Antrag auf Befürwortung einer individuellen Studiengestaltung im

FAKULTÄT
UND PHARMAZIE
FAKULTÄT FÜR
FÜR CHEMIE
CHEMIE UND
PHARMAZIE
Antrag auf Befürwortung einer individuellen
Studiengestaltung im fortgeschrittenen Studium
sowie auf rückwirkende finanzielle Unterstützung
für dabei entstehende Kosten
Vom Dekanat auszufüllen:
Eingegangen am:
Bearbeitungsnr:
1. Antragsteller
Name:
Straße, Hausnr.:
PLZ, Stadt:
Matrikelnummer:
Emailadresse:
Telefonnummer:
Bachelor
Lehramt
Studiengang:
Bisheriger Abschluss:
Bachelor
Gesamtsemester:
Bank:
Kontonummer:
BIC:
IBAN:
Master
Staatsexamen
Semester im Master:
BLZ:
2. Art der individuellen Studiengestaltung
Forschungs-Praktikum
Masterarbeit
Konferenzteilnahme
Messe-Besuch
Forschungsprojekt
Workshop-Besuch
Sonstige Praktika
Sonstiges
Datum/Zeitraum der Studiengestaltung:
Institution/Universität, Ort, Land:
Arbeitskreis:
Inhalte bzw. Thema der individuellen Studiengestaltung:
Motivation/Begründung für die individuelle Studiengestaltung:
Ergebnis/Beitrag:
Forschungs/Praktikumsbericht
Masterarbeit
Vortrag
Poster
Sonstiges:
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UND PHARMAZIE
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FÜR CHEMIE
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3. Voraussichtliche Kosten, für die eine Unterstützung gewünscht wird
Reisekosten
Miete/Übernachtung(en)
Sonstiges
Kurze Kostenaufstellung (Euro):
Geschätzte Summe aller entstandenen Kosten (Euro):
4. Weitere Zuwendungen
Ich habe mich um Zuwendungen aus folgenden anderen Quellen bemüht:
Ich erhalte für meine Reise weitere Zuwendungen:
Nein
Ja, ich erhalte Zahlungen in Höhe von
Euro
aus folgender Quelle:
5. Erklärung der Antragstellerin oder des Antragstellers
Ich erkläre die Korrektheit aller Angaben und versichere, dass die individuelle Studiengestaltung meiner
Ausbildung positiv zugute kommt. Das Informationsblatt zur Beantragung der Unterstützung habe ich
gelesen. Nach Abschluß der individuellen Studiengestaltung lege ich alle original Zahlungsnachweise
(Rechnungen/Quittungen) vor, für die eine Unterstützung beantragt wird. Mir ist bewusst, dass eine
Förderung erst nach dem Bachelorabschluss bzw. in der Übergangsphase zum Master und nur
rückwirkend, nach Beendigung der individuellen Studiengestaltung und nach Vorlage der nötigen
Nachweise möglich ist.
Ort, Datum
Unterschrift
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6. Erklärung eines an der Fakultät 18 hauptamtlich tätigen Professors oder Professorin
Ich bestätige, dass die beantragte Studiengestaltung die angebotene Lehre sinnvoll ergänzt.
Die Antragstellerin oder der Antragsteller ist mir bekannt und profitiert von dieser Maßnahme.
Ort, Datum
Unterschrift
Prof. Dr.
(in Druckbuchstaben)
7. Entscheidung des Dekans oder der Dekanin
 Positiv, Unterstützung
 Negativ, Begründung:
Ort, Datum
Unterschrift
Prof. Dr.
(in Druckbuchstaben)
8. Administration
Benachrichtigung an antragstellende Person am:
Ort, Datum
Unterschrift
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Juli 2014