Konzept - Kantonsspital Winterthur

Departement Chirurgie, Brauerstrasse 15, Postfach 834, 8401 Winterthur, www.ksw.ch
Rechtliche Aspekte „Klinische Assistenz“
Konzeptpapier / 1. März 2016 / mwe
Vorbemerkung
Das KSW hat im Jahr 2015 durch Prof. Dr. iur. Ueli Kieser, Rechtsanwalt (Vizedirektor IRP-HSG, Zürich/St.
Gallen) ein Gutachten zu der im Projekt angedachten Funktion der Klinischen Assistenz erstellen lassen.
Nachstehend befindet sich ein Auszug aus dem Gutachten. Dabei werden ausführliche Antworten auf die im
Gutachten gestellten Fragen gegeben. Damit soll ermöglicht werden, den wesentlichen Gehalt des Gutachtens durch das Studium der Antworten auf die Fragen zu erschliessen.
Beantwortung der gestellten Fragen
Frage 1: KSW als öffentlich-rechtliche Institution
Welchen Spielraum hat das KSW aus gesetzlicher Sicht zur Erteilung von Aufgaben an das Pflegepersonal/Clinical Nurses (CN)?
Das KSW hat bei der Erteilung von Aufgaben an das Pflegepersonal/Clinical Nurses in grundsätzlicher Hinsicht drei unterschiedliche Regelungen zu beachten, nämlich die spezifischen auf das KSW bezogenen
Bestimmungen, die gesundheitsrechtlichen Bestimmungen (des kantonalen Rechts bzw. in Zukunft allenfalls
des Bundes) sowie die krankenversicherungsrechtlichen Bestimmungen. Hier ergeben sich bezogen auf die
genannte Aufgabenzuordnung keine grundlegenden Einschränkungen, hingegen bezogen auf verschiedene
Einzelpunkte Abgrenzungen.
Welches sind die Grenzen der Organisationsautonomie?
Antwort: Die Grenzen der Organisationsautonomie können nicht allgemein umschrieben werden. Es ist bezogen auf die einzelne Aufgabe zu klären, ob die drei vorgenannten gesetzlichen Bereiche (Gesundheitsrecht, Krankenversicherungsrecht, Bestimmungen zur Stellung des KSW) beachtet werden. Allerdings kann
in grundsätzlicher Hinsicht festgehalten werden, dass den drei Rechtsbereichen zu Organisationsfragen
wenig entnommen werden kann. Das KSW kann im Rahmen seiner erheblichen Organisationsautonomie
selber festlegen, wie die innere Organisation und Aufgabenverteilung gestaltet wird.
Ebenfalls einzubeziehen bei der Fragen nach den Grenzen der Organisationsautonomie sind immerhin haftpflichtrechtliche Aspekte. Aus einer unzutreffend gewählten Organisation kann sich eine haftpflichtrechtliche
Verantwortung ergeben. Es ist insoweit von Bedeutung, dass das KSW die internen Prozesse, Abläufe,
Kompetenzen usw. sachgerecht ordnet und verbindlich festhält.
Frage 2: Aufgaben- und Kompetenzerteilung
Welches sind die rechtlichen Grundlagen der Aufgaben- und Kompetenzerteilung (insbesondere aus gesundheitsrechtlichen und sozialversicherungsrechtlichen Aspekten)?
Antwort: In gesundheitsrechtlicher Hinsicht geht es vorderhand um das kantonale Recht, welches bezogen
auf die Tätigkeit von Pflegefachpersonen im stationären Bereich nur wenige Regelungen enthält. In sozialversicherungsrechtlicher Hinsicht sind keine hinzutretenden allgemeinen Beschränkungen vorgesehen, doch
ergeben sich bei Einzelfragen Besonderheiten.
Wie sind intern solche Aufgabenerteilungen formal festzuhalten (Stellen-/Aufgabenbeschrieb, Modulabschlüsse, per Weisungsrecht)?
Antwort: Die Dokumentation der Aufgabenzuordnung muss die spezifischen kantonalen Vorschriften beachten. Ferner muss beachtet werden, dass mit Blick auf das Haftpflichtrecht regelmässig eine hinreichende
Dokumentation bestehen muss.
Inwieweit ist die interne (formlose) Delegation auf Stufe Arzt an die Stufe Pflegefachperson möglich?
