F_I160_Gewebevigilanz_Meldung_D_Jahresmeldung_Reaktionen

BASG / AGES
Institut Überwachung
Traisengasse 5, 1200 Wien, Österreich
d
GEWEBEVIGILANZ-MELDEFORMULAR D
Jahresmeldung aller schwerwiegender unerwünschter Reaktionen & Angaben zur Gesamtzahl aller
verteilten Gewebe und Zellen
Meldung an das Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen
Meldung per Fax: 050555 95 95557
Meldung per E-Mail: [email protected]
Meldung an Gewebebank
Meldende Einrichtung
Name und Anschrift der Einrichtung:
Ansprechperson
Nachname:
Vorname:
Titel:
Funktion:
Telefon:
E-Mail:
Meldezeitraum: 1. Jänner – 31. Dezember 20
Angaben zu schwerwiegenden unerwünschten Reaktionen
Zahl der schwerwiegenden unerwünschten Reaktionen je Gewebe- und Zellart (oder Produkt, das mit den
Geweben und Zellen in Berührung kommt)
Gewebe-/Zellart (oder Produkt,
Zahl der schwerwiegenden
Gesamtzahl der verteilten Gewebe/Zellen
das mit den Geweben und
unerwünschten Reaktionen
dieser Art (falls verfügbar)
Zellen in Berührung kommt
Insgesamt
Angaben zu sämtlichen verteilten Geweben und Zellen
Gesamtzahl der verteilten Gewebe und Zellen (einschließlich Gewebe- und Zellarten, für die keine
schwerwiegende unerwünschte Reaktion gemeldet wurde):
Gesamtzahl der Empfänger:
Art der gemeldeten schwerwiegenden
Gesamtzahl der bestätigten schwerwiegenden
unerwünschten Reaktionen
unerwünschten Reaktionen
Übertragene bakterielle Infektion
HBV
Übertragene
Virusinfektion
HCV
HIV-1/2
F_INS_VIE_BTVI_I160_03
Gültig ab: 11.12.2013
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BASG / AGES
Institut Überwachung
Traisengasse 5, 1200 Wien, Österreich
d
GEWEBEVIGILANZ-MELDEFORMULAR D
Jahresmeldung aller schwerwiegender unerwünschter Reaktionen & Angaben zur Gesamtzahl aller
verteilten Gewebe und Zellen
Sonstige (bitte
angeben):
Übertragene parasitäre
Malaria
Infektionen
Sonstige (bitte
angeben):
Übertragene maligne Erkrankungen
Sonstige Krankheitsübertragungen
Sonstige schwerwiegende Reaktionen (bitte
angeben):
Todesfälle
F_INS_VIE_BTVI_I160_03
Gültig ab: 11.12.2013
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