Fragebogen zum Besitzstandsinventar - KESB – Die Kindes

Kindes- und
Erwachsenenschutzbehörde
Fragebogen zum Besitzstandsinventar
(Art. 405 ZGB)
Besitzstandsinventar von:
Beistandschaft nach:
Art.
ZGB
Beistand/Beiständin:
Beschluss vom:
Inventarstichtag:
(Inventarstichtag ist in der Regel der Vortag der Massnahmenerrichtung, resp. der Vortag des Datums des Beschlusses)
Bitte sämtliche Punkte vollständig ausfüllen resp. jeweils explizit "keine" ankreuzen. Zu jedem
Punkt sind die einzureichenden Belege (Kopien) aufgeführt, welche mit einer Beleg-Nr. zu versehen und mit dem ausgefüllten Fragebogen einzureichen sind.
A.
VORBEMERKUNGEN
1. Wo hn v er h ä lt n is s e

Eigenes Haus / Eigentumswohnung

Miethaus/-wohnung mit Anzahl Zimmer:

Alters-, Pflege- oder anderes Heim, Klinik:
Seit:
Belege: Mietvertrag, Heimrechnung
2. V er s ic h e ru n ge n
a ) Le be n sv e r si ch e r u ng e n

Keine

Versicherungsgesellschaft, Agentur:
Policen-Nr.:
Jahresprämie: Fr.
Aufenthaltsort Original-Policen:
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b) Kr a nk e n - un d Un f a l lv e rs i ch e ru n g
Kr a nk e nv e rs i ch e r un g

Keine

Krankenkasse, Agentur:
Versicherungs-Nr.:
Monatsprämie: Fr.
Se p a r at e U n f al l ve r s ic he r u ng

Keine

Versicherungsgesellschaft, Agentur:
Policen-Nr.:
Jahresprämie: Fr.
c) H a u sr a tv e rs i ch e ru ng

Keine

Versicherungsgesellschaft, Agentur:
Policen-Nr.:
Jahresprämie: Fr.
d) H a ft pf l ic ht ve r s ic h er u ng

Keine

Versicherungsgesellschaft, Agentur:
Policen-Nr.:
Jahresprämie: Fr.
e) w ei te r e Ve r s ic he r un g en

Keine

Versicherungsgesellschaft, Agentur:
Policen-Nr.:
Jahresprämie: Fr.
Belege: Alle oben aufgeführten Policen
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3. Ei nk ün ft e
a ) S oz i a l - u nd a n d er e V er s ic h er u ng e n
AH V- / I V- Re nt e

Keine

Ausgleichskasse, Ort:
Betrag pro Monat: Fr.
Erster Rentenmonat nach Stichtag:
Auszahlungsart:
(z.B. auf Konto-Nr., bar an betreute Person etc.)
H i lf l os e ne n ts ch ä d i gu n g

Keine

Betrag pro Monat: Fr.
Erster Auszahlmonat nach Stichtag:
Auszahlungsart:
(z.B. auf Konto-Nr., bar an betreute Person etc.)
Z us a tz le i st u ng e n z u r A H V / I V

Keine

Betrag pro Monat: Fr.
Erster Auszahlmonat nach Stichtag:
Auszahlungsart:
(z.B. auf Konto-Nr., bar an betreute Person etc.):

Ein Gesuch wird / wurde am
eingereicht
Pe n si o ns k as s e nr e nt en

Keine

Versicherungskasse, Ort:
Betrag pro Monat: Fr.
Erster Rentenmonat nach Stichtag:
Auszahlungsart:
(z.B. auf Konto-Nr., bar an betreute Person etc.)
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W e it e re Soz i a lv e r s ic he r u ng s re nt e n

Keine

Versicherungskasse, Ort:
Betrag pro Monat: Fr.
Erster Rentenmonat nach Stichtag:
Auszahlungsart:
(z.B. auf Konto-Nr., bar an betreute Person etc.)
Pr iv a te Re nt e nv e r s ic he r u ng e n

Keine

Versicherungsgesellschaft, Ort:
Betrag pro Monat: Fr.
Erster Rentenmonat nach Stichtag:
Auszahlungsart:
(z.B. auf Konto-Nr., bar an betreute Person etc.)
b) Er w er b st ät i gk e it

Keine

Arbeitgeber/in:
Beruf / Tätigkeit:
Monatseinkommen (netto): Fr.
Erster Lohnmonat nach Stichtag:
Auszahlungsart:
(z.B. auf Konto-Nr., bar an betreute Person etc.)
c) U nt er h a lt s a ns p rü c he ( A li m en te )

Keine

Alimentenschuldner/in:
Fr.
pro

Nichtindexiert

Indexiert ( M on a t/Jah r , Pu n kt e, Ba si s)
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d) Ü br i g e Ei nk ü nf t e

