Big Brothers- Big Sisters - Patenschaften für Kinder psychisch

Patenschaften für Kinder psychisch erkrankter Eltern – ein Angebot von AMSOC
75887289 (Stand: 2014-01-15)
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Bewerbung als Patin/Pate
eingegangen am:
201
(von AMSOC auszufüllen)
1. Ihre Kontakt- und Sozialdaten
1. Bewerber
2. Bewerber / Partner
Vorname:
Vorname:
Nachname:
Nachname:
Anschrift:
Straße Nr.
PLZ Ort
Bezirk – alte Bezeichnung
Ortsteil:
BVG-Anbindung:
Telefon privat:
Telefon Büro:
Telefon Büro:
Handy:
Handy:
E-Mail:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Geburtsort:
Staatsangehörigkeit:
Staatsangehörigkeit:
Konfession:
Konfession:
Familienstand:
Familienstand:
Anzahl eigene Kinder:
Anzahl eigene Kinder:
Schulabschluss:
Schulabschluss:
abgeschlossene/s
Ausbildung/Studium:
abgeschlossene/s
Ausbildung/Studium:
Derzeit ausgeübter
Beruf bzw. zuletzt
ausgeübter Beruf:
Derzeit ausgeübter
Beruf bzw. zuletzt
ausgeübter Beruf:
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2. Ihre Kinder
2
(ggf. Rückseite nutzen)
Vorname:
Geburtsdatum:
Aktuelles Alter:
Name/n Erziehungsberechtigte/r
Grund, wenn nicht im
gleichen Haushalt
lebend:
3. Ihre Lebens- und Wohnsituation
Bewerber
Erwerbsstatus:







Arbeitszeit:
______________ h/Woche
 feste Arbeitszeiten
 flexibel einteilbar
Einkünfte:







(mehrere Antworten
möglich)
Höhe des monatlichen
Netto-Einkommens:
PKW:
angestellt
selbständig
arbeitslos
Ausbildung/Umschulung
erwerbsunfähig
(Vor-)Ruhestand
Hausfrau/-mann
eigenes Einkommen
ALG I
ALG II (Hartz IV)
Rente / Pension
Unterhalt (ehm.) Partner
Mitversorgung durch Partner
______________________
ca. __________________ €
 ja, uneingeschränkt
 ja, eingeschränkt
 nein
Wahrscheinliche
gravierende private
oder berufliche
Veränderungen in den
nächsten
3 Jahren:
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2. Bewerber / Partner
Erwerbsstatus:







Arbeitszeit:
______________ h/Woche
 feste Arbeitszeiten
 flexibel einteilbar
Einkünfte:







(mehrere Antworten
möglich)
angestellt
selbständig
arbeitslos
Ausbildung/Umschulung
erwerbsunfähig
(Vor-)Ruhestand
Hausfrau/-mann
eigenes Einkommen
ALG I
ALG II (Hartz IV)
Rente / Pension
Unterhalt (ehm.) Partner
Mitversorgung durch Partner
______________________
Höhe des monatlichen
Netto-Einkommens:
ca. __________________
PKW:
Wahrscheinliche
gravierende private
oder berufliche
Veränderungen in den
nächsten
3 Jahren:
 ja, uneingeschränkt
 ja, eingeschränkt
 nein
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Wohnraum:




Mietwohnung
Eigentumswohnung
gemietetes Haus
eigenes Haus
Wohnfläche:
ca. _________ m2
Anzahl der Zimmer:
Weitere, außer den Partnern und den eigenen Kindern im Haushalt lebende Personen:
Vorname
Nachname:
Alter:
Raucher im
Haushalt:
 alles Nichtraucher
 Raucher sind: ________
______________________
Wo darf bei Ihnen
geraucht werden?
Tier/e im Haushalt:
4. Ihre Einstellungen und Vorlieben
Haben Sie Freunde? Weshalb sind diese Freundschaften für Sie wichtig?
1. Bewerber:
2. Bewerber/Partner:
Welche Einstellung haben Sie zu (anderen) Religionen?
1. Bewerber:
2. Bewerber/Partner:
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Verhältnis zur Familie
(z.B. Mutter der Patin, Pflegekind)
 überall
 in bestimmten Zimmern
 nur auf Balkon/Terrasse
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ab und
regelmäßig
zu
gerne
öfter
Was machen Sie und Ihre Familie gerne in Ihrer Freizeit?
nie
lesen und/oder vorlesen




malen / basteln / heimwerken




Musik hören




ein Instrument spielen, nämlich...




