Anforderung des Mobilen
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Privates Sonderpädagogisches Förderzentrum mit Schulvorbereitender Einrichtung und Mobilen Sonderpädagogischen Diensten xxxxxx Stempel der Regelschule# Eingangsstempel der Förderschule An die Dr. Dittrich Schule Roseggerstraße 18 91257egnitz Anforderung des Mobilen Sonderpädägogischen Dienstes (MSD) (gem. Art. 21. BäyEUG) für den/die Schüler/in: Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort 09.01.2015 Staatsangehörigkeit Bekenntnis Klasse Lehrkraft Tel. Lehrkraft Name, Vorname der Erziehungsberechtigten Anschrift der Erziehungsberechtigten 1. Schullaufbahn: (Angaben zum Besuch des Kindergartens, der SVE oder der Volksschule) Schuljahr 2. Telefon Jahrgangsstufe Bemerkung (Zurückstellung, Wiederholung, Vorrücken gefährdet, Betreuung durch MS/MSD, …) Kindergarten/SVE/Schule Aktueller Notenstand und Fehltage (Bitte auch Kopie des letzten Zeugnisses beilegen!) Deutsch Mathe HSU GSU PCB GSE 3. Muss der/die Schüler/in die derzeitige Jahrgangsstufe wiederholen? ja 4. Innerschulische bzw. schulbezogene Informationen (kein Förderbedarf / Förderbedarf) Fehltage nein Erscheinungsbild körperliche Konstitution, Pflegezustand, … Verhalten Stellung im Klassenverband, Beziehung zu Mitschülern und Erwachsenen, Verhaltensauffälligkeiten (z.B. Clownerien, Tics, aggressiv, regressiv, introvertiert, extrovertiert, …), emotionale Belastbarkeit (Frustrationstoleranz, …), … Dr.-Dittrich-Schule Roseggerstraße 18 91257 Pegnitz : www.dds-pegnitz.de : [email protected] : 09241 / 3321 Fax: 09241 / 992577 Seite 1 Dr. Dittrich Schule Arbeitsverhalten Sorgfalt, Genauigkeit, planvoll, zielorientiert, überhastet, unkontrolliert, konzentriert, Ausdauer, Selbstständigkeit, Hausaufgaben, … Lernen/Denken/Leistungsfähigkeit Aufnahme und Verarbeitung des Lernstoffes, Gedächtnis, vermutete Teilleistungsschwäche, Transferleistung, mechanisches Lernen, Anschauungsmaterial, … Leistungsbereitschaft Stärken, Schwächen, Ausdauer, Motivation, … Wahrnehmung Visuell, auditiv, … Motorik Grob- und Feinmotorik, Händigkeit, Gleichgewicht, Körperkoordination, … Sprache Sprachstörung, Artikulation, Wortschatz, Satzbau, verbaler Ausdruck, Sprachverständnis, Redefluss (überhastet, …), Wortschatz, … Lesen Buchstabenkenntnis, Lesefertigkeit, sinnentnehmendes Lesen, … Schreiben Formkonstanz der Buchstaben, Zeilenkonstanz, Abschreibleistung, Grundwortschatz, Rechtschreibleistung, … Mathematik Zahlenraum, Verwechslung von Ziffern, Grundrechenarten, Mengenerfassung, Textaufgaben, Anschauungsmaterial, Geometrie, … Sachkundlicher Lernbereich Sachbegriffe, Sachzusammenhänge, Sachinhalte wiedergeben, Transferleistung, … 5. Bisherige Fördermaßnahmen durch die Grund- / Hauptschule: Unterstützende Fördermaßnahmen Differenzierung, Intensivunterricht, Förderunterricht, LRS-Kurs, Förderlehrer*in, … Kontakte zum Beratungslehrer/ Schulpsychologe (Bitte alle Testunterlagen und Ergebnisse als Kopie beifügen!) Inanspruchnahme des MSD Seite 2 Dr. Dittrich Schule 6. Außerschulische Informationen (nicht auffällig / auffällig) Familiäres Umfeld