Anforderung des Mobilen Sonderpädagogischen Dienstes (MSD)

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Privates Sonderpädagogisches Förderzentrum
mit Schulvorbereitender Einrichtung und
Mobilen
Sonderpädagogischen
Diensten
xxxxxx
Dr.-Dittrich-Schule - Roseggerstraße 18 - 91257 Pegnitz
Stempel der Regelschule
Datum
Eingangsstempel der Förderschule
Anforderung des Mobilen Sonderpädägogischen Dienstes (MSD)
(gem. Art. 21. BäyEUG)
für die/den Schüler*in:
Name, Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Bekenntnis
Klasse
Lehrkraft
Name, Vorname der Erziehungsberechtigten
Tel. Lehrkraft
Anschrift der Erziehungsberechtigten
Telefon
1.
Schullaufbahn: (Angaben zum Besuch des Kindergartens, der SVE und der Volksschule)
Schuljahr
2.
Jahrgangsstufe
Bemerkung (Zurückstellung, Wiederholung, Vorrücken gefährdet,
…)
Kindergarten/SVE/Schule
Aktueller Notenstand und Fehltage (Bitte auch Kopie des letzten Zeugnisses beilegen!)
Deutsch
Mathe
HSU
GSU
PCB
GSE
Fehltage
3.
Muss die/der Schüler*in die derzeitige Jahrgangsstufe wiederholen?  ja
 nein
4.
Innerschulische bzw. Schulbezogene Informationen (kein Förderbedarf / Förderbedarf)
Erscheinungsbild
körperliche Konstitution, Pflegezustand, …
Verhalten
Stellung im Klassenverband, Beziehung zu
Mitschülern und Erwachsenen,
Verhaltensauffälligkeiten (z.B. Clownerien, Tics,
aggressiv, regressiv, introvertiert, extrovertiert,
…), emotionale Belastbarkeit
(Frustrationstoleranz, …), …
Dr.-Dittrich-Schule
Roseggerstraße 18
91257 Pegnitz
 : www.dds-pegnitz.de
: [email protected]
 : 09241 / 3321
Fax: 09241 / 992577
IBAN: DE83773501100000000133
BIC: BYLADEM1SBT
Sparkasse Bayreuth
(Kontonummer: 133 / BLZ: 77350110)
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Dr. Dittrich Schule
Arbeitsverhalten
Sorgfalt, Genauigkeit, planvoll, zielorientiert,
überhastet, unkontrolliert, konzentriert,
Ausdauer, Selbstständigkeit, Hausaufgaben, …
Lernen/Denken/Leistungsfähigkeit
Aufnahme und Verarbeitung des Lernstoffes,
Gedächtnis, vermutete Teilleistungsschwäche,
Transferleistung, mechanisches Lernen,
Anschauungsmaterial, …
Leistungsbereitschaft
Stärken, Schwächen, Ausdauer, Motivation, …
Wahrnehmung
Visuell, auditiv, …
Motorik
Grob- und Feinmotorik, Händigkeit,
Gleichgewicht, Köperkoordination, …
Sprache
Sprachstörung, Artikulation, Wortschatz, Satzbau,
verbaler Ausdruck, Sprachverständnis, Redefluss
(überhastet, …), …
Lesen
Buchstabenkenntnis, Lesefertigkeit,
sinnentnehmendes Lesen, …
Schreiben
Formkonstanz der Buchstaben, Zeilenkonstanz,
Abschreibleistung, Grundwortschatz,
Rechtschreibleistung, …
Mathematik
Zahlenraum, Verwechslung von Ziffern,
Grundrechenarten, Mengenerfassung,
Textaufgaben, Anschauungsmaterial, Geometrie,
…
Sachkundlicher Lernbereich
Sachbegriffe, Sachzusammenhänge, Sachinhalte
wiedergeben, Transferleistung, …
5.
Bisherige Fördermaßnahmen durch die Grund- / Hauptschule:
Unterstützende Fördermaßnahmen
Differenzierung, Intensivunterricht,
Förderunterricht, LRS-Kurs, Förderlehrer*in, …
Kontakte zum Beratungslehrer/
Schulpsychologe
(Bitte alle testunterlagen und Ergebnisse als Kopie
beifügen!)