singen




kulturelle Veranstaltungen besuchen (Theater, Konzert, Museum)




Theater spielen




kochen/backen




Gesellschaftsspiele spielen




mit den Kindern beschäftigen, spielen




sich mit dem Computer beschäftigen, Computerspiele spielen




fernsehen / DVD schauen




ins Kino gehen




sich mit Freunden/Verwandten im privaten Kreis treffen




Essen gehen / Cafés besuchen




Sportveranstaltungen besuchen




aktiv Sport treiben, nämlich...




Tanzen gehen




Schwimmen gehen




im Garten aufhalten/spielen




Ausflüge in die Natur / spazieren gehen




verreisen




shoppen / auf Trödelmärkte gehen




faulenzen, entspannen
























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5. Ihre zeitlichen, räumlichen und finanziellen Ressourcen
Bewerber
Ihre Arbeitszeiten:
Schichtarbeit:
Anfahrtszeit
zum Arbeitsplatz:
2. Bewerber/Partner
Ihre Arbeitszeiten:
 ja
 nein
Schichtarbeit:
 ja
 nein
ca. ____ Min.
Anfahrtszeit
zum Arbeitsplatz:
ca. ____ Min.
Dienstreisen /
berufl. Aufenthalte
außerhalb Berlins:
 regelmäßig
 selten
 nie
Dienstreisen /
berufl. Aufenthalte
außerhalb Berlins:
 regelmäßig
 selten
 nie
Einstellung Ihres
Arbeitgebers zu
Ihrer Patentätigkeit:
 weiß noch nichts davon
 besorgt, da ich unerwartet ausfallen könnte
 unterstützt mich
Einstellung Ihres
Arbeitgebers zu
Ihrer Patentätigkeit:
 weiß noch nichts davon
 besorgt, da ich unerwartet ausfallen könnte
 unterstützt mich
Freie Zeit für
die regelmäßige
Betreuung
Ihres Patenkindes:







Freie Zeit für
die regelmäßige
Betreuung
Ihres Patenkindes:







Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
ab _____ Uhr
ab _____ Uhr
ab _____ Uhr
ab _____ Uhr
ab _____ Uhr
ab _____ Uhr
ab _____ Uhr
Unterbringung Ihres Patenkindes zur Übernachtung
und bei befristeter Aufnahme:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
ab _____ Uhr
ab _____ Uhr
ab _____ Uhr
ab _____ Uhr
ab _____ Uhr
ab _____ Uhr
ab _____ Uhr
 in einem eigenem Zimmer
 in einem Zimmer zusammen mit eigenen Kindern
 __________________________________________
Ihre Möglichkeiten und Bereitschaft zur
ununterbrochenen Aufnahme und Versorgung Ihres
Patenkindes in Ihrem eigenen Haushalt:




