Gebärmutter: Geburten (wieviele?.............) Kaiserschnitt?...............Fehlgeburt (wieviele?..........) Schwangerschaftsabbruch........... Blutkrankheiten:(Anämie? ) Vergiftungen: Sonstiges?: 7