Kantonsspital Winterthur, Departement Chirurgie
Antwort: Formlose Delegationen sollten vermieden werden. Bei der Delegation von ärztlichen Aufgaben soll
dokumentiert werden können, dass die erforderliche Sorgfalt bei der Auswahl, der Instruktion und der Überwachung gewahrt wurde.
Welche Aufgaben dürfen CN im medizinischen Bereich übernehmen, wenn sie intern fachlich/theoretisch/praktisch durch eine Fachperson (bspw. Oberarzt oder Chefarzt) geschult wurden? Welche
Aufgaben sind nicht übertragbar bzw. werden per Gesetz der Ärzteschaft zugeschrieben? Wie ist das namentlich bei folgenden Tätigkeiten geregelt:
Verordnen von Medikamenten? Welche Voraussetzungen sind bei der Gestaltung von internen Abläufen zu
beachten?
Antwort: Die Verordnung von Medikamenten muss in krankenversicherungsrechtlicher Hinsicht ärztlich erfolgen. Dies gilt jedenfalls, wenn es sich um Medikamente handelt, welche im Rahmen einer ambulanten Behandlung abgegeben werden. Bezogen auf die Abgabe von Medikamenten im stationären Bereich lassen
sich den krankenversicherungsrechtlichen Bestimmungen keine ausdrücklichen Vorgaben entnehmen.
In haftungsrechtlicher Sicht finden sich keine explizite Regelungen. Vor dem Hintergrund, dass untergeordnete Aufgaben vom Arzt an Hilfspersonen übertragen werden können, ist anzunehmen, dass CN im Rahmen
der Aufgaben ein bestimmter Handlungsspielraum bezüglich der Verordnung und Dosierung der Medikamente einzuräumen ist, ähnlich wie es im Bereich der Notfallmedizin und rettungsdienstlichen Aufgaben
praktiziert wird.
Es gibt insoweit einen gewissen Spielraum in der klinischen Praxis. Anpassungen der Medikationsverordnungen können bei standardisierten Behandlungen, Routineverfahren, Medikationslisten und Reservemedikationen in Patientensituationen ohne spezielle Risiken erfolgen. In den genannten Situationen können z. B.
neue Darreichungsformen festgelegt werden sowie der übliche Medikationsabbau oder -aufbau vorgenommen werden. Dabei muss aber zugleich gewährleistet sein, dass dies unter ärztlicher Aufsicht und Kontrolle
erfolgt.
Diagnosestellungen?
Antwort: Medizinische Diagnosen sind grundsätzlich ärztlich zu stellen. In einem engen Rahmen kann –
durch Beauftragung – die Festlegung einer Diagnose durch weitere Fachpersonen erfolgen.
Anordnen einer Therapie?
Antwort: In krankenversicherungsrechtlicher Hinsicht fällt ins Gewicht, dass das Primat direkt oder indirekt
beim Arzt oder der Ärztin liegt. Soweit hier eine CN eine Therapie festlegen soll, ist mindestens erforderlich,
dass die betreffende Person beauftragt ist oder auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin handelt. Aus
gesundheitsrechtlicher Sicht kann davon ausgegangen werden, dass eine CN Therapien in Bereichen festlegen kann, in denen sie besonders fachkundig ist. Damit eine krankenversicherungsrechtlich entschädigungspflichtige Leistung vorliegt, muss aber auf Anordnung eines Arztes gehandelt werden.
In haftlichtrechtlicher Sicht ist zu bemerken, dass die grundlegenden Entscheidungen und Anordnungen für
Therapien zu den ärztlichen Aufgaben gehören, im Rahmen von laufenden Therapien aber durchaus auch
Entscheidungen an CN delegiert werden können, soweit es sich um langerprobte Standardtherapien oder
Behandlungsschemata bei Nichtrisikopatienten oder bei bekannten Verläufen handelt.
Ärztliche Rezepte ausstellen? Möglichkeit der Signatur «i.A. ‘CN’»?
Antwort: Grundvoraussetzung der Kostenübernahme in jedem Fall ist, dass das Medikament von einem Arzt
oder in dessen Zuständigkeitsgrenzen von einem Chiropraktoren verordnet worden ist, und zwar auch dann,
wenn es nach dem Heilmittelrecht nicht rezeptpflichtig sein sollte. Diese Ausgangslage heisst noch nicht,
dass der Arzt selber das Medikament auch abgeben bzw. anwenden muss. Hier ist denkbar und zulässig,
dass unter Beachtung der gebotenen Sorgfalt die Abgabe des Medikamentes an den Patienten durch eine
nachgeordnete Person erfolgt. Die soeben geschilderte gewisse Offenheit besteht aber nicht bezogen auf
die Ausstellung eines Rezeptes für ein Medikament. Hier muss das Rezept vom Arzt ausgestellt werden.