Sind Sie in Berlin als Pflegestelle zugelassen?
 ja  nein
Würden Sie bei einer länger als 8 Wochen
notwendigen Aufnahme Ihres Patenkindes beim
Jugendamt eine Pflegerlaubnis beantragen?
 ja  nein
Haben Sie sich bereits bei einem
anderen Patenschaftsangebot
(z. B. Großelterndienst, biffy) beworben?
 ja  nein
Wenn ja, bei welchem und mit welchem Ergebnis?
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< 8 Wochen, nämlich: _______________________
max. 8 Wochen
> 8 Wochen, aber max. ______________________
so lange es erforderlich ist
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Ihre Flexibilität bei spontan notwendiger Aufnahme und Versorgung
Ihres Patenkindes in Ihrem Haushalt:
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 sehr hoch, problemlos
 bedingt
 gering
Mögliche Probleme:
Mögliche Lösungen:
Was würden Sie machen, wenn Sie verreist sind und die Mutter Ihres Patenkindes derart erkranken würde,
so dass eine Aufnahme Ihres Patenkindes durch Sie notwendig wird?
Was würden Sie machen, wenn Sie selbst krank sind und die Mutter Ihres Patenkindes derart erkranken würde,
so dass eine Aufnahme Ihres Patenkindes durch Sie notwendig wird?
Gibt es jemanden aus Ihrem Freundes-/Bekanntenkreis oder Ihrer Familie, bei dem
Sie sich vorstellen könnten, dass er Sie in einem dieser Fälle vertreten würde?
 nein
 ja, nämlich ...
Notwendige und gewünschte finanzielle Unterstützung
für die regelmäßige Betreuung ohne befristete Aufnahme Ihres Patenkindes:
 keine
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 ____ €/Monat/Kind
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6. Gesundheitliche und psychische Verfassung
Sind oder waren Sie in den vergangenen fünf Jahren schwerwiegend oder längerfristig krank?
1. Bewerber
 ja
 nein
2. Bewerber/Partner
 ja
 nein
 ja
 nein
Wenn ja, bitte benennen und erläutern Sie die Diagnose/n.
1. Bewerber:
2. Bewerber/Partner:
Leiden Sie unter chronischen Krankheiten (einschließlich Infektionskrankheiten)?
1. Bewerber
 ja
 nein
2. Bewerber/Partner
Wenn ja, bitte benennen und erläutern Sie die Diagnose/n:
1. Bewerber:
2. Bewerber/Partner:
Leiden Sie unter körperlichen Beeinträchtigungen wie Knie- oder Hüftproblemen, die Sie im Umgang mit Kindern
einschränken könnten?
1. Bewerber
 ja
 nein
2. Bewerber/Partner
Wenn ja, bitte beschreiben Sie die Art dieser Einschränkung:
1. Bewerber:
2. Bewerber/Partner:
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 ja
 nein
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Sind oder waren Sie schon einmal selbst psychisch erkrankt?
1. Bewerber
 ja
 nein
2. Bewerber/Partner
 ja
 nein
Wenn ja, bitte erläutern Sie die Diagnose bzw. Symptome, die Behandlung und den Krankheitsverlauf:
1. Bewerber:
2. Bewerber/Partner:
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7. Ihre Erfahrungen mit Kindern und psychisch erkrankten Menschen
Haben Sie - außer mit eigenen Kindern - bereits privat und/oder beruflich mit Kindern Kontakt gehabt?
1. Bewerber
 ja, privat  ja, beruflich
 nein
2. Bewerber/Partner
(mehrere Antworten sind möglich)
 ja, privat  ja, beruflich
 nein
(mehrere Antworten sind möglich)
Wenn ja: Beschreiben Sie bitte, mit welcher Altersgruppe, in welchem Zusammenhang und
was Sie konkret gemacht haben.
1. Bewerber:
2. Bewerber/Partner:
Was ist Ihnen im Umgang mit Kindern und deren Erziehung wichtig?
1. Bewerber:
2. Bewerber/Partner:
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Wie wirken Sie auf Kinder?
1. Bewerber:
2. Bewerber/Partner:
Haben Sie bereits beruflich und/oder privat Kontakt mit psychisch kranken Menschen gehabt?
1. Bewerber
 ja, privat  ja, beruflich
 nein
(mehrere Antworten sind möglich)
2. Bewerber/Partner
 ja, privat  ja, beruflich
 nein
(mehrere Antworten sind möglich)
Wenn ja: Mit welchen Krankheitsbildern? Welche Erfahrungen haben Sie im Umgang mit den Erkrankten gemacht?
1. Bewerber:
2. Bewerber/Partner:
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8. Ihre Motivation zur Übernahme einer Patenschaft
Wer und wie kamen Sie auf die Idee, eine Patenschaft zu übernehmen und wie sind Sie auf unser Angebot
aufmerksam geworden?
Wie finden die anderen, in Ihrem Haushalt lebende Personen diese Idee?
Was motiviert und überzeugt Sie, sich für unser Patenschaftsangebot engagieren zu wollen?
1. Bewerber:
2. Bewerber/Partner:
Gibt es ein Ereignis aus Ihrer eigenen Lebensgeschichte, das Sie besonders zur Übernahme einer Patenschaft
für ein Kind psychisch erkrankter Eltern motiviert?
1. Bewerber:
2. Bewerber/Partner:
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Was möchten Sie bei Ihrem Patenkind und/oder dessen erkrankten Elternteil bewirken?
1. Bewerber:
2. Bewerber/Partner:
Was glauben Sie, wird Ihnen und ggf. Ihrer Familie die Teilnahme am Patenschaftsangebot nutzen?
1. Bewerber:
2. Bewerber/Partner:
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9. Ihre Wunschpatenschaft
max. Anzahl der
Patenkinder:
Geschlecht
des Patenkindes:
 1 Kind
 2 Geschwister
 alle Geschwister
Alter des
Patenkindes:
 nur Mädchen
 nur Jungen
 egal
Psychische
Erkrankung des
Elternteils:
(mehrere Angaben
möglich)
Frühst möglicher Zeitpunkt für die Übernahme einer Patenschaft:





