Personalbogen für Reiseteilnehmer/innen (0.08 MB, docx)

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P e r s o n a l b o g e n f ü r R EI S E N d e s B u F O
 Bitte füllen Sie dieses Dokument gewissenhaft und vollständig
aus.
 Beachten Sie bitte bei sämtlichen Angaben den Umstand, dass
es sich um eine Urlaubsreise handelt und nicht von der
alltäglichen und bekannten Umgebung ausgegangen werden
kann.
Name:
Vorname:
Straße/ Hausnummer:
Postleitzahl/ Ort:
Geburtsdatum:
Krankenkasse:
Reiseziel:
von:
aktuelles
Foto
bis:
Wer ist bei auftretenden Fragen zur Person und im Notfall während der Reise direkte/r Ansprechpartner/in für die
Reisebegleiter? Bitte ankreuzen:
Eltern / Angehörige
gesetzliche Betreuung
Betreuer WG/ WH
Andere
Name:
Telefon/ Durchwahl:
Handy:
Bitte geben Sie den Arzt an, der während der Zeit der Reise bei Nachfragen oder Problemen telefonisch erreichbar
und zuständig ist:
Hausarzt/Name:
Telefon/ Durchwahl:
ggf. Handy:
Mobilität
Können Sie
gehen?
ja
nein
stehen?
ja
nein
Treppen steigen?
ja
nein
Benötigen Sie einen Rollstuhl?
ja
nein
nur bei längeren Strecken
Wenn ja, können Sie
in ein Auto umgesetzt werden?
ja
nein
nur im Rollstuhl befördert werden?
ja
nein
den Rollstuhl selber fahren?
-1-
ja
nein
Ist ihr Rollstuhl:
elektronisch?
nicht elektronisch?
klappbar?
nicht klappbar?
Benötigen Sie (Bitte auch ausfüllen, wenn sie kein Rollstuhlfahrer sind)
besondere Hilfen zur Nacht?
ja
nein
ja
nein
Wenn ja, welche:
besondere Hilfen beim zu Bett gehen/ aufstehen?
Wenn ja, welche:
sonstige Hilfsmittel (z.B. wie Pflegebett, Rollator, Lifter, Duschstuhl etc):
Lebenspraktische Fähigkeiten
Können Sie
sich zeitlich orientieren?
ja
nein
sich in neuer Umgebung räumlich orientieren?
ja
nein
ja
nein
ohne Begleitung ausgehen?
ja
nein
selbständig öffentliche Verkehrsmittel nutzen?
ja
nein
lesen und schreiben?
ja
nein
selbständig Dinge des alltäglichen Lebens einkaufen?
ja
nein
selbständig mit kleineren Geldbeträgen umgehen?
ja
nein
Wenn nein, welche Hilfen benötigen Sie:
Sind Sie sicher im Verkehr?
Wenn nein, welche Hilfen benötigen Sie:
Können Sie
Erklärung/en zu den oberen Punkten (insbesondere bei Hilfebedarf):
Können Sie selbständig die gesamte Körperpflege verrichten?
Wenn nein, welche Hilfen/ Hilfsmittel benötigen Sie:
-2-
ja
nein
Name:
Vorname:
Benötigen Sie
Unterstützung bei Toilettengängen?
ja
nein
ja
nein
Wenn ja, welche:
auf Grund von Inkontinenz bestimmte Hilfsmittel?
Wenn ja, welche (z.B. Schutzhosen, Einlagen, Schutzunterlagen etc.):
Können Sie
sich selbständig an- und auskleiden?
ja
nein
selbständig die passende Kleidung wählen?
ja
nein
ihre Kleidung wiedererkennen?
ja
nein
selbständig ihren Koffer packen?
ja
nein
Wenn nein, welche Hilfen benötigen Sie:
Wenn nein, welche Hilfen benötigen Sie:
Erkrankungen
Liegt bei Ihnen
eine epileptische Erkrankung vor?
ja
nein
eine diabetische Erkrankung vor?
ja
nein
eine asthmatische Erkrankung vor?
ja
nein
eine allergische Erkrankung vor?
ja
nein
Von welchen sonstigen Erkrankungen müssen wir während Ihrer Reise Kenntnis haben?
Wenn eine oder mehrere Erkrankung/en vorliegen, händigen Sie uns bitte jeweils (mit Rücksendung dieses
Bogens) einen ärztlichen Notfallplan aus! (Für Epilepsie nutzen Sie bitte zusätzlich unseren beigefügten
Fragebogen)
Ernährung
Ernähren Sie sich:
ohne Einschränkungen?
vegetarisch?