Denkbar ist einzig, dass eine nachgeordnete Person reine Vollzugsaufgaben übernimmt; es könnte etwa um
die technische Ausfertigung eines Rezeptes gehen.
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Welche flankierenden Massnahmen werden empfohlen?
Antwort: Die flankierenden Massnahmen werden unterschiedliche Zwecke zu erfüllen haben. Primär wird es
darum gehen, die Sicherstellung der jeweiligen gesetzlichen Vorgaben zu gewährleisten (z.B. qualitativ hoch
stehende medizinische Versorgung). Sekundär muss auch berücksichtigt werden, dass bei allfälligen Haftungs- und Verantwortlichkeitsfragen der Ausgestaltung der Organisation und der Dokumentation ein Gewicht zukommt.
Die Hauptverantwortung für die im Rahmen einer Behandlung eingesetzte CN im Spital liegt bei der Institution. Es liegt im Interesse der Institution, die CN gut zu instruieren und theoretisch und praktisch aus- und
weiterzubilden. Dem Departement Chirurgie wird deshalb nahegelegt, die Organisationsdokumente bzw. die
Ausübung der neuen Funktion durch die übergeordneten Managementebenen legitimieren zu lassen.
Als weitere Risiko minimierende und organisationsspezifische flankierende Massnahmen wird empfohlen,
Organisationsdokumente zu erstellen, welche die Kompetenzzuordnung sowie die Befähigung der CN zur
Ausübung der Aufgaben aufzeigen und belegen. Im Aufgabenbeschrieb der einzelnen CN soll festgehalten
werden, welchen Anforderungen die Tätigkeit der CN genügen soll.
Unterstützend sind allgemeine Dokumentationen über das spezifische Fachwissen sowie Handlungsrichtlinien, welche den allgemeinen und behandlungsspezifischen Handlungsspielraum beschreiben, zu erstellen.
Zudem wird eine Abklärung mit dem Haftpflichtversicherer unbedingt empfohlen. Es soll gewährleistet sein,
dass bei einem Schadenseintritt ein allfälliges Fehlverhalten einer CN durch die Deckung der Haftpflichtversicherung erfasst wird.
Frage 3: Gesundheitsberufegesetz
Welchen Einfluss hat das künftige GesBG an die unselbständige Berufsausübung von CN im öffentlichrechtlichen Bereich?
Antwort: Es steht im heutigen Zeitpunkt noch nicht fest, wie das GesBG ausgestaltet sein wird.
Frage 4: Titelbezeichnung
Gibt es für die angedachte Funktion im KSW bestimmte Titel oder Bezeichnungen, die nur unter bestimmten
Bedingungen verwendet werden können? Kann die Funktion im KSW als „Clinical Nurse“ bezeichnet werden?
Antwort: Es muss zwischen Schutz des Titels und Schutz der Berufsbezeichnung unterschieden werden. Die
vorgesehene Bezeichnung als „Clinical Nurse“ ist bezogen auf diese beiden Aspekte nicht mit grundsätzlichen Hindernissen verbunden.
Wie wirkt sich aus, dass die Funktion Advanced Practice Nurse (APN) im GesBG auf Masterstufe geregelt
wird? Titelschutz?
Antwort: Die – allfällige – Regelung der APN im GesBG kann mit sich bringen, dass ein Titelschutz besteht;
diesbezüglich ist auf die im massgebenden Zeitpunkt bestehenden hochschulrechtlichen Regelungen abzustellen.
Frage 5: Ausbildung
Hat eine fehlende B.Sc. oder Masterausbildung einen Einfluss auf die Tätigkeit der Clinical Nurse im KSW
gemäss der beschriebenen Aufgaben?
Antwort: Die Tätigkeiten der CN werden für den stationären Bereich weder in gesundheitsrechtlicher noch
sozialversicherungsrechtlicher Hinsicht ausdrücklich geregelt sind. Insoweit kann auch nicht aus einer fehlenden B.Sc. oder Masterausbildung geschlossen werden, dass sich klar festgelegte Einschränkungen ergeben. Es liegt nahe, die von ihnen übernommenen bzw. ihnen übertragenen Aufgaben in Analogie zur Einordnung der Tätigkeit als Pflegefachperson zu beurteilen. Insoweit hat der fehlende Abschluss als B. Sc.
oder Master keinen unmittelbaren Einfluss auf die Tätigkeiten bzw. den Aufgabenbereich.