Keine

Art :
Betrag pro Monat : Fr.
Erster Auszahlmonat nach Stichtag:
Auszahlungsart:
(z.B. auf Konto-Nr., bar an betreute Person etc.)
Belege: Aktueller Bank- oder Postbeleg der Überweisung, aktueller Renten- oder
Lohnausweis, Entscheid/Verfügung insbesondere bezüglich Nachzahlungen, Gerichtsurteile, Policen
4. U nv e rt ei l te H i nt er l a ss e n sc h aft e n ( Er bs ch a ft e n)

Keine

Ja:
Name, Geburtsdatum, Todestag, letzter Wohnort, Verwandtschaftsverhältnis zur
betreuten Person
Belege: Erbbescheinigung, Testamentseröffnungsverfügung, Nachlassinventar
5. N utz ni e s su n g s an s pr üc h e

K ei n e

Eigentümer/in des Vermögens:
Art (Liegenschaft, Depot etc.):
Belege: Erbteilungsvertrag, Testamentseröffnungsverfügung, Depotauszug
6. U nt er h a lt s ve r pf l ic ht un g en ( A l im en te )

K ei n e

Alimentengläubiger/in:
Fr.
pro

Nichtindexiert

Indexiert ( M on a t/Jah r , Pu n kt e, Ba si s)
Belege: Grundlage der Verpflichtungen: Urteil, Vereinbarung
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7. Letz t w il l i ge V e rf ü gu n ge n / Er b ve rt r ä ge

K ei n e

Ja
Datum:
Ort der Aufbewahrung:
Das Originaltestament ist ungeöffnet beim Notariat oder an einem anderen sicheren
Ort (z.B. einem bereits bestehenden Schrankfach) zu deponieren.
Belege: Empfangsbestätigung Notariat
8. Sc hr a nk f äc h er

K ei n e

Schrankfach-Nr.:
Bank:
Aufbewahrungsort der Schlüssel:
Der Inhalt von Schrankfächern ist in der Regel im Beisein des/der Sachbearbeiters/in
der KESB zu inventarisieren. Falls die Schlüssel im Besitz einer Person sind, die Zutritt
(Vollmacht) zum Schrankfach hat, ist die KESB umgehend zu benachrichtigen.
9. Di v er s es

K ei n e

Grabvorsorge, Bürgschaften, Urheberrechte etc.
10 . Be i V e rh e i r ate te n
Bitte separates Formular über güterrechtliche Verhältnisse ausfüllen.
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B.
VERMÖGENSVERHÄLTNISSE

I.
Wichtig:
Der Gesamtbetrag aller Aktiven und Passiven ist jeweils pro Nummer
auf Seite 11 zu übertragen.
A KT I VE N
1. L i eg e n sc h aft e n ( Gr u nd e ig e nt um / B au r ec ht e)

Keine

Art der Liegenschaft / Grundstück, Gemeinde, Mietverhältnisse
Belege:
Grundbuchauszug, Beleg bezüglich Steuerwert, Aufstellung über Mietverhältnisse / Mietzinsen
2. We rt sc h r ift e n u n d B an kg ut h a be n
a ) Ko nt e n / W e rt sc h r if te n

Keine

Bank, Kontoart und -nummer, Betrag (Auflistung):
Belege: Alle Belege sind per Stichtag des Inventars beizulegen
b) Mi et e rk a ut io n / D ep ot / An te i l sc he i ne

Keine

Wohnung:

Heim:
Belege:
Depot- und Kontoauszüge per Stichtag, Steuererklärung mit Wertschriftenverzeichnis (letzterstellte vor Massnahme)
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3. We it e re G ut h ab e n

Keine

Ausstehende Nachlassansprüche, Darlehen, fällige Forderungen, Lohnguthaben, ausstehende Versicherungsleistungen / Genugtuungsansprüche etc.
Schuldner, Höhe der Forderungen / Guthaben, Forderungsgründe:
Belege:
Schuldschein, Forderungsausweis oder -beleg
Darlehen: Darlehensvertrag, Höhe des Darlehens per Stichtag bzw. ursprüngliche Darlehenssumme und geleistete Rückzahlungen, Rückzahlungsmodalitäten
4. B a rs ch a ft

Keine

Betrag:
Wann und wo aufgefunden:
Kleinere Beträge, welche die verbeiständete Person selbst verwaltet, sind nicht aufzuführen.
Beleg: Quittung
5. Mob i l i a r / P e r sö n l ic h e Ef fe kt en (F a h rh a b e)
a ) Wo hn u ng w i rd a uf ge l ös t

Die Inventarabteilung wurde bezüglich Inventarisation bereits kontaktiert.