Alleinerziehend, Scheidungskind, Geschwister, Wohnsituation, Bereitschaft zur Zusammenarbeit mit Schule, … Freizeitverhalten Fernsehkonsum, besondere Interessen, Neigungen, Jugendgruppen, Vereine, … Gesundheit Krankheiten, Unfälle, Behandlungen, … Kontakt zu Institutionen Jugendamt, Erziehungsbeistand, Hort, HPT, Arzt, Fachdienst, Hausaufgabenbetreuung, OGS, Polizei, … Eltern sind über die Auffälligkeiten und die bisherigen Fördermaßnahmen informiert? ja nein Wie stehen die Eltern zu den Auffälligkeiten? Welche anderen Institutionen sind/waren mit den Auffälligkeiten des Schülers/der Schülerin bereits befasst? Von wann bis wann ? – Ergebnisse Welcher mobile Dienst ist aus Ihrer Sicht erforderlich? Förderschwerpunkt … Lernen Verhalten Sprache Hören Sehen geistige Entwicklung körperliche Entwicklung Vordringlichste Förderziele (Zusammenfassung stichwortartig): Der/Die genannte Schüler/in kann aktuell auf Grund der beschriebenen Schwierigkeiten im Unterricht der Regelschule nicht mit ausreichendem Erfolg gefördert werden. Daher fordern wie den Mobilen Sonderpädagogischen Dienst (MSD) an. Unterschriften: Schulleitung: Ort, Datum Klassenleitung Beratungslehrer/in: 09.01.2015 Dr.-Dittrich-Schule Roseggerstraße 18 91257 Pegnitz : www.dds-pegnitz.de : [email protected] : 09241 / 3321 Fax: 09241 / 992577 Seite 3 Dr. Dittrich Schule Anträg der Erziehungsberechtigten äuf Betreuung durch den Mobilen Sonderpädägogischen Dienstes (MSD) Bitte schicken Sie dieses Blatt ausgefüllt und unterschrieben an die Schule zurück! Schule: (Schulstempel) Sehr geehrte Frau , Sehr geehrter Herr . An unserer Schule werden Mobile Sonderpädagogische Dienste angeboten. Ihrem Kind soll damit geholfen werden, besser mit seinem schulischen Alltag zurechtzukommen. Der Lehrer/ die Lehrerin des Mobilen Sonderpädagogischen Dienstes wird durch die Arbeit mit Ihrem Sohn/ Ihrer Tochter dazu beitragen, bestehende Verhaltens- und Lernprobleme zu klären und Wege zur Verbesserung zu finden. Hierzu bieten wir Ihnen den Mobilen Sonderpädagogischen Dienst zur Unterstützung an. Wir schlagen Ihnen deshalb vor, Ihren Sohn/ Ihre Tochter geboren am 09.01.2015, Klasse zur Beratung und Betreuung durch den Mobilen Sonderpädagogischen Dienst anzumelden. , 09.01.2015 Ort, Datum Unterschrift Klassenlehrer/in Unterschrift Schulleiter/in Ich möchte/Wir möchten mein/unser obengenanntes Kind zur Diagnose, Beratung und ggf. Betreuung durch den Mobilen sonderpädagogischen Dienst der Dr. Dittrich Schule Pegnitz anmelden. Da zur Abklärung der bestehenden Probleme und zur Erstellung von Fördermöglichkeiten ein Austausch zwischen der MSD-Lehrkraft, der Klassenleitung und der Schulleitung erforderlich ist, sind wir mit dem Austausch von Informationen und Untersuchungsergebnissen zwischen den beteiligten Institutionen einverstanden. Wir sind damit einverstanden, dass – falls für die Diagnostik notwendig – bei unserem Kind geeignete Testverfahren (z.B. Schulleistungstest, Konzentrationstest, Intelligenztest, …) verwendet werden dürfen (ggf. bitte streichen). , 09.01.2015 Ort, Datum Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten Seite 4