0 bis 3 Jahre
4 bis 6 Jahre
7 bis 9 Jahre
10 bis 12 Jahre
13 Jahre und älter
 alle Diagnosen
 auf keinen Fall ________
______________________
 nur _________________
 sofort
 ab _________________
Was ist Ihnen sonst noch bei Ihrem Patenkind besonders wichtig, dass wir berücksichtigen sollten?
1. Bewerber:
2. Bewerber/Partner:
Wie wollen Sie Ihren Patentag mit Ihrem Patenkind gestalten?
1. Bewerber:
2. Bewerber/Partner:
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10. Teilnahme an der Patenschulung
1. Bewerber
Teilnahme möglich:
 2. Halbjahr 2014
 späterer Termin
Termine, an denen Sie
auf keinen Fall an
einer Schulung
teilnehmen können:
2. Bewerber/Partner
Teilnahme
gewünscht:
 ja
 nur an den Modulen
_________________
 nein (bitte kurz begründen)
Termine, an denen
Sie auf keinen Fall an
einer Schulung
teilnehmen können:
11. Ihre Fragen und Sorgen
Welche Sorgen und Befürchtungen haben Sie im Umgang mit psychisch erkrankten Menschen und/oder deren Kindern?
1. Bewerber:
2. Bewerber/Partner:
Über welche Punkte möchten Sie gerne in unserem persönlichen Gespräch näher sprechen?
Haben Sie bereits konkrete Fragen?
1. Bewerber:
2. Bewerber/Partner:
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Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass meine/unsere Angaben gespeichert, zu statistischen Zwecken
genutzt und anonymisiert weiter verwendet werden dürfen.
Ein Duplikat dieser Unterlagen habe ich/haben wir für meine/unsere Unterlagen behalten.
Mit meiner Unterschrift versichere ich Ihnen, dass ich meine Angaben nach besten Wissen und Gewissen
gemacht habe. Über wichtige Änderungen, die im Nachhinein eintreten oder bekannt werden wie veränderte
Arbeitszeiten, eine Verschlechterung des Gesundheitszustands oder einen Wohnungswechsel werde ich/werden
wir AMSOC unverzüglich informieren.
Berlin, _________________ 201___
__________________________________
Unterschrift des 1. Bewerbers*
__________________________________
Unterschrift des 2. Bewerbers/Partners*
*) Wenn Sie die Unterlagen per E-mail einreichen, können Sie die Unterlagen beim persönlichen Gespräch unterschreiben.
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