Inanspruchnahme des MSD
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Dr. Dittrich Schule
6.
Außerschulische Informationen (nicht auffällig / kritisch)
Familiäres Umfeld
Alleinerziehend, Scheidungskind, Geschwister,
Wohnsituation, Bereitschaft zur Zusammenarbeit
mit Schule, …
Freizeitverhalten
Fernsehkonsum, besondere Interessen,
Neigungen, Jugendgruppen, Vereine, …
Gesundheit
Krankheiten, Unfälle, Behandlungen, …
Kontakt zu Institutionen
Jugendamt, Erziehungsbeistand, Hort, HPT, Arzt,
Fachdienst, Hausaufgabenbetreuung, OGS,
Polizei, …
Eltern sind über die Auffälligkeiten und die bisherigen Fördermaßnahmen informiert?
 ja
 nein
Wie stehen die Eltern zu den Auffälligkeiten?
Welche anderen Institutionen sind/waren mit den Auffälligkeiten des Schülers/der Schülerin bereits befasst?
Von wann bis wann ? - Ergebnisse
Welcher Dienst ist aus Ihrer Sicht erforderlich?
 Lernen
 Verhalten
 Sprache
 Hören
 Sehen
 geistige
 körperliche
Entwicklung
Entwicklung
Vordringlichste Förderziele (Zusammenfassung stichwortartig):
Die/Der genannte Schüler*in kann auf Grund der beschriebenen Schwierigkeiten im Unterricht der Regelschule nicht
mit ausreichendem Erfolg gefördert werden. Daher fordern wie den Mobilen Sonderpädagogischen Dienst (MSD)
an.
Unterschriften:
Ort, Datum
Dr.-Dittrich-Schule
Roseggerstraße 18
91257 Pegnitz
Schulleitung:
 : www.dds-pegnitz.de
: [email protected]
Klassenleitung
 : 09241 / 3321
Fax: 09241 / 992577
Beratungslehrer:
Kontonr.: 133
BLZ: 773 501 10
Sparkasse Bayreuth
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Dr. Dittrich Schule
Anträg der Eltern äuf Mobilen Sonderpädägogischen Dienst (MSD)
Bitte schicken Sie dieses Blatt ausgefüllt und unterschrieben an die Schule zurück!
Schule: (Schulstempel)
Sehr geehrte Frau __________________________, Sehr geehrter Herr _____________________________ ,
an unserer Schule werden Mobile Sonderpädagogische Dienste angeboten. Ihrem Kind soll damit geholfen werden,
besser mit seinem schulischen Alltag zurechtzukommen.
Der Lehrer/ die Lehrerin des Mobilen Sonderpädagogischen Dienstes wird durch die Arbeit mit Ihrem Sohn/ Ihrer
Tochter dazu beitragen, bestehende Verhaltens- und Lernprobleme zu klären und Wege zur Verbesserung zu
finden. Hierzu bieten wir Ihnen den Mobilen Sonderpädagogischen Dienst zur Unterstützung an.
Wir schlagen Ihnen deshalb vor, Ihren Sohn/ Ihre Tochter
__________________________________________, Klasse ______________________
zur Beratung und Betreuung durch den Mobilen Sonderpädagogischen Dienst anzumelden.
Ort, Datum
Unterschrift Klassenlehrer*in
Unterschrift Schulleiter*in
Einverständniserklärung
Wir wünschen die Betreuung und Beratung unseres Kindes durch den Mobilen Sonderpädagogischen Dienst.
Zur Abklärung der bestehenden Probleme und zur Erstellung von Fördermöglichkeiten ist ein Austausch zwischen
der MSD-Lehrkraft, der Klassenleitung und der Schulleitung erforderlich. Weiterhin ist die Verwendung geeigneter
Testverfahren (z.B. Schulleistungstest, Konzentrationstest, Intelligenztest, …) notwendig.
Die Ergebnisse der Untersuchung werden in einem individuellen Bericht, einem förderdiagnostischen Bericht (FDB)
oder einem sonderpädagogischen Gutachten festgehalten.
Hierzu erbitten wir Ihr Einverständnis.
Ort, Datum
Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten
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