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Frage 6: Abrechnung
Inwiefern kann die Tätigkeit als CN mit der Krankenversicherung abgerechnet werden?
Die Tätigkeit der CN gilt im stationären Bereich im Rahmen der festgelegten Fallpauschale als mitentschädigt. Für eine separate Abrechnung der CN im stationären Bereich gibt es keine gesetzlichen Grundlagen.
Vorbehalten bleibt eine spezifische tarifvertragliche Regelung, welche – für den stationären Bereich – vorsehen würde, dass die Leistung einer CN separat entschädigt wird.
Sollten neben den stationären auch noch ambulante Leistungen erbracht werden, wäre die Abrechnung
grundsätzlich nach den gleichen Grundsätzen vorzunehmen wie sie für Pflegefachpersonen gelten.
Frage 7: Haftpflichtrecht
Wer haftet bei Schäden im Zusammenhang mit Handlungen, die durch CN durchgeführt wurden? Wie ist die
Funktion der CN in haftpflichtrechtlicher Sicht einzuordnen? Ist eine Berufshaftpflichtversicherung notwendig?
Antwort: Es handelt sich beim KSW um eine öffentlich-rechtliche Institution. Bezogen auf die allfällige Haftung für Schäden, die von CN verursacht wurden, bestehen mit Blick auf die allgemeine haftpflichtrechtliche
Ordnung keine Besonderheiten. Es gilt dieselbe Ausgangslage, wie sie beispielsweise für eine ärztliche Tätigkeit ebenfalls zu beachten ist.
Soweit das KSW eine Betriebshaftpflichtversicherung abgeschlossen hat, muss sichergestellt werden, dass
die Versicherungsdeckung die Tätigkeit einer CN ebenfalls erfasst. Sofern in der Police bezüglich der Versicherungsdeckung die Kategorie bzw. der Tätigkeitsbereich der CN implizit oder explizit enthalten ist, ist keine Anpassung der Police nötig. Aus praktischen Überlegungen empfiehlt es sich, mit der Haftpflichtversicherung die Frage der Deckung zu prüfen, um eine schriftliche Zusage der Versicherung zu erlangen.
Wie würde die Situation im Falle eines medizinischen Zwischenfalls beurteilt werden, wenn ein Zusammenhang zu einer Handlung oder Anordnung einer CN steht?
Antwort: Wenn ein solcher Zwischenfall eintritt, ist zu klären, ob durch ihn eine rechtliche Bestimmung verletzt wurde. Es geht um gesundheitsrechtliche, sozialversicherungsrechtliche, haftpflichtrechtliche und strafrechtliche Bestimmungen.
In gesundheitsrechtlicher Sicht wird massgebend sein, ob die (allfälligen) Voraussetzungen der Berufsausübung beachtet wurden.
In sozialversicherungsrechtlicher Hinsicht muss geklärt werden, ob die (allfälligen) Bestimmungen, welche
sich auf die Tätigkeit einer CN im stationären Bereich beziehen, eingehalten wurden.
Haftpflichtrechtlich stellt sich für das KSW die Frage, ob wegen des Zwischenfalls eine Haftung der Institution eintritt.
In strafrechtlicher Hinsicht wird es um die Tatbestände der fahrlässigen Körperverletzung oder der fahrlässigen Tötung gehen.
Frage 8: Übernahme von Assistenzarztaufgaben
Es wird in Betracht gezogen, dass in der abschliessenden Phase des Projekts eine CN Aufgaben übernimmt, die mit den Aufgaben eines Assistenzarztes auf einer Bettenabteilung vergleichbar sind. Ist dies vor
dem Hintergrund der massgebenden rechtlichen Ausführungen denkbar?
Antwort: Die Übertragung bzw. Zuordnung von Aufgaben an eine CN muss den jeweiligen rechtlichen Vorgaben Rechnung tragen. Es ist insoweit weder prinzipiell ausgeschlossen noch prinzipiell zulässig, dass
bisher von Assistenzärztinnen und Assistenzärzten wahrgenommene Aufgaben einer CN übertragen werden. Vielmehr muss bezogen auf die einzelne Tätigkeit, welche übertragen werden soll, geprüft werden, ob
sie bezogen auf die gesundheitsrechtlichen und die sozialversicherungsrechtlichen Bestimmungen zwingend
ärztlich zu erfüllen ist oder ob sie auch von einer CN wahrgenommen werden kann. Wenn beispielsweise die
Kontrolle der richtigen Medikamentenverabreichung bisher assistenzärztlich erfolgte, kann eine Übertragung
an eine CN erfolgen; dabei handelt es sich nämlich nicht um eine zwingend ärztlich zu erfüllende Aufgabe.