Ein Inventar wurde am
erstellt.
b) Be t re ut e P e rs o n b e wo h nt we it e r hi n H a u s/ Wo h nu n g /H ei mz im m er

Die verbeiständete Person besitzt ausser persönlichen Effekten ohne besonderen
Liquidationswert keine Fahrhabe. (Keine eigenen Möbel; Heimzimmer und Wohnung sind möbliert.)

Es sind keine Möbel / Gegenstände von besonderem Wert vorhanden. Die gesamte Fahrhabe ist ohne besonderen Liquidationswert.

Es bestehen folgende Möbel / Gegenstände von besonderem Wert:
Es sind nur besonders wertvolle Gegenstände wie antike Möbelstücke, Kunstgegenstände etc. aufzuführen.
Belege: Kaufbelege, Schätzungsgutachten, Liste Magazindienst
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6. B V G- A n sp r üc he

Keine

Gesellschaft, Altersguthaben:
Belege: letzter Versicherungsausweis
7. We it e re Ak t iv en

Keine

Schmuck, Sammlungen, Münzen, Fahrzeuge (Jahrgang, km-Stand), Traveller-Cheques
etc.
Bezeichnung der Vermögenswerte, Aufbewahrungsort
Belege: Kaufbelege, Schätzungsgutachten
8. G es ch ä ft s ve r mö ge n

Keine

Firma, Beteiligung:
Belege: Gesellschaftsvertrag, letzte Bilanz- und Erfolgsrechnung
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I I. PA S SI V E N
1. G ru n d - un d f a u st p f an dg e s ic he r te Sc hu l d en

Keine

Bestehend
Name der Gläubiger/in, Höhe der Schuld per Stichtag, Pfandobjekt, Rückzahlungsmodalitäten
Belege: Kontoauszug per Stichtag, Schuldschein, Kreditvertrag
2. Ü br i ge V e rp f li c ht u ng e n
a ) La u fe n de

Keine

Bestehend
Die üblichen laufenden Verpflichtungen, wie Mietzinse, Heimrechnungen, Krankenkassenbeiträge etc. sind nur aufzuführen, wenn sie total 10 % der Aktiven
übersteigen.
b) A nd e re Sc h ul d en

Keine

Bestehend
Kontokorrentschulden, Darlehensschulden, Schulden aus Abzahlungskäufen, Leasing etc.; Gläubiger/in, Höhe der Schuld per Stichtag, Forderungsgrund, Rückzahlungsmodalitäten
Belege: Rechnungen, Kontoauszug, Darlehensvertrag, Abzahlungskaufvertrag
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Inventar - Zusammenzug
(Art. 405 ZGB)
Bilanz
I.
Ak ti v en (gemäss Angaben Seite 7 – 9)
1. Li eg en sch af t en ( G ru n d ei g en tu m / B a u r e ch t e)
2.
Fr .
W e rt sch ri ft en u n d B an kgu th ab en
a) K on t en / W e r ts ch ri ft en
Fr .
b) Mi et e rk au ti on / D e p ot / An t ei l sch ei n e
Fr .
3.
W ei te r e Gu th a be n
Fr .
4.
Ba r sch af t
Fr .
5.
Mo bi l i ar / P e rs ön l i ch e Ef f e kt en ( T ot al a u n d b )
Fr .
6.
BV G- An sp rü ch e
Fr .
7.
W ei te r e A kti v en
Fr .
8.
G e sc h ä fts v e rm ö g en
Fr .
Tot a l Ak t i ve n (Z ah l n ach u n t en , S ei te 11, ü b e rt r ag en )
Fr .
II. Passiven (gemäss Angaben Seite 10)
1.
G ru n d - u n d fau stp fa n dg esi ch e rt e S ch u l d en
2.
Übri g e V e rp fl i ch tu n gen
Fr .
a) Lau f en d e
Fr .
b) An d e re S ch u l d en
Fr .
Tot a l P a s si v en ( Za h l n ach u n t en , S ei te 11 , ü b e rt rag e n ) Fr .
Total Aktiven
(Zahl von oben, Seite 11, übernehmen)
Fr.
Total Passiven (Zahl von oben, Seite 11, übernehmen)
Fr.
Reinvermögen
Fr.
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Unterschrift der verbeiständeten Person

Die verbeiständete Person kann den Inhalt des Inventars erfassen und dieses unterzeichnen (Unterschrift unten).

Die verbeiständete Person kann den Inhalt des Inventars nicht mehr erfassen und dieses
nicht mehr unterzeichnen.
Grund:
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben bescheinigt:
(Ort und Datum)
(Beistand/Beiständin)
(Ort und Datum)
(Verbeiständete Person)
Weisungen und Bemerkungen der Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde:
Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde Toggenburg
(Unterschrift)
(Unterschrift)
Bütschwil,
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