INSTITUT FÜR IMMUNOLOGIE UND GENETIK

ggf. Formular kopieren
haematologie labor
mannheim
Ihr Speziallabor für Hämatologie und Onkologie
haematologie-labor
mannheim
Hans-Böckler-Str. 1 · D - 68161 Mannheim
An das
Hämatologie-Labor Mannheim
Hans-Böckler-Straße 1
D - 68161 Mannheim
Hans-Böckler-Str.1 - 68161 Mannheim
Telefon: +49 621 / 43 73 29 91
Telefax: +49 621 / 43 73 67 33
[email protected]
www.haema-labor.de
Mo-Fr 8.30 – 17.30 Uhr, Sa Bereitschaft
Dr. med. Carl Thomas Nebe
Facharzt für Laboratoriumsmedizin
[email protected]
Untersuchungsauftrag
___________________, den _________
- Materialannahme im Labor: Montag bis Freitag, Samstag nach telefonischer Anmeldung möglich.
- Untersuchung ?
 Morphologie/Zytologie: je 6-8 ungefärbte Knochenmark- und Blutausstrich (Antikoag. EDTA, kein Heparin)
Liquor und Lymphknoten (nativ) erfordern Stabilisierungslösung (10% Serum oder Albumin) oder Transfix!
 Immunphänotypisierung: 5 ml KM / PB (Antikoagulans EDTA, kein Heparin)
 PCR/Mutationsanalyse: 5 ml KM / PB (Antikoagulans EDTA oder Heparin) – Fremdleistung (2. Ü-Schein)
 Chromosomenanalyse: 5 ml KM (Heparin (500 I.E./ml KM; kein EDTA od. Citrat) – Fremdleist. (2. Schein)
 Histologie:
KM-Zylinder bzw. Lymphknoten (gepufferte Formalinlsg.) – Fremdleist. (3. Schein)
- Versand: General Overnight (KD-Nr.35218/MHG Tel. 0621 30934-0) oder Mannheim Taxi Tel.0621/ 44 40 44
- Material ?:
 Blut  Knochenmark  Liquor  Lymphknoten  Punktat (Ort):____________________
- Entnahme ? !!! Datum der Entnahme:____________________
Uhrzeit:_____________ Uhr
- Patient ?: Aufkleber oder…
- Einsender ?: Stempel oder…
Name
Geb.Datum
Geschl.: m / w
Adresse
Klinik:
Station:
Adresse:
Arzt/Ärztin:
Tel.-Nr.:
Fax-Nr.:
Versicherung ?
 privat?  Kasse?
Durchwahl:
- Vorbefunde Labor ? Kopie Kumulativbefund beifügen oder…
Leukozyten: ___________ / µl
Hämoglobin: __________ g/dl
Erythrozyten: _________ / µl
Thrombozyten:_________ / µl
Differential-BB: Blasten:_____% Lymph:_____%, Mono:______ %
Myelobl.:____%, Promyeloz.:_____%, Myeloz:____%, Meta:___ %
Stabk.:_____%, Segm.:______%, Eos.:_____%, Baso.:_____%
weitere pathologische Befunde:
- Therapie ? (Kopie Arztbrief oder Angaben auch über länger zurückliegende Chemo- oder Strahlentherapie)
- Fragestellung / Diagnose / Verdachtsdiagnose ?  Erstdiagnose  Verlauf
Unterschrift
- Anlagen ?
Name in Druckbuchstaben
Telefonische Durchgabe ?
 Überweisungsschein(e) bzw.
 Anforderungsformular der Klinik
 Begleitschein, ggf. unterschriebene Einverständniserklärung (Gendiagnostikgesetz)
Hämatologisches Speziallabor Dr.med. C. Thomas Nebe
Hans-Böckler-Straße 1 – D-68161 Mannheim
Telefon:+49 (621) 43 73 29 91 Telefax: 43 73 67 33
E-Mail: [email protected] Web: www.haema-labor.de
Bankverbindung:
Konto-Nr. 100 88 22 40 Stadtsparkasse Kaiserslautern BLZ 54050110
IBAN DE85540501100100882240 BIC/SWIFT MALADE51KLS
BSNR: 532 600 600 USt-ID: 166 834 133 Steuer-Nr.: 19/120/3091/9
Bitte der Einsendung beilegen an
An das
Hämatologie-Labor Mannheim
Hans-Böckler-Str. 1
D - 68161 Mannheim
Einverständniserklärung
zur morphologischen, immunphänotypischen, genetischen oder molekulargenetischen Analyse
und zur Aufbewahrung des Untersuchungsmaterials
Die bei Ihnen erhobenen Befunde legen nach Einschätzung Ihres behandelnden Arztes den Verdacht
auf eine genetische Erkrankung im Blut und/oder Knochenmark nahe. Um diese Konstellation genauer
abzuklären, wurde Ihnen Blut bzw. Knochenmark (oder anderes Gewebe) entnommen. Dieses Material
soll zu einer genaueren Analyse in die o.g. Spezialpraxis mit Speziallabor gesendet werden. Aus dem
Material werden je nach Anfrage und individueller Notwendigkeit Chromosomen analysiert, Nukleinsäuren isoliert und auf genetische Veränderungen (Mutationen) speziell in den Blut- oder Knochenmarkzellen hin untersucht. Dabei könnten u.a. angeborene chromosomale Auffälligkeiten entdeckt werden, die
für Sie selbst wahrscheinlich ohne Krankheitswert sind, die jedoch für Nachkommen relevant sein könnten. Überschüssiges Material wird zum Zwecke der Nachprüfbarkeit der Ergebnisse bis zu 10 Jahre
aufbewahrt. Dieses Material kann auch für die Forschungs- und Entwicklungsarbeit auf dem Gebiet der
medizinischen-genetischen Diagnostik eine wichtige Hilfe darstellen. Für diese Zwecke könnte deshalb
das Untersuchungsmaterial verwendet werden. Im Falle wissenschaflticher Untersuchungen und Auswertungen (ggf. zusammen mit wissenschaftlichen Kooperationspartnern) werden Ihre Daten ausschließlich in anonymisierter Form verwendet.
Über die Bedeutung und mögliche Konsequenzen dieser Untersuchungen wurden Sie von Ihrem behandelnden Arzt aufgeklärt. Alle Ihre Angaben sowie die Untersuchungsergebnisse unterliegen der
ärztlichen Schweigepflicht.
Ich wünsche eine Durchführung der von meinem Arzt zur weiteren Abklärung empfohlenen
Analysen.
Name:
Vorname:
Ort, Datum
Unterschrift
Ich stimme auch der Verwendung von überschüssigem Untersuchungsmaterial für
wissenschaftliche Zwecke und der vorstehenden Datenschutzerklärung zu.
Ja
[ ]
Ort, Datum
Nein
[ ]
Unterschrift