Anders verhält es sich bezogen auf das Stellen einer Diagnose, weil hier zwingend eine ärztliche Festlegung
erfolgen muss.
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Im Übrigen muss bezogen auf den stationären Bereich beachtet werden, dass eine grössere Freiheit in der
Ausgestaltung besteht als bei der ambulanten Behandlung. Es finden sich nämlich nur wenige Voraussetzungen in gesundheitsrechtlicher und in sozialversicherungsrechtlicher Hinsicht, welche sich auf die interne
Ausgestaltung der stationären Einrichtung beziehen. Insbesondere ist zulässig, dass eine hierarchisch übergeordnete Arztperson eine Aufgabe einer CN überträgt, wenn dabei die erforderliche Sorgfalt in der Auswahl, in der Instruktion und in der Überwachung wahrgenommen wird. Hier müssen die Umstände des konkreten Einzelfalls mitberücksichtigt werden. So ist bei komplikationslosen Routinefällen (Nichtrisikopatientinnen und -patienten) eine weniger intensive Sorgfalt seitens der Arztperson notwendig als bei seltenen oder
komplexen medizinischen Fällen.
Frage 9: Sonstiges
Ändert sich etwas daran, wenn diese Aufgaben und Tätigkeiten ausserhalb der KSW-Räumlichkeiten stattfinden (namentlich in einer Praxis, Gesundheitszentrum, Netzwerkspital)?
Antwort: Es ergeben sich bei einer solchen Aufgabendurchführung keine grundsätzlichen Besonderheiten.
Immerhin muss natürlich beachtet werden, dass in gesundheitsrechtlicher und in sozialversicherungsrechtlicher Hinsicht bezogen auf die ambulante Tätigkeit andere Regelungen gelten als für die stationäre Behandlung (unterschiedliche Zulassungsvoraussetzungen; unterschiedliche Tarife und Vergütungsarten in sozialversicherungsrechtlicher Hinsicht).
Ist eine Ausdehnungsmöglichkeit des Tätigkeitsfeldes einer CN z.B. auch in den Operationsbereich denkbar?
Antwort: Es ergeben sich bei solchen Aufgabendurchführungen keine grundsätzlichen Besonderheiten. Es
wird aber bezogen auf die Übernahme von Tätigkeiten eine erhebliche Einschränkung bestehen, weil die
Operationstätigkeit prinzipiell eine rein ärztliche Tätigkeit ist.
Frage 10: Allgemeine Einschätzung
Welche allgemeine Einschätzung können Sie zum dem genannten Stellen- und Einsatzprofil geben?
Antwort: Da es bei der CN um ein neue Berufstätigkeit in einem (allenfalls) neuen Aufgabengebiet handelt,
wird sich die Rechtsentwicklung mit den neuen Aufgaben und Fachpersonen auseinander setzen müssen.
Mit zunehmender Befähigung des Pflegepersonals respektive der B.Sc. und M.Sc. wird eine vermehrte
Übertragung der Aufgaben zulässig sein, da mit der zusätzlichen Fachkompetenz eine sorgfältige und fachgerechte Betreuung gewährleistet sein wird. Das im KSW angedachte Modell erscheint zukunftsträchtig. Es
kann positiven Einfluss auf die Gesundheitsversorgung generell, die Kostenentwicklung und die Versorgungsqualität im Speziellen haben.
Quelle: Gutachten erstattet dem Kantonsspital Winterthur (KSW) zu Fragen des Einsatzes von Clinical Nurses (CN) von Prof. Dr. iur. Ueli Kieser, Rechtsanwalt, Vizedirektor IRP-HSG, Zürich/St. Gallen; Zürich, 14.
Dezember 2015.
Kontaktpersonen
PD Dr. med. Stefan Breitenstein
Direktor Departement Chirurgie
Kantonsspital Winterthur
052 266 24 02
[email protected]
Markus Wepf,
Leiter Pflege
Departement Chirurgie
Kantonsspital Winterthur
052 266 24 95
[email protected]
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