Müssen Sie eine medizinisch verordnete Diät halten?
vegan?
ja
Wenn ja, welche:
-3-
nein
Bestehen bei Ihnen Lebensmittelallergien?
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Nehmen Sie selbständig genug Flüssigkeit zu sich?
ja
nein
Dürfen Sie alkoholische Getränke zu sich nehmen?
ja
nein
Wenn ja, welche:
Bestehen bei Ihnen Lebensmittelunverträglichkeiten?
Wenn ja, welche:
Benötigen Sie Unterstützung bei den Mahlzeiten?
Wenn ja, welche:
Wenn ja, was und wieviel:
Freizeitaktivitäten
Haben Sie bestimmte Wünsche für die Urlaubsgestaltung?
Was würde Ihnen helfen, damit Sie sich während der Reise wohlfühlen?
Können Sie sich selbständig dazu äußern?
ja
nein
Können Sie
Fahrrad fahren?
ja
nein
Schwimmen?
ja
nein
Wichtige Besonderheiten
Was sollten die Reisebegleiter noch unbedingt für die Reise wissen:
Ort/ Datum
Unterschrift
Reisebegleiter
Unterschrift
Gesprächspartner
-4-
Unterschrift
Reiseteilnehmer
Anhang: Epilepsie
Name:
Vorname:
Allgemeine Informationen:
Wie oft bekommen Sie einen epileptischen Anfall?
Wie lange dauert ein Anfall ca.?
täglich
wöchentlich
monatlich
jährlich
schon lange anfallsfrei
mehrere Anfälle nacheinander
nur Sekunden
3 bis 5 Minuten
unter einer Minute
5 Minuten und länger
1 bis 3 Minuten
unterschiedlich
Besitzen Sie ein Notfallmedikament?
ja
nein
Wenn ja, geben Sie uns bitte einen Notfallplan vom Arzt mit, wann und wie dieses eingesetzt werden muss.
Bemerkungen:
Vor dem Anfall:
Was sind mögliche Anfallsauslöser? (mehrere Antworten möglich)
Wärme
Freude
Wut
Lichtblitze
Musik
Überanstrengung
Merken Sie, wenn ein Anfall kommt?
ja
Aufregung
nicht bekannt
Lärm
nichts
nein
Ich nehme folgendes wahr:
Während des Anfalls:
Beschreiben Sie bitte möglichst ausführlich, wie ein Anfall in aller Regel aussieht.
Der Anfall beginnt:
abrupt.
langsam.
Ihr Körper:
kippt um „wie ein Baum“.
sackt langsam in sich zusammen.
sackt zu Beginn des Anfalls blitzartig zusammen.
Besteht Verletzungsgefahr durch einen Sturz?
Sind Sie während des Anfalls:
ja
nein
klar und bei Bewusstsein.
eingeschränkt bei Bewusstsein
bewusstlos
Nach dem Anfall
Sind Sie nach dem Anfall sofort ansprechbar und „klar“?
Wie ist Ihr Befinden nach dem Anfall?
ja
Es ist alles wie vorher.
Sie sind erregt.
nein
Sie sind müde.
Sie müssen schlafen/ sich erholen.
Schwimmen
Ist Schwimmen unter Aufsicht möglich?
Aus ärztlicher Sicht ist das Schwimmen erlaubt?
ja
ja
nein
nein
Beschreiben Sie bitte einen „typischen“ Anfall (oder mehrere) mit eigenen Worten:
-5-
Anhang für Hörgeschädigte
Ist bei Ihnen ein Restgehör vorhanden?
nein
ja
und zwar:
Genauere Beschreibung:
Wie schätzen Sie ihre Möglichkeit zur Kommunikation über Gebärdensprache ein?
groß
mittel
gering
sehr gering
weniger als 3 Gebärden
Welche Gebärden plaudern Sie?
Gebärden nach DGS
Hauseigene Gebärden der Karl Luhmann Heime
Tragen Sie ein Hörgerät:
ja
nein
Was ist zu beachten (welche Seite, Reinigung, Batterie, Anbringung etc.):
Welche Gebärden verstehen Sie (passive Gebärdenkenntnisse)?
Welche Gebärden plaudern Sie (aktive Gebärdenkenntnisse)?
Sonstige Angaben:
-6-
Mischung aus Beidem
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